Opioidy: uzależnienie, objawy i leczenie

Stosowanie opioidów w celach medycznych bez nadzoru pracowników służby zdrowia i jakiekolwiek stosowanie w celach niemedycznych może prowadzić do poważnych konsekwencji z rozwojem uzależnienia. Charakteryzuje się ono niezwykle silną potrzebą kontynuowania przyjmowania opioidów, rozwojem tolerancji, gdy konieczne jest zwiększenie dawki, aby osiągnąć początkowy efekt, oraz uzależnieniem fizycznym, którego nasilenie wzrasta wraz ze wzrostem dawki i czasem stosowania.

Uzależnienie od opioidów gwałtownie rośnie. Heroina jest najczęściej używaną substancją, a opium jest rzadko używane. Uzależnienie od przepisywanych leków przeciwbólowych opioidowych, takich jak morfina i oksykodon, rośnie, a odsetek osób stosujących je w uzasadnionych celach medycznych wzrasta. Ponadto wiele osób uważa, że stosowanie opioidów pozwala im radzić sobie z tym, co uważają za nie do zniesienia stres życiowy.

Uzależnienie fizyczne nieuchronnie prowadzi do dalszego stosowania tego samego opioidu lub pokrewnego leku w celu zapobiegania odstawieniu. Odstawienie leku lub podanie antagonisty powoduje rozwój charakterystycznego zespołu odstawienia.

Regularne przyjmowanie dawek terapeutycznych przez 2–3 dni może prowadzić do pewnego stopnia tolerancji i uzależnienia, a po zaprzestaniu przyjmowania leku u pacjenta mogą wystąpić łagodne objawy odstawienia, które są ledwo zauważalne lub przypominają grypę.

Pacjenci z przewlekłym bólem wymagającym długotrwałego stosowania nie powinni być uważani za uzależnionych, chociaż mogą mieć pewne problemy z tolerancją i uzależnieniem fizycznym. Opioidy powodują tolerancję krzyżową, więc pacjenci mogą zamieniać jeden lek na inny. Osoby, u których rozwinęła się tolerancja, mogą mieć niewiele objawów zażywania narkotyków, być w stanie normalnie funkcjonować w życiu codziennym, ale mieć uporczywy problem z uzyskaniem leku. Tolerancja na różne efekty tych leków często rozwija się nierównomiernie. Na przykład osoby używające heroiny mogą być wysoce tolerancyjne na euforyczne i śmiertelne efekty heroiny, ale nadal mieć wąskie źrenice i zaparcia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy uzależnienia od opioidów

Ostre zatrucie (przedawkowanie) charakteryzuje się euforią, zaczerwienieniem, swędzeniem (szczególnie po zażyciu morfiny), zwężeniem źrenic, sennością, zmniejszoną częstotliwością i głębokością oddechów, niedociśnieniem, bradykardią i obniżoną temperaturą ciała.

Uzależnienie fizyczne można podejrzewać, jeśli pacjent wstrzykuje opioidy 3 lub więcej razy dziennie, ma świeże ślady wstrzyknięć, objawy i oznaki odstawienia lub ma glukuronid morfiny w moczu (heroina jest biotransformowana do morfiny, sprzężona z glukuronidem i wydalana). Ponieważ heroina jest często wdychana, przegroda nosowa może być perforowana.

Objawy odstawienia obejmują zazwyczaj objawy i oznaki nadaktywności ośrodkowego układu nerwowego. Nasilenie zespołu wzrasta wraz ze wzrostem dawki opioidów i czasem trwania uzależnienia. Objawy odstawienia zaczynają się 4 godziny po podaniu leku i osiągają szczyt po 72 godzinach od podania heroiny. Lęk związany z pragnieniem zażycia narkotyku jest poprzedzony zwiększoną częstością oddechów w spoczynku (>16 oddechów na minutę), zwykle z ziewaniem, poceniem się, łzawieniem i nieżytem nosa. Inne objawy obejmują rozszerzenie źrenic, piloerekcję (gęsia skórka), drżenie, drżenie mięśni, uderzenia gorąca i zimna, bóle mięśni i anoreksję. Odstawienie u pacjentów przyjmujących metadon (który ma dłuższy okres półtrwania) rozwija się wolniej i jest mniej nasilone niż odstawienie heroiny, chociaż pacjenci mogą je opisywać jako cięższe.

Powikłania uzależnienia od heroiny

Powikłania uzależnienia od heroiny są związane z niehigienicznym przyjmowaniem narkotyku, charakterystycznymi cechami narkotyku, przedawkowaniem lub zachowaniem w stanie odurzenia narkotykiem. Główne powikłania dotyczą układu płucnego, kostnego i nerwowego; możliwe jest zapalenie wątroby i zmiany immunologiczne.

Mogą wystąpić: zachłystowe zapalenie płuc, zapalenie płuc, ropień płuc, septyczna zatorowość płucna i atelektaza. Włóknienie płuc spowodowane ziarniniakowatością talku może rozwinąć się, jeśli opioidowe środki przeciwbólowe zostaną wstrzyknięte w postaci tabletek. Przewlekłe uzależnienie od heroiny powoduje zmniejszenie pojemności życiowej i łagodne do umiarkowanego zmniejszenie zdolności dyfuzyjnej. Efekty te różnią się od obrzęku płuc, który może wystąpić po wstrzyknięciu heroiny. Wielu pacjentów, którzy używają heroiny, wypala jedną lub więcej paczek papierosów dziennie, co czyni ich szczególnie podatnymi na różne infekcje płuc.

Może wystąpić wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C. Połączenie wirusowego zapalenia wątroby i często znacznego spożycia alkoholu może odgrywać rolę w wysokiej częstości występowania dysfunkcji wątroby.

Najczęstszym powikłaniem układu mięśniowo-szkieletowego jest zapalenie kości i szpiku (szczególnie kręgosłupa lędźwiowego), prawdopodobnie z powodu krwiopochodnego rozprzestrzeniania się organizmów z niesterylnych zastrzyków. Może wystąpić zakaźne zapalenie stawów kręgosłupa i kamica krzyżowa. W przypadku kostniejącego zapalenia mięśni (wstrzyknięcie leku do żył łokciowych) mięsień ramienny zostaje uszkodzony przez nieprawidłową manipulację igłą, a następnie następuje zastąpienie więzadeł mięśniowych masą wapniową (metaplazja pozakostna).

Hipergammaglobulinemię, zarówno IgG, jak i IgM, obserwuje się u około 90% osób uzależnionych. Przyczyny tego są niejasne, ale prawdopodobnie odzwierciedlają powtarzającą się stymulację antygenową z infekcji i codzienne pozajelitowe podawanie substancji obcych. Hipergammaglobulinemię zmniejsza terapia podtrzymująca metadonem. Pacjenci, którzy używają heroiny i innych narkotyków dożylnych, mają niezwykle wysokie ryzyko zakażenia wirusem HIV i AIDS. W społecznościach, w których dzieli się igłami i strzykawkami, rozprzestrzenianie się AIDS jest alarmujące.

Zaburzenia neurologiczne u pacjentów przyjmujących heroinę są zazwyczaj niezakaźnymi powikłaniami śpiączki i niedotlenienia mózgu. Mogą wystąpić toksyczne niedowidzenie (prawdopodobnie spowodowane zamianą chininy na heroinę w celu jej zafałszowania), poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, różne mononeuropatie i polineuropatie oraz zespół Juliana-Barrégo. Powikłania mózgowe obejmują również powikłania wtórne do bakteryjnego zapalenia wsierdzia (bakteryjne zapalenie opon mózgowych, tętniak grzybiczy, ropień mózgu, ropień podtwardówkowy i nadtwardówkowy), wirusowe zapalenie wątroby lub tężec oraz ostra malaria falciparum mózgu. Niektóre powikłania neurologiczne mogą być związane z reakcjami alergicznymi na mieszankę heroiny i substancji zafałszowujących.

Mogą wystąpić powierzchowne ropnie skóry, zapalenie tkanki łącznej, zapalenie naczyń chłonnych, zapalenie węzłów chłonnych i zapalenie żył spowodowane zanieczyszczonymi igłami. Wielu użytkowników heroiny zaczyna od wstrzykiwania podskórnego i może powrócić do tej drogi, gdy poważne blizny uniemożliwiają dostęp do żył. Gdy uzależnieni osiągają punkt desperacji, wrzody skóry mogą rozwinąć się w nietypowych miejscach. Zanieczyszczone igły i narkotyk mogą powodować bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie wątroby i zakażenie wirusem HIV. Te powikłania towarzyszą częstym zastrzykom. Wraz ze wzrostem mocy heroiny coraz więcej osób wciąga i pali heroinę, co może zmniejszyć problemy związane z zanieczyszczeniem mikrobiologicznym.

Powikłania związane z używaniem heroiny są często przenoszone na płód przez matki używające heroiny. Ponieważ heroina i metadon łatwo przenikają przez łożysko, płód szybko staje się fizycznie zależny. Matki zakażone wirusem HIV lub zapaleniem wątroby typu B mogą przenosić zakażenie na płód. Kobietom w ciąży, u których wcześnie zdiagnozowano chorobę, należy zaproponować terapię podtrzymującą metadonem. Abstynencja jest niewątpliwie lepsza dla płodu, ale takie matki często wracają do używania heroiny i odmawiają opieki prenatalnej. Późne odstawienie heroiny lub metadonu u kobiet w ciąży może powodować przedwczesny poród, więc kobiety w ciąży w późnych stadiach ciąży są lepiej stabilizowane metadonem niż ryzykować odstawienie opioidów. Matki stosujące terapię podtrzymującą metadonem mogą karmić piersią swoje niemowlęta bez zauważalnych problemów klinicznych u niemowlęcia, ponieważ stężenia leku w mleku są minimalne.

U niemowląt matek uzależnionych od opioidów mogą wystąpić drżenia ciała, głośny płacz, drgawki, drgawki (rzadko) i przyspieszony oddech.

[ 6 ], [ 7 ]

Leczenie uzależnienia od opioidów

Ostre zastosowanie. Przedawkowanie jest zwykle leczone antagonistą opioidowym naloksonem (0,4 do 2 mg dożylnie), ponieważ nie ma on właściwości depresyjnych dla układu oddechowego. Szybko odwraca nieprzytomność wywołaną opioidami. Ponieważ niektórzy pacjenci stają się pobudzeni i agresywni po wybudzeniu ze stanu śpiączki, przed zastosowaniem antagonistów może być konieczne zastosowanie unieruchomienia fizycznego. Wszyscy pacjenci z przedawkowaniem powinni być hospitalizowani i obserwowani przez co najmniej 24 godziny, ponieważ nalokson ma stosunkowo krótki czas działania. Depresja oddechowa może również nawrócić w ciągu kilku godzin, szczególnie w przypadku metadonu, wymagając ponownego podania metadonu w odpowiedniej dawce przez ten okres. Ciężki obrzęk płuc, który może prowadzić do śmierci z powodu niedotlenienia, zwykle nie jest leczony naloksonem, a jego związek z przedawkowaniem jest niejasny.

Przewlekłe używanie. Leczenie kliniczne osób uzależnionych od heroiny jest niezwykle trudne. Epidemia AIDS pobudziła ruch redukcji szkód, poszukiwanie odpowiednich sposobów na zmniejszenie szkód wyrządzanych przez narkotyki bez zaprzestania ich używania. Na przykład zapewnienie czystych igieł i strzykawek do zastrzyków może zmniejszyć rozprzestrzenianie się wirusa HIV. Pomimo tych dowodów na redukcję szkód, fundusze federalne w Stanach Zjednoczonych nie zapewniają igieł i strzykawek osobom przyjmującym narkotyki dożylnie. Inne strategie redukcji szkód, takie jak łatwy dostęp do programów substytucji metadonem lub buprenorfiną, alternatywne strategie podtrzymujące i zmniejszone ograniczenia dotyczące recept na substancje psychoaktywne, są bardziej powszechne w niektórych krajach europejskich niż w Stanach Zjednoczonych, gdzie programy te są postrzegane jako zachęcające do używania narkotyków.

Lekarz musi być w pełni świadomy federalnych, stanowych i lokalnych przepisów. Leczenie jest skomplikowane ze względu na konieczność radzenia sobie z postawami społecznymi wobec leczenia pacjentów uzależnionych (w tym postawami organów ścigania, innych lekarzy i pracowników służby zdrowia). W większości przypadków lekarz powinien skierować pacjenta do specjalistycznego ośrodka leczenia, zamiast próbować leczyć pacjenta samemu.

Aby leki opioidowe mogły być legalnie stosowane w leczeniu uzależnienia, lekarz musi być przekonany, że istnieje fizyczne uzależnienie od opioidów. Jednak wielu pacjentów szukających pomocy używa heroiny o niskiej zawartości alkoholu, która może nie powodować fizycznego uzależnienia. Uzależnienie od heroiny o niskiej zawartości alkoholu (które może wystąpić u osób przyjmujących opioidowe leki przeciwbólowe przez długi czas) można leczyć poprzez powolne zmniejszanie dawki, zastępowanie słabych opioidów (takich jak propoksyfen) lub stosowanie benzodiazepin (które nie tolerują krzyżowo z opioidami) w zmniejszających się dawkach.

Odstawienie jest samoistnie ograniczające i, chociaż niezwykle nieprzyjemne, nie zagraża życiu. Nieznaczne metaboliczne i fizyczne skutki odstawienia mogą utrzymywać się do 6 miesięcy. Nie jest jasne, czy takie długotrwałe odstawienie przyczynia się do nawrotu. Zachowania związane z poszukiwaniem narkotyków zwykle zaczynają się od pierwszych objawów odstawienia, a personel szpitala powinien być czujny na zachowania związane z poszukiwaniem narkotyków. Wizyty powinny być ograniczone. Wielu pacjentów z objawami odstawienia ma podstawowe problemy medyczne, które należy zdiagnozować i leczyć.

Substytucja metadonem jest preferowaną metodą odstawienia opioidów u pacjentów silnie uzależnionych ze względu na długi okres półtrwania metadonu oraz mniej wyraźną sedację i euforię. Metadon podaje się doustnie w minimalnych ilościach (zwykle 15-40 mg raz dziennie), co zapobiega poważnym objawom odstawienia, ale niekoniecznie wszystkim z nich. Wyższe dawki podaje się, jeśli istnieją dowody na odstawienie. Dawki 25 mg lub większe mogą powodować utratę przytomności, chyba że u pacjenta rozwinęła się tolerancja. Po ustaleniu odpowiedniej dawki należy ją stopniowo zmniejszać o nie więcej niż 20% dziennie. Pacjenci zazwyczaj stają się drażliwi i proszą o dodatkowe dawki. Odstawianie metadonu jest podobne do odstawiania heroiny, ale początek jest bardziej stopniowy i opóźniony, 36-72 godziny po zaprzestaniu stosowania. Ostre objawy odstawienia zwykle ustępują w ciągu 10 dni, ale pacjenci często zgłaszają głębokie bóle mięśni. Osłabienie, bezsenność i uogólniony niepokój są powszechne przez kilka miesięcy. Odstawienie metadonu u osób uzależnionych na terapii podtrzymującej metadonem może być szczególnie trudne, ponieważ dawka metadonu może wynosić nawet 100 mg/dzień. Zasadniczo detoksykację należy rozpocząć od zmniejszenia dawki do 60 mg raz dziennie przez kilka tygodni przed podjęciem próby pełnej detoksykacji.

Centralny lek adrenergiczny klonidyna może odwrócić praktycznie wszystkie objawy odstawienia opioidów. Prawdopodobnie zmniejsza centralny obrót adrenergiczny wtórny do centralnej stymulacji receptora (klonidyna obniża ciśnienie krwi poprzez podobny mechanizm). Jednak klonidyna może powodować niedociśnienie i senność, a jej odstawienie może skutkować lękiem, bezsennością, drażliwością, tachykardią i bólem głowy. Klonidyna może pomóc pacjentom z odstawieniem heroiny lub metadonu przed rozpoczęciem doustnego leczenia naltreksonem. Mieszany agonista-antagonista opioidów buprenorfina może być również skutecznie stosowana w odstawieniu.

Leczenie podtrzymujące uzależnienia od opioidów

Nie ma konsensusu w sprawie długoterminowego leczenia pacjentów uzależnionych od opioidów. W Stanach Zjednoczonych tysiące pacjentów uzależnionych od opioidów jest objętych programami leczenia podtrzymującego metadonem, które mają na celu kontrolowanie rozwiązywania problemów przez pacjentów poprzez podawanie im dużych dawek doustnego metadonu, umożliwiając im bycie produktywnymi społecznie. Metadon blokuje działanie wstrzykiwanej heroiny i łagodzi głód narkotykowy. U wielu pacjentów program ten działa. Jednak powszechne stosowanie metadonu wywołało niepokoje społeczne i polityczne, a wiele osób kwestionuje przydatność tego leczenia.

Buprenorfina, agonista-antagonista, jest dostępna w leczeniu podtrzymującym pacjentów uzależnionych od opioidów i staje się preferowanym wyborem w porównaniu z metadonem. Blokuje receptory, zniechęcając w ten sposób do nielegalnego używania heroiny lub innych opioidowych środków przeciwbólowych. Buprenorfinę mogą przepisywać specjalnie przeszkoleni lekarze posiadający certyfikat rządu federalnego. Zwykła dawka to tabletka 8 lub 16 mg raz dziennie. Dla wielu uzależnionych od opioidów ta opcja jest lepsza niż program metadonowy, ponieważ eliminuje potrzebę uczęszczania do kliniki leczenia podtrzymującego metadonem.

Octan lewometadylu (LAAM) jest długo działającym opioidem blisko spokrewnionym z metadonem. U niektórych pacjentów przyjmujących LAAM stwierdzono nieprawidłowe odstępy QT. Dlatego jego stosowanie nie jest zatwierdzone, a pacjenci przyjmujący go najlepiej przechodzą na terapię podtrzymującą metadonem. LAAM jest podawany trzy razy w tygodniu, co zmniejsza koszty i niedogodności związane z codziennymi wizytami u klientów lub przyjmowaniem leków w domu. Dawka 100 mg trzy razy w tygodniu jest porównywalna z dawką metadonu 80 mg raz dziennie.

Naltrekson, doustnie biodostępny antagonista opioidowy, blokuje działanie heroiny. Ma słabe właściwości agonistyczne, a większość pacjentów uzależnionych od opioidów nie przyjmuje go dobrowolnie. Zwykła dawka to 50 mg raz dziennie lub 350 mg/tydzień, podzielone na 2 lub 3 dawki.

Koncepcja społeczności terapeutycznej, zapoczątkowana przez Daytop Village i Phoenix House, obejmuje leczenie stacjonarne bez narkotyków w ośrodkach społecznościowych, w których osoby uzależnione od narkotyków są edukowane i reorientowane, co umożliwia im budowanie nowego życia. Pobyty stacjonarne trwają zazwyczaj 15 miesięcy. Te społeczności pomagają, a nawet zmieniają niektórych pacjentów. Jednak początkowy wskaźnik rezygnacji jest bardzo wysoki. Jak dobrze działają te społeczności, ile powinno ich zostać otwartych i jak bardzo społeczność powinna je dotować, pozostaje niejasne.