Odwarstwienie siatkówki - diagnoza

Wykrywanie pierwotnego rozdarcia siatkówki

Pierwotne pęknięcia są uważane za główną przyczynę odwarstwienia siatkówki, chociaż mogą występować pęknięcia wtórne. Identyfikacja zmian pierwotnych jest niezwykle ważna. Mają one następujące cechy.

Dystrybucja według kwadrantów

• Około 60% - w górnym kwadrancie skroniowym.
• Około 15% - w kwadrancie górno-nosowym.
• Około 15% - w dolnym kwadrancie skroniowym.
• Około 10% - w dolnym kwadrancie nosa.

Z tego powodu kwadrant górno-skroniowy jest najczęstszą lokalizacją pęknięć siatkówki i jeśli nie zostaną one wykryte od razu, w przyszłości należy je szczegółowo zbadać.

W około 50% przypadków odwarstwienia siatkówki można stwierdzić liczne rozdarcia, z których większość mieści się w zakresie 90°.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Konfiguracja odwarstwienia siatkówki

Płyn podsiatkówkowy zwykle rozprzestrzenia się zgodnie z kierunkiem grawitacji. Konfiguracja odwarstwienia siatkówki jest ograniczona anatomicznie (ora serrata i tarcza nerwu wzrokowego, a także obszar pierwotnego pęknięcia siatkówki. Jeśli pierwotne pęknięcie znajduje się powyżej, płyn podsiatkówkowy najpierw spływa w dół zgodnie z bokiem pęknięcia, a następnie unosi się z powrotem. Tak więc, analizując konfigurację odwarstwienia siatkówki, można określić prawdopodobne miejsce pierwotnego pęknięcia.

Płaskie dolne odwarstwienie siatkówki, w którym poziom płynu podsiatkówkowego jest nieznacznie uniesiony po stronie skroniowej, wskazuje na pierwotne pęknięcie w tej samej połowie siatkówki.

Pierwotne rozdarcie zlokalizowane na godzinie 6 spowoduje odwarstwienie siatkówki i powstanie poniżej odpowiedniego poziomu płynu.

W przypadku pęcherzowego odwarstwienia siatkówki dolnego, pierwotne pęknięcie zlokalizowane jest zwykle w południku poziomym.

Jeżeli pierwotne pęknięcie znajduje się w kwadrancie górno-nosowym, płyn podsiatkówkowy przemieści się w kierunku tarczy nerwu wzrokowego, a następnie w górę, w stronę skroniową, do poziomu pęknięcia.

Podcałkowite odwarstwienie siatkówki z wierzchołkiem górnym wskazuje na pęknięcie pierwotne zlokalizowane obwodowo w pobliżu górnej granicy odwarstwienia. Jeśli płyn podsiatkówkowy przekracza pionową linię środkową górnie, pęknięcie pierwotne będzie zlokalizowane na godzinie 12, dolna krawędź odwarstwienia siatkówki odpowiada stronie pęknięcia.

Gdy zdiagnozowano pęknięcie pierwotne, można uniknąć pęknięć wtórnych, stosując się do zasad leczenia zapobiegawczego. Konfiguracja odwarstwienia siatkówki pomaga potwierdzić pierwotny charakter pęknięcia.

Sektorowy wygląd fotopsji nie ma wartości diagnostycznej w określaniu lokalizacji pęknięcia. Jednak kwadrant, w którym zmiany pola widzenia są najpierw zauważane, zasługuje na szczególną uwagę, ponieważ odpowiada obszarowi pochodzenia odwarstwienia siatkówki. Tak więc, jeśli ubytki pola widzenia są zauważane w kwadrancie górno-nosowym, pierwotne pęknięcie może być zlokalizowane w kwadrancie dolno-skroniowym.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka ultrasonograficzna

Badanie USG B-scan jest wskazane, gdy media są zmętnione i podejrzewa się ukryte pęknięcie lub odwarstwienie siatkówki. Jest to szczególnie ważne, gdy występuje niedawny krwotok do ciała szklistego, który uniemożliwia badanie dna oka. W takich przypadkach badanie USG pomaga odróżnić tylne odwarstwienie ciała szklistego od odwarstwienia siatkówki. Może również wykryć obecność pęknięć w płaskich odwarstwieniach siatkówki. Dynamiczne badanie USG, w którym struktury są badane podczas ruchu oka, jest przydatne do oceny ruchomości ciała szklistego i siatkówki w oczach z witreorostinopatią.

Oftalmoskopia pośrednia

Oftalmoskopia pośrednia wykorzystuje soczewki kondensorowe o różnej mocy. Im większa moc, tym mniejsze powiększenie; im krótsza odległość robocza, tym większy obszar do zbadania. Technika badania jest następująca:

1. Źrenice obu oczu powinny być rozszerzone tak bardzo, jak to możliwe.
2. Pacjent musi zachować absolutny spokój.
3. Soczewkę należy cały czas trzymać płaską częścią skierowaną w stronę pacjenta, równolegle do jego tęczówki.
4. Najpierw wydobywa się różowy refleks, a następnie dno oka.
5. Jeżeli wizualizacja dna oka jest utrudniona, należy unikać przesuwania soczewki względem oka pacjenta.
6. Pacjentowi zaleca się poruszanie oczami i głową w celu wybrania optymalnej pozycji do badania.

Sklerokompresja

Cel

Sklerokompresja poprawia widoczność obwodu siatkówki przed równikiem i umożliwia dynamiczną obserwację.

Technika

1. Aby zbadać okolicę zębatą oka na godzinie 12, pacjenta prosi się o spojrzenie w dół. Na zewnętrznej powierzchni górnej powieki na krawędzi płytki tarczkowej umieszcza się kompresor twardówki.
2. Następnie prosi się pacjenta o spojrzenie w górę, podczas gdy kompresor przesuwa się do przedniej części oczodołu, równolegle do gałki ocznej.
3. Lekarz musi ustawić wzrok w stosunku do soczewki i kompresora, którego użyje do delikatnego nacisku. Nacisk jest określany jako trzon na dnie oka. Kompresor musi być skierowany wzdłuż linii stycznej względem gałki ocznej, ponieważ prostopadły nacisk jest niewygodny.
4. Kompresor przesuwa się w celu zbadania sąsiadujących obszarów dna oka, przy czym wzrok lekarza, soczewka i kompresor muszą zawsze znajdować się w linii prostej.

Mapa siatkówki

Technika. W oftalmoskopii pośredniej obraz jest odwracany pionowo i bocznie, tak że górna połowa wykresu będzie pokazywać dolną siatkówkę. W tym przypadku odwrócona pozycja wykresu względem oka pacjenta odpowiada odwróconemu obrazowi dna oka. Na przykład pęknięcie w kształcie litery U na godzinie 11 w oku będzie odpowiadać godzinie 11 na wykresie. To samo dotyczy obszaru dystrofii „kratowej” między godziną 1 a 2.

Kody kolorów

• Granice odwarstwienia siatkówki są rozdzielone, począwszy od tarczy nerwu wzrokowego w kierunku obwodu.
• Odwarstwiona siatkówka oznaczona jest kolorem niebieskim, płaska – czerwonym.
• Żyły siatkówki zaznaczono na niebiesko, natomiast tętnice nie zostały pokazane wcale.
• Pęknięcia siatkówki oznaczono kolorem czerwonym z niebieskim konturem; zastawka pęknięcia siatkówki jest pomalowana na niebiesko.
• Ścieńczenie siatkówki zaznaczono czerwoną kreską z niebieskim konturem, zwyrodnienie „kratkowe” zaznaczono niebieską kreską z niebieskim konturem, pigment w siatkówce oznaczono kolorem czarnym, wysięk w siatkówce oznaczono kolorem żółtym, a zmętnienia ciała szklistego (w tym krwi) oznaczono kolorem zielonym.

Inspekcja za pomocą soczewki Goldmanna z trzema lustrami

Soczewka trójzwierciadlana Goldmanna składa się z kilku części:

1. Część centralna umożliwia obejrzenie tylnego bieguna w zakresie 30°.
2. Lustro równikowe (największe, o prostokątnym kształcie), umożliwiające obserwację obszaru od 30° do równika.
3. Lustro peryferyjne (średniej wielkości, kwadratowego kształtu), umożliwiające oglądanie obszaru od równika do zębatego rogówki.
4. Lustro gonioskopowe (najmniejsze, w kształcie kopuły) może być używane do obrazowania skrajnego obwodu siatkówki i pars plana, dlatego słusznie uważa się, że im mniejsze lustro, tym bardziej obwodowy obszar siatkówki jest przez nie wyświetlany.

Centralna część lustra wyświetla rzeczywisty pionowy obraz tylnego segmentu. W odniesieniu do trzech luster:

• Lustro powinno być ustawione naprzeciwko badanego obszaru siatkówki.
• Gdy obserwujemy południk pionowy, obraz jest odwrócony z góry na dół.
• Podczas oglądania południka poziomego obraz jest obrócony w kierunku poprzecznym.

Technika

1. Soczewkę kontaktową zakłada się tak samo jak w gonioskopii.
2. Strumień światła zawsze powinien padać pod kątem, z wyjątkiem sytuacji, gdy badamy południk pionowy.
3. Podczas badania fragmentów siatkówki peryferyjnej oś wiązki światła jest obracana tak, aby zawsze trafiała w prawy róg każdego lustra.
4. Aby obejrzeć całe dno oka, soczewkę obraca się o 360 stopni, najpierw za pomocą zwierciadła paralaktycznego, a następnie peryferyjnego.
5. Aby zapewnić bardziej peryferyjną wizualizację danego sektora, soczewka jest pochylona w przeciwnym kierunku, a pacjent jest proszony o spojrzenie w tym samym kierunku. Na przykład, aby zobaczyć najbardziej peryferyjną strefę odpowiadającą południkowi godziny 12 (lustro odpowiadające godzinie 6), soczewka jest pochylona w dół, a pacjent jest proszony o spojrzenie w górę.
6. Komorę szklistą bada się przez soczewkę centralną, stosując poziome i pionowe wiązki światła, następnie bada się biegun tylny.

Biomikroskopia pośrednia lampą szczelinową

Jest to metoda wykorzystująca soczewki o dużej mocy (zwykle +90 D i +78 D) w celu zapewnienia dużego obszaru do badania. Soczewki są używane w podobny sposób jak w konwencjonalnej pośredniej oftalmoskopii; obraz jest odwracany w kierunku pionowym i bocznym.

Technika

1. Szerokość belki szczelinowej powinna wynosić 1/4 jej całkowitej średnicy.
2. Kąt oświetlenia jest regulowany zgodnie z osią systemu wizualizacji lampą szczelinową.
3. Soczewkę natychmiast umieszcza się w obszarze wiązki szczelinowej, bezpośrednio przed okiem pacjenta.
4. Po określeniu czerwonego refleksu odsuwa się mikroskop, aż do momentu wyraźnego uwidocznienia dna oka.
5. Badanie dna oka wykonuje się przy użyciu lampy szczelinowej, którą stale reguluje się w kierunku poziomym i pionowym, a soczewka jest nieruchoma.
6. Aby uzyskać szerszy widok, można zwiększyć szerokość wiązki.
7. Zwiększenie mocy soczewki pozwala na dokładniejsze badanie.
8. Podczas badania peryferyjnego wzrok pacjenta należy kierować zgodnie z obszarem widzenia, tak jak w oftalmoskopii pośredniej.

Interpretacja wyników

• Ciało szkliste u młodych ludzi ma zazwyczaj jednolitą konsystencję i taką samą gęstość.
• Centralna część jamy ciała szklistego może zawierać optycznie puste obszary (luki). Zagęszczenie zawartości jamy może być mylone z tylnym odwarstwieniem błony szklistej (pseudoodwarstwieniem ciała szklistego).
• W oczach z odwarstwieniem ciała szklistego obserwuje się odwarstwienie błony szklistej.
• Pierścień Weissa to zaokrąglona nieprzezroczystość reprezentująca tkankę glejową oddzieloną od krawędzi tarczy nerwu wzrokowego. Jest to objaw patognomoniczny odwarstwienia ciała szklistego.
• Wtrącenia pigmentowe (w postaci „pyłu tytoniowego”) w przedniej części ciała szklistego pacjenta skarżącego się na nagłe błyski światła i niewyraźne widzenie w oku mogą być przyczyną rozdarcia siatkówki. W takim przypadku konieczne jest dokładne zbadanie obwodu siatkówki (zwłaszcza jej górnej połowy). Wtrąceniami są makrofagi zawierające zniszczone komórki nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE).
• Liczne, małe zacienienia w przedniej części ciała szklistego lub przestrzeni retrohyaloidowej są oznaką obecności krwi.
• W warunkach szerokiego pola widzenia możliwe jest badanie przedarć siatkówki w płaszczyźnie równikowej.

Diagnostyka różnicowa odwarstwienia siatkówki

Zwyrodnieniowe rozwarstwienie siatkówki

Objawy. Fotopsje i zmętnienia pływające nie są obserwowane, ponieważ nie występuje trakcja witreoretinalna. Proces ten najczęściej nie sięga do bieguna tylnego, więc praktycznie nie ma zmian w polu widzenia, a jeśli są obecne, charakteryzują się absolutnymi mroczkami.

Znaki

• Siatkówka jest uniesiona, wypukła, gładka, cienka i nieruchoma.
• Cienki wewnętrzny płatek „schisis” może być mylony ze starym zanikowym rozwarstwieniem siatkówki. Jednak w retinoschisis linie demarkacyjne i wtórne torbiele są nieobecne w wewnętrznym płatku.
• W oczach z siatkówkowatym rozwarstwieniem łzy mogą występować w jednej lub dwóch warstwach.

Odwarstwienie naczyniówki

Objawy: Fotopsje i męty nie są obserwowane, ponieważ nie ma trakcji witreoretinalnej. Zmiany pola widzenia występują przy rozległych odwarstwieniach naczyniówki.

Znaki

• Ciśnienie śródgałkowe może być bardzo niskie z powodu jednoczesnego odłączenia ciała rzęskowego.
• Odwarstwienie naczyniówki objawia się brązową, wypukłą, gładką, pęcherzową, stosunkowo nieruchomą, uniesioną masą.
• Obwód siatkówki i linię ząbkowaną można zobaczyć bez stosowania skleromirisji.
• Podniesienie nie sięga do bieguna tylnego, ponieważ jest ograniczone przez silne zrosty między błoną nadnaczyniówkową a twardówką w miejscu wejścia żył wirowych do kanałów twardówkowych.

Zespół wysięku błony naczyniowej oka

Zespół wysięku błony naczyniowej oka jest rzadkim, idiopatycznym schorzeniem charakteryzującym się odwarstwieniem naczyniówki związanym z wysiękowym odwarstwieniem siatkówki. Charakterystyczne resztkowe plamki są często obserwowane po ustąpieniu procesu UVE.

Wysięk błony naczyniowej oka można pomylić z odwarstwieniem siatkówki ze skomplikowanym odwarstwieniem naczyniówki lub z czerniakiem obrączkowatym przedniej części naczyniówki.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]