Ogólnoustrojowa terapia glikokortykoidami w leczeniu astmy oskrzelowej

W leczeniu pacjentów z astmą oskrzelową najbardziej odpowiednimi lekami są leki z grupy prednizolonu i triamcynolonu.

W bardzo ciężkich przypadkach astmy oskrzelowej i przy braku efektów innych metod leczenia zaleca się stosowanie leków krótko działających (prednizon, prednizolon, metyloprednizolon).

Wskazania

Terapię ogólnoustrojową glikokortykosteroidami stosuje się wyłącznie w przypadku ścisłych wskazań:

• bardzo ciężki przebieg astmy oskrzelowej, nieskuteczny przy braku efektów innych metod leczenia;
• astma oskrzelowa zależna od kortykosteroidów (czyli taka, w której pacjent jest już od dłuższego czasu leczony glikokortykosteroidami i w chwili obecnej nie jest możliwe ich odstawienie);
• stan astmatyczny (glikokortykoidy podaje się pozajelitowo);
• śpiączka w astmie oskrzelowej (glikokortykoidy podaje się pozajelitowo);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Protokół leczenia

Terapia ogólnoustrojowa glikokortykoidami ma następujące mechanizmy działania:

• stabilizuje komórki tuczne, zapobiega ich degranulacji i uwalnianiu mediatorów alergii i stanu zapalnego;
• blokują powstawanie IgE (reagin);
• tłumić późną reakcję astmatyczną, która jest spowodowana tłumieniem komórkowej reakcji zapalnej z powodu redystrybucji limfocytów i monocytów, zahamowaniem zdolności neutrofili do migracji z łożyska naczyniowego i redystrybucji eozynofilów. Późna reakcja astmatyczna rozpoczyna się 3-4 godziny po ekspozycji na alergen, jej maksimum obserwuje się po 12 godzinach i trwa ponad 12 godzin; odzwierciedla mechanizmy postępu astmy oskrzelowej. Nadreaktywność oskrzeli, która utrzymuje się przez długi czas (przez tygodnie i miesiące) jest związana z późną reakcją astmatyczną;
• stabilizuje błony lizosomalne i zmniejsza uwalnianie enzymów lizosomalnych, które uszkadzają układ oskrzelowo-płucny;
• hamuje działanie rozszerzające naczynia krwionośne histaminy;
• zwiększa liczbę i wrażliwość receptorów beta-adrenergicznych oskrzeli na działanie rozszerzające oskrzela leków adrenomimetycznych;
• zmniejsza obrzęk błony śluzowej oskrzeli;
• zwiększa aktywność endogennych katecholamin;

Po wniknięciu do komórki, glikokortykoidy wiążą się ze specyficznymi receptorami cytoplazmatycznymi, tworząc kompleks hormon-receptor, który wchodzi w interakcję z chromatyną w jądrze komórkowym. W rezultacie aktywowana jest synteza białek pośredniczących w działaniu glikokortykoidów. Cały proces trwa około 6 godzin, więc glikokortykoidy nie zatrzymują ataków astmy podczas zaostrzenia astmy oskrzelowej; działają nie wcześniej niż 6 godzin po podaniu.

Stosuje się 3 grupy glikokortykoidów:

• grupa prednizolonu: prednizolon (tabletki 0,005 g; ampułki 1 ml zawierające 30 mg leku); metyloprednizolon (metyloprednizolon, urbazon - tabletki 0,004 g);
• grupa triamcynolonu: triamcynolon, kenacort, polkortolon, berlicort (tabletki 0,004 g);
• grupa deksametazonu: deksametazon, dekson, deksazon (tabletki 0,0005 g; ampułki do wlewów dożylnych i domięśniowych zawierające 1 i 2 ml 0,4% roztworu zawierającego odpowiednio 4 i 8 mg leku).

Metoda leczenia według ME Gershwina (1984):

• w przypadku zaostrzenia należy rozpocząć od dużych dawek (np. 40–80 mg prednizolonu na dobę);
• po ustąpieniu objawów należy stopniowo zmniejszać dawkę (w ciągu 5–7 dni) do dawki podtrzymującej, np. o 50% każdego dnia;
• w leczeniu przewlekłym (długoterminowym) stosować dawkę dobową prednizolonu mniejszą niż 10 mg;
• lek należy przyjmować w pierwszej połowie dnia;
• na początku leczenia dawkę dzienną podzielić na 2-3 dawki;
• jeśli wymagana jest dawka większa niż 7,5 mg prednizolonu na dobę, należy spróbować terapii przerywanej (np. 15 mg prednizolonu co drugi dzień zamiast 7,5 mg na dobę);
• Aby zmniejszyć dobową dawkę doustną prednizolonu, część leku przyjmowanego doustnie można zastąpić inhalacją becotydu, biorąc pod uwagę, że 6 mg prednizolonu odpowiada pod względem aktywności 400 mg becotydu.

VI Trofimov (1996) zaleca rozpoczęcie terapii tabletkami glikokortykosteroidów od dawki dobowej 20-40 mg prednizolonu lub 16-32 mg metyloprednizolonu, triamcynolonu 2/3 - 3/4 dawki dobowej pacjent powinien przyjmować rano po śniadaniu, resztę - po obiedzie (przed godziną 15.00) zgodnie z rytmami dobowymi produkcji glikokortykosteroidów i wrażliwością tkanek i komórek organizmu na nie. Po znacznej poprawie stanu pacjenta (brak ataków astmy przez 7-10 dni) dawkę glikokortykosteroidów można zmniejszyć o 1/2 tabletki co 3 dni, a po osiągnięciu dawki 10 mg prednizolonu lub równoważnej dawki innego leku - o 1/4 tabletki 3 dni przed całkowitym odstawieniem lub utrzymaniem dawki podtrzymującej (zwykle 1,1/2 tabletki). Jeżeli pacjent przyjmuje glikokortykosteroidy przez dłuższy czas (ponad 6 miesięcy), dawkę należy zmniejszać wolniej: o 1/2–1/4 tabletki w ciągu 7–14 dni lub dłużej.

Zaleca się łączenie doustnego stosowania glikokortykosteroidów ze stosowaniem ich form wziewnych, co pozwala na znaczną redukcję dawek terapeutycznych i podtrzymujących leków doustnych.

Jeśli do kontrolowania ciężkiej astmy konieczne jest długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów, wskazane jest stosowanie schematu naprzemiennego (podwojenie dawki dziennej co drugi dzień raz dziennie rano), co zmniejsza ryzyko zahamowania czynności nadnerczy i wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Krótki okres półtrwania doustnych glikokortykosteroidów z grupy prednizolonu i triamcynolonu pozwala na stosowanie schematu naprzemiennego. Należy podkreślić, że schemat naprzemienny podawania glikokortykosteroidów jest zwykle dopuszczalny, gdy codzienne podawanie poprawiło już przebieg astmy i zmniejszyło dawkę dobową prednizolonu do 5-7,5 mg/dobę; jednak jeśli stan się pogorszy, konieczny jest powrót do codziennego podawania leku. W bardzo ciężkiej astmie schemat naprzemienny jest nieskuteczny; glikokortykosteroidy muszą być stosowane codziennie, a nawet 2 razy dziennie.

Zgodnie ze wspólnym raportem Narodowego Instytutu Serca, Płuc i Krwi (USA) i WHO „Astma oskrzelowa. Globalna strategia” – krótki kurs leczenia doustnymi glikokortykosteroidami (5-7 dni) może być stosowany jako „maksymalna terapia” w celu uzyskania kontroli przebiegu astmy u pacjenta. Kurs ten może być stosowany zarówno na początku leczenia pacjenta z niekontrolowaną astmą, jak i w okresie, gdy pacjent zauważa stopniowe pogorszenie swojego stanu. Efekty uboczne przy krótkich kursach (mniej niż 10 dni) z reguły nie są obserwowane, glikokortykosteroidy można odstawić natychmiast po krótkich kursach.

Jeżeli występują przeciwwskazania do doustnego przyjmowania leków glikokortykosteroidowych (nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy), Kenolog-40 (lek o przedłużonym uwalnianiu zawierający triamcynolon) można stosować domięśniowo w dawce 1-2 ml (40-80 mg) raz na 4 tygodnie.

Liczba zastrzyków w cyklu leczenia i odstępy między zastrzykami są ustalane indywidualnie, jednak niestety, wraz z przedłużonym leczeniem czas trwania efektu ulega skróceniu i konieczne stają się częstsze zastrzyki. Niektórzy pacjenci cierpiący na odmianę astmy oskrzelowej zależną od kortykosteroidów, zamiast systematycznego doustnego podawania glikokortykosteroidów, stosują domięśniowe podawanie kenalogu raz na 3-4 tygodnie.

W ciężkich zaostrzeniach, ciężkich atakach astmy oskrzelowej, zagrażających rozwojem stanu astmatycznego, często konieczne jest stosowanie dużych dawek glikokortykosteroidów dożylnie w krótkich odstępach czasu. Uważa się, że optymalne stężenie glikokortykosteroidów w osoczu uzyskuje się podając hemisukcynian hydrokortyzonu w dawce 4-8 mg/kg lub prednizolon w dawce 1-2 mg/kg w odstępach 4-6 godzin. Bardziej skuteczne jest dożylne podawanie kroplowe glikokortykosteroidów, które można wykonywać 1-4 razy dziennie w zależności od stanu pacjenta. Zwykle przebieg leczenia dożylnymi wlewami kroplowymi glikokortykosteroidów do momentu uzyskania optymalnego efektu wynosi 3-7 dni, po czym odstawia się glikokortykosteroidy, stopniowo zmniejszając dawkę o 1/4 początkowej dawki dobowej, dodając wziewne glikokortykosteroidy.

W przypadku astmy oskrzelowej zależnej od glikokortykosteroidów nie jest możliwe całkowite odstawienie glikokortykosteroidów; dość skuteczna jest dawka dobowa prednizolonu wynosząca 5–10 mg.

Leczenie glikokortykosteroidami kobiet w ciąży chorych na astmę oskrzelową

Większość pulmonologów uważa, że ogólnoustrojowa doustna terapia glikokortykosteroidami jest przeciwwskazana w pierwszym trymestrze ciąży ze względu na wysokie ryzyko wad rozwojowych płodu. Wziewne glikokortykosteroidy mogą być stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej (w dawce nie większej niż 1000 mcg na dobę) przez cały okres ciąży, ponieważ ich ogólnoustrojowe skutki uboczne są niewielkie, a ryzyko śmierci płodu z powodu niedotlenienia podczas ataków astmy jest wysokie.

Małe dawki glikokortykosteroidów, jeśli to konieczne, można podawać doustnie w trymestrach II-III w połączeniu z wziewnymi glikokortykosteroidami. W ciężkich atakach astmy i stanie astmatycznym wskazane są dożylne glikokortykosteroidy.

Powikłania po zabiegu

Skutki uboczne ogólnoustrojowej terapii glikokortykosteroidami:

• otyłość, głównie w obrębie klatki piersiowej, brzucha, kręgosłupa szyjnego, wygląd twarzy księżycowatej, przekrwionej;
• psychoza, chwiejność emocjonalna;
• skóra wiotka, sucha, rozstępy fioletowo-fioletowe;
• trądzik, hirsutyzm;
• zanik mięśni;
• osteoporoza, w tym kręgosłupa (możliwe złamania kręgosłupa);
• nadmierne wydzielanie i zwiększona kwasowość soku żołądkowego, rozwój choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy;
• hiperglikemia (cukrzyca sterydowa);
• nadciśnienie tętnicze;
• zatrzymanie sodu, obrzęk;
• zaćma podtorebkowa tylna;
• aktywacja procesu gruźliczego;
• zahamowanie czynności nadnerczy.

Nagłe odstawienie glikokortykosteroidów po dłuższym stosowaniu, zwłaszcza w dużych dawkach, prowadzi do szybkiego wystąpienia zespołu odstawiennego, który objawia się:

• pogorszenie astmy oskrzelowej, nawrót ataków astmy, możliwy rozwój stanu astmatycznego;
• znaczny spadek ciśnienia krwi;
• nagłe osłabienie;
• nudności, wymioty;
• bóle stawów, bóle mięśni;
• ból brzucha;
• ból głowy.

Aby ograniczyć występowanie działań niepożądanych terapii glikokortykosteroidami i zmniejszyć zależność od kortykosteroidów, zaleca się:

• staraj się stosować mniejsze dawki leku;
• leczenie łączyć z inhalacjami Intal;
• przepisuj leki krótko działające (prednizolon, urbazon, polkortolon) i nie stosuj glikokortykosteroidów długo działających (kenalog, deksazon itp.);
• przepisać glikokortykosteroid w pierwszej połowie dnia, największą część dawki dobowej podać rano, aby stężenie leku we krwi zbiegło się z największym uwalnianiem endogennego kortyzolu;
• Zaleca się podawanie dawki podtrzymującej leku (1,5-2 tabletki) w sposób przerywany (tj. podwójną dawkę podtrzymującą raz rano, ale co drugi dzień). Taka metoda podawania zmniejsza prawdopodobieństwo zahamowania czynności nadnerczy i wystąpienia działań niepożądanych;
• w celu zmniejszenia zależności od kortykosteroidów w momencie zmniejszania dawki prednizolonu i przejścia na dawki podtrzymujące należy przyjmować etiol 0,1 g 3 razy dziennie (pod kontrolą ciśnienia krwi), glycyrrhiza 0,05 g 2-3 razy dziennie doustnie. Leki te pobudzają nadnercza. W celu zmniejszenia zależności od kortykosteroidów można również stosować nalewkę z kaukaskiej dioscorei 30 kropli 3 razy dziennie;
• stosować RDT w połączeniu z akupunkturą;
• w celu zapobiegania lub zmniejszania skutków ubocznych doustnej terapii glikokortykosteroidami wskazane jest zastąpienie części dawki glikokortykosteroidami wziewnymi;
• stosować plazmaferezę, hemosorpcję.

Jednym z najpoważniejszych powikłań ogólnoustrojowej terapii glikokortykosteroidami jest osteoporoza. W jej zapobieganiu i leczeniu stosuje się leki zawierające hormon tarczycy C-komórkowy kalcytoninę - kalcytrynę, miacalcik. Kalcytrynę przepisuje się 1 U podskórnie lub domięśniowo dziennie przez miesiąc z przerwami co 7 dni (kurs 25 zastrzyków) lub 3 U co drugi dzień (kurs 15 zastrzyków). Miacalcik (kalcytonina łososiowa) podaje się podskórnie lub domięśniowo 50 U (kurs 4 tygodni). Miacalcik można również stosować w postaci aerozolu donosowego 50 U co drugi dzień przez 2 miesiące, po czym następuje dwumiesięczna przerwa. Leczenie preparatami kalcytoniny należy prowadzić w skojarzeniu z doustnym glukonianem wapnia w dawce 3-4 g/dobę. Preparaty kalcytoniny wspomagają wnikanie wapnia do tkanki kostnej, łagodzą objawy osteoporozy, działają przeciwzapalnie, zmniejszają degranulację komórek tucznych i zależność od kortykosteroidów.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]