Cyklodestrukcyjne operacje jaskry

Podwyższone ciśnienie śródgałkowe jest głównym czynnikiem ryzyka jaskry, który okuliści mogą kontrolować.

Aby skutecznie obniżyć ciśnienie śródgałkowe poprzez zmniejszenie produkcji płynu lub zwiększenie jego odpływu, stosuje się leki (krople do oczu lub tabletki). Większość zabiegów chirurgicznych i laserowych, trabekulotomia, operacje filtracyjne, shunty cewkowe, goniotomia, irydektomia, trabekuloplastyka laserowa i irydotomia laserowa obniżają ciśnienie śródgałkowe poprzez zwiększenie odpływu. Operacje cyklodestrukcyjne mają na celu zniszczenie wypustek ciała rzęskowego, zmniejszając produkcję płynu śródgałkowego. Ze względu na nieprzewidywalność tych operacji pod względem obniżenia ciśnienia śródgałkowego i powikłania związane z ich stosowaniem, operacje cyklodestrukcyjne stosuje się jako ostatnie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wskazania do cyklodestrukcji

Cyklodestrukcja ciała rzęskowego jest zwykle zarezerwowana dla pacjentów opornych na leczenie medyczne lub chirurgiczne. Wyjątki od tej reguły obejmują pacjentów, którzy nie mogą poddać się leczeniu chirurgicznemu z przyczyn medycznych lub w krajach słabo rozwiniętych. W tych krajach, gdzie leczenie medyczne jest drogie i rzadko dostępne, diodowa DPC kontaktowa, która jest przenośna i stosunkowo łatwa do wykonania, może w przyszłości stać się leczeniem pierwszego rzutu w przypadku jaskry. Takie procedury są przydatne w łagodzeniu bólu związanego z jaskrą i utratą wzroku, co może pomóc pacjentowi uniknąć enukleacji do czasu wykrycia nowotworu złośliwego za pomocą USG. Techniki te były stosowane z różnym stopniem powodzenia w leczeniu jaskry z otwartym kątem w stadium końcowym, jaskry neowaskularnej, ślepego bolesnego oka, jaskry po penetrującej keratoplastyce, postępującego zamykania kąta, jaskry pierwotnej i wtórnej, jaskry pourazowej, jaskry złośliwej, jaskry wywołanej olejem silikonowym, jaskry wrodzonej, jaskry z otwartym kątem pseudofakijnym i afakijnym oraz jaskry z otwartym kątem wtórnym. Alternatywne metody leczenia, które można stosować w tych grupach pacjentów, obejmują procedury fistulacyjne z użyciem antymetabolitów lub drenów rurowych.

Przeciwwskazania do cyklodestrukcji

Istnieje niewiele przeciwwskazań do tych operacji. Bezpośrednim przeciwwskazaniem jest obecność soczewki krystalicznej i dobry wzrok. W takich przypadkach należy najpierw zastosować alternatywne metody leczenia. Ciężkie zapalenie błony naczyniowej oka jest względnym przeciwwskazaniem, ponieważ po zabiegu występuje ciężki stan zapalny: przed zabiegiem wymagana jest staranna opieka. Jednak jaskra z zapaleniem błony naczyniowej oka jest jedną z jaskrów wtórnych, którą skutecznie leczy się opisaną metodą. W przypadku wszystkich powyższych metod, z wyjątkiem endoskopowej cyklofotokoagulacji, konieczna jest współpraca pacjenta, a jej brak może być przeciwwskazaniem.

Metody cyklodestrukcji

Do cyklodestrukcji stosuje się kilka metod: bezkontaktową przeztwardówkową cyklofotokoagulację (CPC), cyklokrioterapię, kontaktową przeztwardówkową CPC, przezźreniczną CPC i endoskopową cyklofotokoagulację. Jeśli nie osiągnięto pożądanego poziomu ciśnienia, interwencje te można powtarzać tak wiele razy, jak to konieczne, zwykle w odstępach 1-miesięcznych.

Bezkontaktowa cyklofotoagulacja przeztwardówkowa

Do wykonania tej operacji używa się lasera neodymowo-yagowego. Wcześniej używano lasera diodowego półprzewodnikowego. Używano również mikrolasera. Stosuje się znieczulenie retrobulbarne. Jeśli nie używa się soczewki kontaktowej, zakłada się wziernik powiekowy. Czasami używa się soczewki kontaktowej opracowanej przez Bruce'a Shieldsa. Zalety takiej soczewki to: oznaczenia w odstępach 1 mm umożliwiające dokładniejsze określenie odległości do rąbka, blokowanie części wiązek laserowych przedostających się do źrenicy oraz anemizacja zapalonej spojówki w celu zmniejszenia powierzchniowego oparzenia. W odległości od 1 do 3 mm od rąbka (optymalnie 1,5 mm) wykonuje się 8-10 oparzeń na przestrzeni 180-360°, omijając południki na godzinie 3 i 9, aby nie dopuścić do koagulacji długich tylnych tętnic rzęskowych i tym samym nie spowodować martwicy przednich odcinków. Używają energii 4-8 J. Wiązka lasera jest skupiona na spojówce, ale laser jest rozpraszany w taki sposób, że jego działanie pada dokładnie 3,6 mm pod powierzchnię spojówki, większość energii jest pochłaniana przez ciało rzęskowe. Generalnie, im wyższe poziomy użytej energii, tym większy stan zapalny.

Kontaktowa przeztwardówkowa cyklofotokoagulacja

Ta technika jest obecnie najpopularniejszym medium w chirurgii cyklodestrukcyjnej. Procedura wykorzystuje stosunkowo małą sondę półprzewodnikową lasera kontaktowego (G-probe; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Lasery Nd:YAG i kryptonowe są również używane do kontaktowego przeztwardówkowego CPC.

Metoda: Podaje się znieczulenie retrobulbarne i wprowadza się wziernik powiekowy. Pacjent leży na plecach. Przedni koniec sondy umieszcza się na rąbku oka.

Ze względu na konstrukcję sondy G energia faktycznie trafia w punkt 1,2 mm od rąbka rogówki. Wykonaj 30-40 aplikacji energii 1,5-2 W przez 1,5-2 s w zakresie 360°, unikając pozycji 3 i 9. Jeśli usłyszysz trzask, zmniejsz energię o 0,25 V, aby zapobiec poważniejszemu zapaleniu i tworzeniu się krwiaka.

Cyklokrioterapia

W tej technice sonda o średnicy 2,5 mm jest schładzana w ciekłym azocie do temperatury -80°C. Następnie jest umieszczana około 1 mm za rąbkiem rogówki na 60 s. Zabieg przeprowadza się w 2-3 kwadrantach, z czterema sesjami krioterapii na kwadrant, wyłączając pozycje 3 i 9.

Cyklofotoagulacja przezźreniczna

Ciągła fala lasera argonowego jest kierowana za pomocą biomikroskopu. Metoda opiera się na idei bezpośredniego działania energii lasera na wyrostki rzęskowe zamiast wymuszonego działania przez inne struktury, takie jak spojówka i twardówka. Aby uwidocznić wyrostki ciała rzęskowego, konieczny jest gonioprysm Goldmanna, obniżenie twardówki i duża sektorowa irydektomia. Punkty działania lasera mają rozmiar od 50 do 100 μm przy energii 700-1000 mW, czas trwania każdego działania wynosi 0,1 s. Ilość użytej energii jest dobierana tak, aby spowodować wybielenie tkanek. Każdy widoczny proces jest w ten sposób traktowany. Główną wadą tej metody jest trudność wizualizacji.

Endoskopowa cyklofotokoagulacja

Tę technikę wykonuje się w sali operacyjnej w znieczuleniu miejscowym retrobulbarnym. Istnieją dwa różne podejścia: rąbkowe i przez pars plana. W podejściu rąbkowym źrenica jest maksymalnie rozszerzona, wykonuje się nacięcie około 2,5 mm keratomem, a między soczewką a tęczówką wprowadza się wiskoelastyk aż do osiągnięcia wyrostków rzęskowych. Przez jedno nacięcie wyrostki można leczyć pod kątem 180°. Aby leczyć pozostałe 180°, należy wykonać drugie nacięcie naprzeciwko pierwszego. Po zakończeniu leczenia wyrostków wiskoelastyk jest wypłukiwany, a rana zszywana nylonem 10-0. Usunięcie zaćmy można również wykonać razem z tą procedurą.

Endoskopowa cyklofotokoagulacja przez pars plana jest wykonywana tylko u pacjentów afakijnych lub pseudofakijnych. Typowe nacięcie pars plana wykonuje się 3,5-4,0 mm od rąbka, wykonuje się przednią witrektomię i wprowadza się endoskop laserowy. Jeśli trzeba leczyć więcej niż 180 przydatków, wykonuje się dwa nacięcia. Nacięcia twardówki zszywa się 7-0 wikrylem. Endoskop laserowy zawiera przewodnik wideo, światłowód i przewodnik laserowy w endosondzie 18- lub 20-gauge.

Sonda 20-gauge ma pole widzenia 70 i głębokość ogniskową od 0,5 do 15 mm. Sonda 18-gauge ma pole widzenia 110° i głębokość ogniskową od 1 do 30 mm. Sonda jest podłączona do kamery wideo, źródła światła, monitora wideo i rejestratora wideo. Półprzewodnikowy laser diodowy o długości fali 810 nm jest podłączony do przewodnika laserowego. Do ostatecznego wybielenia i pomarszczenia każdego wyrostka rzęskowego stosuje się ekspozycje laserowe o mocy 500-900 mW przez 0,5 do 2 s. Jeśli słychać dźwięk pękających pęcherzyków, należy zmniejszyć czas trwania i/lub moc ekspozycji. Chirurg wykonuje operację, obserwując swoje działania za pomocą monitora wideo.

Opieka pooperacyjna

Wszystkie te metody leczenia wykorzystują miejscowo i pod torebkę Tenona glikokortykoidy w celu złagodzenia stanu zapalnego, który występuje u wszystkich pacjentów. Czasami przepisuje się krople atropiny. W przypadku bólu stosuje się środki przeciwbólowe, przykłada się lód.

Powikłania cyklodestrukcji

Najgroźniejszym z tych powikłań jest przewlekłe niedociśnienie, prowadzące do gruźlicy, która występuje u 8-10% pacjentów, oraz do zapalenia spojówek współczulnych, które obserwuje się rzadziej. Silny ból występuje u około 50% pacjentów, może trwać od kilku godzin do kilku tygodni, zwykle ból ustępuje 2-3 dni po zabiegu. Ból łagodzi się, przyjmując środki przeciwbólowe i przykładając lód.