Oparzenia chemiczne przełyku - leczenie

Leczenie oparzeń chemicznych przełyku. Taktykę postępowania leczniczego ustala się w zależności od stadium uszkodzenia, jego postaci klinicznej, czasu udzielenia pierwszej pomocy lub przybycia poszkodowanego na pogotowie lub do szpitala, czasu, jaki upłynął od zatrucia, ilości, stężenia i rodzaju żrącej cieczy (kwas, zasada itp.).

W zależności od czasu udzielania pomocy medycznej, leczenie oparzeń chemicznych przełyku dzieli się na leczenie doraźne w fazie ostrej (od 1. do 10. dnia po oparzeniu), leczenie wczesne w fazie podostrej lub przed powstaniem zwężenia (10–20 dni) oraz leczenie późne w przypadku przewlekłego pooparzeniowego zapalenia przełyku (po 30 dniach).

Leczenie doraźne dzieli się na miejscowe i ogólne, obejmuje podawanie środków przeciwbólowych i przeciwhistaminowych w formie zastrzyków oraz odtrutek w postaci płynów neutralizujących substancję żrącą: w przypadku zatrucia alkaliami doustnie podaje się słabe roztwory kwasów (octowego, cytrynowego, winowego) i ubite białka jaj; w przypadku zatrucia kwasem - tlenek magnezu, kredę, roztwór sody oczyszczonej (1 łyżeczka na 1/2 szklanki ciepłej przegotowanej wody), płyn białkowy - 4 ubite białka jaj na 500 ml ciepłej przegotowanej wody, wywary śluzowe. Środki te są nieskuteczne 4 godziny po zatruciu, ponieważ natychmiast następuje oparzenie przełyku; są one raczej ukierunkowane na neutralizację i związanie toksycznego płynu, który dostał się do żołądka i ewentualnie dalej do jelit. Płukanie żołądka w przypadku oparzeń chemicznych przełyku praktycznie nie jest zalecane ze względu na ryzyko perforacji przełyku, ale jeśli jest wskazane z jednego lub drugiego powodu, na przykład jeśli istnieją dowody na to, że poszkodowany połknął dużą ilość żrącej cieczy (co zdarza się, gdy człowiek celowo wyrządza sobie krzywdę), wówczas stosuje się cienką sondę i wodę o temperaturze pokojowej w ilości zależnej od wieku poszkodowanego.

Aby wchłonąć substancje toksyczne z przewodu pokarmowego, stosuje się węgiel aktywowany, który miesza się z wodą w postaci papki i przyjmuje doustnie, 1 łyżkę stołową przed i po płukaniu żołądka.

W przypadku ogólnego zatrucia stosuje się wymuszoną diurezę. Metoda opiera się na stosowaniu diuretyków osmotycznych (mocznik, mannitol) lub saluretyków (lasix, furosemid), które sprzyjają gwałtownemu zwiększeniu diurezy, dzięki czemu wydalanie substancji toksycznych z organizmu przyspiesza się 5-10-krotnie. Metoda jest wskazana w przypadku większości zatruć z dominującą eliminacją substancji toksycznych przez nerki. Składa się z trzech następujących po sobie procedur: obciążenia wodą, dożylnego podania leku moczopędnego i zastępczego wlewu roztworów elektrolitowych. Hipowolemia rozwijająca się w ciężkim zatruciu jest wstępnie kompensowana przez dożylne wlewy kroplowe roztworów zastępujących osocze (poliglucyna, hemodez i 5% roztwór glukozy w objętości 1-1,5 l) w ciągu 1,5-2 godzin. Jednocześnie zaleca się oznaczenie stężenia substancji toksycznej we krwi i moczu, oznaczenie hematokrytu (zwykle 0,40-0,48 u mężczyzn, 0,36-b.42 u kobiet) i wykonywanie ciągłego cewnikowania pęcherza moczowego w celu pomiaru diurezy co godzinę.

Mocznik w postaci 30% roztworu lub 15% roztworu mannitolu podaje się dożylnie strumieniem strumieniowym w ilości 1-2 g/kg przez 10-15 minut, lasix (furosemid) - w dawce 80-200 mg. Po zakończeniu podawania leku moczopędnego rozpoczyna się dożylny wlew roztworu elektrolitowego (4,5 g chlorku potasu, 6 g chlorku sodu, 10 g glukozy na 1 litr roztworu). W razie potrzeby cykl tych środków powtarza się po 4-5 godzinach, aż do całkowitego usunięcia substancji toksycznej z krwi. Należy jednak wziąć pod uwagę, że część substancji toksycznej może odkładać się w narządach miąższowych, powodując ich dysfunkcję, dlatego wskazane jest przeprowadzenie odpowiedniego leczenia objawów takiej dysfunkcji. Ilość podanego roztworu powinna odpowiadać ilości wydalanego moczu, osiągając 800-1200 ml/h. W trakcie wymuszonej diurezy oraz po jej zakończeniu należy kontrolować zawartość jonów (potasu, sodu, wapnia) we krwi, równowagę kwasowo-zasadową i szybko wyrównywać zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.

W przypadku wystąpienia objawów wstrząsu pourazowego (bólowego) stosuje się leczenie przeciwwstrząsowe (przeciwwskazane jest stosowanie kofeiny i morfiny), przywraca się ciśnienie tętnicze poprzez dożylne podanie krwi, osocza, glukozy, płynów krwiopochodnych (reogluman), reopolglucyny, poliaminy.

Wczesne leczenie przeprowadza się po okresie ostrym, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo bliznowacenia przełyku. Leczenie rozpoczyna się w tzw. okresie „lekkim” po oparzeniu, gdy reakcja na oparzenie i stan zapalny zmniejszyły się do minimum, temperatura ciała wróciła do normy, stan pacjenta uległ poprawie, a dysfagia została zminimalizowana lub całkowicie zanikła. Leczenie polega na bougienizacji przełyku, która dzieli się na wczesną, zanim utworzy się bliznowacenie, i późniejszą, po uformowaniu się zwężenia.

Metoda bougienage polega na wprowadzeniu specjalnych narzędzi (bougies) do określonych narządów rurowych (przełyku, trąbki słuchowej, cewki moczowej itp.) w celu ich rozszerzenia. Stosowanie bougienage znane jest od czasów starożytnych. A. Gagman (1958) pisze, że podczas wykopalisk w Pompejach znaleziono brązowe bougies do cewki moczowej, bardzo podobne do współczesnych. Dawniej do bougienage stosowano świece woskowe o różnych rozmiarach. Istnieją różne metody bougienage przełyku. Zazwyczaj bougienage u dorosłych przeprowadza się za pomocą elastycznych bougies o kształcie cylindrycznym ze stożkowym końcem lub pod kontrolą esofagoskopii lub metalowego bougies wyposażonego w oliwkę. Jeśli podczas wczesnego bougienage zostanie stwierdzone uszkodzenie błony śluzowej przełyku, zabieg odracza się na kilka dni. Przeciwwskazaniem do bougienage przełyku jest obecność procesów zapalnych w jamie ustnej i gardle (zapobieganie zakażeniom przełyku). Przed bougienage przełyku sondę elastyczną sterylizuje się i zanurza w jałowej gorącej wodzie (70-80°C), aby ją zmiękczyć. Bougienage, nasmarowane jałowym olejem wazelinowym, wprowadza się do przełyku pacjenta na czczo w pozycji siedzącej z lekko odchyloną głową. Przed bougienage przełyku pacjentowi podaje się podskórnie 1 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny na 10 minut przed zabiegiem, a domięśniowo 2-3 ml 1% roztworu difenhydraminy, nasady języka i tylną ścianę gardła smaruje się 5% roztworem chlorowodorku kokainy lub 2% roztworem da-kainy. Zalecamy podanie pacjentowi zawiesiny proszku znieczulającego w oleju wazelinowmym doustnie na 10-15 minut przed wkłuciem w ilości 1 g leku na 5 ml: oprócz działania znieczulającego, pokrycie ściany przełyku olejem ułatwia przesuwanie się wkłucia w miejscu zwężenia.

Wczesny bougienage rozpoczyna się 5-10 dni (do 14. dnia) po oparzeniu. Przeprowadza się wstępne badanie rentgenowskie przełyku i żołądka, który często jest dotknięty razem z przełykiem. Według wielu specjalistów, bougienage przełyku jest wskazane do wykonania nawet przy braku zauważalnych oznak początku zwężenia przełyku, co, jak pokazuje ich doświadczenie, spowalnia i zmniejsza nasilenie późniejszego zwężenia.

U dorosłych bougienage rozpoczyna się od bougienage nr 24-26. Bougienage wprowadza się ostrożnie, aby uniknąć perforacji przełyku. Jeśli bougienage nie przejdzie przez zwężenie, stosuje się cieńszy bougienage. Bougienage wprowadzony do zwężenia pozostawia się w przełyku na 15-20 minut, a jeśli występuje tendencja do zwężenia - do 1 godziny. Następnego dnia na krótko wprowadza się bougienage tej samej średnicy, a następnie bougienage o kolejnym numerze, pozostawiając go w przełyku na wymagany czas. Jeśli wystąpi reakcja bólowa, objawy złego samopoczucia lub wzrost temperatury ciała, bougienage odkłada się na kilka dni.

Wcześniej bougienagę wykonywano codziennie lub co drugi dzień przez miesiąc, nawet przy braku objawów zwężenia przełyku, a następnie przez 2 miesiące 1-2 razy w tygodniu, a jak pokazuje doświadczenie, można ją wykonywać bougie nr 32-34.

Wczesny bougienage u dzieci ma na celu zapobieganie rozwojowi zwężenia światła przełyku w fazie procesów naprawczych i bliznowacenia jego dotkniętej ściany. Według autora, bougienage rozpoczęty w pierwszych 3-8 dniach po oparzeniu nie jest niebezpieczny dla poszkodowanego, ponieważ zmiany morfologiczne w tym okresie obejmują tylko warstwy śluzowe i podśluzowe, a zatem ryzyko perforacji jest minimalne. Wskazaniami do wczesnego bougienage są prawidłowa temperatura ciała przez 2-3 dni i zanik ostrych objawów ogólnego zatrucia. Po 15 dniach od momentu oparzenia bougienage staje się niebezpieczny zarówno dla dziecka, jak i dla osoby dorosłej, ponieważ rozpoczyna się faza bliznowacenia przełyku, staje się on sztywny i lekko podatny, a ściana nie nabrała jeszcze wystarczającej wytrzymałości.

Bougienage przełyku wykonuje się za pomocą miękkich elastycznych bougów o tępych końcach i polichlorku winylu, wzmocnionych tkaniną jedwabno-bawełnianą i pokrytych lakierem lub miękką sondą żołądkową. Liczba bougów musi koniecznie odpowiadać wiekowi dziecka.

Przed zablokowaniem dziecko owija się prześcieradłem z rękami i nogami. Asystent mocno trzyma je na kolanach, obejmując nogami joginki dziecka, jedną ręką - ciało dziecka, a drugą - unieruchamia głowę w pozycji ortogradowej (prostej). Bougie przygotowuje się według powyższej metody. Bougie przesuwa się wzdłuż przełyku, nie dopuszczając do przemocy, i pozostawia się w nim od 2 minut (według SD Ternovsky'ego) do 5-30 minut. Bougie dzieci wykonuje się w szpitalu 3 razy w tygodniu przez 45 dni, stopniowo zwiększając rozmiar bougie odpowiadający normalnej średnicy przełyku dziecka w tym wieku. Po osiągnięciu pozytywnego wyniku dziecko wypisuje się na leczenie ambulatoryjne, które polega na cotygodniowym jednorazowym bougie przez 3 miesiące, a w kolejnych 6 miesiącach bougie wykonuje się początkowo 2 razy w miesiącu, a następnie 1 raz w miesiącu.

Całkowite wyleczenie wczesnej niedrożności przełyku następuje w zdecydowanej większości przypadków dzięki zastosowaniu antybiotyków zapobiegających powikłaniom wtórnym oraz leków sterydowych hamujących procesy fibroplastyczne.

Późne leczenie oparzeń chemicznych przełyku. Jest ono konieczne w przypadku braku wczesnego leczenia lub jego nieregularnego wdrażania. W większości takich przypadków dochodzi do bliznowatego zwężenia przełyku. U takich pacjentów wykonuje się późny bougienage.

Późny bougienage przełyku wykonuje się po dokładnym ogólnym badaniu klinicznym pacjenta, badaniu rentgenowskim i esofagoskopowym. Bougienage zaczyna się od bougien nr 8-10, stopniowo przechodząc do bougien o większej średnicy. Zabieg wykonuje się codziennie lub co drugi dzień, a po osiągnięciu wystarczającego efektu - 1-2 razy w tygodniu przez 3-4 miesiące, a czasami nawet do sześciu miesięcy i dłużej. Należy jednak zauważyć, że ze względu na gęstość tkanki bliznowatej i nieuleczalność zwężenia nie zawsze można doprowadzić bougienage do ostatnich liczb i należy zatrzymać się na bougienage średniej wielkości, które przepuszczają upłynnione i rozdrobnione gęste produkty spożywcze, a podczas kontrolnego badania rentgenowskiego - gęstą masę siarczanu baru. Należy również zauważyć, że przerwy w leczeniu bougienage mają niekorzystny wpływ na uzyskany wynik, a zwężenie przełyku ponownie się zwęża. Nawet przy dobrym i stosunkowo stabilnym efekcie uzyskanym metodą bougienage, zwężenie ma tendencję do zwężania się, dlatego pacjenci, u których wystąpiły chemiczne oparzenia przełyku i którzy poddali się leczeniu metodą bougienage, powinni być monitorowani i w razie konieczności poddawani powtarzającym się cyklom leczenia.

W przypadku ostrego i krętego bliznowatego zwężenia przełyku, odpowiednie odżywianie pacjentów przez usta jest niemożliwe, podobnie jak skuteczne bougienage w zwykły sposób. W takich przypadkach, aby ustalić odpowiednie odżywianie, zakłada się gastrostomię, którą można również wykorzystać do bougienage metodą „nieskończoną”. Jej istota polega na tym, że pacjent połyka mocną nylonową nić przez usta, która jest wyprowadzana do gastrostomii, przywiązuje się do niej bougie, a koniec nici wychodzący z ust jest przywiązywany do jej drugiego końca. Poprzez pociąganie za dolny koniec nici bougie jest wprowadzany do przełyku, a następnie przez jego zwężenie i gastrostomię jest wyprowadzany; cykl powtarza się kilkakrotnie przez wiele dni z rzędu, aż bougienage w zwykły sposób stanie się możliwy.

Tę samą metodę stosuje się również u wielu chorych dzieci z późnym bougienage, u których nie jest możliwe poszerzenie zwężenia do akceptowalnej średnicy, która zapewniłaby zadowalające odżywianie nawet przy płynnym jedzeniu. W takim przypadku, aby uratować dziecko, zakłada się gastrostomię, przez którą odbywa się karmienie. Po poprawie stanu dziecka podaje mu się 1 m jedwabnej nici nr 50 do połknięcia z wodą; po tym gastrostomię otwiera się, a nić uwalnia się wraz z wodą. Cienką nić zastępuje się grubą. Górny koniec przeprowadza się przez przewód nosowy (aby uniknąć przegryzienia nici) i przywiązuje do dolnego. Do nici przywiązuje się bougie i przeciąga od boku ust lub wstecznie od boku przetoki. Bougienage „na nitce” („nieskończony” bougienage) wykonuje się 1-2 razy w tygodniu przez 2-3 miesiące. Po ustabilizowaniu drożności przełyku, nić jest usuwana, a bougienage jest kontynuowany przez usta ambulatoryjnie przez 1 rok. Biorąc pod uwagę możliwość nawrotu zwężenia, gastrostomię zamyka się 3-4 miesiące po usunięciu nici, jeśli przełyk pozostaje drożny.

Leczenie chirurgiczne zwężeń przełyku po oparzeniach dzieli się na paliatywne i patogenetyczne, czyli usuwanie zwężeń metodami chirurgii plastycznej. Do metod paliatywnych zalicza się gastrostomię, którą wykonuje się w przypadkach, gdy bougienage nie przynosi oczekiwanego rezultatu. W Rosji pierwszy gastrostomię u zwierząt wykonał V.A. Basov w 1842 r. Pierwszym, który wykonał gastrostomię u człowieka w 1849 r. był francuski chirurg I. Sediyo. Za pomocą tej interwencji chirurgicznej tworzy się gastrostomię, czyli przetokę żołądka do sztucznego karmienia pacjentów z niedrożnością przełyku. Gastrostomię stosuje się w przypadkach wrodzonego zarośnięcia przełyku, jego bliznowatego zwężenia, ciał obcych, guzów, świeżych oparzeń i ran narządu żucia, połykania i przełyku, przy zabiegach chirurgicznych na przełyku w celu plastycznego usunięcia jego niedrożności i bougienacji „bez końca”. Gastrostomia przeznaczona do karmienia musi spełniać następujące wymagania: przetoka musi ściśle przylegać do gumowej lub polichlorkowej rurki wprowadzonej do żołądka i nie przeciekać, gdy żołądek jest pełny, musi przechodzić przez wystarczająco, ale nie za grubą rurkę, aby pacjent mógł jeść nie tylko płyny, ale także gęste pokarmy, nie może przechodzić przez nią pokarm z żołądka, jeśli rurka zostanie tymczasowo usunięta lub wypadnie sama. Istnieją różne metody gastrostomii, które spełniają te wymagania. Dla jasności przedstawiamy schemat gastrostomii według LV Serebrennikova.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]