Zaćma - operacja

Wskazania do operacji zaćmy

1. Poprawa widzenia jest głównym celem operacji zaćmy, chociaż podejścia różnią się w każdym indywidualnym przypadku. Operacja jest wskazana tylko wtedy, gdy zaćma rozwinęła się do punktu, w którym zdolność pacjenta do wykonywania codziennych czynności jest ograniczona. Jeśli pacjent chce prowadzić samochód lub kontynuować pracę, obniżenie funkcji wzrokowej poniżej wymaganego poziomu wymaga leczenia chirurgicznego.
2. Wskazania medyczne do operacji pojawiają się, gdy zaćma ma szkodliwy wpływ na oko, taki jak jaskra fakolityczna lub fakomorficzna. Leczenie chirurgiczne jest również wskazane, gdy konieczne jest uwidocznienie błony środkowej oka w przypadku patologii dna oka (na przykład retinopatii cukrzycowej), która wymaga monitorowania i leczenia za pomocą koagulacji laserowej.
3. Wskazania kosmetyczne są rzadsze. Na przykład usunięcie dojrzałej zaćmy w oku ślepym w celu przywrócenia naturalności obszaru źrenicy.

Badanie przedoperacyjne

Oprócz ogólnego badania lekarskiego, pacjent skierowany na operację zaćmy wymaga odpowiedniego badania okulistycznego i szczególnej uwagi.

1. Test zamykania i otwierania oczu. Heterotropia może być dowodem niedowidzenia, w takim przypadku prognozę widzenia ustala się ostrożnie. Jeśli się poprawi, możliwe jest podwójne widzenie.
2. Odruch źreniczny. Ponieważ zaćma nigdy nie powoduje wady źrenicy aferentnej, jej wykrycie wskazuje na dodatkową patologię, która może mieć wpływ na wynik operacji pod względem widzenia.
3. Przydatki oka. Zapalenie woreczka łzowego, zapalenie brzegów powiek, przewlekłe zapalenie spojówek, niedomykalność powiek, ektrozja, entropia i nowotwory gruczołu łzowego mogą predysponować do zapalenia wnętrza gałki ocznej i wymagają skutecznego leczenia przed operacją.
4. Rogówka. Szeroki łuk starczy lub zmętnienia podścieliska mogą zagrozić pozytywnemu wynikowi zabiegu. Rogówka „kroplowata” (cornea guttata) wskazuje na dysfunkcję śródbłonka z możliwością późniejszej wtórnej dekompensacji po zabiegu.
5. Przedni odcinek. Wąski kąt przedniej komory utrudnia usuwanie zaćmy. Pseudoeksfoliacja wskazuje na osłabienie aparatu więzadłowego i potencjalne problemy podczas zabiegu. Słabo rozszerzająca się źrenica również komplikuje zabieg, co jest podstawą do intensywnego stosowania myliatyki lub planowanego rozszerzenia źrenicy przed kapsuloreksją. Przy słabym odruchu dna oka kapsuloreksja jest niebezpieczna, dlatego zaleca się barwienie torebki, na przykład błękitem trinanu.
6. Soczewka krystaliczna. Rodzaj zaćmy ma znaczenie: zaćma jądrowa jest gęstsza i wymaga większej mocy do fakoemulsyfikacji, w porównaniu do zaćmy korowej i podkorowej, które wymagają mniejszej mocy.
7. Ciśnienie śródgałkowe. Należy wziąć pod uwagę każdy rodzaj jaskry lub hipertezę oczną.
8. Dno oka. Patologie dna oka, takie jak zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem, mogą mieć wpływ na stopień poprawy widzenia.

Biometria

Usunięcie soczewki zmienia refrakcję oka o 20 dioptrii. Oko afakijne ma wysoki stopień nadwzroczności, dlatego współczesna operacja zaćmy obejmuje wszczepienie soczewki wewnątrzgałkowej zamiast chirurgicznie usuniętej soczewki. Biometria pozwala obliczyć moc optyczną soczewki w celu uzyskania smetropii lub pożądanej refrakcji pooperacyjnej. W uproszczonej wersji biometria bierze pod uwagę 2 parametry: keratometria - krzywizna przedniej powierzchni rogówki (najbardziej strome i najbardziej płaskie południki), wyrażona w dioptriach lub milimetrach promienia krzywizny; długość osi - pomiar ultradźwiękowy (A-scan) przednio-tylnego odcinka oka w milimetrach.

Wzór SRK Jest to prawdopodobnie najczęściej stosowany wzór matematyczny do obliczania mocy optycznej LOP, zaproponowany przez Sandersa,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, gdzie

• P to wymagana moc optyczna soczewki do osiągnięcia pooperacyjnej emmetropii.
• A - stała A, która zmienia się od 114 do 119 w zależności od soczewki wewnątrzgałkowej.
• L - odcinek przednio-tylny w milimetrach.
• K jest średnią wartością keratometrii, obliczoną w dioptriach.

Aby zoptymalizować dokładność prognozy przedoperacyjnej, opracowano szereg innych wzorów, które uwzględniają dodatkowe parametry, takie jak głębokość komory przedniej, a także indywidualne cechy chirurga.

Refrakcja pooperacyjna. Emmetropia jest najbardziej idealną refrakcją pooperacyjną: okulary są wymagane tylko do fiksacji bliskiego obiektu (ponieważ soczewka wewnątrzgałkowa nie jest w stanie akomodować). W praktyce większość chirurgów oblicza refrakcję do niskiej krótkowzroczności (około 0,25 D), aby uniknąć możliwych błędów biometrycznych. Wynika to z faktu, że dla większości pacjentów niska krótkowzroczność jest bardziej akceptowalna i ma nawet zalety w porównaniu z pooperacyjną nadwzrocznością, która wymaga okularów do fiksacji bliskich i dalekich obiektów, co nie jest całkowicie wygodne. Przy obliczaniu refrakcji pooperacyjnej należy wziąć pod uwagę cechy drugiego oka. Jeśli wymaga ono korekcji z wysoką refrakcją i operacja nie jest dla niego wskazana, to refrakcja pooperacyjna drugiego oka powinna mieścić się w granicach 2 D, aby uniknąć problemów z rozbieżnością obuoczną.

Znieczulenie

W przypadku większości operacji wewnątrzgałkowych znieczulenie miejscowe nie zawsze jest lepsze od znieczulenia ogólnego. Wybór zwykle zależy od preferencji pacjenta i oceny klinicznej zespołu chirurgicznego. Operacja zaćmy w szpitalu jednodniowym w znieczuleniu miejscowym jest mniej ryzykowna i zwykle jest preferowana przez pacjenta i chirurga, jest opłacalna i stanowi opcję z wyboru.

1. Znieczulenie retrobulbarne jest podawane do lejka mięśniowego za gałką oczną w pobliżu zwoju rzęskowego. Ten rodzaj znieczulenia powoduje akinezję z całkowitym lub znacznym ograniczeniem ruchu gałki ocznej. Wstrzyknięcie retrobulbarne wymaga odpowiedniej wiedzy i doświadczenia. Rzadko może być połączone z poważnymi powikłaniami, takimi jak krwotok oczodołowy, perforacja gałki ocznej, wstrzyknięcie wewnątrznaczyniowe, uszkodzenie nerwu wzrokowego i znieczulenie pnia mózgu. Powikłania tymczasowe obejmują opadanie powieki i podwójne widzenie. Wstrzyknięcie retrobulbarne często wymaga oddzielnego znieczulenia w celu sparaliżowania mięśni okrężnych oka.
2. Znieczulenie okołooczołowe wykonuje się przez skórę lub spojówkę. W porównaniu do znieczulenia retrobulbarnego wymaga więcej niż jednego zastrzyku i wyższej dawki środka znieczulającego. Ryzyko znieczulenia pnia mózgu jest zmniejszone, ponieważ igła jest krótsza, ale istnieje ryzyko krwotoku i perforacji.
3. Znieczulenie parabulbarne (pod-Tenonem) polega na wprowadzeniu tępo zakończonej kaniuli przez otwór w spojówce i torebce Tenona 5 mm od rąbka do przestrzeni pod-Tenonem. Środek znieczulający wstrzykuje się poza równik gałki ocznej. Pomimo dobrego efektu i minimalnych powikłań, akinezja nie zawsze jest osiągana.
4. Miejscowe znieczulenie dokomorowe uzyskuje się przez pierwotne znieczulenie powierzchniowe kroplami lub żelem (proksymetakaina 0,5%, ligiokaina 4%), a następnie przez wlew dokomorowy rozcieńczonego środka znieczulającego, który nie zawiera środków konserwujących.

Soczewki wewnątrzgałkowe

Kluczowe aspekty

1. Pozycjonowanie. Soczewka wewnątrzgałkowa składa się z części optycznej (centralny element refrakcyjny) i części haptycznej, która styka się ze strukturami oka, takimi jak torebka soczewki, bruzda rzęskowa lub kąt komory przedniej, zapewniając w ten sposób optymalne i stabilne pozycjonowanie (centrowanie) części optycznej. Nowoczesna operacja zaćmy z zachowaniem torebki soczewki umożliwia idealne pozycjonowanie soczewki wewnątrzgałkowej w obrębie torebki soczewki. Jednak powikłania, takie jak pęknięcie torebki tylnej, mogą wymagać alternatywnego umiejscowienia soczewek wewnątrzgałkowych. Jeśli soczewka wewnątrzgałkowa jest umieszczona w komorze tylnej (część haptyczna znajduje się w bruździe rzęskowej), jest określana jako CC IOL; jeśli soczewka wewnątrzgałkowa jest umieszczona w komorze przedniej (część haptyczna znajduje się w kącie komory przedniej), jest określana jako PC IOL.
2. Istnieje wiele modeli soczewek wewnątrzgałkowych i ciągle powstają nowe. Soczewki mogą być sztywne lub elastyczne. W przypadku implantacji sztywnych soczewek wewnątrzgałkowych długość nacięcia jest większa niż średnica części optycznej (około 5-6,6 mm). Elastyczne soczewki wewnątrzgałkowe można wygiąć pęsetą lub umieścić w iniektorze i wszczepić przez mniejsze nacięcie (około 2,5-3 mm). Część haptyczna jest wykonana z polimetakrylanu metylu, polipropylenu (proliny) lub poliamidu i może mieć formę pętli lub płytki. W monolitycznych soczewkach wewnątrzgałkowych części haptyczna i optyczna są wykonane z tych samych materiałów i nie mają połączeń. W soczewkach wewnątrzgałkowych składających się z trzech części, części optyczna i haptyczna są wykonane z różnych materiałów i muszą być ze sobą połączone. Część optyczna może mieć różne rozmiary i kształty. Konwencjonalne jednoogniskowe, ale ostatnio opracowano soczewki wewnątrzgałkowe wieloogniskowe, zapewniające lepsze widzenie.
3. Sztywne soczewki wewnątrzgałkowe są wykonane w całości z PMMA. Skład PMMA zależy od procesu technologicznego. Soczewki wewnątrzgałkowe wytwarzane metodą wtrysku materiału do form i toczenia składają się z PMMA wielkocząsteczkowego, a metodą odlewania za pomocą form - z PMMA małocząsteczkowego. Nowoczesne sztywne soczewki wewnątrzgałkowe są monolityczne, co decyduje o ich maksymalnej stabilności i fiksacji.
4. Elastyczne soczewki wewnątrzgałkowe wykonane są z następujących materiałów:
   • silikonowe - haptyczne w formie niepełnej pętli (składają się z 3 części) lub płytki (monolityczne); powodują minimalne zmętnienie tylnej torebki w porównaniu do soczewek wewnątrzgałkowych wykonanych z PMMA;
   • akrylowe - składają się z 1 lub 3 części, mogą być hydrofobowe (zawartość wody <1%) lub hydrofilowe (zawartość wody 18-35%). Niektóre akrylowe soczewki wewnątrzgałkowe nie powodują zmętnienia tylnej torebki soczewki;
   • hydrożel – podobny do hydrofilowych soczewek wewnątrzgałkowych z akrylu, o wysokiej zawartości wody (38%) i może składać się tylko z 3 części;
   • Collamer - wykonany z mieszanki kolagenu i hydrożelu, opracowany niedawno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]