Operacja usunięcia migdałków (tonsillektomia)

Tonsilektomia (usunięcie migdałków) wymaga specjalnych umiejętności chirurgicznych, precyzji manipulacji, umiejętności operowania przy wzmożonym odruchu gardłowym i często przy obfitym krwawieniu. Każdy doświadczony chirurg ma swój własny styl operacyjny i własne techniki, wypracowane w procesie pracy praktycznej.

Przygotowanie do tonsilektomii

Przygotowanie do tonsilektomii obejmuje badanie stanu układu krzepnięcia krwi (koagulogram, czas krwawienia, parametry hemogramu, w tym liczba płytek krwi itp.), wraz z zestawem innych badań laboratoryjnych, które są standardowe dla każdej interwencji chirurgicznej, co stanowi pewien czynnik ryzyka ewentualnego krwawienia i innych możliwych powikłań. Jeśli parametry te odbiegają od norm, bada się ich przyczynę i podejmuje się działania w celu przywrócenia ich do normalnego poziomu.

Znieczulenie

W zdecydowanej większości przypadków tonsilektomia u młodzieży i dorosłych wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Współczesna technologia znieczulenia ogólnego pozwala na przeprowadzenie tej operacji w każdym wieku. Do znieczulenia miejscowego stosuje się 1% roztwór nowokainy, trimekainy lub lidokainy. Przed operacją wykonuje się śródskórną próbę wrażliwości zastosowanej substancji znieczulającej. W przypadku zwiększonej wrażliwości operację można wykonać pod ciśnieniem infiltracji okolicy okołomigdałkowej izotonicznym roztworem chlorku sodu. W miarę możliwości należy unikać znieczulenia aplikacyjnego, zwłaszcza rozpylania, ponieważ blokuje ono receptory dotykowe krtani i gardła, co przyczynia się do przepływu krwi do krtani i przełyku. Dodanie adrenaliny do roztworu znieczulającego jest również niepożądane, ponieważ powoduje tymczasowy skurcz naczyń, a po usunięciu migdałka stwarza iluzję braku krwawienia, które może wystąpić już na oddziale z powodu ustania działania adrenaliny.

Znieczulenie nasiękowe wykonuje się za pomocą 10 ml strzykawki i długiej igły na nici przymocowanej do palca dożylnego chirurga (aby zapobiec wbiciu igły do gardła, jeśli przypadkowo „zeskoczy” ze strzykawki). Przy każdym wstrzyknięciu podaje się 3 ml środka znieczulającego, starając się jednocześnie utworzyć depozyt tej substancji za torebką migdałkową. Dodatkowo zaleca się podawanie środka znieczulającego do dolnego bieguna (miejsca, w którego rzucie wycina się migdałki) oraz do środkowej części tylnego łuku. Starannie podane znieczulenie pozwala na praktycznie bezbolesną i niespieszną operację obu migdałków i późniejszą hemostazę. Niektórzy autorzy zalecają wykonanie operacji „na sucho”, do której zamiast łyżki raspatoryjnej stosuje się kulkę gazy zamocowaną w zacisku Mikulicha, która służy do oddzielenia migdałka od tkanek podskórnych i jednocześnie osuszenia pola operacyjnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Technika tonsilektomii

Poniżej zajmiemy się ogólnymi zasadami tonsilektomii, które mogą być przydatne początkującym chirurgom laryngologom. Pod względem technicznym tonsilektomia składa się z kilku etapów. 5-7 minut po znieczuleniu ostro zakończonym skalpelem wykonuje się nacięcie na całej grubości błony śluzowej (ale nie głębiej!) między łukiem przednim (wzdłuż jego tylnej krawędzi) a migdałkami podniebiennymi. W tym celu migdałek chwyta się zaciskiem z zębatką lub kleszczykami Bruningsa bliżej górnego bieguna i ciągnie do wewnątrz i do tyłu. Ta technika prostuje i rozciąga fałd błony śluzowej znajdujący się między łukiem a migdałkiem, co ułatwia nacięcie do określonej głębokości. Nacięcie wykonuje się wzdłuż tego fałdu od górnego bieguna migdałka do nasady języka, starając się nie „przeskakiwać” skalpelem na łuk, aby go nie uszkodzić. Jednocześnie rozcina się również trójkątny fałd błony śluzowej znajdujący się na dolnym końcu przedniego łuku podniebiennego. Jeśli nie jest on rozcinany skalpelem, to w celu uwolnienia dolnego bieguna rozcina się go nożyczkami przed odcięciem migdałka pętlą. Po rozcięciu błony śluzowej wzdłuż przedniego łuku, podobną czynność wykonuje się w odniesieniu do błony śluzowej znajdującej się na górnym biegunie migdałka, z przejściem do fałdu błony śluzowej leżącego między tylną krawędzią tylnego łuku podniebiennego a migdałkiem; nacięcie to wykonuje się również do dolnego bieguna migdałka.

Następnym krokiem jest oddzielenie migdałka od łuków. W tym celu należy użyć haczykowatego końca łyżki do raspatora, którą wsuwa się do wcześniej wykonanego nacięcia między łukiem przednim a migdałkami podniebiennymi, pogłębić je i „miękkimi” ruchami w górę i w dół wzdłuż łuku, ostrożnie dociskając migdałek, oddzielić go od łuku przedniego. Należy tutaj zauważyć, że prawidłowo wykonane nacięcie i niesforsowane oddzielenie łuku od migdałka pozwalają uniknąć pęknięcia łuku, które często występuje u niedoświadczonych chirurgów z bliznowatym zrostem łuku z torebką migdałka. W takich przypadkach nie należy wymuszać oddzielenia łuku od migdałka za pomocą haczykowatego raspatora, ponieważ nieuchronnie prowadzi to do pęknięcia łuku. W przypadku stwierdzenia bliznowatego zrostu łuku z migdałkiem, bliznę rozcina się nożyczkami, dociskając migdałek, po osuszeniu jamy operacyjnej kulką gazową. Podobną manipulację wykonuje się w odniesieniu do łuku tylnego. Najważniejszym etapem tej części interwencji chirurgicznej jest pozatorebkowa izolacja górnego bieguna migdałka, ponieważ wszystko, co następuje później, nie przedstawia szczególnych trudności technicznych. Przy prawidłowej budowie migdałków podniebiennych izolację górnego bieguna przeprowadza się poprzez wstępne oddzielenie od sklepienia niszy za pomocą haczykowatego raspatora i późniejsze obniżenie za pomocą łyżeczki raspatora. Pewne trudności z izolacją górnego bieguna pojawiają się w obecności dołu nadzębowego, w którym znajduje się płat migdałka. W tym przypadku łyżeczka raspatora jest wprowadzana wysoko wzdłuż bocznej ściany gardła między łukami podniebiennymi z wypukłością boczną, a wspomniany płat jest usuwany przyśrodkowo i w dół ruchem grabiącym. Następnie, mocując migdałek zaciskami 1 lub 2, lekko ciągnąc go przyśrodkowo i w dół, oddzielamy go od niszy za pomocą łyżki do skrobania, stopniowo przesuwając łyżkę między nią a ścianą niszy i przesuwając ją w kierunku przyśrodkowym. Na tym etapie nie jest wymagany pośpiech. Ponadto, jeśli krwawienie przeszkadza, należy zatrzymać oddzielanie, a uwolnioną część niszy osuszyć suchą gazą zaciskaną zaciskiem Mikulicha za pomocą stojaka. Aby uniknąć aspiracji gazy lub wacików, przeciętego migdałka itp., wszystkie „wolne” przedmioty w jamie ustnej i gardle należy solidnie zamocować zaciskami z zamkami. Na przykład nie można odciąć migdałków podniebiennych pętlą, mocując je tylko siłą ręki kleszczami Brueniga, które nie mają zamka. W razie potrzeby krwawiące naczynie zaciska się zaciskiem Peana lub Kochera, w razie potrzeby podwiązuje lub poddaje diatermokoagulacji. Następnie należy zakończyć izolację migdałka aż do samego dołu, włączając jego dolny biegun, tak aby pozostał on zamocowany tylko na płacie błony śluzowej. Następnie, aby osiągnąć hemostazę,niektórzy autorzy zalecają umieszczenie oddzielonego (ale jeszcze nie usuniętego) migdałka podniebiennego z powrotem w jego niszy i uciskanie przez 2-3 minuty. Wyjaśnienie tej techniki opiera się na założeniu, że na powierzchni usuniętego migdałka (konkretnie na jego tylnej stronie zwróconej w stronę niszy) uwalniane są substancje biologicznie czynne, które zwiększają krzepnięcie krwi i sprzyjają szybszemu tworzeniu się skrzepu.

Ostatnim etapem usuwania migdałków jest wycięcie migdałka za pomocą pętlowego tonsillotomu. W tym celu do pętli tonsillotomu wprowadza się zacisk z zębatką, za pomocą którego pewnie chwyta się migdałek podniebienny wiszący na szypułce. Podczas pociągania zaciskiem pętla jest na niego zakładana i przesuwana do bocznej ściany gardła, przy czym pętla nie zaciska części migdałka, a jedynie pokrywa płat błony śluzowej. Następnie pętla jest powoli zaciskana, ściskając i miażdżąc naczynia na swojej drodze, a ostatecznym wysiłkiem migdałek jest wycinany i wysyłany do badania histologicznego. Następnie wykonuje się hemostazę. W tym celu do niszy wprowadza się dużą suchą kulkę waty, zamocowaną zaciskiem Mikulicha i dociska do jej ścian przez 3-5 minut, podczas których z reguły zatrzymuje się krwawienie z małych tętniczek i naczyń włosowatych. Niektórzy autorzy stosują metodę leczenia nisz za pomocą gazy nasączonej alkoholem etylowym, powołując się na właściwości alkoholu powodujące koagulację małych naczyń.

Komplikacje

Gdy dochodzi do krwawienia z większych naczyń, co objawia się cienkim, pulsującym strumieniem krwi, miejsce krwawienia wraz z otaczającymi tkankami, w których powinien znajdować się koniec krwawiącego naczynia, chwyta się zaciskiem i wiąże nicią jedwabną (która nie jest tak niezawodna) lub zszywa, doprowadzając koniec zacisku ponad podwiązanie. Jeśli nie można ustalić źródła krwawienia lub krwawi jednocześnie kilka małych naczyń lub cała ściana niszy, wówczas niszę tamponuje się gazikiem, zwija w kulkę według wielkości niszy, nasącza roztworem nowokainy z adrenaliną i szczelnie mocuje, zszywając łuki podniebienne nad nią - kolejny, oprócz funkcjonalnego, powód konieczności starannego zachowania nienaruszonych łuków podniebiennych. Jeśli zabieg wykonuje się w taki sposób, że usuwa się jeden lub oba łuki podniebienne wraz z migdałkiem i zachodzi potrzeba zatamowania krwawienia z niszy, można zastosować specjalny zacisk, którego jeden koniec z zamocowaną w nim kulką gazy wprowadza się do niszy migdałkowej, a drugi umieszcza się na okolicy podżuchwowej w rzucie krwawiącej niszy i dociska do skóry. Zacisk powoduje u pacjenta znaczny dyskomfort, dlatego stosuje się go nie dłużej niż 2 godziny. Jeśli powyższe zabiegi nie zatamują krwawienia, które przybiera charakter zagrażający, wówczas uciekają się do podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej

Podczas podwiązywania tętnicy szyjnej zewnętrznej przestrzeń operacyjna znajduje się głównie w okolicy dołu szyjnego lub trójkąta tętnicy szyjnej, ograniczonego wewnętrznie i od dołu górnym brzuścem mięśnia łopatkowo-gnykowego, wewnętrznie i od góry tylnym brzuścem mięśnia dwubrzuścowego, który stanowi przedłużenie przedniego brzuśca tego mięśnia, połączonych ze sobą za pomocą ścięgna pośredniego przyczepionego do kości gnykowej, a z tyłu przednim brzegiem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym nasiękowym, pacjent leży na plecach z głową zwróconą w stronę przeciwną do strony operowanej. Skórę i podskórny mięsień szyi nacina się wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w okolicy trójkąta szyjnego, zaczynając od kąta żuchwy do środka chrząstki tarczowatej. Pod rozdzielonymi płatami skóry i podskórnego mięśnia szyi znajduje się żyła szyjna zewnętrzna, którą albo przesuwa się na bok, albo wycina się między dwoma podwiązkami. Następnie rozcina się powierzchowną powięź szyi i zaczynając od przedniej krawędzi izoluje się mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, który przesuwa się na zewnątrz za pomocą wygodnego w tym celu retraktora (na przykład retraktora Farabeufa).

Głęboka powięź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego jest rozcinana wzdłuż sondy ferruginicznej od dołu do góry wzdłuż całej rany. Na poziomie rogu większego kości gnykowej, określonego palpacyjnie, który znajduje się w środkowej części rany, zakłada się dwa tępe haki i po przesunięciu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego na zewnątrz, nerw podjęzykowy znajduje się w górnej części i nieco poniżej pnia żylnego tarczowo-językowo-twarzowego, który jest przesuwany w dół i do wewnątrz. W trójkącie utworzonym przez nerw podjęzykowy, żyłę szyjną wewnętrzną i wspomniany pień żylny na poziomie rogu większego kości gnykowej, tętnica szyjna zewnętrzna znajduje się wzdłuż naczyń obocznych i odchodzących od niej gałęzi. Nerw krtaniowy górny przechodzi skośnie pod tętnicą. Po wyizolowaniu tętnicy weryfikuje się ją poprzez zaciśnięcie jej miękkim zaciskiem i sprawdzenie braku przepływu krwi w tętnicach twarzowych i skroniowych powierzchownych. Brak tętnienia w tych tętnicach wskazuje, że tętnica szyjna zewnętrzna została prawidłowo zidentyfikowana. Następnie tętnica szyjna zewnętrzna jest podwiązywana dwoma ligaturami.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]