Operacje tętniaków tętniczych i tętniczo-żylnych wad rozwojowych mózgu

Chirurgiczne leczenie tętniaków tętniczych

Istnieją dwa zasadniczo różne podejścia do chirurgicznego leczenia tętniaków:

1. Tradycyjny dostęp wewnątrzczaszkowy z rozładowaniem tętnic podtrzymujących i wyłączeniem tętniaka z całkowitego przepływu krwi przez przycięcie jego szyi lub wymuszone zamknięcie tętnicy podtrzymującej tętniak (uwięzienie). W rzadkich szczególnie złożonych przypadkach stosuje się osłonkę tętniaka z mięśniem lub specjalnymi materiałami syntetycznymi (surgigel, tachocomb).
2. Metoda wewnątrznaczyniowa, której istota polega na wykonaniu wszystkich zabiegów mających na celu wyłączenie tętniaka, w naczyniu pod kontrolą rentgenowską. Stałe zamknięcie tętniaka uzyskuje się przez wprowadzenie dającego się odłączyć cewnika balonowego lub specjalnych mikrokursów (cewek).

Metoda wewnątrzczaszkowa wyłączenia tętniaka jest technicznie bardziej skomplikowana i traumatyczna dla pacjenta, ale zajmuje czołowe miejsce pod względem niezawodności.

Operacja polega na przeprowadzeniu osteoplastic craniotomy, szerokiego ujawnienia zbiorników podstawy z odsysania płynu mózgowo-rdzeniowym, co powoduje zmniejszenie objętości mózgu i poprawić dostęp do tętnic podstawy mózgu. Przy użyciu mikroskopu operacyjnego i techniki mikrochirurgicznej najpierw izoluje się tętnicę nośną, a następnie przypisuje się jedną lub dwie tętnice wypływowe. Odbywa się to w celu uzyskania możliwości w przypadku śródoperacyjnego pęknięcia tętniaka podczas zastosowania tymczasowych klipsów. Głównym etapem jest przydzielenie szyi tętniaka. Ciało tętniaka, z wyjątkiem tętniaków olbrzymich, zwykle nie jest wycinane. Wystarczy nałożyć zacisk na szyjkę tętniaka, niezawodnie odcinając go od krwiobiegu. Samokurczliwe wyjmowane zaciski sprężynowe, opracowane w latach 70-tych XX wieku przez S. Drake'a i M. Yasargila, są używane na całym świecie.

Operacje wewnątrzczaszkowe mogą być rekonstrukcyjne i dekonstrukcyjne. Wszyscy chirurdzy mają tendencję do wykonywania operacji rekonstrukcyjnych, które umożliwiają wyłączenie tętniaka z zachowaniem wszystkich czołowych i wiodących tętnic. W przypadkach, gdy ze względu na szczególne cechy położenia anatomicznego i kształt worka tętniakowego, nie można go wyłączyć rekonstrukcyjnie; Wyłącz tętniaka wraz z tętnicą. Najczęściej taka operacja kończy się zawałem mózgu i rozwojem ciężkiego deficytu neurologicznego u pacjenta. Czasami neurochirurdzy w takich sytuacjach wolą nie wyłączać tętnicy, ale otoczyć tętniaka mięśniem lub specjalnymi materiałami syntetycznymi, aby wzmocnić ścianę z zewnątrz z rozwijającym się zwłóknieniem w odpowiedzi na obce ciało.

Wewnątrznaczyniowe wprowadzenie operacje prowadzi zdejmowany cewnik balonowy do światła przez tętniaka tętnicy szyjnej (tętniaka tętnicy) lub przez udowej (kręgowo tętniaka podstawnej-pool). Aby wyłączyć tętniaka z krwi, do zaprojektowania F.A. Stosowane są specjalne cewniki balonowe. Serbinenko. Balon jest wprowadzany do komory tętniaka pod kontrolą RTG, jest wypełniany szybko utwardzalną masą silikonową. Objętość wstrzykniętego silikonu powinna dokładnie odpowiadać objętości wewnętrznej wnęki tętniaka. Nadmiar tej objętości może prowadzić do pęknięcia torebki tętniakowej. Wprowadzenie mniejszej objętości nie zapewni niezawodnego zamknięcia tętniaka. W niektórych przypadkach nie jest możliwe wyłączenie tętniaka balonu przy zachowaniu drożności tętnic. W takich przypadkach konieczne jest poświęcenie tętnicy podtrzymującej, wyłączenie jej za pomocą tętniaka. Przed wyłączeniem tętniaka przeprowadza się okluzję próbną, wkładając roztwór soli fizjologicznej do balonu. Jeśli deficyt neurologiczny nie pogłębi się w ciągu 25-30 minut, balon jest wypełniony silikonem i trwale pozostawiony we wnęce tętnicy łożyskowej, wyłączając go tętniakiem. W ostatnim dziesięcioleciu wymiana baloników w większości klinik ma wyjmowane mikroukłady. Najbardziej progresywnym produktem nowych technologii są elektrolitycznie odseparowane mikroorbery platynowe. W sierpniu 2000 r. Ponad 60 000 pacjentów było operowanych tą metodą na całym świecie. Prawdopodobieństwo operacji rekonstrukcyjnej za pomocą spirali jest znacznie wyższe, a prawdopodobieństwo śródoperacyjnego pęknięcia tętniaka jest mniejsze niż przy użyciu balonu.

Oceniając obie metody, należy zauważyć, że do tej pory wiodące miejsce zajmowane jest przez śródczaszkowe. I ta metoda, jako bardziej niezawodna i łatwa w zarządzaniu, wymaga przeprowadzenia większości operacji. Operacje wewnątrznaczyniowe powinny być wykonywane tylko z tymi tętniakami, których bezpośrednie wyłączenie wiąże się ze znaczną traumatyzacją mózgu.

Cechy techniki chirurgicznej do wyniszczenia malformacji tętniczo-żylnych

Znieczulenie lub usunięcie malformacji tętniczo-żylnej odnosi się do najbardziej złożonych operacji w neurochirurgii. Wymaga nie tylko wysokiej techniki chirurga chirurga i dobrego wyposażenia sali operacyjnej (mikroskop, mikroinstrument), ale także znajomości cech ekstruzji. Aby AVM nie mógł być traktowany jako guz, nie można go usunąć częściami, trzeba dokładnie odróżnić czołowe naczynia tętnicze od żył odpływowych, móc je kolejno izolować, koagulować i krzyżować. Krwawienie, które pojawia się podczas operacji od naczyń AVM, nieprzygotowany chirurg może być mylące, a każda panika w takiej operacji jest obarczona poważnymi konsekwencjami, aż do skutku śmiertelnego. Dlatego chirurg chodząc do tak złożonej operacji, musisz wiedzieć o wszystkich jej cechach, możliwych komplikacjach i metodach radzenia sobie z nimi.

Pierwszy warunek jest taki, że nie można przejść do chirurgii bez pełnego wyobrażenia o wielkości deformacji, jej lokalizacji i wszystkich źródłach zaopatrzenia w krew. Błąd może prowadzić do tego, że chirurg podczas operacji nieuchronnie uderza w ściany AVM i je uszkadza. Niewystarczająca wielkość okna trepanacji znacznie komplikuje działania chirurga i pozwala na operację atraumatyczną. Okno trepanacji powinno być 1,5-2 razy większe niż maksymalny rozmiar AVM.

Opona twarda jest otwarty łukowatą obwódki cięte ze wszystkich stron i naczyniaka przekroczeniu wielkości 1,5-2 cm. Convexital położenie naczyniaka jest bardzo ważne, aby nie uszkodzić drenujących węzłów chłonnych, które często są wyprofilowane i przesyłania za pośrednictwem pocienionej skóry. Odwrócenie opony twardej jest również ważnym i kluczowym momentem. Z jednej strony membrana może być przylutowana do żył odpływowych i naczyń AVM, az drugiej strony naczynia koperty mogą uczestniczyć w dopływie krwi AVM. Ten krok należy wykonać za pomocą optyki, a jeśli nie jest możliwe łatwe oddzielenie obwiedni od naczyń AVM, należy go odciąć i pozostawić przy obcięciu granicy.

Ważne jest, aby prawidłowo ocenić granice zniekształceń i na obwodzie obwodu, skoagulowane i podzielone pajęczaki i miękkie skorupy. Drenujące żyły trwają. Główne tętnice żywieniowe znajdują się w cysternach podpaństwowych lub głęboko w bruzdach, dzięki czemu można je izolować przy minimalnym urazie.

Określając źródła zaopatrzenia w krew, należy rozróżnić między nimi główne i drugorzędne. Inicjowanie malformacji tętniczo-żylnej powinno znajdować się w pobliżu głównych źródeł zaopatrzenia w krew, ale nie można uszkodzić ani wyłączyć żył odpływowych. W AVM istnieje pewna równowaga pomiędzy przychodzącą i wypływającą krwią, najmniejsza trudność w odpływie krwi nieuchronnie prowadzi do gwałtownego wzrostu objętości AVM, nadmiernego rozciągnięcia naczyń żylnych i jednoczesnego rozerwania kilku z nich. Jeśli nie naczynia powierzchniowe są uszkodzone, ale mózgowe, krew wpada do mózgu i przestrzeni podpajęczynówkowych, powodując gwałtowne wypadnięcie mózgu. Aby tego uniknąć, powinieneś znać następujące zasady:

1. AVM jest przydzielany i prowadzi tętnice w pewnej odległości od głównych żył odpływowych.
2. Jeśli prowadzące tętnice i żyły odpływowe znajdują się blisko siebie, za pomocą mikrotechnologii, żyła odpływowa jest wydalana i odgradzana pasami bawełny.
3. Jeśli podczas izolacji zostanie uszkodzona ściana żyły i dojdzie do poważnego krwawienia, nie możesz uciskać jej ani skoagulować. Konieczne jest przymocowanie watowanego paska zwilżonego nadtlenkiem wodoru i dociśnięcie go szpatułką, aby krwawienie zmniejszyło się, ale przepływ krwi przez żyłę został zachowany.
4. Koagulacja lub obcinanie żyły doprowadzi do zmniejszenia odpływu krwi i do powikłań już opisanych, dlatego lepiej poczekać i osiągnąć pełną hemostazę bez wyłączania żyły. Nawet jeśli po raz pierwszy krew przesiąka za pikowaną kurtkę, nie spiesz się. Po 5-10 minutach krwawienie zazwyczaj ustaje. Jeszcze lepiej jest wykonać hemostazę za pomocą gąbki hemostatycznej typu "Spongostan".
5. Przed koagulacją wiodącej tętnicy należy upewnić się, że nie jest to żyła, ponieważ i szkarłatna krew przepływa przez żyły. Ale ponieważ żylna ściana jest cieńsza niż ściana tętnicy, jest bardziej czerwona niż tętnica. Czasami przez mikroskop można zobaczyć burzliwy przepływ krwi. Tętnice mają lekko różowy kolor. Przy koagulacji ze słabym prądem ściana żylna łatwo ulega skurczowi, a duża tętnica jest słabo podatna na koagulację. Ale to nie wystarczy, aby dokładnie zidentyfikować tętnicę i żyły. W przypadku wątpliwości można umieścić wyjmowany zacisk naczyniowy na przypuszczalnej tętnicy. Jeśli nie następuje reakcja, to jest naczyniem tętniczym. Jeśli, dosłownie, AVM zacznie zwiększać swoją objętość, a pulsacja będzie się zwiększać, żyła zostanie obcięta, a klip powinien zostać natychmiast usunięty.
6. Konieczne jest rozróżnienie wad rozwojowych od wszystkich stron, ale przede wszystkim od źródeł zaopatrzenia w krew. W tym przypadku cienki podciśniecie wycina tkankę mózgową, która leży przed ciałem wady, ale tak, aby nie uszkodzić jej naczyń. Wszystkie tętnice wtórne i żyły, które występują na ścieżce, są kolejno koagulowane i przecinają się. Takie statki mogą wynosić kilkadziesiąt. Jeżeli krwawienie nie występuje w ciele deformacji, ale w naczyniach prowadzących lub wycofujących do średnicy 1,5-2 mm, należy je skoagulować za pomocą pęset bipolarnych.
7. Ponieważ główne tętnice zasilające są wyłączone, objętość zniekształceń może się zmniejszyć, a ich kolor staje się ciemniejszy. Jednak nie należy spoczywać, dopóki AVM nie zostanie całkowicie usunięty, ponieważ Wtórne tętnice, które mogą powodować poważne krwawienie, gdy uszkodzona jest ściana wad rozwojowych, nie są jeszcze wyłączone.
8. Usuwając AVM, chirurg może pozostawić niezauważone jej obszary w substancji mózgowej. Szczególnie niebezpieczne jest, gdy dopływ do nich jest zachowany, a odpływ zakłócony. W takich przypadkach, natychmiast po usunięciu malformacji tętniczo-żylnej, może rozpocząć się "wzdęcie" mózgu i krwawienie ze ścian rany mózgu. Może być kilka źródeł krwawienia. Miejsca krwawienie trzeba przykryć paskami bawełny, lekko nacisnąć z łopatką i szybko zaczynają kolejno wokół każdego źródła krwawienia, wyciąć rdzeń przedłużony ssania i znalezieniem wiodącą-cial skoagulował naczyń tętnicy lub klipirovat go.
9. Przed zamknięciem rany należy upewnić się, że hemostaza jest niezawodna, dla której anestezjolog sztucznie tworzy łagodne nadciśnienie tętnicze. Nie można uszyć muszli na tle niskiego ciśnienia krwi. Wielu autorów próbuje wyjaśnić ostry obrzęk mózgu po usunięciu AVM przez jego ostre przekrwienie, z powodu eliminacji źródła "objawienia". Jest to szczególnie niebezpieczne w przypadkach, gdy główne wiodące tętnice mają długość ponad 8 cm, jednak Yashargil jest przekonany, że ostry "obrzęk" jest jedynie konsekwencją nie-radykalnego wyniszczenia AVM.
10. Jeśli mimo wszystkich środków ostrożności, przedwcześnie wyłączyłeś żyłę odpływową, a AVM zwiększy objętość, powinieneś pilnie obniżyć ciśnienie krwi do 70-80 mmHg. Może to zapobiec wielokrotnym pęknięciom naczyń krwionośnych i umożliwić znalezienie tętnic zasilających i konsekwentnie je wyłączać.
11. Jeśli mimo to wystąpią wielokrotne wybuchy naczyń AVM, nie spiesz się, aby je skoagulować, to tylko zwiększy krwawienie. Naciskaj je bawełnianymi paskami zwilżonymi nadtlenkiem wodoru i jak najszybciej szukaj tętnic zasilających i wyłącz je. Tylko taka taktyka uratuje życie pacjenta.
12. Jeśli chirurg przecenia swoje możliwości i podczas operacji zdaje sobie sprawę, że nie może radykalnie wytępić, może zatrzymać operację, jeśli:
    • a) nie został naruszony odpływ z AVM;
    • b) zmniejsza się dopływ krwi do tętnicy;
    • c) hemostaza jest idealna nawet na tle sztucznego nadciśnienia tętniczego.
13. Nie można celowo przejść do częściowego usunięcia malformacji tętniczo-żylnej.
14. Idąc na operację, zawsze musisz pomyśleć o możliwej transfuzji krwi. Im większy rozmiar AVM, tym więcej krwi będzie potrzebne podczas operacji.
15. Utratę krwi do 1 litra można skompensować za pomocą roztworów zastępujących osocze, jednak duża utrata krwi wymaga transfuzji krwi. Zalecamy wykonanie próbkowania krwi do 200 ml przed operacją 1-2 razy u samego pacjenta i reinfuzję podczas operacji. Pozwala to w większości przypadków obejść się bez krwi dawcy.
16. Na radykalizację wytępienia AVM wskazuje zmiana zabarwienia wszystkich żył odpływowych: stają się one ciemno-wiśniowe. Zachowanie co najmniej jednej jaskrawoczerwonej żyły wskazuje na niechirurgiczną operację.

Wraz z radykalnym wyniszczeniem malformacji tętniczo-żylnej w ostatnich latach wprowadzono zamknięcie wewnątrznaczyniowe AVM. W tym celu stosuje się różne substancje skrzeplinowe w naczyniach malformacyjnych. Wcześniej były to kompozycje na bazie związków klejowych - cyjanokryla. Obecnie najbardziej obiecującym jest embolina, czyli 10% roztwór liniowego poliuretanu o niskiej masie cząsteczkowej w bezwodnym dimetylosulfotlenku. Embolina podczas kontaktu z krwią powoduje szybki rozwój włóknisto-elastycznej konsystencji skrzepliny. W większości przypadków AVM można wyłączyć subtotalnie (90-95%), co wystarcza, aby zapobiec jego wielokrotnemu pęknięciu. Zamknięcie wewnątrznaczyniowe jest najbardziej wskazane u pacjentów ze zwojami podkorowymi AVM i mostem, a także z gigantyczną AVM w dowolnym miejscu. W wielu przypadkach embolizacja wewnątrznaczyniowa AVM jest wykonywana jako pierwszy etap przed radykalną ekstrawracją. Pozwala to zmniejszyć utratę krwi podczas operacji otwartej.

Wady małych i średnich objętości mogą być również koagulowane przez skierowaną wiązkę protonów, ale zastosowanie tej metody jest możliwe tylko w klinikach wyposażonych w akcelerator liniowy. Pod tym względem metoda nie znalazła jeszcze szerokiego zastosowania.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]