Leczenie dysfunkcji układu moczowego

Postępy w neurofarmakologii i pojawienie się nowych metod badawczych pozwoliły na zawężenie zakresu dotychczas wykonywanych interwencji chirurgicznych w przypadku zaburzeń pęcherza neurogennego i leczenie zaburzeń oddawania moczu z nowej perspektywy.

Fizjologicznie pęcherz moczowy pełni dwie funkcje - gromadzenie i wydalanie moczu. Leczenie zaburzeń oddawania moczu jest wygodnie rozpatrywane z punktu widzenia zaburzenia tych dwóch funkcji.

Leczenie dysfunkcji magazynowania

W przypadku hiperrefleksu wypieracza stosuje się środki zmniejszające jego aktywność (antycholinergiki). Propantelina (lek atropinopodobny) w dawce 30-100 mg/dobę zmniejsza amplitudę i częstotliwość niekontrolowanych skurczów oraz zwiększa pojemność pęcherza. Jeśli jedynym objawem jest nykturia, propantelina jest podawana raz na noc. Melipramina w dawce 40-100 mg jest przydatna nie tylko do zmniejszania hiperrefleksu wypieracza, ale także do zwiększania napięcia zwieracza wewnętrznego ze względu na jego obwodową aktywność adrenergiczną. Nie należy jej jednak stosować w przypadku niedrożności odpływu z pęcherza. W przypadku połączenia hiperrefleksu wypieracza i asynergii zwieracza wewnętrznego wskazane jest stosowanie blokera alfa-adrenergicznego (prazosyny) z propanteliną (atropiną). W przypadku braku synergii zwieracza zewnętrznego zaleca się stosowanie połączenia propanteliny (atropiny) i ośrodkowych środków zwiotczających mięśnie (leki GABA, oksybutyrat sodu, seduxen, dantrolen).

Należy zawsze pamiętać, że hiperrefleksja wypieracza jest w rzeczywistości niedowładem lub osłabieniem wypieracza spowodowanym uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego. Dlatego nawet jeśli nie dochodzi do rozluźnienia struktur podczas stosowania leków antycholinergicznych i rozkurczowych (no-shpa, platyfilina), dalsze osłabienie wypieracza może prowadzić do objawów niedrożności. Dlatego ważne jest monitorowanie objętości zalegającego moczu i w razie jej zwiększenia przepisywanie również alfa-blokerów.

W przypadku hiperrefleksu mięśnia wypieracza, w celu jego rozluźnienia i zapobiegania skurczom mięśni gładkich, zaleca się także stosowanie antagonistów kanału wapniowego: korinfar (nifedypina) 10-30 mg 3 razy dziennie (maksymalna dawka dobowa 120 mg/dobę), nimodipina (nimotop) 30 mg 3 razy dziennie, werapamil (finoptyna) 40 mg 3 razy dziennie, terodilina 12,5 mg 2-3 razy dziennie.

Połączenie atropiny i prazosyny zmniejsza objawy takie jak nykturia, częste oddawanie moczu i parcie naglące. Leczenie nietrzymania moczu z powodu osłabienia zwieracza wewnętrznego obejmuje stosowanie adrenomimetyków: efedryny 50-100 mg/dobę lub melipraminy 40-100 mg/dobę.

Leczenie zaburzeń oddawania moczu

Zaburzenia funkcji wyprowadzania są spowodowane głównie przez trzy przyczyny: osłabienie wypieracza, asynergia zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego. Aby zwiększyć kurczliwość wypieracza, stosuje się lek cholinergiczny aceklidynę (betanikol). W przypadku pęcherza atonicznego stosowanie aceklidyny w dawce 50-100 mg/dobę prowadzi do zaburzenia ciśnienia śródpęcherzowego, zmniejszenia pojemności pęcherza, wzrostu maksymalnego ciśnienia śródpęcherzowego, przy którym rozpoczyna się oddawanie moczu, oraz zmniejszenia ilości zalegającego moczu. W przypadku asynergii zwieracza wewnętrznego przepisuje się blokery alfa-adrenergiczne (prazosyna, dopegyt, fenoksybenzamina). W takim przypadku należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego. Długotrwałe leczenie zaburzeń oddawania moczu zmniejsza skuteczność tych leków.

Opracowywana jest metoda wstrzykiwania 6-hydroksydopaminy do szyi i proksymalnej części cewki moczowej w przypadku asynergii zwieracza wewnętrznego, która „wyczerpuje rezerwy współczulne”. W przypadku asynergii zwieracza zewnętrznego przepisuje się GABA, seduxen i bezpośrednie środki zwiotczające mięśnie (dantrolen). Jeśli leczenie zachowawcze zaburzeń oddawania moczu jest nieskuteczne, stosuje się interwencję chirurgiczną - wykonuje się przezcewkową sfinkterotomię w celu zmniejszenia oporu odpływu moczu. Jeśli pomimo leczenia zaburzeń oddawania moczu pozostaje mocz zalegający, należy wykonać cewnikowanie. Resekcję szyi wykonuje się w przypadku atonii pęcherza moczowego lub asynergii jego zwieracza wewnętrznego. Kontynuacja moczu pozostaje możliwa dzięki nienaruszonym mięśniom zwieracza zewnętrznego.

W przypadku moczenia nocnego, gdy niefarmakologiczne leczenie zaburzeń oddawania moczu jest nieskuteczne, można zastosować jeden z następujących leków farmakologicznych. Tofranil (imipramina) przepisuje się na noc, stopniowo zwiększając lub zmniejszając dawkę w razie potrzeby. Przebieg terapii nie trwa dłużej niż 3 miesiące. Dzieciom poniżej 7 roku życia Tofranil przepisuje się w dawce początkowej 25 mg, dzieciom w wieku 8-11 lat - 25-50 mg, powyżej 11 lat - 50-75 mg raz na noc. Anafranil (klomipramina) przepisuje się początkowo 10 mg na noc przez 10 dni. Następnie dawkę można zwiększyć: dzieciom w wieku 5-8 lat - do 20 mg, dzieciom w wieku 8-14 lat - do 50 mg, powyżej 14 lat - ponad 50 mg raz na noc. Powyższych leków nie przepisuje się dzieciom w wieku poniżej 5 lat. Tryptizol (amitryptylina) zalecany jest dzieciom w wieku 7-10 lat w dawce 10-20 mg na noc, 11-16 lat - w dawce 25-50 mg na noc. W takim przypadku leczenie zaburzeń oddawania moczu nie powinno trwać dłużej niż 3 miesiące. Lek odstawia się stopniowo. Stosowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (Prozac, Paxil, Zoloft) w przypadkach moczenia nocnego nie zostało jeszcze wystarczająco zbadane.