Operacje tętniaków i malformacji tętniczo-żylnych mózgu

Leczenie operacyjne tętniaków tętniczych

Istnieją dwa zasadniczo różne podejścia do leczenia operacyjnego tętniaków:

1. Tradycyjny dostęp wewnątrzczaszkowy z izolacją tętnic nośnych i wyłączeniem tętniaka z ogólnego przepływu krwi poprzez zaciśnięcie jego szyi lub wymuszoną okluzję tętnicy nośnej tętniaka (uwięzienie). W rzadkich, szczególnie złożonych przypadkach stosuje się owinięcie worka tętniaka mięśniem lub specjalnymi materiałami syntetycznymi (surgigel, tachocomb).
2. Metoda wewnątrznaczyniowa, której istotą jest wykonywanie wszelkich manipulacji mających na celu zamknięcie tętniaka wewnątrz naczynia pod kontrolą zdjęć rentgenowskich. Trwałe zamknięcie tętniaka uzyskuje się poprzez wprowadzenie odłączalnego cewnika balonowego lub specjalnych mikrospirali (cewek).

Wewnątrzczaszkowa metoda wykluczenia tętniaka jest technicznie bardziej skomplikowana i traumatyczna dla pacjenta, jednak pod względem niezawodności zajmuje czołowe miejsce.

Operacja polega na wykonaniu osteoplastycznej kraniotomii, szerokim otwarciu zbiorników podstawy z aspiracją płynu mózgowo-rdzeniowego, co pozwala na zmniejszenie objętości mózgu i poprawę dostępu do tętnic podstawy mózgu. Za pomocą mikroskopu operacyjnego i sprzętu mikrochirurgicznego najpierw izoluje się tętnicę nośną, a następnie jedną lub dwie tętnice odpływowe. Robi się to, aby móc zastosować tymczasowe klipsy w przypadku śródoperacyjnego pęknięcia tętniaka. Głównym etapem jest izolacja szyi tętniaka. Ciało tętniaka, z wyjątkiem olbrzymich, zwykle nie jest wycinane. Wystarczy założyć klips na szyję tętniaka, niezawodnie odłączając go od przepływu krwi. Samokompresujące wyjmowane klipsy sprężynowe opracowane w latach 70. XX wieku przez S. Drake'a i M. Yasargila są stosowane na całym świecie.

Operacje wewnątrzczaszkowe mogą być rekonstrukcyjne i dekonstrukcyjne. Wszyscy chirurdzy dążą do wykonywania operacji rekonstrukcyjnych, które pozwalają na wyłączenie tętniaka przy zachowaniu wszystkich tętnic doprowadzających i odprowadzających. W przypadkach, gdy ze względu na specyfikę anatomicznego położenia i kształtu worka tętniaka nie można go wyłączyć rekonstrukcyjnie, wykonuje się pułapkowanie, czyli wyłączenie tętniaka wraz z tętnicą nośną. Najczęściej taka operacja kończy się zawałem mózgu i rozwojem u pacjenta poważnego deficytu neurologicznego. Czasami w takich sytuacjach neurochirurdzy wolą nie wyłączać tętnicy, ale owinąć tętniaka mięśniem lub specjalnymi materiałami syntetycznymi w celu wzmocnienia ściany od zewnątrz z rozwijającym się zwłóknieniem w odpowiedzi na ciało obce.

Zabiegi wewnątrznaczyniowe wykonuje się poprzez wprowadzenie odłączanego cewnika balonowego do jamy tętniaka przez tętnicę szyjną wspólną (tętniaki miednicy szyjnej) lub przez tętnicę udową (tętniaki miednicy kręgowo-podstawnej). Specjalne cewniki balonowe zaprojektowane przez FA Serbinenko służą do wykluczenia tętniaka z krwiobiegu. Balon wprowadza się do jamy tętniaka pod kontrolą rentgenowską i wypełnia szybko twardniejącą masą silikonową. Objętość wstrzykiwanego silikonu musi dokładnie odpowiadać objętości wewnętrznej jamy tętniaka. Przekroczenie tej objętości może doprowadzić do pęknięcia worka tętniaka. Wstrzyknięcie mniejszej objętości nie zapewni niezawodnego zamknięcia tętniaka. W niektórych przypadkach nie jest możliwe wykluczenie tętniaka za pomocą balonu przy jednoczesnym zachowaniu drożności tętnic. W takich przypadkach konieczne jest poświęcenie tętnicy nośnej, wyłączając ją wraz z tętniakiem. Przed zamknięciem tętniaka wykonuje się próbną okluzję poprzez wprowadzenie do balonu roztworu soli fizjologicznej. Jeśli deficyt neurologiczny nie pogorszy się w ciągu 25-30 minut, balon wypełnia się silikonem i pozostawia na stałe w jamie tętnicy macierzystej, wyłączając ją wraz z tętniakiem. W ostatniej dekadzie w większości klinik balony zastąpiono odłączalnymi mikrospiralami. Najbardziej postępowym produktem nowych technologii stały się elektrolitycznie rozdzielalne platynowe mikrospirale. Do sierpnia 2000 r. na całym świecie zoperowano ponad 60 000 pacjentów tą metodą. Prawdopodobieństwo wykonania operacji rekonstrukcyjnej przy użyciu spirali jest znacznie wyższe, a prawdopodobieństwo śródoperacyjnego pęknięcia tętniaka jest niższe niż w przypadku balonu.

Oceniając obie metody, należy zauważyć, że metoda wewnątrzczaszkowa była dotychczas wiodącą metodą. I ta metoda, jako bardziej niezawodna i kontrolowana, powinna być stosowana w większości operacji. Tylko te tętniaki, których bezpośrednie wykluczenie wiąże się ze znacznym urazem mózgu, powinny być poddawane operacjom wewnątrznaczyniowym.

Cechy techniki operacyjnej w usuwaniu malformacji tętniczo-żylnych

Ekstyrpacja, czyli usunięcie malformacji tętniczo-żylnej, jest jedną z najtrudniejszych operacji w neurochirurgii. Wymaga nie tylko wysokiej techniki operacyjnej chirurga i dobrego wyposażenia technicznego sali operacyjnej (mikroskop, mikroinstrumenty), ale także znajomości cech ekstyrpacji. AVM nie może być traktowany jak guz, nie można go usuwać w częściach, konieczne jest dokładne odróżnienie naczyń tętniczych doprowadzających od żył odprowadzających, umiejętność ich konsekwentnego izolowania, koagulowania i krzyżowania. Krwawienie, które występuje podczas operacji z naczyń AVM, może zdezorientować niewyszkolonego chirurga, a każda panika podczas takiej operacji jest obarczona poważnymi konsekwencjami, ze śmiercią włącznie. Dlatego chirurg udający się na tak skomplikowaną operację musi znać wszystkie jej cechy, możliwe powikłania i sposoby radzenia sobie z nimi.

Pierwszym warunkiem jest to, że nie można udać się na operację bez pełnego pojęcia o rozmiarze wady, jej lokalizacji i wszystkich źródłach dopływu krwi. Błąd może doprowadzić do tego, że chirurg nieuchronnie uderzy w ściany AVM podczas operacji i je uszkodzi. Niewystarczające okno trepanacyjne znacznie komplikuje działania chirurga i umożliwia przeprowadzenie zabiegu bez urazu. Okno trepanacyjne powinno być 1,5-2 razy większe niż maksymalny rozmiar AVM.

Opona twarda jest otwierana za pomocą nacięcia w kształcie łuku, graniczącego z AVM ze wszystkich stron i przekraczającego jego wymiary o 1,5-2 cm. W przypadku wypukłego położenia AVM bardzo ważne jest, aby nie uszkodzić żył drenujących, które często zarysowują się i prześwitują przez cienką błonę. Odwrócenie opony twardej jest również ważnym i odpowiedzialnym momentem. Z jednej strony błona może być przylutowana do żył drenujących i naczyń AVM, a z drugiej strony naczynia błony mogą uczestniczyć w ukrwieniu AVM. Ten etap należy wykonać za pomocą optyki, a jeśli nie jest możliwe łatwe oddzielenie błony od naczyń AVM, należy ją odciąć graniczącym nacięciem i pozostawić.

Ważne jest, aby prawidłowo ocenić granice wady, a pajęczynówka i opona miękka są koagulowane i rozcinane wzdłuż obwodu powyżej oczekiwanej granicy. Żyły drenujące są zachowane. Główne tętnice zasilające znajdują się w zbiornikach podpajęczynówkowych lub głęboko w bruzdach, dzięki czemu można je wyizolować przy minimalnym urazie.

Przy określaniu źródeł dopływu krwi konieczne jest zidentyfikowanie głównych i wtórnych. Malformację tętniczo-żylną należy wyizolować w pobliżu głównych źródeł dopływu krwi, ale żyły odpływowe nie powinny być uszkodzone ani odłączone. W przypadku AVM istnieje pewna równowaga między krwią napływającą i odpływającą, najmniejsza przeszkoda w odpływie krwi nieuchronnie prowadzi do gwałtownego wzrostu objętości AVM, nadmiernego rozciągnięcia jego naczyń żylnych i jednoczesnego pęknięcia kilku z nich. Jeśli nie naczynia powierzchowne zostaną uszkodzone, ale śródmózgowe, krew wdziera się do mózgu i przestrzeni podpajęczynówkowych, powodując gwałtowne wypadnięcie mózgu. Aby tego uniknąć, należy znać następujące zasady:

1. AVM i tętnice doprowadzające są izolowane w pewnej odległości od głównych żył odprowadzających.
2. Jeżeli tętnice doprowadzające i żyły odprowadzające znajdują się blisko siebie, stosując mikrotechnikę, żyłę odprowadzającą izoluje się i odgradza paskami bawełny.
3. Jeśli ściana żyły zostanie uszkodzona podczas ekstrakcji i wystąpi silne krwawienie, nie można jej zaklinować ani zakrzepnąć. Konieczne jest przyłożenie do miejsca pęknięcia wacika nasączonego nadtlenkiem wodoru i dociśnięcie go szpatułką, aby krwawienie się zmniejszyło, ale przepływ krwi przez żyłę został utrzymany.
4. Koagulacja lub klipsowanie żyły zmniejszy odpływ krwi i doprowadzi do powikłań opisanych powyżej, dlatego lepiej poczekać dłużej i osiągnąć całkowitą hemostazę bez wyłączania żyły. Nawet jeśli krew na początku przecieka przez ocieplany żakiet, nie spiesz się. Po 5-10 minutach krwawienie zwykle ustaje. Jeszcze lepiej jest wykonać hemostazę za pomocą gąbki hemostatycznej, takiej jak „Spongostan”.
5. Przed koagulacją tętnicy doprowadzającej należy upewnić się, że nie jest to żyła, ponieważ żyła również transportuje krew szkarłatną. Ale ponieważ ściana żylna jest cieńsza od ściany tętniczej, jest również bardziej czerwona niż tętnica. Czasami pod mikroskopem widoczny jest turbulentny przepływ krwi przez nią. Tętnice mają matoworóżowy kolor. Podczas koagulacji słabym prądem ściana żylna łatwo się kurczy, a duża tętnica jest trudna do koagulacji. Ale to nie wystarczy, aby dokładnie zidentyfikować tętnicę i żyłę. W razie wątpliwości na podejrzaną tętnicę można założyć wyjmowany klips naczyniowy. Jeśli nie ma reakcji, to jest to naczynie tętnicze. Jeśli dosłownie na twoich oczach AVM zaczyna zwiększać objętość i wzrasta tętno, to żyła została zacięta, a klips należy natychmiast usunąć.
6. Malformację należy wyizolować ze wszystkich stron, ale przede wszystkim od strony źródeł dopływu krwi. W tym przypadku tkankę mózgową sąsiadującą z ciałem malformacji wycina się drobnym ssaniem, ale w taki sposób, aby nie uszkodzić jej naczyń. Wszystkie napotkane po drodze tętnice i żyły wtórne są kolejno koagulowane i krzyżowane. Takich naczyń może być kilkadziesiąt. Jeśli krwawienie następuje nie z ciała malformacji, ale z naczyń doprowadzających lub odprowadzających o średnicy do 1,5-2 mm, należy je koagulować pęsetą bipolarną.
7. Gdy główne tętnice doprowadzające są wyłączone, malformacja może zmniejszyć się i stać się ciemniejsza. Nie należy jednak odpoczywać, dopóki AVM nie zostanie całkowicie usunięty, ponieważ tętnice wtórne, które mogą powodować poważne krwawienie, jeśli ściana malformacji zostanie uszkodzona, nie zostały jeszcze wyłączone.
8. Podczas usuwania AVM chirurg może pozostawić jego obszary w materii mózgowej niezauważone. Jest to szczególnie niebezpieczne, jeśli dopływ tętniczy do nich jest zachowany, ale odpływ jest upośledzony. W takich przypadkach, bezpośrednio po usunięciu malformacji tętniczo-żylnej, mózg może zacząć „puchnąć” i krwawić ze ścian rany mózgowej. Może być kilka źródeł krwawienia. Miejsca krwawienia należy przykryć paskami bawełny, lekko docisnąć szpatułką i szybko rozpocząć resekcję materii mózgowej za pomocą ssania wokół każdego źródła krwawienia, a po znalezieniu wiodącego naczynia tętniczego, zakoagulować je lub zacisnąć.
9. Przed zamknięciem rany konieczne jest zapewnienie niezawodności hemostazy, dla której anestezjolog sztucznie tworzy umiarkowane nadciśnienie tętnicze. Nie można zszyć błony na tle niskiego ciśnienia tętniczego. Wielu autorów próbuje wyjaśnić ostry obrzęk mózgu po usunięciu AVM jego ostrym przekrwieniem, z powodu wyeliminowania źródła „promieniowania”. Jest to szczególnie niebezpieczne w przypadkach, gdy główne tętnice doprowadzające mają ponad 8 cm długości. Jednak Yashargil jest przekonany, że ostry „obrzęk” jest jedynie konsekwencją nieradykalnego wycięcia AVM.
10. Jeśli mimo wszelkich środków ostrożności nadal przedwcześnie zamykasz żyłę odprowadzającą, a AVM zwiększył swoją objętość, należy pilnie obniżyć ciśnienie tętnicze do 70-80 mm Hg. Może to zapobiec wielokrotnym pęknięciom jego naczyń i umożliwić znalezienie tętnic zasilających i ich sekwencyjne zamykanie.
11. Jeśli dojdzie do wielokrotnego pęknięcia naczyń AVM, nie spiesz się z ich koagulacją, to tylko zwiększy krwawienie. Uciśnij je wacikami nasączonymi nadtlenkiem wodoru i jak najszybciej poszukaj tętnic doprowadzających i je udrożnij. Tylko takie taktyki uratują życie pacjenta.
12. Jeżeli chirurg przeceni swoje umiejętności i w trakcie operacji zda sobie sprawę, że nie będzie w stanie wykonać radykalnej ekstyrpacji, może przerwać operację, jeżeli:
    • a) odpływ z AVM nie jest upośledzony;
    • b) przepływ tętniczy do niego jest zmniejszony;
    • c) hemostaza jest idealna nawet w warunkach sztucznego nadciśnienia tętniczego.
13. Nie należy podejmować próby celowego częściowego usunięcia malformacji tętniczo-żylnej.
14. Wybierając się na operację, zawsze powinieneś pomyśleć o możliwej transfuzji krwi. Im większy rozmiar AVM, tym więcej krwi będzie potrzebne podczas operacji.
15. Utratę krwi do 1 litra można zrekompensować za pomocą roztworów zastępujących osocze, ale duża utrata krwi wymaga transfuzji krwi. Zalecamy pobranie 200 ml krwi od pacjenta 1-2 razy przed operacją i ponowne jej wlewy w trakcie operacji. Pozwala to w większości przypadków obejść się bez krwi dawcy.
16. Radykalność ekstyrpacji AVM jest widoczna po zmianie koloru wszystkich żył drenujących: stają się one ciemnowiśniowe. Zachowanie co najmniej jednej jasnoczerwonej żyły wskazuje, że operacja nie jest radykalna.

Wraz z radykalną ekstyrpacją malformacji tętniczo-żylnej, w ostatnich latach wprowadzono metodę wewnątrznaczyniową okluzji AVM. W tym celu do naczyń malformacji wprowadza się różne substancje zakrzepowe. Wcześniej były to kompozycje na bazie związków klejących - cyjanoakrylanów. Teraz najbardziej obiecująca jest embolina, która jest 10% roztworem niskocząsteczkowego liniowego poliuretanu w bezwodnym dimetylosulfotlenku. Embolina w kontakcie z krwią powoduje szybki rozwój skrzepu o konsystencji włóknisto-elastycznej. W większości przypadków AVM można wykluczyć częściowo (90-95%), co wystarcza, aby zapobiec jego ponownemu pęknięciu. Okluzja wewnątrznaczyniowa jest najbardziej wskazana u pacjentów z AVM jąder podstawy i mostu, a także w przypadku olbrzymich AVM o dowolnej lokalizacji. W niektórych przypadkach embolizacja wewnątrznaczyniowa AVM jest wykonywana jako pierwszy etap przed jego radykalną ekstyrpacją. Dzięki temu możliwe jest zmniejszenie utraty krwi podczas operacji otwartych.

Małe i średnie wady można również koagulować za pomocą ukierunkowanej wiązki protonów, ale ta metoda może być stosowana tylko w klinikach wyposażonych w akcelerator liniowy. Z tego powodu metoda ta nie jest jeszcze szeroko stosowana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]