Operacja wycięcia migdałków (tonsillektomia)

Wycięcie migdałków (usunięcie migdałków) wymaga specjalnych umiejętności operacyjnych, dokładności manipulacji, zdolności do pracy z podwyższonym odruchem gardła i często z ciężkim krwawieniem. Każdy doświadczony chirurg ma własny styl działania i własne techniki opracowane w toku praktycznej pracy. 

Przygotowanie do wycięcia migdałków

Preparat do migdałków obejmuje badanie stanu koagulacji krwi (krzepnięcia, czas krwawienia, morfologii krwi, w tym liczby płytek krwi, itp), wraz z zespołem innych testów laboratoryjnych, które są standardowe dla każdego zabiegu chirurgicznego, który jest określony czynnik ryzyka możliwe krwawienie i inne możliwe powikłania. Jeżeli te wskaźniki odbiegają od normalnych limitów, badają ich przyczynę i podejmują działania, aby przywrócić je do normalnego poziomu.

Znieczulenie

W przeważającej większości przypadków u nastolatków i dorosłych tonsillektomia jest wytwarzana w znieczuleniu miejscowym. Nowoczesna technologia znieczulenia ogólnego pozwala na przeprowadzenie tej operacji w każdym wieku. Do znieczulenia miejscowego zastosować 1% roztwór nowosyny, trimecainy lub lidokainy. Przed operacją wykonuje się śródskórny test wrażliwości stosowanego środka znieczulającego. Ze zwiększoną czułością, operację można przeprowadzić pod naciskiem ciśnieniowym obszaru prawie mandelowego za pomocą izotonicznego roztworu chlorku sodu. Jeśli to możliwe, należy unikać znieczulenia, w szczególności pulweryzacji, ponieważ blokuje on receptory dotykowe krtani i gardła, co przyczynia się do przepływu krwi do krtani i przełyku. Dodanie epinefryny znieczulającego rozwiązanie jest niepożądane, ponieważ powoduje przejściowe skurcz naczyń i po usunięciu migdałków stwarza iluzję brak krwawienia, co może nastąpić już w komorze, w związku z zakończeniem epinefryny.

Znieczulenie infiltracja odbywa się za pomocą 10 ml strzykawki i igły o długim gwintem, określoną przez palec chirurga-IV (w ten sposób, aby wprowadzić igłę gardła w którym panuje „skacze” z strzykawce). Przy każdym wstrzyknięciu wstrzyknij 3 ml środka znieczulającego, próbując utworzyć depot tej substancji za kapsułką ciała migdałowatego. Dalsze sugestie podawano znieczulenie do dolnego słupa (region, w którym wypust wytwarzać obcinania migdałków) i średnią z łukiem tylnym. Starannie wykonane znieczulenie pozwala praktycznie bezbolesny i powoli przeprowadzenie operacji na obu migdałkach i wdrażania kolejnych hemostazy. Niektórzy autorzy zalecane wykonanie operacji „suchy”, w odniesieniu tego celu zamiast łyżką tarką stosowanego do otseparovki migdałków stałe w uchwycie Mikulicz gazy żarówki, ciała migdałowatego, która jest oddzielona od tkanki podskórnej, a jednocześnie do suszenia pola chirurgicznego.

[1], [2], [3], [4], [5],

Techniki usuwania migdałków

Poniżej opisujemy uogólnione zasady wycięcia migdałków, które mogą służyć jako początkowi chirurdzy ENT. Technicznie, tonsillektomia składa się z kilku etapów. 5-7 minut po znieczuleniu zaostrzony skalpela nacięcie w całej grubości błony śluzowej (ale nie głębiej!) Pomiędzy dziobem przodu (na tylnej krawędzi) i migdałków. W tym celu ciało migdałowate zostaje uchwycone za pomocą zacisku z kleszczami Brunings lub kleszczami bliżej górnego bieguna i pociąga je do wewnątrz i do tyłu. Za pomocą tej metody fałd błony śluzowej, umieszczony pomiędzy łukiem a ciałem migdałowatym, jest prostowany i rozciągany, co ułatwia przewodzenie nacięcia na danej głębokości. Nacięcie wykonuje się wzdłuż tego zagięcia od górnego bieguna ciała migdałowatego do nasady języka, starając się nie "zeskakiwać" ze skalpela na łuku, aby uniknąć obrażeń. W tym samym czasie wycina się trójkątny fałd błony śluzowej, znajdujący się na dolnym końcu przedniego łuku podniebiennego. Jeśli nie jest on skalpelem, to aby zwolnić dolny biegun, należy go przeciąć nożyczkami przed cięciem ciała migdałowatego za pomocą pętli. Po wytworzeniu błony śluzowej nacięcie wzdłuż przedniego łuku Podobny efekt jest wytwarzany w odniesieniu do błony śluzowej, znajdującej się w górnej części bieguna do przejścia na Tonsil śluzowej krotnie leżący pomiędzy krawędzią tylną części tylnej i podniebienia łuku migdałków; To nacięcie prowadzi również do niższego bieguna ciała migdałowatego.

Następnym etapem jest oddzielenie ciała migdałowatego od łuku. W tym celu, w kształcie haka koniec łyżką raspatory, który wprowadza się do uprzednio wytworzonego odcinku łuku przednim i migdałków, pogłębienie go i „miękkie” ruch w górę i w dół wzdłuż łuku delikatnie dociskana migdałowatego, jest oddzielona od dziobu czołowej. Należy zauważyć, że prawo dokonać cięcia i niewymuszone otseparovyvanie jarzmo migdałki uniknąć pośpiechu łuku, co jest powszechne wśród niedoświadczonych lekarzy na spójność kapsuły blizna łuk migdałki. W takich przypadkach nie należy zmuszać otseparovku jarzmo migdałki pomocą hooklike zgrzyt, ponieważ nieuchronnie prowadzi do zerwania z łuku. Po wykryciu żwacza szew odnóg z migdałków blizny rozcięta za pomocą nożyczek, naciskając na ciele migdałowatym wcześniej osuszone operacyjnym jamy gazy piłki. Podobna manipulacja jest również przeprowadzana w odniesieniu do łuku tylnego. Najważniejszym krokiem w tej części zabiegu jest zewnątrztorebkowe uwolnienie górnego bieguna ciała migdałowatego, bo wszystko dalej nie stwarza żadnych szczególnych trudności technicznych. W typowej konstrukcji górnej migdałków wybór biegun przeprowadził zadanego otseparovkoy z zakrzywionym wgłębienie raspatory i późniejsze obniżenie łyżką-tarką. Pewne trudności z przydziałem górnego bieguna powstają w obecności supramaxel fossa, w którym znajduje się płat ciała migdałowatego. W tym przypadku łyżka wprowadza tarnika wysoko w bocznej ścianie gardła między łukami Palatine wybrzuszać na boki, i przyśrodkowo grabienie ruch i segmentu w dół usuwany, o którym mowa powyżej. Dodatkowo, zaciski zamykające migdałowatym 1 lub 2, ciągnąc ją nieznacznie przyśrodkowo dół vyseparovyvayut z niszy z łyżką raspatory stopniowo postępu łyżkę między nim a ścianą zagłębienia i popychając go w kierunku środkowym. Na tym etapie nie trzeba się spieszyć. Co więcej, obecność niedogodności krwawienia vyseparovku powinno być zawieszone i wysuszyć wolne niszę suchej gazy kuli, umieszczone za pomocą stojaków klipu Mikulič. Aby zapobiec aspiracji gazy lub bawełny bale, migdałków itp zerwane. Wszystkie „wolne” strony w jamie ustnej i gardła zamocowana z zamkami. Nie można, na przykład, pociąć podniebiennych migdałów pętlą, mocując ją tylko siłą ręki przez kleszcze Brunigs, które nie mają zamka. Jeśli to konieczne, naczynie krwawiące jest zaciskane za pomocą zacisku Pehan lub Kocher, jeśli to konieczne, poddane ligacji lub poddane diatermocoagulacji. Następnie wyładowanie ciała migdałowatego kończy się na samym dnie, łącznie z dolnym biegunem, tak że pozostaje ono unieruchomione tylko na płatku błony śluzowej. Po tym, w celu uzyskania hemostazy, niektórzy autorzy zalecają otseparovannuyu (ale jeszcze nie skasowany) migdałki ponownie umieścić powierzchnię tylną w niszy i wciśnięty przez 2-3 minuty. Wyjaśnieniem tego odbioru jest oparty na założeniu, że podkreślone substancje biologicznie czynne, które wspomagają proces krzepnięcia krwi i promowania szybszej tworzenie skrzepliny na zdalnym migdałków powierzchni (to znaczy po stronie zwróconej do tyłu zagłębienie).

Ostatnim krokiem w usuwaniu migdałków jest wycięcie jądra migdałowatego za pomocą pętli tonizillotomy. Aby to zrobić, do pętli migdałków włożono klip z kremem, dzięki czemu podeszwa migdałka podniebna na stopie jest bezpiecznie zatrzaśnięta. Podczas ciągnięcia za pomocą zacisku, pętla jest na nim noszona i przesuwa się do bocznej ściany gardła, jednocześnie zapewniając, że pętla nie zaciska części ciała migdałowatego, ale pokrywa tylko płat błony śluzowej. Następnie pętlę powoli zaciska się, miażdżąc i miażdżąc naczynia na swojej drodze, a ostateczny wysiłek jest odcinany i kierowany do badania histologicznego. Ponadto wytwarzana jest hemostaza. W tym celu duża, sucha wata bawełniana przymocowana zaciskiem Mikulicha zostaje włożona do niszy i dociśnięta do jej ścian przez 3-5 minut, podczas których z reguły ustaje krwawienie z małych tętniczek i kapilar. Niektórzy autorzy ćwiczą przetwarzanie nisz za pomocą siatki gazowej z alkoholem etylowym, motywując tę technikę zdolnością alkoholu do koagulacji małych naczyń.

Komplikacje

W przypadku wystąpienia krwawienia z większych statków, które przejawia się drobnych pulsacji strumienia krwi, krwawienie w miejscu razem z otaczających tkanek, które muszą się znajdować koniec krwawienia naczyń, zacisk uchwytu i ligowano z jedwabnej nici (co nie jest za bezpieczne), albo przyszyte, wyprowadzenie zacisku końcowego w podwiązaniu . Jeśli źródłem krwawienia nie można ustalić czy krwawienia kilka małych zbiornikach, w czasie, lub wszystkie wnęki w ścianie, niszy tamponiruyut gazy, walcowane w kulkę o wielkości wnęki, nasączoną roztworem Novocaine z adrenaliny i szczelnie zamocować przez zszycie nad nim podniebnej łuków - jedna , oprócz funkcjonalności, powód konieczności starannego zachowania łuku pod pachą w całości. Jeśli praca odbywa się tak, że wraz z migdałowatego usunięto jeden lub obydwa z łukiem podniebienia, a jednocześnie konieczne było zatrzymanie krwawienia z wnęką, można wykorzystać specjalny uchwyt, którego jeden koniec jest przymocowany do niej za pomocą kuli gazy wprowadza się do wnęki migdałków, a drugi jest zamontowany na rejon podszczotkowy w rzucie krwawiącej niszy i dociśnięty do skóry. Zacisk powoduje znaczne niedogodności dla pacjenta, tak, że nakłada się nie więcej niż 2 godziny. Jeśli procedura nie prowadzi do hemostazy, powyżej której otrzymuje groźne, wtedy uciec się do zewnętrznego podwiązanie tętnicy szyjnej.

[6], [7], [8]

Opatrunek zewnętrznej tętnicy szyjnej

Przez podwiązanie przestrzeni roboczej tętnicy szyjnej zewnętrznej zazwyczaj w bruzdy tętnicy szyjnej lub trójkąta wyznaczonego wewnątrz i poniżej górnego brzucha mięsień łopatkowo-gnykowy wewnątrz z góry - tylnej brzucha dwubrzuścowy mięśnia obsługującej utrzymanie przedniej mięśni brzucha tym połączone ze sobą pośrednią ścięgna jest przymocowane do kości gnykowej i tylne - przedniej krawędzi mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym z infiltracji w pozycji pacjenta leżącego na plecach z głową zwróconą w kierunku przeciwnym do strony operowanej. Nacięcie skóry i tkanki podskórnej mięśni szyi wytwarzanego przez zewnętrzną krawędź mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy w sennym trójkąta z góry kąta żuchwy do połowy chrząstki tarczycy. Pod odciętymi płatami skóry i podskórnego mięśnia szyi znajduje się zewnętrzna żyła szyjna, która jest albo popychana na bok, albo odcinana między dwie podwiązki. Następnie przecina powierzchniowej powięzi szyi oraz izolowanej począwszy od przedniej krawędzi sternocleidomastoid mięśni, które popychają zewnątrz dogodne dla tego retraktora (np ekspandera farabeuf).

Powięź sternocleidomastoid głęboko mięśni jest podzielony przez sondę zhelebovatomu od dołu do góry całej rany. Na poziom dużego rogu kości gnykowej określona przez badanie palpacyjne, która znajduje się w środku rany ustanowić dwa tępe haka, a po przesunięciu poza mięśni zewnątrz sternocleidomastoid znajduje się w górnej części nerwu podjęzykowego i pod schitoyazychno twarzowej żylnej pnia, które popychają w dół i do środka. Trójkąta nerwu podjęzykowego, żyłę szyjną i żylne wymienionego cylindra w dużych rogów gnykowej kości wykazują zewnętrznej tętnicy szyjnej za się z niej i zabezpieczenia gałęzi. Pod tętnicą w ukośnym kierunku znajduje się nerw otrzewnowy. Po wyizolowaniu tętnicy sprawdzając jego zakleszczenia swój miękki uchwyt i sprawdzenia braku przepływu krwi przed i powierzchowne tętnic czasowych. Brak pulsacji w tych tętnicach świadczy o prawidłowej definicji zewnętrznej tętnicy szyjnej. Następnie zewnętrzną tętnicę szyjną podwiązuje się dwoma ligaturami.

[9], [10], [11]