Operacja katarakty

Wskazania do operacji zaćmy

1. Wizualna poprawa jest głównym celem chirurgicznego leczenia zaćmy, pomimo różnic w podejściach w każdym indywidualnym przypadku. Operacja jest wskazana tylko przy takim stopniu rozwoju zaćmy, gdy zmniejsza się możliwości pacjenta w codziennych czynnościach. Jeśli pacjent chce prowadzić samochód lub kontynuować pracę, zmniejszenie funkcji wzrokowych poniżej wymaganego poziomu wymaga leczenia chirurgicznego.
2. Wskazania medyczne do operacji występują ze szkodliwym działaniem zaćmy na stan oka, na przykład w jaskrze fakolitycznej lub phakomorphic. Leczenie chirurgiczne wskazane jest również wtedy, gdy konieczne jest zwizualizowanie oczu w stanach patologicznych na dnie oka (na przykład z retinopatią cukrzycową), co wymaga obserwacji i leczenia za pomocą koagulacji laserowej.
3. Wskazania kosmetyczne są rzadsze. Na przykład usunięcie dojrzałej zaćmy na ślepym oku w celu przywrócenia naturalności obszaru źrenicy.

Badanie przedoperacyjne

Oprócz ogólnego badania lekarskiego, pacjent skierowany do chirurgicznego leczenia zaćmy wymaga odpowiedniego śmiertelnego badania okulistycznego i szczególnej uwagi.

1. Test zamykania oczu. Heterotrofia może świadczyć o niedowidzeniu, w którym rokowanie dla widzenia odbywa się z ostrożnością. Jeśli się poprawi, diplopia jest możliwa.
2. Odruch źreniczny. Ponieważ zaćma nigdy nie prowadzi do doprowadzającej wady źrenic, jej wykrycie wskazuje na dodatkową patologię, która może wpływać na wynik operacji w odniesieniu do widzenia.
3. Przymocowanie oka. Zapalenie woreczka łzowego, zapalenie powiek, przewlekłe zapalenie spojówek, lagophthalmos, ektroiion, entropion i nowotwór gruczołu łzowego mogą predysponować do wnętrza gałki ocznej i wymagają skutecznego leczenia przed zabiegiem.
4. Rogówka. Szeroki arcus senilis lub zmętnienie zrębu mogą podważyć pozytywny wynik operacji. "Drop" rogówki (rogówka guttata) wskazuje na dysfunkcję śródbłonka z możliwością późniejszej wtórnej dekompensacji po operacji.
5. Przedni segment. Wąski kąt przedniej komory komplikuje wykonanie ekstrakcji zaćmy. Pseudopowikanie wskazuje na słabość aparatu strefowego i możliwe problemy podczas operacji. Źle poszerzająca się źrenica również komplikuje operację, która jest podstawą do intensywnego stosowania mysiotyków lub planowanego poszerzenia źrenicy przed kapsuloreksją. Ze słabym odruchem od dna oka niebezpiecznie jest wykonywać kapsuloreksję, dlatego zaleca się zabarwienie kapsułki, na przykład błękitem Trinan.
6. Obiektyw. Zaćma tytanowa jest ważna: zaćma jądrowa charakteryzuje się gęstością i wymaga więcej mocy w fakoemulsyfikacji niż korowa i podkorowa zaćma, które wymagają mniejszej mocy.
7. Ciśnienie wewnątrzgałkowe. Należy pamiętać o każdym rodzaju jaskry lub hipertermii ocznej.
8. Dno oka. Patologia dna oka. Na przykład związane z wiekiem zwyrodnienie plamki żółtej może wpływać na stopień poprawy widzenia.

Biometria

Ekstrakcja soczewki zmienia refrakcję oka o 20 dpt. Oko bezsoczewkowe ma wysoki stopień nadwzroczności, więc nowoczesna chirurgia zaćmy polega na wszczepieniu soczewki wewnątrzgałkowej zamiast chirurgicznie usuniętej soczewki. Biometria umożliwia obliczenie mocy optycznej soczewki w celu uzyskania zymmetropii lub pożądanej refrakcji pooperacyjnej. W uproszczonej postaci, gdy dane biometryczne pod uwagę dwa parametry: pomiar K - krzywizna przedniej powierzchni rogówki (najbardziej stromy, płaskie południków większość), wyrażona w dioptriach mm lub promień krzywizny; długość osi - badanie USG (A-scan) przedniego odcinka oka w milimetrach.

Formuła SRK. Jest to prawdopodobnie najczęściej stosowany wzór matematyczny do obliczania mocy optycznej LPO, zaproponowany przez Sandersa,

P = A-0,9K-2,5L + | (R + 2,5) | -, gdzie

• P jest wymaganą mocą optyczną soczewki, aby uzyskać emakcję pooperacyjną.
• A - stała A, która zmienia się od 114 do 119 w zależności od IOL.
• L - segment przednio-tylny w milimetrach.
• K jest średnią wartością keratometrii obliczoną w dioptriach.

Aby zoptymalizować dokładność przedoperacyjnej prognozy, opracowano szereg innych formuł, w tym dodatkowe parametry, takie jak głębokość przedniej komory, a także indywidualne cechy chirurga.

Refrakcja pooperacyjna. Emmetropia jest najbardziej idealnym pooperacyjnym wariantem załamania światła: okulary są wymagane tylko do mocowania bliskiego przedmiotu (ponieważ IOL nie jest w stanie pomieścić). W praktyce większość chirurgów oblicza refrakcję na niski stopień krótkowzroczności (około 0,25 D), aby uniknąć możliwego błędu biometrycznego. Wynika to z faktu, że dla większości pacjentów niski stopień krótkowzroczności jest bardziej akceptowalny, a nawet ma przewagę nad pooperacyjną hipermetrią, która wymaga okularów do mocowania przedmiotów bliskich i dalekich, co nie jest do końca wygodne. Przy obliczaniu refrakcji pooperacyjnej konieczne jest uwzględnienie charakterystyki pary oka. Jeśli wymagana jest korekta z dużym załamaniem, a operacja na nim nie jest wskazana, to refrakcja pooperacyjna drugiego oka powinna wynosić 2 dpt, aby uniknąć problemów z niedopasowaniem binokularnym.

Znieczulenie

W przypadku większości operacji wewnątrzgałkowych znieczulenie miejscowe nie zawsze ma przewagę nad ogólnym. Na wybór zwykle wpływają preferencje pacjenta i kliniczne wnioski grupy operacyjnej. Operacja usunięcia zaćmy w szpitalu dziennym w znieczuleniu miejscowym jest mniej niebezpieczna i zwykle jest korzystniejsza dla pacjenta i chirurga, jest ekonomicznie uzasadniona i jest opcją.

1. Znieczulenie prążkowe wykonuje się w leu mięśniowym za gałką oczną w pobliżu zwoju rzęskowego. Ten rodzaj znieczulenia powoduje akinezję z całkowitym lub istotnym ograniczeniem ruchów gałek ocznych. Wstrzyknięcie pozagałkowe wymaga odpowiedniej wiedzy i doświadczenia. Czasami może towarzyszyć temu tak poważny powikłaniu jak krwawienie na orbitę, perforacja gałki ocznej, wstrzyknięcie donaczyniowe, uszkodzenie nerwu wzrokowego i znieczulenie pniem mózgu. Tymczasowe powikłania obejmują opadanie powiek i podwójne widzenie. W przypadku wstrzyknięcia pozagałkowego często konieczne jest oddzielne znieczulenie w celu porażenia okrężnych mięśni oka.
2. Znieczulenie okołopłucne jest wytwarzane przez skórę lub spojówkę. W porównaniu ze znieczuleniem pozagałkowym, nie wymaga ani jednej iniekcji i wyższej dawki znieczulenia. Ryzyko znieczulenia pnia mózgu zmniejsza się, ponieważ igła jest krótsza, ale istnieje możliwość krwotoku i perforacji.
3. Paragulbar (subtenon) znieczulenie jest umieszczenie kaniuli z tępym końcem przez dziurę w spojówce i kapsułę czopową 5 mm od kończyny w przestrzeń subtenon. Znieczulenie wprowadza się poza równik gałki ocznej. Pomimo dobrego efektu i minimalnych komplikacji, akinezja nie zawsze jest osiągnięta.
4. znieczulenie prowadzi dokomorowe pierwotne powierzchniowe kropli znieczulających na żelu krzemionkowym (0,5% proksymetakaina, ligiokain 4%), a następnie wlew dokomorowe rozcieńczonego znieczulający nie zawierającym środków konserwujących.

Obiektywy wewnątrzgałkowe

Podstawowe aspekty

1. Lokalizacja. Soczewka wewnątrzgałkowa składa się z optycznego (załamania elementu centralnego) i dotykowych części, która styka się ze struktur oka, takich jak torebki czy rzęskowego kątem bruździe przedniej komory, co zapewnia optymalną i stabilną pozycję (centrującego) części optycznej. Nowoczesna chirurgia zaćmy z zachowaniem torebki soczewki pozwala idealnie umieścić w niej soczewkę wewnątrzgałkową. Jednak powikłania, takie jak pęknięcie tylnej kapsuły, mogą powodować potrzebę alternatywnego umiejscowienia soczewek wewnątrzgałkowych. Jeśli soczewka wewnątrzgałkowa znajduje się w tylnej komorze (część dotykowa znajduje się w rowku rzęskowym), jest ona określana jako IK-IOL; jeśli soczewka wewnątrzgałkowa znajduje się w przedniej komorze (część dotykowa znajduje się w rogu przedniej komory), jest oznaczona jako PC-IOL.
2. Modele soczewek wewnątrzgałkowych są bardzo liczne i powstają nowe. Obiektywy mogą być sztywne lub elastyczne. W przypadku wszczepiania twardych soczewek wewnątrzgałkowych długość nacięcia jest większa niż średnica części optycznej (około 5-6,6 mm). Elastyczne soczewki wewnątrzgałkowe można zgiąć pęsetą lub umieścić w iniektorach i wszczepić przez mniejsze nacięcie (około 2,5-3 mm). Część haptyczna wykonana jest z polimetakrylanu metylu, polipropylenu (prolina) lub poliamidu i może występować w postaci pętli lub płytki. W monolitycznych soczewkach wewnątrzgałkowych części haptyczne i optyczne są wykonane z tych samych materiałów i nie mają połączeń. W soczewkach wewnątrzgałkowych składających się z trzech części, części optyczne i dotykowe są wykonane z różnych materiałów i koniecznie połączone ze sobą. Część optyczna może mieć różne rozmiary i kształty. Konwencjonalne monofokalne, ale ostatnio opracowane wieloogniskowe soczewki wewnątrzgałkowe zapewniające lepsze widzenie.
3. Sztywne soczewki wewnątrzgałkowe są całkowicie wykonane z PMMA. Skład PMML zależy od procesu technologicznego. Soczewki wewnątrzgałkowe, wykonane metodą wtryskiwania materiału do form i toczenia, składają się z PMM o dużej masie molekularnej, a metoda odlewania za pomocą form - od małocząsteczkowych. Nowoczesne sztywne soczewki wewnątrzgałkowe są monolityczne, co decyduje o ich maksymalnej stabilności i fiksacji.
4. Elastyczne soczewki wewnątrzgałkowe są wykonane z następujących materiałów:
   • Silikon - haptyczny w postaci niepełnej pętli (składa się z 3 części) lub płytek (monolitycznych); powodują minimalne zmętnienie tylnej torebki, ale w porównaniu z soczewkami wewnątrzgałkowymi wykonanymi z PMMA;
   • akryl - składa się z 1 lub 3 części, może być hydrofobowy (zawartość wody <1%) lub hydrofilowy (zawartość wody 18-35%), Niektóre akrylowe soczewki wewnątrzgałkowe nie powodują zmętnienia tylnej kapsuły;
   • hydrożel - podobny do hydrofilowych akrylowych soczewek wewnątrzgałkowych, o wysokiej zawartości wołów (38%) i może składać się tylko z 3 części;
   • Kolagen - wykonany z mieszaniny kolagenu i hydrożelu, opracowany niedawno.

[1], [2], [3], [4], [5]