Okres pooperacyjny po przeszczepie wątroby

Okres pooperacyjny po przeszczepie wątroby nie jest łatwy, zwłaszcza u pacjentów dorosłych. Może być konieczne dalsze leczenie chirurgiczne, takie jak drenaż ropnia, rekonstrukcja dróg żółciowych lub zatrzymanie krwawienia.

U 20-25% pacjentów konieczna jest retransplantacja wątroby. Główne wskazania to pierwotny niefunkcjonujący przeszczep, zakrzepica tętnicy wątrobowej i przewlekłe odrzucenie, często związane z zakażeniem CMV. Może być konieczna hemodializa. Wyniki są gorsze niż w przypadku pierwotnego przeszczepu.

Niekorzystne czynniki prognostyczne obejmują wyczerpanie i zły stan ogólny przed operacją, marskość wątroby Childa grupy C, podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy i poważne zaburzenia krzepnięcia. Na wyniki wpływają również ilość krwi i składników krwi przetoczonych podczas operacji, konieczność hemodializy w okresie po przeszczepie i poważna reakcja odrzucenia. Operację łatwiej wykonać u pacjentów bez marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego; śmiertelność okołooperacyjna u tych pacjentów jest znacznie niższa.

Przyczyny zgonu związane są z samą operacją: powikłania związane z techniką operacyjną (wczesne lub późne), wyciek żółci i odrzucenie przeszczepu przez wątrobę, któremu może towarzyszyć zakażenie, często związane ze stosowaniem dużych dawek leków immunosupresyjnych.

Pacjent spędza zazwyczaj około 10 dni na oddziale intensywnej terapii, 2 miesiące w szpitalu lub na leczeniu ambulatoryjnym; pełny okres rekonwalescencji kończy się po 6 miesiącach. Jakość życia i samopoczucie pacjentów znacznie się poprawiają, ale 9-miesięczna obserwacja pacjentów, którzy przeżyli, wykazała, że tylko 43% było w stanie powrócić do pracy. Na zdolność do pracy pacjentów po przeszczepie wątroby znacząco wpływa wiek, czas trwania niepełnosprawności przed przeszczepem i rodzaj aktywności zawodowej.

Ponad 87% dzieci, które przeżyły przeszczep wątroby, wraca do pełnego zdrowia, wzrasta normalnie, rozwija się fizycznie i psychospołecznie.

Powikłania po przeszczepie

Powikłania pooperacyjne można podzielić na 3 główne grupy:

1. 1) pierwotne niepowodzenie przeszczepu (1-2 dni);
2. 2) zakażenia (3-14 dni i dłużej);
3. 3) odrzucenie (począwszy od 5-10 dni).

Wszystkie 3 grupy powikłań charakteryzują się podobnymi cechami: duża, gęsta, bolesna wątroba, postępująca żółtaczka, gorączka i leukocytoza. Powinny być dostępne specjalistyczne badania. Należą do nich tomografia komputerowa, ultrasonografia i badania Dopplera, skanowanie radionuklidów lidofeniny, angiografia, przezskórna cholangiografia przezwątrobowa (PTC) i endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP).

Biopsję wątroby dawcy wykonuje się przed przeszczepem, a następnie - 5 dni, 3 tygodnie i 1 rok po operacji. Nie ma konkretnych objawów pozwalających przewidzieć funkcjonowanie narządu dawcy po przeszczepie. Jednak obecność strefowej lub ciężkiej martwicy ogniskowej i nacieku neutrofilowego wskazuje na wysokie ryzyko wystąpienia wczesnych powikłań.

Powikłania po przeszczepie wątroby

	Komplikacje
Tydzień 1	Pierwotny nieczynny przeszczep Wyciek żółci Powikłania nerkowe Powikłania płucne Powikłania ośrodkowego układu nerwowego
1-4	Reakcja odrzucenia komórkowego Cholestaza Zakrzepica tętnicy wątrobowej
5-12	Zapalenie wątroby związane z CMV Reakcja odrzucenia komórkowego Powikłania dróg żółciowych Zakrzepica tętnicy wątrobowej Wirusowe zapalenie wątroby typu C
12-26	Reakcja odrzucenia komórkowego Powikłania dróg żółciowych Wirusowe zapalenie wątroby typu B Zapalenie wątroby związane z wirusem EBV Zapalenie wątroby wywołane lekami
Ponad 26	Odrzucenie przewlekłe (rzadkie) Zapalenie wątroby związane z CMV Zapalenie wątroby związane z wirusem EBV Zakrzepica żyły wrotnej Nawrót choroby pierwotnej (zakażenie HBV i HCV, nowotwory)

Pierwotny nieczynny przeszczep

Powikłanie to rozwija się u mniej niż 5% pacjentów 24-48 godzin po zabiegu. Jest ono związane z niewystarczającym zachowaniem wątroby dawcy, w szczególności długim (ponad 30 godzin) okresem zimnego zachowania, a zwłaszcza czasem niedokrwienia w wysokiej temperaturze, a także podostrą reakcją odrzucenia lub wstrząsem. Głównymi objawami są pogorszenie stanu ogólnego, niestabilna hemodynamika, upośledzona funkcja nerek, kwasica mleczanowa ze zwiększoną PV, zwiększone poziomy bilirubiny, potasu i aktywności aminotransferaz w surowicy. Spadek stężenia glukozy we krwi.

Jedynym sposobem leczenia jest retransplantacja, której nie można opóźniać w nadziei na samoistną poprawę.

Powikłania chirurgiczne

Powikłania chirurgiczne rozwijają się u około połowy pacjentów, co znacznie zwiększa ryzyko zgonu w ciągu 6 miesięcy (32% w porównaniu z 11%). Są one najczęstsze u dzieci z naczyniami o małej średnicy i przewodami żółciowymi.

W celu wykrycia zwężenia lub zakrzepicy tętnicy wątrobowej, żyły głównej dolnej, wrotnej lub żyły głównej dolnej stosuje się badanie USG Dopplera lub w razie konieczności angiografię.

Do wykrywania uszkodzeń miąższu wątroby, gromadzenia się płynu wokół wątroby i poszerzenia dróg żółciowych stosuje się standardowe badanie USG lub tomografię komputerową.

Cholangiografia przez dren w kształcie litery T jest wykonywana w celu wykrycia zmian w przewodach żółciowych. Skanowanie radioizotopowe z lidofeniną może być stosowane w celu wykrycia woreczków żółciowych.

Celowane nakłucie pozwala na odsysanie nagromadzonych płynów.

Martwica podtorebkowa wątroby jest spowodowana niezgodnością masy ciała dawcy i biorcy. Martwicę tę można uwidocznić za pomocą tomografii komputerowej. Zazwyczaj ustępuje ona samoistnie.

Krwawienie jest częstsze, jeśli po usunięciu dotkniętej wątroby pozostaje nieotrzewnowa część przepony lub jeśli występują zrosty z poprzednich operacji lub powikłań infekcyjnych. Leczenie polega na transfuzji krwi i, jeśli to konieczne, relaparotomii.

Powikłania naczyniowe

Zakrzepica tętnicy wątrobowej najczęściej występuje u dzieci. Może być spowodowana nadkrzepliwością, która rozwija się w ciągu pierwszych kilku dni po zabiegu. Zakrzepica może być ostra i objawiać się pogorszeniem stanu klinicznego, gorączką i bakteriemią. Może również przebiegać bezobjawowo, a po kilku dniach lub tygodniach może wystąpić refluks żółciowy. Zatrzymanie przepływu krwi przez tętnicę wątrobową może spowodować martwicę przewodu żółciowego wspólnego wątroby dawcy. Następnie może wystąpić zawał wątroby, ropień i wewnątrzwątrobowe gromadzenie się żółci. Diagnozę można ustalić za pomocą ultrasonografii Dopplera. Angiografia może potwierdzić rozpoznanie. Zwykle jedynym leczeniem tego powikłania jest retransplantacja wątroby, chociaż opisano eliminację zwężenia zespolenia naczyniowego za pomocą angioplastyki balonowej.

Zakrzepica żyły wrotnej często przebiega bezobjawowo i objawia się krwawieniem z żylaków w ciągu kilku tygodni lub miesięcy po przeszczepie. W niektórych przypadkach skutecznym leczeniem jest wszczepienie drenażu śledzionowo-nerkowego i angioplastyka balonowa. Często konieczna jest retransplantacja.

Niedrożność żył wątrobowych często występuje u pacjentów, u których wykonano przeszczep wątroby z powodu zespołu Budda-Chiariego.

Czasami występuje zwężenie zespolenia nadłopatkowego żyły głównej. W takim przypadku można wykonać rozszerzenie balonowe.

Powikłania dróg żółciowych

Wydzielanie żółci jest przywracane spontanicznie 10-12 dni lub dłużej po zabiegu i w dużej mierze zależy od wydzielania kwasów żółciowych. Powikłania obejmują wyciek żółci, nieprawidłowe umiejscowienie drenażu w kształcie litery T i niedrożność, zwykle spowodowaną zwężeniem przewodu żółciowego wspólnego.

Wyciek żółci może wystąpić we wczesnym okresie pooperacyjnym (w pierwszych 30 dniach po przeszczepie wątroby) i jest związany z niewydolnością zespolenia dróg żółciowych lub w późnych stadiach (około 4 miesięcy po operacji) po usunięciu drenażu w kształcie litery T. Ból brzucha i objawy otrzewnowe mogą być łagodne na tle terapii immunosupresyjnej.

Wczesny wyciek żółci diagnozuje się za pomocą rutynowej cholangiografii przez dren w kształcie litery T trzeciego dnia lub po usunięciu drenażu za pomocą ERCP. Pomocne może być skanowanie lidofeniną.

Powikłania żółciowe po przeszczepie wątroby

Wygaśnięcieżółć

• Wczesny (3-4 tygodnie)
• Związane z zespoleniem
• Związany z drenażem T
• Później (4 miesiące później) po usunięciu drenażu w kształcie litery T

Ograniczenia

• Zespolenia (6-12 miesięcy)
• Przewody wewnątrzwątrobowe (3 miesiące)

Wyciek żółci jest zazwyczaj leczony za pomocą cewnika nosowo-żółciowego z lub bez umieszczenia stentu. Wyciek żółci z zespolenia, zwłaszcza z choledochojejunostomii Roux-en-Y, zazwyczaj wymaga interwencji chirurgicznej.

Zwężenia zespoleń zewnątrzwątrobowych rozwijają się około 5 miesięcy po zabiegu i towarzyszą im okresowe gorączki i wahania parametrów biochemicznych surowicy. Wykonuje się PTC lub ERCP z późniejszym rozszerzeniem i umieszczeniem stentu.

Zwężenia nieanastomiczne („niedokrwienne”) rozwijają się u 2-19% pacjentów. Są one spowodowane uszkodzeniem splotu tętniczego wokół dróg żółciowych. Czynniki przyczyniające się do tego obejmują przedłużone niedokrwienie na zimno, zakrzepicę tętnicy wątrobowej, niezgodność ABO, odrzucenie, arteriopatię komórek piankowatych i pozytywny test zgodności limfocytotoksycznej. Uszkodzenie śródbłonka tętniczek okołoprzewodowych prowadzi do segmentowych mikrozakrzepów naczyniowych i rozwoju wielu segmentowych niedokrwiennych zwężeń dróg żółciowych.

Zwężenia niedokrwienne zwykle rozwijają się kilka miesięcy po zabiegu. Leczy się je za pomocą rozszerzenia balonowego i wszczepienia stentu. Jeśli środki zachowawcze okażą się nieskuteczne, może być konieczna retransplantacja wątroby. Wczesne zwężenia zwykle wymagają retransplantacji.

Niewydolność nerek

Skąpomocz jest prawie zawsze obserwowany po przeszczepie wątroby, ale w niektórych przypadkach rozwija się cięższa niewydolność nerek. Może to być spowodowane wcześniejszą chorobą nerek, niedociśnieniem tętniczym i wstrząsem, posocznicą, stosowaniem nefrotoksycznych antybiotyków i cyklosporyny lub takrolimusu. Wszystkie te czynniki występują w przypadku ciężkiego odrzucenia przeszczepu lub powikłań infekcyjnych. Hemodializa nie wpływa na przeżycie.

Powikłania płucne

Czynniki mechaniczne odgrywają rolę w genezie powikłań płucnych. Powietrze przechodzące przez nieprawidłowe łożysko naczyniowe płuc może prowadzić do zatoru powietrznego mózgu.

U niemowląt śmierć podczas przeszczepu wątroby może być spowodowana agregatami płytek krwi w małych naczyniach płucnych. Cewniki wewnątrznaczyniowe, infuzje płytek krwi i fragmenty tkanki wątroby wnikające do łożyska naczyniowego mogą również powodować śmierć podczas operacji.

Prawa kopuła przepony znajduje się w stanie rozluźnienia, co często powoduje atelektazję dolnego płata prawego płuca. W jednym badaniu 20% pacjentów poddano bronchoskopii. Zespół niewydolności oddechowej u dorosłych z trombocytopenią może być spowodowany endotoksemią i wymaga intubacji.

Prawie wszystkie przypadki obejmują wysięk opłucnowy, przy czym około 18% pacjentów wymaga ewakuacji wolnego płynu z jamy opłucnej. Około 20% pacjentów rozwija zakaźne powikłania płucne, w tym zapalenie płuc, ropniak opłucnej i ropnie płuc. Są one często powodowane przez organizmy oportunistyczne.

Zespół hiperdynamiczny występujący po przeszczepie z czasem ustępuje.

Zespół wątrobowo-płucny zwykle koryguje się za pomocą przeszczepu wątroby, jednak okres po przeszczepie jest ciężki, z przedłużoną hipoksemią, koniecznością wentylacji mechanicznej i intensywnej terapii.

W trakcie zabiegu chirurgicznego i w okresie pooperacyjnym przeciążenie naczyń może prowadzić do obrzęku płuc, zwłaszcza u pacjentów z istniejącym już nadciśnieniem płucnym.

Cholestaza niespecyficzna

Niespecyficzna cholestaza jest powszechna w pierwszych kilku dniach po zabiegu, a szczytowe stężenie bilirubiny w surowicy występuje po 14–21 dniach. Biopsja wątroby może sugerować pozawątrobową niedrożność dróg żółciowych, ale cholangiografia nie ujawnia zmian patologicznych. Możliwe przyczyny tego powikłania to łagodne uszkodzenie wątroby z powodu konserwacji, posocznica, krwawienie i niewydolność nerek. Jeśli zostaną opanowane powikłania infekcyjne, funkcja wątroby i nerek zwykle wraca do normy, ale często wymagany jest dłuższy pobyt na oddziale intensywnej terapii.

Reakcja odrzucenia

Z immunologicznego punktu widzenia wątroba zajmuje uprzywilejowaną pozycję w transplantologii. Jest bardziej odporna na atak układu odpornościowego niż inne narządy. Możliwe, że na powierzchni hepatocytów znajduje się mniej antygenów powierzchniowych. Niemniej jednak prawie wszyscy pacjenci doświadczają epizodów reakcji odrzucenia o różnym nasileniu.

Reakcja odrzucenia komórkowego jest inicjowana, gdy specjalne komórki przekazują informacje o antygenach HLA dawcy do pomocniczych komórek T gospodarza w przeszczepie. Te pomocnicze komórki T wydzielają IL-2, która z kolei aktywuje inne limfocyty T. Akumulacja aktywowanych komórek T w przeszczepie prowadzi do cytotoksycznego efektu zależnego od komórek T i uogólnionej reakcji zapalnej.

Odrzucenie hiperostre jest rzadkie i jest spowodowane wcześniejszym uczuleniem na antygeny dawcy. Ostre (komórkowe) odrzucenie jest całkowicie odwracalne, ale przewlekłe (ductopenic) odrzucenie jest nieodwracalne. Oba typy odrzucenia mogą wystąpić jednocześnie. Diagnoza odrzucenia spowodowanego przez zakażenia oportunistyczne jest trudna i wymaga wielokrotnych biopsji wątroby. Terapia immunosupresyjna stosowana w celu zapobiegania odrzuceniu przyczynia się do rozwoju powikłań infekcyjnych.

Ostra reakcja odrzucenia komórkowego

Ostre odrzucenie komórkowe występuje 5-30 dni po przeszczepie. Pacjent skarży się na złe samopoczucie, niską gorączkę i tachykardię. Wątroba jest powiększona i bolesna. Poziomy bilirubiny w surowicy i aktywność aminotransferaz w surowicy wzrastają, a PT wzrasta. Zmiany aktywności enzymów wątrobowych są niespecyficzne i konieczna jest biopsja wątroby.

Pierwszorzędowymi celami dla naciekających komórek odpornościowych są komórki nabłonka dróg żółciowych oraz śródbłonek tętnic i żył wątrobowych. Odrzucenie charakteryzuje się klasyczną triadą zapalnego nacieku dróg wrotnych, uszkodzenia dróg żółciowych oraz zapalenia podśródbłonkowego żyły wrotnej i końcowych żył wątrobowych. Mogą być widoczne eozynofile i martwica hepatocytów.

Odrzucenie może być łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Biopsja dynamiczna może ujawnić eozynofile, przypominające reakcję alergiczną na lek, oraz obszary martwicy przypominające zawał, prawdopodobnie z powodu niedrożności limfocytów żyły wrotnej. Arteriografia wątroby ujawnia dysocjację i zwężenie tętnic wątrobowych. Bardzo rzadko ostre odrzucenie może przejść w GVHD. Niskie stężenia cyklosporyny lub takrolimusu w tkance wątroby są związane z odrzuceniem komórkowym. Zwiększona terapia immunosupresyjna jest skuteczna u 85% pacjentów. Terapia pulsacyjna metyloprednizolonem (3000 mg) jest podawana co drugi dzień. W przypadkach odrzucenia opornego na sterydy, przeciwciała monoklonalne OKT3 są przepisywane przez 10-14 dni. Można spróbować terapii takrolimusem. Jeśli terapia immunosupresyjna jest nieskuteczna, proces postępuje wraz z rozwojem odrzucenia duktopenicznego. Jeśli odrzucenie nie zostanie zatrzymane, może być konieczna retransplantacja.

Przewlekłe odrzucenie dukopeniczne

W tej formie odrzucenia obserwuje się oznaki postępującego uszkodzenia i zaniku dróg żółciowych. Proces ten opiera się na mechanizmie immunologicznym z nieprawidłową ekspresją antygenów HLA klasy II na nabłonku dróg żółciowych. Istotna jest również niezgodność dawcy i biorcy pod względem antygenów HLA klasy I z ekspresją antygenów klasy I na nabłonku dróg żółciowych.

Odrzucenie duktopeniczne definiuje się jako utratę międzyzrazikowych i przegrodowych przewodów żółciowych w 50% dróg wrotnych. Ilość utraconych przewodów oblicza się jako stosunek liczby odgałęzień tętnicy wątrobowej do przewodów żółciowych w drodze wrotnej (normalnie stosunek ten jest większy niż 0,7). Najlepiej zbadać 20 dróg wrotnych. Tętnica zarostowa komórek piankowatych zwiększa uszkodzenie dróg żółciowych. Odrzucenie duktopeniczne może być łagodne, umiarkowane lub ciężkie w zależności od stopnia zmian histologicznych.

Komórki jednojądrowe naciekają nabłonek dróg żółciowych, powodując ogniskową martwicę i pęknięcie. Następnie drogi żółciowe zanikają, a zapalenie wrotne ustępuje. W większych tętnicach pod błoną wewnętrzną widoczne są komórki piankowate, a w błonie wewnętrznej zmiany sklerotyczne i hiperplastyczne. Rozwija się martwica centriolobularna i cholestaza, a następnie marskość żółciowa.

Wczesne odrzucenie komórkowe jest zwykle poprzedzone odrzuceniem duktopenicznym (około 8 dnia) z degeneracją dróg żółciowych (około 10 dnia) i duktopią (około 60 dnia). Odrzucenie duktopeniczne zwykle rozwija się w ciągu pierwszych 3 miesięcy, ale może wystąpić wcześniej. Cholestaza postępuje.

Arteriografia wątroby ujawnia znacznie zwężone tętnice wątrobowe, niewypełnione materiałem kontrastowym na obwodzie i często z niedrożnością gałęzi. Niedrożność dużych gałęzi tętnicy wątrobowej prowadzi do zwężeń przewodu żółciowego, które są widoczne na cholangiogramach. W zapaleniu dróg żółciowych wywołanym zakażeniem CMV można również zaobserwować obraz stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.

Odrzucenia duktopeniowego zazwyczaj nie można kontrolować poprzez zwiększenie dawki leków immunosupresyjnych, chociaż niektórzy pacjenci wykazali wczesne korzyści z terapii takrolimusem i kortykosteroidami. Retransplantacja jest zazwyczaj jedynym skutecznym leczeniem. Nieodwracalne odrzucenie duktopeniowe jest spowalniane przez bardziej zaawansowane metody immunosupresyjne.

Powikłania zakaźne

U ponad 50% pacjentów rozwijają się powikłania infekcyjne w okresie po przeszczepie. Zakażenie może być pierwotne, spowodowane reaktywacją poprzedniego zakażenia lub związane z zakażeniem przez mikroorganizmy oportunistyczne. Ważne jest ustalenie stopnia immunosupresji i uzyskanie informacji o poprzednich zakażeniach.

Zakażenia bakteryjne

Zakażenia bakteryjne rozwijają się w ciągu pierwszych 2 tygodni po przeszczepie i są zwykle związane z powikłaniami chirurgicznymi. Należą do nich zapalenie płuc, zakażenie rany, ropień wątroby i zakażenia dróg żółciowych. Powikłania te mogą być spowodowane inwazyjnymi procedurami (np. cewnikowaniem naczyń). Zakażenia bakteryjne są zwykle powodowane przez endogenne mikroorganizmy, a niektóre ośrodki profilaktycznie stosują selektywną dekontaminację żółci.

Zakażenie CMV

Zakażenie to prawie zawsze komplikuje przeszczep wątroby i objawia się ciężkimi objawami u 30% pacjentów. Może być pierwotne (źródłem są przetoczone składniki krwi lub wątroba dawcy) lub wtórne, spowodowane reaktywacją wirusa. Najważniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka jest obecność przeciwciał anty-CMV u dawcy [48]. Głównym środkiem zapobiegawczym jest wykorzystanie wątroby od seronegatywnych dawców.

Przypadki zakażenia wzrastają w przypadku terapii globuliną antylimfocytarną, retransplantacji lub zakrzepicy tętnicy wątrobowej.

Zakażenie ujawnia się w ciągu 90 dni po przeszczepie, szczyt przypada na 28-38 dzień. U pacjentów z upośledzoną funkcją przeszczepu, którzy wymagają intensywnej terapii immunosupresyjnej, czas trwania zakażenia CMV oblicza się na miesiące, a nawet lata. Najczęstszą przyczyną zapalenia wątroby w przeszczepionej wątrobie jest zakażenie cytomegalowirusem.

Obraz kliniczny choroby przypomina zespół mononukleozy z gorączką i zwiększoną aktywnością aminotransferaz w surowicy. W ciężkich postaciach choroby zajęte są płuca. Przewlekłej infekcji towarzyszy cholestatyczne zapalenie wątroby i zespół zaniku dróg żółciowych.

Inne objawy obejmują zapalenie siatkówki typu pizza i zapalenie żołądka i jelit.

Biopsja wątroby ujawnia skupiska leukocytów polimorfonuklearnych i limfocytów z wewnątrzjądrowymi inkluzjami CMV. Atypia dróg żółciowych i zapalenie śródbłonka są nieobecne. Barwienie przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko wczesnemu antygenowi CMV ułatwia terminową diagnozę tego powikłania zakaźnego. Metody hodowli w zamkniętych fiolkach dają pozytywne wyniki w ciągu 16 godzin.

Długotrwałe (do 100 dni) podawanie gancyklowiru, począwszy od pierwszego dnia po zabiegu, niemal całkowicie eliminuje zakażenie CMV. Niestety, jest to droga metoda leczenia, a dodatkowo lek podaje się dożylnie.

Jeśli to możliwe, dawki leków immunosupresyjnych powinny być zmniejszone. Przewlekłe zakażenie CMV jest wskazaniem do retransplantacji wątroby.

Opryszczka zwykła

Zakażenie to jest zwykle spowodowane reaktywacją wirusa podczas terapii immunosupresyjnej. Biopsja wątroby pokazuje zlewające się obszary martwicy otoczone inkluzjami wirusowymi. Zakażenie wirusem opryszczki jest praktycznie nieobecne po profilaktycznym stosowaniu acyklowiru.

Zakażenie wirusem EBV

Jest to najczęstsza pierwotna infekcja u dzieci. Powoduje obraz mononukleozy i zapalenia wątroby. Choroba często przebiega bezobjawowo. Rozpoznanie ustala się serologicznie. Zespół limfoproliferacyjny to powikłanie objawiające się rozlaną limfadenopatią lub rozległą poliklonalną limfoproliferacją w narządach wewnętrznych. Leczenie polega na zmniejszeniu dawek leków immunosupresyjnych i przepisywaniu dużych dawek acyklowiru.

Istnieje możliwość rozwoju chłoniaka monoklonalnego z komórek B o niekorzystnym rokowaniu.

Zakażenie adenowirusem

Ta infekcja występuje u dzieci. Zazwyczaj jest łagodna, ale może rozwinąć się śmiertelne zapalenie wątroby. Nie ma konkretnego leczenia.

Ospa wietrzna

Ospa wietrzna może komplikować okres po przeszczepie u dzieci. Leczenie polega na dożylnym podaniu gancyklowiru.

Zakażenie nokardialne

Zakażenie zwykle zlokalizowane jest w płucach, ale mogą wystąpić również zmiany skórne i mózgowe.

Zakażenia grzybicze

Zakażenie grzybicze jest najczęstszym powikłaniem grzybiczym obserwowanym w ciągu pierwszych 2 miesięcy po przeszczepie, zwykle rozwijającym się 16. dnia. Zakażenia grzybicze zmniejszają przeżywalność. Lekiem z wyboru jest amfoterycyna B.

Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis

Zapalenie płuc wywołane przez pneumocystozę rozwija się w ciągu pierwszych 6 miesięcy po przeszczepie. Diagnozę ustala się na podstawie bronchoskopii i płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Zapobieganie polega na przepisywaniu Bactrimu (Septrimu) 1 tabletki dziennie przez pierwsze 6 miesięcy po przeszczepie.

Guzy złośliwe

U 6% biorców rozwijają się nowotwory złośliwe, zwykle w ciągu 5 lat od przeszczepu. Wiele z nich jest związanych z terapią immunosupresyjną. Należą do nich zaburzenia limfoproliferacyjne, guzy skóry i mięsak Kaposiego. Wszyscy pacjenci, którzy przeszli przeszczep wątroby, powinni przechodzić coroczne badania przesiewowe w kierunku raka.

Toksyczność leków

Jakiekolwiek objawy zapalenia wątroby i cholestazy mogą być spowodowane toksycznym działaniem leków, w szczególności azatiopryny, cyklosporyny, takrolimusu, antybiotyków, leków przeciwnadciśnieniowych i przeciwdepresyjnych.

Nawrót choroby

Wirusowe zapalenie wątroby typu B nawraca w ciągu 2 do 12 miesięcy i może prowadzić do marskości i niewydolności wątroby w ciągu 1 do 3 lat. Wirusowe zapalenie wątroby typu C może wystąpić w dowolnym momencie po pierwszych 4 tygodniach. Złośliwe nowotwory wątrobowokomórkowe nawracają po przeszczepie lub dają przerzuty, zwykle w ciągu pierwszych 2 lat po operacji.

Zespół Budda-Chiariego może nawrócić wkrótce po przeszczepie, jeśli zostanie przerwane leczenie przeciwzakrzepowe.

Toksyczne powikłania ośrodkowego układu nerwowego

Po przeszczepie wątroby mogą wystąpić poważne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. Drgawki występują u połowy pacjentów i częściej u dzieci niż u dorosłych. Drgawki wywołane cyklosporyną reagują na fenytoinę, ale lek ten przyspiesza metabolizm cyklosporyny.

Centralna mielinoliza mostu mózgu jest spowodowana nagłymi zaburzeniami elektrolitowymi, prawdopodobnie w połączeniu z toksycznością cyklosporyny. Tomografia komputerowa pokazuje przejaśnienia istoty białej.

Cyklosporyna wiąże się z frakcjami lipoprotein we krwi. Pacjenci z niskim poziomem cholesterolu w surowicy są szczególnie narażeni na rozwój toksyczności ośrodkowego układu nerwowego po przeszczepie wątroby.

Do zawału mózgu dochodzi w wyniku niedociśnienia tętniczego podczas zabiegu chirurgicznego lub w wyniku zatoru wywołanego przez pęcherzyki powietrza lub mikroskrzepy.

Stosowanie dużych dawek kortykosteroidów w leczeniu odrzucenia przeszczepu może wywołać psychozę.

Ropień mózgu jest miejscowym objawem uogólnionej infekcji.

Bóle głowy mogą wystąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni po zabiegu. U niektórych pacjentów przyczyną jest terapia cyklosporyną, ale w większości przypadków przyczyna jest nieznana.

Drżenie jest częstym skutkiem ubocznym terapii immunosupresyjnej. Może być spowodowane m.in. przez kortykosteroidy, takrolimus, cyklosporynę i OKT3. Drżenie jest zwykle łagodne, ale w niektórych przypadkach konieczne jest zmniejszenie dawki leków lub całkowite ich odstawienie.

Retransplantacji towarzyszą wyraźniejsze zaburzenia psychiczne, drgawki i ogniskowe dysfunkcje ruchowe.

Uszkodzenie kości

Biorcy przeszczepu wątroby zazwyczaj początkowo mają różne stopnie osteodystrofii wątrobowej. W okresie po przeszczepie zmiany tkanki kostnej nasilają się. U 38% pacjentów złamania kompresyjne kręgów obserwuje się w okresie od 4 do 6 miesiąca po operacji. Istnieje wiele przyczyn powikłań ze strony układu kostnego. Należą do nich cholestaza, terapia kortykosteroidami i leżenie w łóżku. Z czasem tkanka kostna ulega odbudowie.

Ektopowe zwapnienie tkanek miękkich

To powikłanie może być rozsiane i towarzyszy mu niewydolność oddechowa i złamania kości. Jest spowodowane hipokalcemią wywołaną cytrynianem w przetoczonym świeżo mrożonym osoczu, a także niewydolnością nerek i wtórną nadczynnością przytarczyc. Uszkodzenie tkanek i podanie wapnia egzogennego prowadzi do jego odkładania się w tkankach miękkich.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]