Operacja kleszczami położniczymi

Operacja zastosowania kleszczy położniczych jest związana z operacjami porodowymi. Operacje porodowe to takie, w których poród zostaje ukończony. Operacje porodowe przez naturalny kanał rodny obejmują: wydobycie płodu za pomocą kleszczy położniczych, za pomocą próżniowej ekstrakcji, wydobycie płodu za pomocą więzadła miednicy mniejszej i operacje fetocydu.

Zabieg zakładania kleszczy ma duże znaczenie w położnictwie. Krajowi położnicy zrobili wiele, aby rozwinąć i udoskonalić ten zabieg, w szczególności szczegółowo opracowano wskazania do niego i warunki jego wykonania, stworzono własne rodzaje instrumentów, a także zbadano bezpośrednie i odległe wyniki zabiegu dla matki i dziecka. Rola położnika w udzielaniu pomocy chirurgicznej kobietom rodzącym w przypadkach powikłanego porodu jest wielka i odpowiedzialna. Szczególnie wielka jest w zabiegu zakładania kleszczy położniczych. Dlatego wśród nielicznych, ale bardzo ważnych zabiegów położniczych (nie licząc łatwych), zabieg zakładania kleszczy położniczych zajmuje niewątpliwie szczególne miejsce zarówno pod względem względnej częstości jego stosowania w porównaniu z innymi zabiegami położniczymi, jak i pod względem korzystnych rezultatów, jakie ten zabieg może dać przy jego terminowym, umiejętnym i ostrożnym użyciu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cel i działanie kleszczy położniczych

W literaturze najczęściej poruszane są następujące zagadnienia:

1. Czy kleszcze położnicze przeznaczone są tylko do główki (w tym do dalszej części) czy można je stosować także do pośladków płodu;
2. Czy dopuszczalne jest użycie kleszczy do pokonania różnicy rozmiarów miednicy matki i główki płodu, stosując siłę, a w szczególności siłę przyciągania lub ściskania główki łyżeczkami;
3. jaka jest siła ekstrakcji kleszczy;
4. Czy dopuszczalne jest obracanie głowy przy użyciu kleszczy wokół jej osi pionowej lub poziomej;
5. Czy szczypce mają dynamiczną pracę?
6. Czy kleszcze powinny rozciągać tkanki miękkie kanału rodnego, przygotowując je do przecięcia główki płodu?

Pierwsze pytanie - o dopuszczalność stosowania kleszczy do pośladków - zostało rozstrzygnięte pozytywnie w położnictwie domowym. Prawie wszystkie podręczniki dopuszczają stosowanie kleszczy do pośladków, pod warunkiem, że te ostatnie są już mocno wbite w wejście do miednicy małej i nie można włożyć palca za fałd pachwinowy w celu wydobycia płodu. Trakcję należy wykonywać ostrożnie ze względu na łatwość, z jaką kleszcze się ślizgają.

W drugiej kwestii - pokonania niedopasowania między główką płodu a miednicą matki za pomocą kleszczy - krajowi położnicy mają jednomyślne zdanie. Kleszcze nie są przeznaczone do pokonywania niedopasowania, a wąska miednica sama w sobie nigdy nie jest wskazaniem do operacji. Należy zauważyć, że ściskanie główki kleszczami podczas operacji jest nieuniknione i jest nieuniknioną wadą narzędzia. Już w 1901 roku w pracy doktorskiej AL Gelfera badano zmiany ciśnienia wewnątrzczaszkowego na zwłokach noworodków podczas przeciągania główki kleszczami przez wąską miednicę. Autor doszedł do wniosku, że podczas przeciągania główki kleszczami przez normalną miednicę ciśnienie wewnątrzczaszkowe wzrasta o 72-94 mm Hg. Tylko 1/3 przypadków zwiększonego ciśnienia zależy od działania ściskającego kleszczy, a 1/3 - od działania ściskającego ścian miednicy. Przy sprzężeniu rzeczywistym o średnicy 10 cm ciśnienie śródczaszkowe wzrosło do 150 mm, z czego 1/3 wystąpiła po użyciu kleszczy; przy sprzężeniu o średnicy 9 cm ciśnienie śródczaszkowe osiągnęło 200 mm, a przy sprzężeniu o średnicy 8 cm nawet 260 mm Hg.

Najpełniejsze uzasadnienie poglądu na temat natury siły wyciągającej i możliwości wykorzystania różnych rodzajów ruchów obrotowych podaje N.N. Fenomyonov. Obecnie istnieje jasne stanowisko, że kleszcze są przeznaczone wyłącznie do wyciągania płodu, a nie do sztucznej zmiany położenia główki. W tym przypadku położnik podąża za ruchami główki i pomaga im, łącząc ruch translacyjny i obrotowy główki, jak to ma miejsce podczas porodu spontanicznego. Dynamiczne działanie kleszczy wyraża się w zwiększonej aktywności porodowej podczas wkładania łyżeczek kleszczy, ale nie ma to większego znaczenia.

Wskazania do stosowania kleszczy położniczych

Wskazania do zabiegu zastosowania kleszczy położniczych są zazwyczaj dzielone na wskazania ze strony matki i ze strony płodu. W nowoczesnych podręcznikach wskazania do zabiegu zastosowania kleszczy położniczych są następujące: ostry niepokój (cierpienie) płodu i skrócenie drugiej miesiączki. Istnieje znacząca różnica w częstości poszczególnych wskazań do zabiegu. AV Lankovits w swojej monografii „Operacja zastosowania kleszczy położniczych” (1956) wskazuje, że różnica ta pozostaje duża, nawet jeśli nie będziemy przestrzegać szczegółów podziału i połączymy wskazania w grupy: wskazania ze strony matki, ze strony płodu i mieszane. Tak więc wskazania ze strony matki stanowią 27,9 do 86,5%, a łącznie mieszane od 63,5 do 96,6%. Wskazania ze strony płodu wahają się od 0 do 68,6%, a włączając mieszane, od 12,7 do 72,1%. Wielu autorów w ogóle nie wskazuje na mieszane wskazania. Należy zauważyć, że ogólna formuła wskazań podana przez NN Fenomyonova (1907) wyraża ogólną, która leży u podstaw indywidualnych wskazań i obejmuje całą różnorodność poszczególnych momentów. Tak więc N. N. Fenomyonov podał następującą ogólną definicję wskazań do zabiegu: „Zastosowanie kleszczy jest wskazane we wszystkich przypadkach, w których pomimo istnienia niezbędnych warunków do ich użycia, siły wypychające są niewystarczające do dokończenia aktu porodu w danym momencie. I dalej: „Jeśli w trakcie porodu pojawią się okoliczności zagrażające matce lub płodowi lub obojgu razem, a niebezpieczeństwo to można wyeliminować przez jak najszybsze zakończenie porodu za pomocą kleszczy, wówczas kleszcze są wskazane”. Wskazaniami do zastosowania kleszczy są stany zagrażające matce i płodowi, wymagające, jak w przypadku operacji wydobycia płodu, pilnego dokończenia aktu porodu.

Są to: dekompensacja wad serca, ciężkie choroby płuc i nerek, rzucawka, ostra infekcja z towarzyszącym wzrostem temperatury ciała, niedotlenienie płodu. Oprócz tych ogólnych i innych operacji położniczych istnieją szczególne wskazania do użycia kleszczy.

1. Osłabienie czynności porodowej. Częstotliwość tego wskazania jest znacząca. Pojawienie się oznak ucisku tkanek miękkich kanału rodnego lub płodu zmusza do podjęcia operacji niezależnie od czasu, w którym obserwowano główkę stojącą w kanale rodnym. Jednak nawet bez widocznych oznak ucisku główki płodu i tkanek miękkich matki, położnik, jeśli warunki są spełnione, może podjąć operację średnio po 2 godzinach.
2. Wąska miednica. Dla położnika, podczas prowadzenia porodu, ważna jest nie sama wąska miednica, ale relacja między rozmiarem i kształtem miednicy matki a główką płodu. Należy wspomnieć, że przez długi czas cel i działanie kleszczy postrzegano jako ściskanie główki, co ułatwia jej przejście przez wąską miednicę. Później, dzięki pracom krajowych autorów, zwłaszcza NN Fenomenowa, odstąpiono od tego poglądu na działanie kleszczy. Autor napisał: „Wypowiadając się z tych powodów w sposób najbardziej kategoryczny przeciwko doktrynie, która uważa wąską (płaską) miednicę za wskazanie do kleszczy, rozumiem oczywiście bardzo dobrze, że zastosowanie kleszczy będzie mimo wszystko i powinno mieć miejsce przy wąskiej miednicy, ale nie dla zwężenia, ale ze względu na ogólne wskazania (osłabienie porodu itp.), w obecności warunków koniecznych do zastosowania kleszczy. Po tym, jak natura, za pomocą odpowiedniej konfiguracji głowy, wygładziła lub prawie wygładziła początkową istniejącą rozbieżność między miednicą a przedmiotem porodu, a gdy głowa już całkowicie lub prawie całkowicie minęła zwężone miejsce i do ostatecznego porodu wymagane jest jedynie zwiększenie (osłabionej) aktywności parcia, którą można sztucznie zastąpić, operacja zastosowania kleszczy jest w tym przypadku całkowicie odpowiednią pomocą. Pomiędzy tym poglądem na kleszcze i wąską miednicę a powyższym istnieje ogromna i całkiem oczywista różnica. Tak więc, moim zdaniem, wąska miednica sama w sobie nigdy nie może być uważana za wskazanie do zabiegu polegającego na użyciu kleszczy. Wszakże wskazanie do operacji położniczych jest w ogóle zawsze takie samo - jest to niemożność dobrowolnego zakończenia porodu bez zagrożenia dla matki i płodu."
3. Wąskość i nieelastyczność tkanek miękkich kanału rodnego oraz ich uwięźnięcie – te wskazania zdarzają się niezwykle rzadko.
4. Nietypowe włożenie głowy. Nietypowe włożenie głowy nie może być wskazaniem do operacji, jeśli jest objawem niezgodności miednicy z głową i niezgodność ta nie została przezwyciężona. Nie należy używać kleszczy do korygowania położenia głowy.
5. Zagrożone i dokonane pęknięcie macicy. Obecnie tylko N. A. Tsovyanov uważa nadmierne rozciągnięcie dolnego odcinka macicy za jedno ze wskazań do zastosowania kleszczy. A. V. Lankovits (1956) uważa, że jeśli główka znajduje się w jamie miednicy lub tym bardziej w jej ujściu, to w takich przypadkach cięcie cesarskie jest niemożliwe, a łyżki kleszczy nie mogą mieć bezpośredniego kontaktu z macicą, ponieważ szyjka macicy już przesunęła się poza główkę. Autor uważa, że w takiej sytuacji i groźbie pęknięcia macicy istnieją podstawy, aby uznać operację zastosowania kleszczy do jamy i wyjścia za wskazaną. Jest całkiem oczywiste, że odmowa porodu drogami natury w przypadku zdiagnozowanego pęknięcia macicy w trakcie porodu jest jedyną słuszną pozycją lekarza.
6. Krwawienie w trakcie porodu tylko w wyjątkowych przypadkach jest wskazaniem do zastosowania kleszczy.
7. Rzucawka jest wskazaniem do porodu kleszczowego dość często, od 2,8 do 46%.
8. Zapalenie błony śluzowej macicy podczas porodu. AV Lankovits, opierając się na obserwacjach 1000 porodów powikłanych zapaleniem błony śluzowej macicy, uważa, że operacja jest dopuszczalna tylko wtedy, gdy próby przyspieszenia porodu za pomocą środków zachowawczych okażą się nieskuteczne lub pojawią się jakiekolwiek inne poważne wskazania ze strony matki lub płodu.
9. Choroby układu krążenia - kwestię tę należy rozpatrywać indywidualnie, biorąc pod uwagę obraz kliniczny choroby pozagenitalnej, wspólnie z terapeutą.
10. Choroby układu oddechowego - bierze się pod uwagę ocenę funkcjonalną stanu matki, z określeniem czynności układu oddechowego zewnętrznego.
11. Niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu. Gdy pojawią się objawy wczesnej niedotlenienia i nie poddają się leczeniu zachowawczemu, wskazane jest natychmiastowe rozwiązanie.

Warunki niezbędne do zastosowania kleszczy położniczych

Aby wykonać poród kleszczowy, konieczne jest spełnienie szeregu warunków, aby zapewnić korzystny wynik zarówno dla matki, jak i płodu:

1. Obecność głowy w jamie lub ujściu miednicy. Jeśli występuje ten stan, zwykle występują wszystkie inne. Operacja zakładania kleszczy z wysoko stojącą główką odnosi się do tzw. wysokich kleszczy i obecnie nie jest stosowana. Jednak położnicy nadal rozumieją przez wysokie kleszcze zupełnie inne operacje. Niektórzy przez wysokie kleszcze rozumieją operację zakładania ich na głowę, która osiadła dużym segmentem przy wejściu do miednicy małej, ale jeszcze nie minęła płaszczyzny końcowej, inni mają na myśli operację, gdy głowa jest dociskana do wejścia, a jeszcze inni - gdy głowa jest ruchoma. Przez wysokie kleszcze rozumieją takie zastosowanie, gdy największy segment głowy, będąc ściśle zamocowany przy wejściu do miednicy małej, jeszcze nie zdążył minąć płaszczyzny końcowej. Ponadto słusznie należy zauważyć, że określenie wysokości głowy w miednicy nie jest tak proste, jak mogłoby się wydawać na pierwszy rzut oka. Żadna z proponowanych metod określania wysokości głowy w miednicy (wypełnienie jamy krzyżowej, tylna powierzchnia spojenia łonowego, dostępność wzgórka łonowego itp.) nie może rościć sobie prawa do bycia dokładną, ponieważ na to ustalenie mogą wpływać różne czynniki, a mianowicie: wielkość głowy, stopień i kształt jej konfiguracji, wysokość i deformacja miednicy oraz szereg innych okoliczności, które nie zawsze dają się uwzględnić.

Dlatego nie głowa w ogóle jest ważna, ale jej największy obwód. Ponadto największy obwód głowy nie zawsze przechodzi przez ten sam odcinek głowy, ale jest związany ze specyfiką wstawienia. Tak więc przy wstawieniu potylicznym największy obwód przejdzie przez mały skośny rozmiar, przy wstawieniu ciemieniowym (przednio-głowowym) - przez prosty, przy wstawieniu czołowym - przez duży skośny, a przy wstawieniu twarzowym - przez pionowy. Jednak przy wszystkich tych typach wstawienia głowy praktycznie poprawne będzie założenie, że jej największy obwód przechodzi na poziomie uszu. Przesuwając półrękę (wszystkie palce oprócz kciuka) wystarczająco wysoko podczas badania pochwy, można łatwo znaleźć zarówno ucho, jak i linię bezimienną, która stanowi granicę wejścia do miednicy. Dlatego też zaleca się, aby przed operacją przeprowadzić badanie jedną ręką, a nie dwoma palcami, aby dotrzeć do ucha i określić z całkowitą dokładnością, w której płaszczyźnie miednicy znajduje się największy obwód głowy i jak jest on umieszczony.

Poniżej przedstawiono możliwości ustawienia głowy w stosunku do płaszczyzn miednicy małej (diagram Martiusa), które należy wziąć pod uwagę przy stosowaniu kleszczy położniczych:

• Opcja 1 - główka płodu znajduje się powyżej wejścia do miednicy małej, użycie kleszczy jest niemożliwe;
• Opcja 2 - główka płodu znajduje się w małym segmencie przy wejściu do miednicy małej, stosowanie kleszczy jest przeciwwskazane;
• Opcja 3 - główka płodu z dużym segmentem przy wejściu do miednicy małej, zastosowanie kleszczy odpowiada technice wysokich kleszczy. Obecnie nie stosuje się tej techniki, gdyż inne metody porodu (próżniowe wydobycie płodu, cesarskie cięcie) dają korzystniejsze wyniki dla płodu;
• Opcja 4 - główka płodu znajduje się w szerokiej części jamy miednicy, można zastosować kleszcze do jamy, jednak technika operacji jest bardzo skomplikowana i wymaga wysoko wykwalifikowanego położnika; 
• Opcja 5 - główka płodu znajduje się w wąskiej części jamy miednicy, można zastosować kleszcze do jamy;
• Opcja 6 – główka płodu znajduje się w płaszczyźnie wyjścia z miednicy, jest to najlepsza pozycja do zastosowania kleszczy położniczych z zastosowaniem techniki kleszczy wyjściowych.

Kwestia, gdzie znajduje się dolny biegun głowy, odgrywa zupełnie drugorzędną rolę, ponieważ przy różnych włożeniach dolny biegun głowy będzie znajdował się na różnych wysokościach; przy konfiguracji głowy dolny biegun będzie niższy. Duże znaczenie ma ruchomość lub bezruch główki płodu. Całkowita bezruch główki występuje zazwyczaj tylko wtedy, gdy jej największy obwód pokrywa się lub prawie pokrywa się z płaszczyzną wejścia.

2. Zależność pomiędzy rozmiarem miednicy matki i głowy płodu.
3. Średniej wielkości głowa, tzn. głowa płodu nie powinna być ani za duża, ani za mała.
4. Typowe wkładanie główki - kleszcze służą do wyjęcia płodu, dlatego nie należy ich stosować w celu zmiany położenia główki.
5. Całkowite rozszerzenie ujścia szyjki macicy, gdy jego krawędzie w całym obszarze są przesunięte poza główkę.
6. Pęknięcie pęcherza płodowego jest stanem absolutnie koniecznym.
7. Żywy owoc.
8. Dokładna znajomość lokalizacji części prezentującej, jej położenia, łącznie ze stopniem asynclityzmu.
9. Dolny biegun głowy znajduje się na poziomie kolców kulszowych. Należy zauważyć, że wyraźny obrzęk okołoporodowy może maskować prawdziwą pozycję głowy.
10. Wystarczające wymiary ujścia miednicy - linia intertubero większa niż 8 cm.
11. Wystarczające nacięcie krocza.
12. Odpowiednie znieczulenie (sromowe, okołoszyjkowe itp.).
13. Opróżnianie pęcherza.

Nie rozwodząc się nad techniką stosowania kleszczy położniczych, która jest omawiana we wszystkich podręcznikach, należy skupić się na pozytywnych i negatywnych aspektach stosowania kleszczy zarówno dla matki, jak i płodu. Obecnie jednak istnieją pojedyncze prace na temat porównawczej oceny stosowania kleszczy położniczych i ekstraktora próżniowego.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Modele kleszczy położniczych

Kleszcze to narzędzia położnicze służące do wydobycia żywego, donoszonego lub prawie donoszonego płodu z kanału rodnego za główkę.

Istnieje ponad 600 różnych modeli kleszczy położniczych (francuskie, angielskie, niemieckie, rosyjskie). Różnią się one głównie konstrukcją łyżeczek kleszczy i zamkiem. Kleszcze Levre'a (francuskie) mają długie, przecinające się gałęzie, sztywny zamek. Kleszcze Naegele (niemieckie) - krótkie, przecinające się gałęzie, zamek przypomina nożyczki: lewa łyżka ma pręt w formie nasadki, prawa - wycięcie, które pasuje do pręta. Kleszcze Lazarevicha (rosyjskie) mają nie przecinające się (równoległe) łyżki z tylko krzywizną główki i ruchomym zamkiem.

Ostatnio większość położników stosuje model kleszczy Simpsona-Phenomenova (angielski): skrzyżowane łyżki mają dwie krzywizny – główkową i miedniczną, blokada jest półruchoma, a rękojeść kleszczy ma boczne wypustki – haki Busha.

Ogólne zasady stosowania kleszczy położniczych

Aby wykonać zabieg, rodzącą kobietę układa się na łóżku Rachmanowa w pozycji do operacji pochwy. Przed zabiegiem pęcherz jest cewnikowany, a zewnętrzne narządy płciowe są leczone. Zabieg zakładania kleszczy położniczych wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub znieczuleniu zewnątrzoponowym. Przed zabiegiem zazwyczaj wykonuje się nacięcie krocza.

Głównymi punktami zabiegu zakładania kleszczy położniczych są: wprowadzenie łyżeczek kleszczy, zamknięcie kleszczy, wykonanie trakcji (testowej i roboczej) oraz wyjęcie kleszczy.

Główne zasady, których należy przestrzegać przy stosowaniu kleszczy położniczych opierają się na trzech regułach.

1. Pierwszy potrójny wycie dotyczy włożenia gałęzi (łyżeczek) kleszczy. Wkłada się je do dróg rodnych oddzielnie: pierwszy wsuwa lewą łyżkę lewą ręką do lewej połowy miednicy („trzy z lewej”) pod kontrolą prawej ręki, drugi wsuwa prawą łyżkę prawą ręką do prawej połowy miednicy („trzy z prawej”) pod kontrolą lewej ręki.
2. Druga potrójna zasada mówi, że gdy kleszcze są zamknięte, oś kleszczy, oś głowy i oś miednicy (tzw. „trzy osie”) muszą się pokrywać. Aby to zrobić, kleszcze należy stosować tak, aby wierzchołki łyżeczek były skierowane w stronę osi głowy płodu, chwycić głowę wzdłuż największego obwodu, a oś głowy znajdowała się w płaszczyźnie osi kleszczy. Gdy kleszcze są stosowane prawidłowo, uszy płodu znajdują się między łyżkami kleszczy.
3. Trzecia potrójna reguła odzwierciedla kierunek trakcji przy wyciąganiu główki kleszczami w zależności od położenia główki („trzy pozycje – trzy trakcje”). W pierwszej pozycji główka płodu znajduje się dużym segmentem w płaszczyźnie wejścia do miednicy małej, a trakcje są skierowane od góry do dołu (w kierunku palców stóp siedzącego położnika). Wyciąganie główki płodu znajdującej się w wejściu do miednicy małej za pomocą kleszczy położniczych (wysokich kleszczy) nie jest obecnie stosowane. W drugiej pozycji główka płodu znajduje się w jamie miednicy małej (kleszcze jamowe), a trakcje są wykonywane równolegle do linii poziomej (w kierunku kolan siedzącego położnika). W trzeciej pozycji główka znajduje się w płaszczyźnie wyjścia z miednicy małej (kleszcze wyjściowe), trakcje są skierowane od dołu do góry (w kierunku twarzy, a w ostatniej chwili - w kierunku czoła siedzącego położnika).

Technika stosowania kleszczy położniczych

Kleszcze wyjściowe są stosowane do głowy płodu znajdującej się w płaszczyźnie wyjścia z miednicy małej. W tym przypadku szew strzałkowy znajduje się w wymiarze prostym płaszczyzny wyjścia, kleszcze są stosowane w wymiarze poprzecznym tej płaszczyzny.

Wkładanie łyżeczek kleszczy odbywa się zgodnie z pierwszą potrójną regułą, zamykanie kleszczy zgodnie z drugą potrójną regułą. Łyżki kleszczy są zamykane tylko wtedy, gdy leżą prawidłowo. Jeśli łyżki nie leżą w jednej płaszczyźnie, należy, naciskając na haki Busha, obrócić łyżki do jednej płaszczyzny i zamknąć. Jeśli nie można zamknąć kleszczy, należy wyjąć łyżki i ponownie założyć kleszcze. 

Po zamknięciu czopów wykonuje się trakcję. Najpierw, aby sprawdzić prawidłowe zastosowanie kleszczy, wykonuję trakcję próbną. W tym celu należy chwycić uchwyt kleszczy od góry prawą ręką tak, aby palce wskazujący i środkowy prawej ręki leżały na haczykach Busha. Lewą rękę położyć na prawej tak, aby palec wskazujący dotykał główki płodu. Jeśli kleszcze zostaną zastosowane prawidłowo, to podczas trakcji próbnej główka przesuwa się za kleszcze.

Jeśli kleszcze nie są prawidłowo zastosowane, palec wskazujący przesuwa się od główki płodu razem z kleszczami (ślizganie się kleszczy). Rozróżnia się ślizganie pionowe i poziome. W przypadku ślizgania pionowego końcówki łyżeczek kleszczy rozchodzą się, przesuwają się wzdłuż główki i wychodzą z dróg rodnych. W przypadku ślizgania poziomego kleszcze przesuwają się od główki do góry (w kierunku macicy) lub do tyłu (w kierunku kości krzyżowej). Takie ślizganie jest możliwe tylko przy wysoko położonej główce. Przy pierwszych oznakach ślizgania się kleszczy należy natychmiast przerwać operację, wyjąć łyżeczki kleszczy i ponownie je założyć.

Trakcje robocze (trakcje właściwe) wykonuje się po potwierdzeniu powodzenia trakcji próbnej. Prawa ręka pozostaje na kleszczach, a lewa ręka chwyta uchwyty kleszczy od dołu. Kierunek trakcji odpowiada trzeciej zasadzie potrójnej - najpierw do twarzy, a następnie do czoła siedzącego położnika. Siła trakcji przypomina pchanie - stopniowo wzrasta i stopniowo słabnie. Podobnie jak pchanie, trakcje wykonuje się z przerwami, podczas których przydatne jest rozluźnienie kleszczy, aby uniknąć nadmiernego ucisku głowy.

Po tym, jak potylica płodu pojawi się ponad kroczem, położnik powinien stanąć obok rodzącej kobiety, chwycić uchwyty kleszczy rękoma i skierować trakcję w górę. Po pojawieniu się główki trakcję kieruje się w górę jedną ręką, podczas gdy krocze podtrzymuje się drugą.

Po wyjęciu największego obwodu głowy płodu, kleszcze są usuwane w odwrotnej kolejności (najpierw prawa łyżka, potem lewa). Następnie głowa i ramiona płodu są usuwane ręcznie. 

Technika stosowania kleszczy położniczych wyjściowych (typowych) w przypadku położenia potylicznego tylnego

W przypadku tylnego ułożenia potylicznego kleszcze stosuje się w ten sam sposób, jak w ułożeniu przednim, ale charakter trakcji w tym przypadku jest inny. Pierwsze trakcje są kierowane stromo w dół, aż obszar dużego ciemiączka zostanie wprowadzony pod spojenie łonowe, a następnie korona jest wyciągana przez trakcję w górę.

Po wystawieniu tyłu głowy ponad krocze, uchwyty kleszczy zostają opuszczone, główka płodu prostuje się, a jej część twarzowa ukazuje się w szczelinie narządów płciowych.

Technika stosowania kleszczy położniczych jamistych (atypowych)

Kleszcze do jamy są przykładane do główki płodu znajdującej się w jamie miednicy. W tym przypadku szew strzałkowy znajduje się w jednym z wymiarów skośnych (prawym lub lewym) miednicy, kleszcze są przykładane w przeciwnym wymiarze skośnym tej płaszczyzny. W pierwszej pozycji (szew strzałkowy w prawym wymiarze skośnym) kleszcze są przykładane w lewym wymiarze skośnym, w drugiej pozycji (szew strzałkowy w lewym wymiarze skośnym) - w prawym wymiarze skośnym (ryc. 109).

Wkładanie łyżek kleszczowych odbywa się zgodnie z pierwszą potrójną regułą („trzy po lewej, trzy po prawej”), ale aby łyżki kleszczowe leżały w wymiarze skośnym miednicy, jedna z łyżek musi być przesunięta do góry (w kierunku spojenia łonowego). Łyżka, która nie przesuwa się po włożeniu do jamy miednicy, nazywana jest stałą. Łyżka, która przesuwa się w kierunku spojenia łonowego, nazywana jest wędrującą. W każdym indywidualnym przypadku, w zależności od położenia szwu strzałkowego, zamocowana będzie albo prawa, albo lewa łyżka. W pierwszej pozycji (szew strzałkowy w prawym wymiarze skośnym) zamocowana będzie łyżka lewa, w drugiej pozycji (szew strzałkowy w lewym wymiarze skośnym) – prawa.

Zamknięcie kleszczy, wyciągi próbne i robocze wykonuje się według zasad opisanych powyżej.

Oprócz powikłań związanych z nieprawidłową techniką operacyjną, mogą wystąpić pęknięcia krocza, pochwy, warg sromowych większych i mniejszych oraz łechtaczki. W okresie poporodowym możliwe są zaburzenia oddawania moczu i defekacji.

Zabieg może być również traumatyczny dla płodu, powodując uszkodzenie miękkich tkanek głowy, krwiak podpajęczynówkowy, krwotok siatkówkowy, upośledzenie krążenia mózgowego oraz uraz kości czaszki.

Zabieg zakładania kleszczy położniczych do dziś pozostaje dość traumatyczną metodą operacyjnego porodu przez naturalny kanał rodny. Wynik porodu dla płodu w dużej mierze zależy od jego masy ciała, wysokości główki, położenia główki, czasu trwania operacji, kwalifikacji lekarza, stanu płodu na początku operacji i jakości opieki neonatologicznej.

Przeciwwskazania do stosowania kleszczy

• poronienie;
• wodogłowie;
• wstawienie twarzowe lub czołowe;
• niepełne rozszerzenie ujścia szyjki macicy;
• pozycja części prezentującej jest niejasna.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Powikłania porodu kleszczowego

W literaturze krajowej i zagranicznej zwraca się uwagę na szereg powikłań u matki i płodu podczas zabiegu zastosowania kleszczy położniczych. Szczególną uwagę zwraca się na 3-4-krotny wzrost liczby cefalohematów podczas stosowania kleszczy położniczych. Analizując 5000 porodów stwierdzono, że podczas porodów siłami natury cefalohematy obserwuje się u 1,7%, podczas gdy podczas zabiegu zastosowania kleszczy położniczych wyjściowych u 3,5% i podczas zabiegu zastosowania kleszczy położniczych jamowych u 32,7%. Pomimo faktu, że w tych obserwacjach nie stwierdzono patologicznych elektroencefalogramów ani uszkodzeń czaszki, cefalohematy stwierdzono w 25% badań, a autorzy wiążą uszkodzenia czaszki ze stosowaniem kleszczy położniczych. Chociaż cefalohemogomy szybko przechodzą, należy zauważyć, że powikłania noworodkowe nie są rzadkie, w tym powikłania tego okresu noworodkowego, takie jak anemia, hiperbilirubinemia, zwapnienie, posocznica i zapalenie opon mózgowych. Tak więc bezpośrednie skutki operacji kleszczowej u dziecka można rozważyć, dzieląc wszystkie powikłania na następujące typy:

• uszkodzenie tkanek miękkich;
• krwotoki do mózgu i jamy czaszki;
• zamartwica;
• rzadkie urazy kości czaszki, oczu, nerwów, obojczyka itp.

Nie stwierdzono wzrostu zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej w przypadku stosowania kleszczy położniczych typu exit. W odniesieniu do kleszczy jamowych kwestia ta pozostaje niejasna do dziś. Niektórzy autorzy uważają, że spadek zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej wiąże się z szerszym stosowaniem cięcia cesarskiego, a kleszcze położnicze są zalecane tylko w przypadku trudnych porodów.

Podsumowując, można z pełnym uzasadnieniem stwierdzić, że nawet szczypce typu rosyjskiego - najbardziej zaawansowane ze wszystkich typów tego narzędzia - nie są narzędziem w pełni bezpiecznym i nie należy ich używać bez uzasadnionych powodów.

Położnik może podążać tą jedyną słuszną drogą tylko pod warunkiem dobrej organizacji opieki położniczej, twórczego rozwoju dziedzictwa rosyjskiej szkoły położniczej, ciągłego doskonalenia swojej wiedzy i doświadczenia, przemyślanej oceny klinicznej całego ciała kobiety rodzącej. Trudności takiej drogi nie są małe, ale całkiem do pokonania.

[ 12 ], [ 13 ]