Objawy urazów więzadeł kręgosłupa

Objawy uszkodzenia więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych zależą od czasu trwania urazu i towarzyszących mu urazów kręgosłupa.

Jednocześnie diagnostyka kliniczna tych urazów jest dość skomplikowana: uraz często nie zawsze jest wykrywany palpacyjnie, ponieważ przemieszczenia w obszarze kręgowym są nieznaczne, a zdjęcia rentgenowskie nie zawsze pomagają w postawieniu diagnozy. Dotyczy to zwłaszcza dość powszechnych skręceń w górnym odcinku kręgosłupa szyjnego. W następnej kolejności uszkodzeniom ulegają stawy stawowe środkowego i dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego. W zależności od miejsca uszkodzenia określa się je jako zespół podpotyliczny pourazowy, zespół szyjny środkowy i dolny. Obraz kliniczny charakteryzuje się występowaniem typowego bólu neurologicznego w okolicy potylicznej ze skąpymi objawami obiektywnymi. Przyczyną neuralgii potylicznej (Kuhlendahl) jest ucisk nerwów potylicznych, które, utworzone z tylnych korzeni dwóch odcinków szyjnych, „przebijają więzadło żółte” między łukiem szczytowym a epistrofem, w pobliżu stawów międzykręgowych. Spondylogramy nie wykazują żadnych zmian.

[ 1 ], [ 2 ]

Ból

Uszkodzenie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych w późnych stadiach po urazie charakteryzuje się uporczywym bólem w okolicy uszkodzenia, takim jak szyjny ból głowy i lumbago. Pacjenci zgłaszają szybkie męczenie się mięśni szyi i pleców. Później może pojawić się również ból korzeniowy, który często zależy od wtórnych zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego na poziomie uszkodzenia z powstaniem przepukliny tylnej i tylno-bocznej krążka międzykręgowego.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sytuacja wymuszona

Wiadomo, że stawy boczne kręgów szyjnych znajdują się w płaszczyźnie skośnej, przechodzącej z tyłu do przodu i z dołu do góry. Odchylenie od płaszczyzny poziomej zwiększa się z góry na dół: jest ono mniej wyraźne w stawach między kręgami C1 C2 _, bardziej między C7 Th1 _. Dlatego też przesunięcie kręgu do przodu (z hipermobilnością lub niestabilnością) towarzyszy jego unoszeniu, aż dolny wyrostek stawowy trzonu kręgowego wsunie się w górne wcięcie kręgowe kręgu leżącego pod spodem, kiedy to przemieszczony kręg ponownie zbliży się do kręgu leżącego pod spodem.

Przy różnych typach przemieszczeń głowa przyjmuje charakterystyczną pozycję, którą uważa się za typową. Maksymalna wysokość przemieszczenia dolnego wyrostka stawowego przy hipermobilności (niestabilności) - I-III st. nie przekracza 0,7 cm. Jeśli występuje wymuszone pochylenie głowy do przodu, to już podczas badania wyraźnie widoczna jest kifoza, której szczyt tworzy wyrostek kolczysty dotkniętego kręgu.

Wymienione tzw. typowe pozycje głowy nie zawsze są wyraźnie widoczne w przypadkach naderwanych więzadeł w stanach przewlekłych, gdyż są maskowane przez kompensacyjne przemieszczenia w sąsiadujących, nieuszkodzonych stawach.

Do diagnostyki w niejasnych przypadkach „pochylenia głowy” zaleca się kierować wysokością kątów żuchwy przy wyprostowanej szyi („odgiętej głowie”). Po wypukłej stronie krzywizny kąt żuchwy zajmuje wyższe położenie po stronie urazu, zwłaszcza jeśli pacjent wcześniej wykona kilka ruchów kiwających głową.

Wymuszone ułożenie głowy najlepiej wykryć podczas badania pacjenta w pozycji wyjściowej – stojącej, co nie zawsze jest możliwe i akceptowalne, zwłaszcza w ostatnich przypadkach. Dlatego wielu autorów podkreśla niewiarygodność diagnostyki opartej na objawach typowego ułożenia głowy. Jednak wykrycie wymuszonego ułożenia głowy stanowi wystarczającą podstawę do pogłębionego badania klinicznego i radiologicznego, bez którego nie można odrzucić przypuszczenia o uszkodzeniu aparatu więzadłowego kręgosłupa szyjnego.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Niestabilność głowy

Niestabilność głowy jest następstwem zaburzeń podparcia kręgosłupa na skutek naruszenia relacji między kręgami, uszkodzenia aparatu więzadłowego, przemieszczenia osi obciążenia i kierunku przyciągania mięśni.

Stopień niestabilności może być różny w zależności od ciężkości urazu oraz rozwoju zjawisk kompensacyjnych.

W przypadku poważnych urazów aparatu więzadłowego (stopień III) niestabilność głowy jest wykrywana bezpośrednio po urazie i utrzymuje się przez długi czas (tygodnie, miesiące). W łagodniejszych przypadkach (stopnie I-II urazu) objaw ten jest wyrażony w mniejszym stopniu i zanika szybciej z powodu bliznowacenia uszkodzonych tkanek i urządzeń kompensacyjnych w aparacie więzadłowo-mięśniowym szyi. U niektórych pacjentów niestabilność głowy utrzymuje się stale w pozycji pionowej lub występuje przy zmianie pozycji ciała, przy obciążeniu trwającym dłużej lub krócej (np. podczas chodzenia, długiego siedzenia, zwłaszcza z głową pochyloną do przodu).

Na podstawie badań klinicznych zaproponowano klasyfikację stopni „niestabilności głowy”.

Klasyfikacja stopni niestabilności głowy (Epifanov VA, Epifanov AV, 2002)

Stopień niestabilności	Obraz kliniczny	Dotknięty rdzeń kręgowy PDS
Światło (I)	Napięcie mięśni szyi, które utrzymują głowę w wymuszonej pozycji. Podczas poruszania ciałem i kończynami pozycja głowy pozostaje niezmienna (ze względu na napięcie mięśni szyi). Pacjent wykonuje ruchy powoli i ostrożnie. Jeśli obserwuje się kompensację, nie jest ona stabilna i łatwo ulega zakłóceniu podczas pracy, szczególnie gdy wiąże się z pochyleniem głowy do przodu.	Jeden segment
Średnia (II)	Napięcie mięśni szyi, które utrzymują głowę w górze. Pacjent podtrzymuje głowę rękami, gdy ciało znajduje się w pozycji pionowej, gdy próbuje wstać lub położyć się, gdy pochyla ciało do przodu (objaw Thomsena). Pacjent może stać i leżeć bez podtrzymywania głowy rękami, ale tylko bokiem do płaszczyzny poziomej (zachowując stabilność boczną)	1-2 segmenty
Ciężki (III)	Napięcie mięśni szyi, obręczy barkowej i mięśni przykręgosłupowych. Pacjent stale podtrzymuje głowę rękami. Głowa pacjenta nie jest podparta i opada podczas podnoszenia „leżącego” pacjenta (objaw „gilotynowania”)	Dwa lub więcej segmentów

Zaburzenia ruchu w odcinku szyjnym kręgosłupa

Zaburzenia ruchu	Urazy kręgosłupa szyjnego
	Ostry uraz	Stara trauma
Całkowita nieruchomość	6(13%)	3 (2,9%)
Ograniczenie ruchu we wszystkich kierunkach	8(17,5%)	55(52,3%)
Ograniczenie ruchu w kierunku uszkodzenia	32 (69,5%)	47 (44,8%)

Niestabilność głowy jest częstym i ważnym objawem uszkodzenia aparatu więzadłowego kręgosłupa szyjnego, ale można ją również zaobserwować w złamaniach trzonów kręgowych, uszkodzeniach krążków międzykręgowych, osteochondrozie kręgosłupa, niedowładzie i zanikach mięśni szyi oraz niektórych anomaliach rozwojowych. Dlatego zespół ten nie może służyć jako samodzielny test w diagnostyce różnicowej urazowych uszkodzeń więzadeł kręgosłupa.

[ 10 ]

Zaburzenia ruchu kręgosłupa szyjnego

Przemieszczeniu w stawach bocznych kręgosłupa szyjnego w dowolnej lokalizacji towarzyszą zaburzenia ruchu. Zaburzenia te są tym wyraźniejsze, im mniej czasu minęło od urazu. Później, wraz z rozwojem procesów kompensacyjnych, niestabilność głowy maleje, zakres ruchu się zwiększa.

Istnieją trzy możliwe rodzaje zaburzeń ruchu.

Przy badaniu ruchów należy pamiętać, że:

• U tego samego pacjenta upośledzenie ruchu jest wyraźniejsze w pozycji pionowej niż w pozycji poziomej.
• W pozycji leżącej początkowej ograniczenie pochylenia i obrotu głowy można dokładniej określić w przypadkach, gdy głowa pacjenta znajduje się wzdłuż osi ciała, gdyż przy wyproście odcinka szyjnego kręgosłupa ruchy te można ograniczyć nawet bez uszkodzeń.
• Oprócz zaburzeń ruchu spowodowanych uszkodzeniem aparatu więzadłowego obserwuje się napięcie mięśni szyi oraz trzeszczenie podczas ruchu.
• Wraz z zaburzeniami ruchu w przypadku uszkodzenia więzadeł kręgosłupa szyjnego pacjenci odczuwają napięcie mięśni szyi, chrupanie lub trzeszczenie podczas ruchów. Napięcie mięśni w tym przypadku może być konsekwencją ich odruchowego napięcia lub napięcia, gdy odległość punktów mocowania wzrasta.
• Chrupnięcie, trzaskanie lub trzeszczenie podczas ruchów kręgosłupa szyjnego, odczuwane przez pacjenta lub stwierdzane palpacyjnie w dotkniętym obszarze, może być objawem zmian zwyrodnieniowo-dystroficznych stawów bocznych, krążków międzykręgowych i więzadeł kręgosłupa, którym nie towarzyszą inne objawy kliniczne.

Upośledzony ruchomość kręgosłupa szyjnego jest częstym objawem uszkodzeń lub zaburzeń kompensacyjnych w niektórych chorobach kręgosłupa i nie może służyć jako wiarygodna podstawa do diagnostyki różnicowej między uszkodzeniem aparatu więzadłowego a innymi urazami i chorobami. Jednak badanie ruchów kręgosłupa szyjnego może potwierdzić przypuszczenie uszkodzenia kręgosłupa, a przywrócenie ruchu po leczeniu terapią ruchową jest najcenniejszym klinicznym objawem powrotu do zdrowia.

Objawy uszkodzenia więzadeł ujawniane palpacyjnie

• Odchylenie wyrostków kolczystych w jedną lub drugą stronę, w wyniku czego zaburzone zostaje ich ułożenie w jednej płaszczyźnie strzałkowej. Jednak wykrycie takiego przemieszczenia jest możliwe tylko w pojedynczych przypadkach i zależy to od nierównej długości wyrostków kolczystych, nierównej formy rozwidlenia ich końców, efektu maskowania więzadła nadkolcowego w przypadku jego oderwania od wyrostków kolczystych, dużej grubości mięśni i ich napięcia. Krzywiznę linii wyrostków kolczystych łatwiej wykryć tylko w _rejonie C _6-7i C _2-3.
• Podczas palpacji obszaru uszkodzenia więzadła rdzeniowego wykrywa się ból, który w pierwszych godzinach, a nawet dniach może być wyczuwalny daleko poza obszarem dotkniętym chorobą. Zależy to od większego zakresu uszkodzenia więzadła, od przemieszczenia uszkodzonych tkanek, które występuje podczas palpacji formacji ruchomych (więzadło nadkolcowe, mięśnie) i daleko od miejsca uszkodzenia.
• W przypadku przedniego przemieszczenia trzonów kręgowych (hipermobilność, niestabilność), któremu towarzyszy ich pochylenie do przodu, dochodzi do zerwania więzadeł tylnych i zwiększenia odległości między wyrostkami kolczystymi kręgu zajętego i leżącego głębiej.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]