Objawy zespołu opon mózgowo-rdzeniowych

Typowymi obiektywnymi objawami zespołu oponowego, tj. podrażnieniem opon mózgowo-rdzeniowych, są objawy Brudzińskiego i Kerniga oraz sztywność mięśni szyi, które można stwierdzić u pacjenta niezależnie od przyczyny, która je wywołała.

Sztywność mięśni szyi jest wykrywana u pacjenta leżącego na plecach. Podczas biernego zginania głowy zauważa się wyraźne napięcie mięśni szyi i mięśni potylicznych, co uniemożliwia przyciągnięcie brody do klatki piersiowej. Sztywność mięśni szyi często łączy się ze sztywnością pleców i prostowników kończyn. Fałszywa sztywność może występować u pacjentów ze spondyloartrozą, spondylozą kręgosłupa szyjnego i cechami konstytucjonalnymi układu kostnego. Sztywność mięśni szyi może być również nieobecna u dzieci poniżej 6 miesiąca życia. Sztywność mięśni szyi należy badać ze szczególną ostrożnością u pacjentów z ostrym urazem czaszkowo-szyjnym.

Objaw Kerniga to niemożność pełnego wyprostu nogi w stawie kolanowym, zgiętej w stawach biodrowych i kolanowych pod kątem 90°. U pacjenta z ostrym uszkodzeniem mózgu objaw Kerniga może być mniej wyraźny po stronie niedowładu. Bierne wyprostowanie nogi w stawie kolanowym może być trudne przy rozlanej sztywności mięśni i patologii stawów. Charakterystyczną cechą objawu Kerniga jest występowanie wyraźnej sztywności mięśni (przykurcz mięśni), która nie pozwala na pełne wyprostowanie.

Przy ocenie sztywności mięśni szyi możliwe jest mimowolne podciąganie nóg, ich zginanie w stawach kolanowych i biodrowych, co jest uważane za dodatni objaw Brudzińskiego górnego. Jeśli przy badaniu objawu Kerniga obserwuje się zginanie w stawie kolanowym przeciwnej nogi, jest to objaw Brudzińskiego dolnego. Zginanie nóg w stawach kolanowych i przyciąganie ich do ciała przy naciskaniu na okolicę spojenia łonowego kości jest uważane za dodatni objaw Brudzińskiego środkowego.

U dzieci ważnym objawem podrażnienia opon mózgowych jest „pozycja psa wskazującego” – leżenie na boku z głową odchyloną do tyłu i zgiętymi kolanami, nogami podciągniętymi do brzucha. U niemowląt wykrywa się również objaw zawieszenia Lesage’a: niemowlę uniesione nad łóżkiem za pachy, podciąga nogi do brzucha i unieruchamia je w tej pozycji.

Objawy oponowe łączą się z intensywnym bólem głowy, światłowstrętem i fonofobią, nudnościami, powtarzającymi się wymiotami, skórną hiperestezją. Znaczenie tych objawów w diagnozowaniu podrażnienia opon mózgowych przy braku innych objawów oponowych jest niejednoznaczne, chociaż w pewnych sytuacjach poprzedzają one pojawienie się objawów oponowych, występujących we wczesnych stadiach choroby. Prawidłowa interpretacja charakteru i nasilenia bólu głowy, skórnej hiperestezji, biorąc pod uwagę ogólny obraz kliniczny (obecność objawów zapalenia, wcześniejszego urazu głowy itp.) pozwala podejrzewać udział opon mózgowych w procesie patologicznym i dobrać właściwą taktykę postępowania z pacjentem.

W miarę postępu choroby zwykle pojawia się obraz kliniczny pełnoobjawowego zespołu oponowego. Pojawia się depresja świadomości, oszołomienie, senność do głębokiego otępienia i śpiączka. Gdy tkanka mózgowa jest dotknięta, rozwija się ogniskowy deficyt neurologiczny.

U zdecydowanej większości chorych na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występują objawy zapalne i toksyczne choroby: gorączka, nadpotliwość, zmiany liczby białych krwinek. Czułość izolowanych objawów oponowych w wykrywaniu uszkodzeń błon jest stosunkowo niska; znacznie bardziej istotne jest połączenie takich objawów, jak sztywność mięśni szyi, objawy Kerniga i Brudzińskiego, gorączka, ból głowy (nasilający się przy kaszlu, wysiłku) i zaburzenia świadomości. Interpretacja wyników badania objawów oponowych wymaga obowiązkowego uwzględnienia danych anamnestycznych, obrazu klinicznego choroby i badań paraklinicznych. W związku z tym należy zauważyć, że nakłucie lędźwiowe jest konieczne u niektórych pacjentów z obrazem klinicznym choroby zapalnej, ale przy braku objawów oponowych.

Należy pamiętać, że przy umiarkowanie nasilonych zjawiskach zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym, nasilenie objawów opon mózgowo-rdzeniowych może być minimalne lub w ogóle nie występować, nasilając się przy ciężkim zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych (>1000 komórek w 1 μl płynu mózgowo-rdzeniowego).

Ostry rozwój zespołu oponowego na tle stresu fizycznego lub emocjonalnego, w okresie aktywnego czuwania, któremu towarzyszy nagły intensywny ból głowy (może wystąpić jako uderzenie, uczucie wrzącej wody wylanej na tył głowy lub plecy), może wskazywać na samoistny krwotok podpajęczynówkowy. Rozległemu krwotokowi może towarzyszyć depresja świadomości od otępienia do głębokiej śpiączki, rozwój pojedynczych napadów padaczkowych lub seryjnych. Jednoczesne występowanie ogniskowego deficytu neurologicznego jest charakterystyczne dla krwotoku miąższowo-podpajęczynówkowego. Zespół oponowy w połączeniu z dezorientacją lub depresją świadomości występuje w ostrej encefalopatii nadciśnieniowej. Ogniskowy deficyt neurologiczny nie jest charakterystyczny dla tego stanu. Wskazania niedawnego urazu głowy lub szyi, ślady urazu na głowie w połączeniu z objawami oponowymi i obniżoną świadomością z dużym prawdopodobieństwem wskazują na pourazowy krwotok podpajęczynówkowy.

Zespół oponowy może wystąpić przy uszkodzeniach objętościowych mózgu i jego błon (guzy, krwiaki, ropnie, pasożyty). W tej sytuacji możliwe jest zarówno bezpośrednie podrażnienie opon mózgowych przez nowotwór, jak i efekt wywołany znacznym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Czasami występuje toksyczny wpływ na błony. Zdecydowana większość pacjentów ma ogniskowy deficyt neurologiczny. Jego nasilenie i charakter zależą od lokalizacji i wielkości ogniska patologicznego. Wymienione stany charakteryzują się również wzrostem ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, który ujawnia się podczas nakłucia lędźwiowego. Zwiększona zawartość białka w płynie mózgowo-rdzeniowym jest możliwa z reguły przy braku zmian zapalnych.

Rozprzestrzenianie się nowotworu złośliwego na oponach mózgowych (carcinomatosis) może powodować rozwój powoli rozwijającego się zespołu opon mózgowych. Ponadto u tych pacjentów wykrywa się ogniskowe objawy neurologiczne, w tym uszkodzenia nerwów czaszkowych. W niektórych przypadkach zaburzenia neurologiczne wyprzedzają inne objawy procesu onkologicznego, nawet te związane z lokalizacją zmiany pierwotnej.

Zakażenia połączone z zatruciem mogą również powodować rozwój zespołu opon mózgowo-rdzeniowych (grypa, salmonelloza). Wnikliwa obserwacja pacjenta z oceną dynamiki jego stanu ma duże znaczenie dla ustalenia prawidłowej diagnozy w tej sytuacji; często konieczne jest wykonanie nakłucia lędźwiowego w celu wykluczenia rzeczywistego uszkodzenia opon mózgowo-rdzeniowych (wtórne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).

Guz rzekomy mózgu to rzadki zespół chorobowy charakteryzujący się narastającym nadciśnieniem śródczaszkowym, obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego i zaburzeniami ruchowymi gałki ocznej (w szczególności uszkodzeniem nerwu odwodzącego).

Encefalopatia popromienna może rozwinąć się u pacjentów poddanych radioterapii nowotworów mózgu. Ten stan zazwyczaj obejmuje kombinację objawów charakterystycznych dla choroby podstawowej (guza mózgu) i konsekwencji narażenia na promieniowanie (objawy ogniskowe lub wieloogniskowe, napady padaczkowe i objawy oponowe), które występują bezpośrednio po zakończeniu terapii.

Jeśli wydalanie płynów z organizmu jest upośledzone (np. niewydolność nadnerczy, hipoosmolarność krwi, hiponatremia), może rozwinąć się hiperhydratacja - zatrucie wodne. Umiarkowanie nasilony zespół oponowy łączy się ze skurczami, zaburzeniami astenicznymi, ewentualnie z wodobrzuszem, wysiękiem opłucnowym.

Zespół rzekomomeningalny występuje z powodu przyczyn, które utrudniają lub wykluczają ruchy w kręgosłupie szyjnym, stawach kolanowych, symulując w ten sposób obecność objawów oponowych (sztywność mięśni szyi, objaw Kerniga). Najczęściej jest on spowodowany wzmożonym napięciem mięśniowym (parkinsonizm), paratonią (trzymanie moczu w zmianach pozapiramidowych) lub patologią ortopedyczną (spondyloartroza i spondyloza, w tym te z silnym zespołem bólowym).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]