Fałszywy tętniak

Tętniak rzekomy (pseudoaneurysm, tętniący krwiak, PA) to połączenie między światłem tętnicy a sąsiadującą tkanką łączną, które prowadzi do powstania jamy wypełnionej krwią. Jama krwiaka nie zawiera struktur normalnej ściany tętnicy (błony środkowej i przydanki), co odróżnia ją od prawdziwego tętniaka. Mechanizm powstawania PA polega na resorpcji skrzepu pokrywającego miejsce nakłucia. [ 1 ]

Prawdziwe i fałszywe tętniaki

Zarówno prawdziwe, jak i fałszywe tętniaki mają wiele wspólnego – w szczególności, obie patologie manifestują się niemal identycznie. Jednak prawdziwy tętniak to patologiczne rozszerzenie naczyń, wrzecionowate lub workowate. Fałszywy tętniak jest wynikiem wycieku krwi po uszkodzeniu naczynia. W większości przypadków historia pacjenta z pseudoaneurysmem wskazuje na cewnikowanie, inwazyjne procedury naczyniowe, uraz, miejscowe procesy zapalne lub nowotworowe, które mogą uszkodzić ścianę tętnicy.

Główne różnice pomiędzy tymi dwiema patologiami są następujące:

1. Prawdziwy tętniak to poszerzenie światła naczynia, natomiast tętniak rzekomy to nagromadzenie krwi poza dotkniętą chorobą tętnicą.
2. W obu przypadkach możliwe jest patologiczne poszerzenie się już utworzonego ogniska patologicznego, jednak tętniak rzekomy nie pęka wskutek takiego poszerzenia.
3. Śmiertelność w przypadku tętniaków prawdziwych jest znacznie wyższa niż w przypadku tętniaków rzekomych.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia

Najbardziej typową lokalizacją tętniaka rzekomego jest tętnica szyjna, tętnica kręgowa (zewnątrzczaszkowa i wewnątrzczaszkowa). Ogólnie rzecz biorąc, patologia może dotyczyć każdego naczynia tętniczego - od tętnicy udowej (przy wykonywaniu cewnikowania wieńcowego) do sieci naczyniowej jamy brzusznej (przy zapaleniu trzustki).

U większości pacjentów z przydanki, cienkiej zewnętrznej błony naczyniowej i powstałego ogniska krwotoku, tworzy się tętniak rzekomy.

Częstotliwość jej rozwoju wynosi od 0,1-0,2% w przypadku diagnostycznej koronarografii i do 0,5-6,3% (średnio 1%) w przypadku PCI. Czas powstawania ogniska krwotocznego wynosi od 14 dni do 10 lat, ale najczęściej patologia rozwija się w ciągu miesiąca od momentu uszkodzenia naczynia.

Mężczyźni w średnim i podeszłym wieku są bardziej narażeni na zachorowanie (stosunek około 6:4).

Przyczyny Fałszywy tętniak

Tętniak rzekomy jest we wszystkich przypadkach wynikiem uszkodzenia ściany naczynia, czyli urazu, od zewnątrz lub od wewnątrz.

Takie uszkodzenia mogą wystąpić podczas procedur medycznych, takich jak angiografia, gdy lekarz wstrzykuje środek kontrastowy do naczynia za pomocą specjalnego cewnika. W takiej sytuacji nieostrożność może prowadzić do urazu wewnątrznaczyniowego.

W miarę rozprzestrzeniania się procesów ropno-zapalnych mogą one oddziaływać także na naczynia tętnicze: ich ściany „rozpływają się” w miejscu kontaktu ze strefą zapalenia, krew wypływa, powstaje miejsce krwotoku.

Nie można również zaprzeczyć możliwości mikroskopijnego uszkodzenia tętnicy podczas operacji, jak również w wyniku zewnętrznych uderzeń. Często powstawanie tętniaków rzekomych jest konsekwencją wypadków komunikacyjnych, poważnych siniaków i urazów sportowych.

Tętniak rzekomy może również powstać na tle tętniaka prawdziwego: ściana naczynia staje się cieńsza, powstają mikrouszkodzenia i w efekcie powstaje miejsce krwotoku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka wystąpienia tętniaka rzekomego obejmują: użycie introduktora o większej średnicy, jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych, dłuższy czas trwania zabiegu, trudności w wykonaniu nakłucia tętnicy udowej i cechy anatomiczne pacjenta.

Do powstania tętniaka rzekomego predysponują również następujące czynniki:

• wykonywanie interwencji chirurgicznej na naczyniu, cewnikowanie medyczne (manipulacja tętnicą przy użyciu cewnika);
• uraz tępy – na przykład siniak powstały w wyniku wypadku komunikacyjnego, upadku lub bezpośredniego uderzenia podczas treningu sportowego;
• proces infekcyjny i zapalny w organizmie;
• wysokie ciśnienie krwi;
• procesy nowotworowe;
• niekontrolowane i nieuzasadnione stosowanie niektórych leków.

Patogeneza

Krwotok występuje w wyniku urazów lub różnych stanów patologicznych. W aktywnym procesie patologicznym naczynie krwionośne ulega uszkodzeniu wewnątrz lub na zewnątrz, gromadzenie się krwi prowadzi do ucisku pobliskich tkanek, struktur i cierpią poszczególne narządy.

Fałszywy tętniak może mieć różne rozmiary. Wysokie ciśnienie krwi, długotrwałe stosowanie leków wpływających na krzepnięcie krwi i procesy nowotworowe odgrywają niekorzystną rolę w rozwoju patologii.

Szczególnie niebezpieczne jest powstawanie tętniaków rzekomych w mózgu. Najczęstszą przyczyną tego zjawiska jest uraz czaszkowo-mózgowy, który powoduje cały szereg zaburzeń związanych z funkcjonowaniem mózgu. Ponieważ czaszka jest mocną strukturą kostną, nie jest w stanie rozciągać się i zmieniać swojej objętości. Wiąże się to z wytworzeniem nadmiernego ciśnienia przez tętniaka rzekomego na obszary mózgu, płyn mózgowo-rdzeniowy i sieć naczyniową mózgu. Znacznie pogarsza to stan patologiczny pacjenta.

Wszystkie powyższe procesy są ze sobą powiązane. Dalszy wynik tętniaka rzekomego zależy od objętości krwiaka, jego lokalizacji i obecności zaburzeń w pobliskich strukturach, narządach i układach.

Objawy Fałszywy tętniak

U większości pacjentów tętniak rzekomy ma mało wyraźnych objawów klinicznych, nie występuje obfite krwawienie zewnętrzne, więc problem może pozostać niezauważony przez długi czas. Głównym objawem jest charakterystyczny hałas, który wzrasta wraz z pulsowaniem i można go stwierdzić jedynie osłuchowo.

Na przykład tętniak rzekomy aorty objawia się:

1. tachykardia;
2. zawroty głowy, trudności w oddychaniu;
3. ból w klatce piersiowej;
4. krótkotrwałe zamglenie świadomości.

Jeśli tętniak rzekomy jest mały, objawy mogą nie występować wcale. Obraz kliniczny ujawnia się, gdy miejsce krwotoku zaczyna naciskać na pobliskie struktury.

Tętniak komory objawia się:

• trudności w oddychaniu, zwłaszcza w pozycji leżącej;
• przyspieszony oddech;
• suchy kaszel, który nie przynosi ulgi;
• niebieskawa skóra;
• obrzęk nóg;
• gromadzenie się płynu w jamie brzusznej.

W przypadku tętniaka rzekomego tętnicy udowej mogą wystąpić następujące objawy:

• odczucia bólowe, mające tendencję do nasilania się podczas aktywności fizycznej;
• czasami – promieniowanie bólu do okolicy pachwiny;
• uczucie tętna w okolicy tętnicy udowej;
• drętwienie nóg;
• drgawkowe drganie mięśni;
• niebieskawy odcień skóry stóp.

Pierwsze objawy zależą w dużej mierze od umiejscowienia tętniaka rzekomego. Jednak najczęstszymi objawami we wszystkich przypadkach są pulsowanie ogniska patologicznego i ból. Często obserwuje się bladość i sinicę skóry. [ 13 ]

Formularze

Fałszywy tętniak jest w większości przypadków urazowy i może wpływać na różne rodzaje naczyń. W zależności od tego rozróżnia się tętniaki fałszywe tętnicze, żylne i łączone tętniczo-żylne. Istnieje również klasyfikacja w zależności od lokalizacji ogniska patologicznego:

• Tętniak rzekomy aorty może powstać w okolicy jamy brzusznej, przebiegającej przez dolną część brzucha, lub w okolicy klatki piersiowej, zlokalizowanej w klatce piersiowej.
• Tętniak rzekomy tętnicy udowej może dotyczyć dowolnej części naczynia, która znajduje się w obszarze od górnej trzeciej części uda w obrębie trójkąta udowego. Tętnica w środkowej części uda jest pokryta mięśniem krawieckim, a w dolnej części przebiega w kanale przywodzicieli.
• Fałszywy tętniak serca (komory) powstaje, gdy zawał mięśnia sercowego zostaje uszkodzony, a w zrostach osierdziowych tworzy się jama. Zazwyczaj dotknięta jest lewa komora, a jej ściana, zamknięta w otaczającym ją osierdziu, pęka. Fałszywy tętniak lewej komory zwykle znajduje się na jej tylnej powierzchni (część przednio-przegrodowa jest częstą lokalizacją prawdziwego tętniaka serca).
• Tętniak rzekomy kończyn dolnych można wykryć w odcinku aortalno-biodrowym, udowo-podkolanowym lub podkolanowo-piszczelowym. Często obserwuje się zmiany wielopoziomowe (wielopoziomowe) – na przykład, gdy tętniak rzekomy w pachwinie nie jest jedynym, a podobne ogniska są diagnozowane na całej długości naczynia. W większości przypadków problem wykrywa się w dole podkolanowym: tętniak rzekomy tętnicy podkolanowej jest jedną z najczęstszych odmian takich patologii w obwodowej sieci naczyniowej. Tętnica podkolanowa jest głównym naczyniem, które biegnie od podudzia do górnej części nogi.

Komplikacje i konsekwencje

Wynik tętniaka rzekomego zależy od wielkości formacji, jej tendencji do powiększania się i terminowości szukania pomocy medycznej. Jeśli proces patologiczny nie zostanie leczony, mogą wystąpić różne powikłania, na przykład:

• pęknięcie miejsca gromadzenia się krwi, powodujące krwotok do tkanki;
• zakażenie ogniska patologicznego, rozwój procesu infekcyjno-zapalnego z jego dalszym rozprzestrzenianiem się na przyległą ścianę naczynia;
• utworzenie przetoki z otaczającymi ją strukturami (tkanki, narządy);
• tworzenie się skrzepu w miejscu nagromadzenia krwi, a następnie przedostanie się skrzepu do układu krwionośnego.

Aby uniknąć tego typu komplikacji, nie zaleca się opóźniania wizyty u lekarza ani ignorowania jego zaleceń.

Diagnostyka Fałszywy tętniak

Większość pacjentów z tętniakiem rzekomym na początkowym etapie jest kierowana do terapeuty lub lekarza ogólnego, a nie do neurologa lub chirurga. Jeśli lekarz podejrzewa patologię naczyniową, na podstawie skarg i innych zebranych informacji, pacjent jest kierowany do specjalisty w celu dalszej diagnostyki.

Neurolog ocenia stan neurologiczny na podstawie wskazań (bada, sprawdza aktywność odruchową). Następnie przepisuje badania laboratoryjne:

• ogólne kliniczne badanie krwi z formułą leukocytarną (w celu oceny ogólnego stanu układu krwiotwórczego i organizmu jako całości);
• ocena wskaźników protrombiny, fibrynogenu, antytrombiny III;
• ocena współczynnika aterogenności (cholesterolu całkowitego i HDL), wskaźników profilu lipidowego i głównych markerów miażdżycy.

Krew oddaje się rano na pusty żołądek, utrzymując reżim picia. Nie jest wymagane żadne specjalne przygotowanie.

Diagnostykę instrumentalną najczęściej reprezentują następujące badania:

• Tomografia komputerowa – umożliwia wizualizację tętniaka rzekomego, jego objętości i ocenę jego wpływu na pobliskie struktury. Na podstawie wyników diagnostycznych specjalista może określić taktykę i objętość nadchodzącego leczenia.
• Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego – pozwala na szczegółowe zbadanie wybranego obszaru tkanek miękkich, zwłaszcza w sytuacjach, gdy tomografia komputerowa jest mało skuteczna.
• Angiografia mózgowa (zabieg z wyboru w przypadku tętniaków mózgu), angiografia rezonansu magnetycznego, angiografia TK (umożliwia wykonanie trójwymiarowego modelowania naczyń mózgowych, ocenę lokalizacji zmiany w stosunku do struktur naczyniowych lub kostnych).

Diagnostyka różnicowa

Głównymi cechami odróżniającymi tętniaka prawdziwego od tętniaka rzekomego są:

• Prawdziwy tętniak:
  • może rozwinąć się w dowolnej tętnicy, w tym w aorcie, naczyniach mózgowych, wieńcowych i obwodowych;
  • powstaje w wyniku zmian patologicznych, takich jak miażdżyca, procesy infekcyjne i zapalne;
  • ściana tętniaka, podobnie jak ściana naczynia krwionośnego, składa się z trzech warstw;
  • powiększaniu się tętniaka towarzyszy martwica włókien mięśniowych.
• Tętniak rzekomy:
  • powstaje w wyniku uszkodzenia ściany naczyniowej;
  • jest to wnęka zlokalizowana w pobliżu naczynia;
  • powiększaniu się tętniaka rzekomego towarzyszy martwica tkanek spowodowana uciskiem światła tętnicy.

Leczenie Fałszywy tętniak

We wczesnych stadiach rozwoju tętniaka rzekomego wystarczająca może być farmakoterapia. Bardziej radykalne leczenie chirurgiczne jest przepisywane zgodnie ze wskazaniami.

Spośród metod nieinwazyjnych (niechirurgicznych) szczególną popularnością cieszą się kompresja pod kontrolą USG oraz iniekcja trombiny.

Metoda kompresji pod kontrolą USG jest odpowiednia dla pacjentów z małymi tętniakami rzekomymi. Chirurg używa specjalnego czujnika ultradźwiękowego i stosuje kompresję do dotkniętego segmentu naczynia w 10-minutowych cyklach. Kilka takich procedur może być wymaganych do osiągnięcia pożądanego efektu terapeutycznego.

Wstrzyknięcie trombiny umożliwia krzepnięcie krwi wewnątrz tętniaka rzekomego. Zabieg jest prosty i rzadko wiąże się z powikłaniami. Jeśli takie leczenie jest nieskuteczne lub jeśli patologiczna formacja jest początkowo duża, lekarze, nie tracąc czasu na leczenie zachowawcze, natychmiast przepisują interwencję chirurgiczną.

Leki

Terapia lekowa ma na celu przede wszystkim wyeliminowanie istniejących objawów i normalizację funkcji życiowych organizmu. Leki przepisuje się w celu utrzymania prawidłowych wskaźników ciśnienia krwi: konieczne jest jednoczesne utrzymanie odpowiedniego krążenia krwi i zapobieganie wzrostowi objętości tętniaka rzekomego. Ponadto wpływają one na układ krzepnięcia krwi, zapobiegają obrzękom i pozbywają się ich, a także podejmują działania wzmacniające ściany naczyń.

Ciśnienie krwi nie powinno być obniżane gwałtownie: stopniowa redukcja trwa aż do osiągnięcia normy wieku, a następnie jest utrzymywane w określonych granicach. Pomaga to zmniejszyć ryzyko dalszego krwawienia i normalizuje przepływ krwi.

Leczenie farmakologiczne jest właściwe:

1. jeśli tętniak rzekomy ma niewielkie rozmiary i nie wywiera znacznego nacisku na pobliskie struktury;
2. jeśli tętniak rzekomy nie powoduje przemieszczenia tkanek i nie towarzyszą mu wyraźne objawy kliniczne ani zaburzenia neurologiczne.

Można stosować następujące leki (w zależności od wskazań):

• Blokery kanału wapniowego (Nimodypina, 30–60 mg do sześciu razy dziennie przez tydzień) ograniczają wnikanie jonów wapnia do komórki i zmniejszają aktywację apoptozy.
• Antyhipoksanty i przeciwutleniacze (Actovegin 1-2 tabletki trzy razy dziennie, Neurox w formie zastrzyków domięśniowych, Cytoflavin 2 tabletki dwa razy dziennie pół godziny przed posiłkiem) zapobiegają powstawaniu wolnych rodników, przywracają aktywność enzymów i ochronę antyoksydacyjną, poprawiają glikolizę. W niektórych przypadkach przyjmowaniu leków towarzyszą bóle głowy, zawroty głowy, drżenie.
• Antagonisty receptora NMDA (memantyna, przyjmowana raz dziennie w indywidualnie dostosowanej dawce) pomagają poprawić funkcjonowanie mózgu w przypadku tętniaków rzekomych mózgu.
• Blokery odpowiedzi immunologiczno-zapalnej (Cycloferon, 1 raz dziennie, 450-600 mg na dawkę, pół godziny przed posiłkiem) zwiększają poziom cytokin przeciwzapalnych i zapobiegają przyleganiu granulocytów.
• Stabilizatory błon komórkowych (Asparkam 1-2 tabletki 3 razy dziennie, ostrożnie - u chorych z zapaleniem pęcherzyka żółciowego i niedociśnieniem).

Nimesulid, diklofenak, indometacyna, ibuprofen i ketorolak są aktywnie przepisywane jako środki przeciwbólowe.

Leczenie chirurgiczne

Interwencja chirurgiczna w przypadku tętniaka rzekomego jest uzasadniona w większości przypadków, gdyż metody zachowawcze są bardziej odpowiednie jedynie we wczesnych stadiach rozwoju patologii.

Możliwe jest zastosowanie otwartej lub zamkniętej (wewnątrznaczyniowej) procedury chirurgicznej: wybór należy do chirurga i zależy od wyników diagnostyki przedoperacyjnej. Otwarta interwencja obejmuje usunięcie samego tętniaka rzekomego z następową protetyką naczyniową lub kaniulacją (według wskazań). W technice zamkniętej wykonuje się wewnątrznaczyniowe usunięcie ogniska patologicznego.

Wynik operacji zależy od wielu czynników, w tym ogólnego stanu zdrowia osoby, ciężkości obrazu klinicznego, rozmiaru tętniaka rzekomego i rozległości istniejących zaburzeń. Współczynnik śmiertelności po chirurgicznej korekcji tętniaka rzekomego tętnicy wieńcowej wynosi około 25%.

Zapobieganie

Konwencjonalne zapobieganie powstawaniu tętniaków rzekomych polega na maksymalnym wykluczeniu czynników, które je wywołują. Lekarze zalecają:

1. uniknąć urazów i możliwych uszkodzeń naczyń krwionośnych;
2. kontrolować ciśnienie krwi;
3. zrezygnować ze złych nawyków (w szczególności palenia);
4. nauczyć się skutecznie pokonywać sytuacje stresowe;
5. Częściej spaceruj na świeżym powietrzu, unikaj braku aktywności fizycznej i nadmiernego wysiłku fizycznego.

Zdrowy tryb życia jest istotny dla osób w każdym wieku. Jednocześnie należy zwrócić szczególną uwagę na własne zdrowie, jeśli już występują u nas jakieś patologie. Niestety wielu pacjentów, wiedząc o swoich chorobach, ignoruje wizyty u kardiologów, endokrynologów, terapeutów, nie kontroluje ciśnienia krwi, poziomu cholesterolu i glukozy we krwi. Ważne jest jednak nie tylko prowadzenie aktywnego i zdrowego trybu życia, prawidłowe odżywianie, ale także dbanie o zdrowie za pomocą leków, zgodnie z zaleceniami lekarza.

Prognoza

U pacjentów z przewlekłymi bezobjawowymi tętniakami rzekomymi o średnicy mniejszej niż 30 mm i bez narastającej dynamiki stosuje się leczenie zachowawcze. Według niektórych statystyk, na tle leczenia farmakologicznego w ciągu czterech lat obserwacji, odnotowano tylko jeden przypadek śmiertelny na dziesięciu pacjentów, a w trzech przypadkach wystąpił udar niedokrwienny.

Nowoczesne metody leczenia tętniaków rzekomych w większości przypadków dają dobre rezultaty. Po zakończeniu cyklu leczenia pacjent powinien pozostać przez pewien czas pod opieką lekarza prowadzącego. Aby zapobiec powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, zaleca się długotrwałe stosowanie leków przeciwzakrzepowych.

Jednakże najbardziej preferowaną metodą leczenia tętniaka rzekomego jest operacja. Operacja jest szczególnie zalecana pacjentom z uszkodzeniem dwóch lub więcej tętnic, a także naczyń wieńcowych.

Długoterminowe rokowanie zależy od wielkości puli krwi. Liczne badania dowodzą, że jeśli występuje duży tętniak rzekomy, istnieje duże prawdopodobieństwo, że u osoby mogą rozwinąć się inne ogniska tętniaka. Tak więc nawroty są bardziej prawdopodobne, jeśli pseudotętniak ma średnicę 20 milimetrów lub większą. Dodatkowym czynnikiem w możliwym nawrocie jest trombocytopenia.

Literatura

• Shlyakhto, EV Cardiology: wytyczne krajowe / pod redakcją EV Shlyakhto. - Wydanie 2, poprawione i powiększone. - Moskwa: GEOTAR-Media, 2021
• Kardiologia według Hursta. Tom 1, 2, 3. 2023