Tularemia

Tularemia (łac. tularemia; choroba przypominająca dżumę, gorączka zajęcza, dżuma mała, choroba myszy, gorączka muchy jeleniej, epidemiczne zapalenie węzłów chłonnych) jest ostrą odzwierzęcą bakteryjną chorobą zakaźną o charakterze ogniskowym, w której patogeny przenoszone są na różne sposoby.

Tularemia to gorączkowa choroba wywoływana przez Francisella tularensis, która przypomina dur brzuszny. Objawy tularemii obejmują pierwotne wrzodziejące zmiany, regionalną limfadenopatię, postępujące objawy choroby układowej, a w niektórych przypadkach nietypowe zapalenie płuc. Rozpoznanie tularemii opiera się przede wszystkim na danych epidemiologicznych i obrazie klinicznym. Leczenie tularemii polega na podawaniu streptomycyny, gentamycyny, chloramfenikolu i doksycykliny.

Kod ICD-10

• A21.0. Tularemia wrzodziejąco-gruczołowa.
• A21.1. Tularemia oczno-węzłowa.
• A21.2. Tularemia płucna.
• A21.3. Tularemia żołądkowo-jelitowa.
• A21.8. Inne postacie tularemii.
• A21.9. Tularemia, nieokreślona.

Co jest przyczyną tularemii?

Tularemię wywołuje Francisella tularensis, mała, pleomorficzna, nieruchoma, nietworząca przetrwalników tlenowa pałeczka, którą można nabyć przez spożycie, szczepienie, wdychanie lub zanieczyszczenie. Francisella tularensis może przenikać przez pozornie nienaruszoną skórę, ale w rzeczywistości wnika przez mikrourazy. Typ A patogenu, który jest wysoce zjadliwy dla ludzi, występuje u królików i gryzoni. Typ B patogenu zwykle powoduje łagodną infekcję oczno-węzłową. Ten typ występuje u zwierząt wodnych i wodnych. Rozprzestrzenianie się wśród zwierząt następuje zwykle za pośrednictwem kleszczy i kanibalizmu. Najczęściej zakażeni są myśliwi, rzeźnicy, rolnicy i osoby zajmujące się obróbką wełny. W miesiącach zimowych większość przypadków jest spowodowana kontaktem z zarażonymi dzikimi królikami (szczególnie podczas skórowania). W miesiącach letnich zakażeniu zwykle poprzedza rzeź zakażonych zwierząt lub ptaków lub kontakt z zarażonymi kleszczami. Rzadko choroba może wystąpić w wyniku zjedzenia niedogotowanego zakażonego mięsa, wypicia skażonej wody lub koszenia pól w obszarach, gdzie patogen jest endemiczny. W zachodniej części Stanów Zjednoczonych alternatywne źródła zakażenia obejmują ukąszenia pcheł końskich lub łosiowych oraz bezpośredni kontakt z żywicielami tych pasożytów. Nie ustalono transmisji z człowieka na człowieka. Pracownicy laboratoriów są narażeni na wysokie ryzyko zakażenia, ponieważ choroba może być przenoszona podczas normalnego obchodzenia się z zakażonymi próbkami. Tularemia jest uważana za możliwy czynnik bioterroryzmu.

W przypadku rozsianego zakażenia, charakterystyczne martwicze zmiany w różnych stadiach ewolucji są rozsiane po całym ciele. Zmiany te mogą mieć od 1 mm do 8 cm wielkości, mają jasnożółty kolor i są wizualnie określane jako zmiany pierwotne na palcach, oczach i ustach. Często można je znaleźć w węzłach chłonnych, śledzionie, wątrobie, nerkach i płucach. Wraz z rozwojem zapalenia płuc, ogniska martwicze są znajdowane w płucach. Chociaż może rozwinąć się ostre zatrucie układowe, toksyny nie zostały zidentyfikowane w tej chorobie.

Jakie są objawy tularemii?

Tularemia zaczyna się nagle. Rozwija się w ciągu 1-10 dni (zwykle 2-4 dni) od kontaktu. Występują niespecyficzne objawy tularemii: ból głowy, dreszcze, nudności, wymioty, gorączka 39,5-40 C i ostra prostracja. Pojawia się skrajne osłabienie, powtarzające się dreszcze z obfitym poceniem. W ciągu 24-48 godzin w miejscu zakażenia (palec, ręka, oko, podniebienie jamy ustnej) pojawia się grudka zapalna. Grudka zapalna nie pojawia się w przypadku tularemii gruczołowej i durowej. Grudka szybko staje się krostą i owrzodzeniem, w wyniku czego powstaje czysty owrzodziały krater z skąpym, cienkim, bezbarwnym wysiękiem. Wrzody są zwykle pojedyncze na rękach i liczne na oczach i w jamie ustnej. Zwykle dotknięte jest tylko jedno oko. Regionalne węzły chłonne powiększają się i mogą ropieć z obfitym wysiękiem. Choroba przypominająca dur brzuszny rozwija się w 5. dniu choroby, a u pacjenta może rozwinąć się nietypowe zapalenie płuc, czasami z towarzyszącym majaczeniem. Chociaż objawy konsolidacji są zwykle obecne, jedynymi objawami fizycznymi w zapaleniu płuc wywołanym tularemią mogą być zmniejszone odgłosy oddechowe i sporadyczne świsty. Rozwija się suchy, nieproduktywny kaszel związany z palącym bólem zamostkowym. Niespecyficzna wysypka przypominająca różyczkę może pojawić się na każdym etapie choroby. Może wystąpić splenomegalia i zapalenie okołośledzionowe. Jeśli nie jest leczone, temperatura ciała pozostaje podwyższona przez 3 do 4 tygodni i stopniowo spada. Zapalenie śródpiersia, ropień płuc i zapalenie opon mózgowych to rzadkie powikłania tularemii.

Przy leczeniu śmiertelność wynosi prawie 0. Bez leczenia śmiertelność wynosi 6%. Śmierć w tularemii jest zwykle wynikiem nałożonej infekcji, zapalenia płuc, zapalenia opon mózgowych lub zapalenia otrzewnej. W przypadku niewystarczającego leczenia mogą wystąpić nawroty choroby.

Rodzaje tularemii

1. Choroba wrzodowo-gruczołowa (87%) – zmiany pierwotne zlokalizowane są na dłoniach i palcach.
2. Dur brzuszny (8%) – choroba ogólnoustrojowa charakteryzująca się bólem brzucha i gorączką.
3. Zapalenie węzłów chłonnych oczno-gruczołowych (3%) – zapalenie węzłów chłonnych po jednej stronie, najprawdopodobniej spowodowane wszczepieniem patogenu do oka z zakażonych palców lub ręki.
4. Gruczołowe (2%) - Regionalne zapalenie węzłów chłonnych przy braku zmiany pierwotnej. Często adenopatia szyjna, sugerująca infekcję jamy ustnej.

Diagnostyka tularemii

Rozpoznanie tularemii należy podejrzewać u pacjentów z historią narażenia na króliki lub dzikie gryzonie lub ukąszenia kleszczy. Ostry początek objawów i charakterystyczna pierwotna zmiana chorobowa są ważnymi czynnikami. Pacjenci powinni mieć pobrane posiewy krwi i próbki diagnostyczne (np. plwocina, płyn ze zmiany chorobowej) oraz miana przeciwciał uzyskane w odstępach 2-tygodniowych w okresie ostrym i rekonwalescencji. 4-krotny wzrost lub miano większe niż 1/128 są diagnostyczne. Surowica od pacjentów z brucelozą może wchodzić w reakcję krzyżową z antygenami Francisella tularensis, ale miana są zwykle znacznie niższe. W niektórych laboratoriach stosuje się barwienie przeciwciałami fluorescencyjnymi. Leukocytoza jest powszechna, ale liczba białych krwinek może być prawidłowa, ze wzrostem jedynie proporcji neutrofili polimorfonuklearnych.

Ponieważ Francisella tularensis jest wysoce zakaźna, próbki i podłoża hodowlane podejrzane o tularemię należy badać z zachowaniem szczególnej ostrożności, a jeśli to możliwe, badania należy wykonywać w laboratorium klasy B lub C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jak leczy się tularemię?

Tularemię leczy się streptomycyną 0,5 g domięśniowo co 12 godzin (w przypadku bioterroryzmu - 1 g co 12 godzin) do czasu normalizacji temperatury. Następnie 0,5 g raz dziennie przez 5 dni. U dzieci dawka wynosi 10-15 mg/kg domięśniowo co 12 godzin przez 10 dni. Skuteczna jest również gentamycyna w dawce 1-2 mg/kg domięśniowo lub dożylnie 3 razy dziennie. Chloramfenikol (w USA nie ma formy doustnej) lub doksycyklina 100 mg doustnie co 12 godzin mogą być przepisywane do czasu normalizacji temperatury, ale przy tych lekach mogą wystąpić nawroty choroby, a leki te nie zawsze zapobiegają ropieniu węzłów chłonnych.

Wilgotne opatrunki z solą fizjologiczną są dobre do leczenia pierwotnych zmian skórnych i mogą również łagodzić nasilenie zapalenia naczyń chłonnych i węzłów chłonnych. Drenaż chirurgiczny dużych ropni jest rzadko stosowany w przypadkach, gdy leczenie antybiotykami tularemii jest opóźnione. W przypadku tularemii ocznej ulgę mogą przynieść ciepłe kompresy z soli fizjologicznej i ciemne okulary. W ostrych przypadkach objawy tularemii można złagodzić, stosując 2% homatropinę 1-2 krople co 4 godziny. Silny ból głowy zwykle ustępuje po podaniu doustnych opioidów (np. oksykodonu lub hydroksykodonu z acetaminofenem).

Jak zapobiegać tularemii?

Tularemii można zapobiegać, nosząc odzież odporną na kleszcze i stosując repelenty na owady. Po powrocie z terenów endemicznych należy przeprowadzić dokładną kontrolę pod kątem kleszczy. Kleszcze należy niezwłocznie usunąć. Podczas obchodzenia się z królikami i gryzoniami należy używać odzieży ochronnej, takiej jak gumowe rękawice i maski na twarz, zwłaszcza na terenach endemicznych, ponieważ Francisella tularensis może być obecna w odchodach zwierząt i kleszczy oraz w futrze zwierząt. Dzikie drób należy dokładnie ugotować przed spożyciem. Wodę, która może być zanieczyszczona, należy odkazić przed spożyciem. Stosuje się szczepienie przeciwko tularemii.

Jakie są rokowania w przypadku tularemii?

Tularemia ma korzystne rokowanie w typowych postaciach choroby, ale poważne rokowanie w postaciach płucnej i uogólnionej. Śmiertelność nie przekracza 0,5-1% (według autorów amerykańskich 5-10%).

W okresie rekonwalescencji typowy jest przedłużony stan podgorączkowy i zespół asteniczny; mogą utrzymywać się zjawiska resztkowe (powiększone węzły chłonne, zmiany w płucach). U wielu pacjentów zdolność do pracy powraca powoli, co wymaga badania lekarskiego i porodowego.