Objawy dysfunkcji układu moczowego

Unerwienie korowe rdzeniowych ośrodków oddawania moczu i defekacji jest obustronne; przy jednostronnym uszkodzeniu ośrodka korowego nie obserwuje się objawów zaburzeń oddawania moczu i defekacji, jak ma to miejsce w przypadku jednostronnego uszkodzenia kolumny bocznej. Tak zwane ośrodkowe objawy zaburzeń oddawania moczu i defekacji rozwijają się tylko przy obustronnym uszkodzeniu ośrodków korowych lub kolumn bocznych.

Obustronne uszkodzenia korowych ośrodków oddawania moczu i defekacji o dowolnej etiologii powodują uporczywe objawy zaburzeń oddawania moczu: w początkowym okresie występuje opóźnienie oddawania moczu i defekacji, które w okresie późnym zostaje zastąpione działaniem automatycznym. Uszkodzenia ośrodków korowych mogą powodować przejściowe trudności w oddawaniu moczu. Defekacja nie cierpi. Zaburzenia pęcherza moczowego typu krótkotrwałego opóźnienia obserwuje się przy uszkodzeniach ośrodków podkorowych, zwłaszcza w okolicy podwzgórza. Przy uszkodzeniach mózgowych, w przeciwieństwie do uszkodzeń rdzeniowych, poza zatrzymaniem moczu, opróżnianie pęcherza jest prawie całkowite, bez zalegania moczu, dzięki czemu powikłania uroseptyczne występują rzadko. Przyczyny uszkodzeń mózgowych: proces zanikowy, guzy, uraz, udar, miażdżyca mózgu.

Najpoważniejsze objawy zaburzeń oddawania moczu występują, gdy uszkodzone są przewody i jądra rdzenia kręgowego, gdy akty oddawania moczu i defekacji przestają być dobrowolne. W takim przypadku zaburzenia te łączą się z innymi zespołami klinicznymi uszkodzenia układu nerwowego odpowiedniego poziomu. Takie zaburzenia występują przy ostrych poprzecznych uszkodzeniach odcinka szyjnego i piersiowego rdzenia kręgowego, zwykle o podłożu infekcyjnym lub urazowym; rzadziej występują przy krwotokach śródrdzeniowych, guzach i ogniskach białaczkowych. Gdy rdzeń kręgowy jest uciskany przez guzy zewnątrzrdzeniowe, krwiaki, ropnie lub zdeformowany kręg, zaburzenia oddawania moczu i defekacji występują w późniejszym stadium, wraz z rozwojem całkowitej kompresji kręgosłupa.

Zerwanie połączeń między ośrodkami mózgowymi i rdzeniowymi prowadzi do poważnych zaburzeń oddawania moczu i defekacji typu ośrodkowego. Chory nie może świadomie wpływać na oddawanie moczu, zanika parcie, uczucie przechodzenia moczu przez cewkę moczową. Następuje całkowite zatrzymanie moczu. W początkowym okresie choroby, gdy wszelka odruchowa aktywność rdzenia kręgowego jest stłumiona, zanikają również odruchowe funkcje rdzeniowe pęcherza moczowego. W tym przypadku zanika odruch opróżniania - zwieracze są w stanie skurczu, a wypieracz jest rozluźniony i nie działa. Mocz, gromadzący się w pęcherzu i nie mający ujścia, może rozciągać go do dużych rozmiarów, gdy górna granica w jamie brzusznej jest określona na poziomie pępka i wyżej. Bez cewnikowania możliwe jest pęknięcie ściany pęcherza moczowego.

Później rozwija się tzw. paradoksalna ischuria, gdy w wyniku stałego wysokiego ciśnienia śródpęcherzowego rozpoczyna się bierne rozciąganie szyi pęcherza i zwieraczy pęcherza z okresowym uwalnianiem moczu w kroplach lub małych porcjach. Niewielka ilość moczu uwalniana jest również przy wywieraniu nacisku przez ścianę brzucha na okolicę pęcherza. Objawy zaburzeń oddawania moczu w postaci paradoksalnego oddawania moczu, zwłaszcza przy współistnieniu zapalenia pęcherza moczowego, mogą rozwinąć się w stałe nietrzymanie moczu z zaleganiem moczu w pęcherzu, co przyczynia się do wystąpienia zakażenia uroseptycznego.

Po 2-3 tygodniach, a czasami później, gdy łuk odruchowy kręgosłupa zostaje uwolniony, zatrzymanie moczu zostaje zastąpione nietrzymaniem moczu. W tym przypadku mocz jest uwalniany w małych ilościach, co jest definiowane jako okresowe (przerywane) nietrzymanie moczu. Zespół ten opiera się na automatycznym opróżnianiu pęcherza na podstawie łuku odruchowego kręgosłupa, gdy pewien stopień wypełnienia powoduje rozluźnienie zwieracza mięśni gładkich i skurcz wypieracza.

Odruchowe oddawanie moczu może być również wywołane innymi bodźcami z obwodu, na przykład odruchem obronnym zgięcia nóg lub przedłużonym wywołaniem klonusu stóp.

W tej fazie nadal nie ma dobrowolnego wpływu na oddawanie moczu. W późniejszych stadiach, przy całkowitym poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego, odruchy, w tym automatyczne oddawanie moczu, zanikają i występuje całkowite nietrzymanie moczu.

W przypadku częściowych obustronnych uszkodzeń kręgosłupa na poziomie odcinka szyjnego i piersiowego objawy zaburzeń oddawania moczu polegają na odczuwaniu parcia, ale pacjent nie jest w stanie celowo go powstrzymać, ponieważ jednocześnie z parciem opróżnia się pęcherz - parcia imperatywne. W istocie opierają się one na wzroście odruchu opróżniania, który łączy się z innymi objawami klinicznymi rozhamowania odruchów rdzeniowych (wysokie odruchy ścięgniste z rozszerzeniem stref odruchowych, klonus stóp, odruchy obronne itp.).

Zaburzenia defekacji w przypadku całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego lokalizacji szyjnej i piersiowej są podobne do zaburzeń oddawania moczu. Pacjent przestaje odczuwać parcie na stolec, wypełnianie odbytnicy i wydalanie kału. Oba zwieracze odbytnicy znajdują się w stanie skurczu. Występuje uporczywe zatrzymywanie kału. Przy znacznym nagromadzeniu kału możliwe jest bierne rozciąganie zwieracza z wydalaniem nieznacznej ilości kału.

Dysfunkcje obwodowych narządów miednicy występują przy zapaleniu rdzenia kręgowego w lokalizacji lędźwiowej i krzyżowej, urazach, naczyniowe, guzach i innych procesach w ośrodkach rdzeniowych, a także przy uszkodzeniu korzeni rdzeniowych ogona końskiego i nerwów obwodowych biegnących do pęcherza, odbytnicy i ich zwieraczy. Choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca, amyloidoza, mogą prowadzić do uszkodzenia nerwów autonomicznych.

W przypadku ostrego zamknięcia ośrodków rdzeniowych lub uszkodzenia korzeni i nerwów, w początkowej fazie występują poważniejsze objawy zaburzeń oddawania moczu niż w podostrym lub przewlekłym rozwoju choroby. W okresie ostrym, z powodu porażenia wypieracza i zachowania elastyczności szyi pęcherza, można zaobserwować całkowite zatrzymanie moczu lub paradoksalne oddawanie moczu z uwalnianiem moczu w kroplach lub małych porcjach. W takim przypadku w pęcherzu wykrywa się dużą ilość zalegającego moczu. Jednak szyjka pęcherza wkrótce traci swoją elastyczność. Ponieważ oba zwieracze są otwarte w niedowładzie obwodowym, występuje prawdziwe nietrzymanie moczu z ciągłym uwalnianiem moczu, gdy dostaje się on do pęcherza. Czasami pęcherz opróżnia się automatycznie, ale nie z powodu łuku odruchowego rdzenia, którego integralność pozostaje uporczywie upośledzona, ale z powodu zachowania funkcji zwojów śródściennych pęcherza.

W przypadku procesów patologicznych w okolicy ogona końskiego, a także wzdłuż nerwów podbrzusznych (ropnie, urazy, blizny), często mogą występować bolesne parcia nawet przy gromadzeniu się nieznacznej ilości moczu w pęcherzu. Powodem tego jest podrażnienie włókien aferentnych nerwów podbrzusznych i korzeni.

Zaburzenia defekacji z uszkodzeniem ośrodków rdzeniowych w okolicy stożka, korzeni rdzeniowych ogona końskiego i nerwów obwodowych odbytnicy i jej zwieraczy mają ten sam mechanizm, co objawy zaburzeń oddawania moczu. Przy ich ostrym zamknięciu występuje porażenie zwieraczy typu obwodowego z całkowitą lub częściową niemożnością dobrowolnego oddania stolca. Odruch odbytniczy zanika, odruchowa perystaltyka odbytnicy jest nieobecna. Później rozwija się prawdziwe nietrzymanie stolca z jego przejściem w małych porcjach po wejściu do odbytnicy. Zwieracz wewnętrzny może częściowo kompensować funkcję zwieracza zewnętrznego prążkowanego. Jednak ta kompensacja może być bardzo ograniczona. W bardziej odległym okresie automatyczne funkcjonowanie odbytnicy następuje dzięki splotowi śródściennemu - występuje jego lekka perystaltyka. Dobrowolna kontrola aktu defekacji z automatycznym działaniem odbytnicy jest nieobecna.

W przypadku podrażnienia korzeni rdzeniowych i nerwów obwodowych na skutek ucisku, można zaobserwować parcie na odbyt, które jest bardzo bolesne dla pacjenta. Zwykle towarzyszy temu pojedynczemu napadowi parcia na pęcherz lub występuje osobno.

Objawy zaburzeń oddawania moczu o podłożu psychogennym

Szczególna rola psychiki w realizacji funkcji oddawania moczu, przynajmniej z racji swojej oczywistości, nigdy nie była przez nikogo kwestionowana. Jednak w praktyce nie zawsze bierze się pod uwagę możliwość dysfunkcji oddawania moczu o charakterze psychogennym.

Często mimowolne wyciekanie moczu jest spowodowane głównie lub nawet wyłącznie przyczynami psychogennymi. Możliwość wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu jako ostrej reakcji spastycznej w szczytowym momencie afektu jest dobrze znana i nie jest przypadkiem, że „mokre spodnie” były odgrywane w folklorze od niepamiętnych czasów jako najbardziej oczywisty dowód skrajnego stopnia strachu.

Odruchowe nietrzymanie moczu może mieć również charakter czysto psychogenny. Podobne objawy zaburzeń oddawania moczu spotyka się w codziennej praktyce nie tylko w przypadkach poważnych zaburzeń świadomości czy demencji starczej, ale także w klinice patologii afektywnej. Psychogenne nietrzymanie moczu może opierać się na tym samym mechanizmie, co w patologii rozwijającej się w dzieciństwie, określanej jako zmniejszona wrażliwość pęcherza moczowego.

Gwałtownie zwiększone oddawanie moczu od dawna uważane jest za jeden z najważniejszych objawów klinicznych „pęcherza drażliwego” w klinice zaburzeń nerwicowych. Konkretną przyczyną tej dysfunkcji jest „niestabilny wypieracz”, który wytwarza zwiększone ciśnienie w pęcherzu między aktami oddawania moczu w odpowiedzi na wszelkie (nawet bardzo słabe) czynniki drażniące, co klinicznie objawia się częstomoczem, nykturią i nietrzymaniem moczu.

Patologiczna samoobserwacja i hipochondryczne wyobrażenia na temat np. domniemanej cukrzycy mogą prowadzić do zwiększonego oddawania moczu nawet do 20-50 razy na dobę, ale bez zwiększania dobowej objętości moczu. Objawy zaburzeń oddawania moczu w zaburzeniach nerwicowych polegają na rozwoju przeważnie (jak w przypadku kamieni pęcherza moczowego) dziennej częstomoczu, chociaż u tych pacjentów nie stwierdza się kamieni w drogach moczowych. Częste oddawanie moczu (do 5-10 razy) w nocy (uczucie naglących parcia z powodu tych samych specyficznych zmartwień i lęków, które nie pozostawiają pacjenta ani w stanie czuwania, ani snu) przy normalnej dobowej objętości moczu może mieć również charakter czysto psychogenny (bez związku z gruczolakiem prostaty).

Takie objawy zaburzeń oddawania moczu, jak prawdziwe zatrzymanie moczu w klinice stanów nerwicowych, z reguły budzą uzasadnione wątpliwości u klinicystów. Tak zwana histeryczna anuria jest nawet uważana za „fikcję, symulację mitomanów, która znika, gdy tylko pacjent znajdzie się pod obserwacją”. Niemniej jednak spastyczne zatrzymanie moczu (do 24-36 godzin) może wystąpić po ataku histerycznym lub „wstrząsie nerwowym” na tle wyraźnej astenii pacjenta i bardzo często łączy się z lękami, hipochondrycznymi myślami i wątpliwościami. Psychogenna poliuria jest charakterystyczna dla kryzysów wegetatywnych.

Podstawą różnicowych testów diagnostycznych stosowanych w celu ustalenia genezy poliurii jest stanowisko, że pacjent, który jest w stanie zagęścić mocz tak, aby jego gęstość przekraczała 1,009, nie cierpi na moczówkę prostą. W takich przypadkach rosyjscy klinicyści zalecają „próbę deprywacji wody” – test suchego jedzenia lub „próbę pragnienia”, gdy pacjent nie przyjmuje żadnych płynów przez 6–8 godzin. Pacjenci z polidypsją psychogenną tolerują ten test stosunkowo łatwo; objętość wydalanego moczu zmniejsza się, a jego gęstość wzrasta do 1,012 i wyżej.

Do tej pory nie ma bezpośrednich metod badawczych, które mogłyby bezpośrednio ocenić stan aparatu nerwowego pęcherza moczowego i odbytnicy. Opracowano jednak i powszechnie stosuje się pewne techniki urologiczne, które, choć pośrednio, pozwalają na analizę objawów zaburzeń oddawania moczu, określenie rodzaju zaburzeń i stopnia uszkodzenia układu nerwowego oraz potwierdzenie lub wykluczenie patologii urologicznej.