Opryszczkowe zapalenie mózgu

Prawdopodobieństwo zakażenia wirusem opryszczki pospolitej jest bardzo wysokie. Uważa się, że zdecydowana większość dorosłej populacji planety jest seropozytywna w przypadku opryszczki wargowej. Podstępność tego wewnątrzkomórkowego pasożyta polega na tym, że może on pozostawać w stanie uśpienia przez długi czas, a w sprzyjających warunkach do jego rozwoju może wpływać na ośrodkowy układ nerwowy.

Zapalenie mózgu to stan zapalny miąższu mózgu z dysfunkcją neurologiczną, który może być spowodowany przyczynami zakaźnymi, pozakaźnymi i niezakaźnymi.[ 1 ] Zakażenie stanowi około 50% zidentyfikowanych przypadków i jest najczęstszą kategorią etiologiczną zapalenia mózgu.[ 2 ]

Herpetyczne zapalenie mózgu jest dość rzadką i ciężką chorobą, której większość przypadków jest spowodowana wirusem pierwszego typu. W przypadku braku terminowej diagnozy i cyklu terapii przeciwwirusowej, chorobie towarzyszy wysoka śmiertelność i duża liczba ciężkich powikłań neurologicznych związanych z miejscowym zaangażowaniem układu limbicznego mózgu.

Słowo herpes tłumaczy się jako „pełzanie” lub „pełzanie” i odnosi się do opryszczkowych zmian skórnych. Goodpasture [ 3 ] i inni wykazali, że materiał z opryszczkowych zmian wargowych i narządów płciowych powodował zapalenie mózgu po wszczepieniu do bliznowatej rogówki lub skóry królików. W latach dwudziestych XX wieku Komisja Mathewsona była jedną z pierwszych, która zgłosiła, że HSV powoduje zapalenie mózgu u ludzi. Pierwszy raport pediatryczny na temat HSVE opublikowano w 1941 roku. [ 4 ] Pierwszy przypadek u dorosłego mężczyzny, 25-letniego mężczyzny z bólem głowy, gorączką, afazją i rozszerzeniem lewej źrenicy, zgłoszono w 1944 roku. [ 5 ] Badanie patologiczne pośmiertne wykazało liczne wybroczyny i wybroczyny z okołonaczyniowymi limfocytarnymi mankietami w lewym płacie skroniowym, śródmózgowiu i kręgosłupie lędźwiowym. Zidentyfikowano wewnątrzjądrowe wtrącenia i wyizolowano wirusa z mózgu pacjenta. Od czasu tych wczesnych doniesień poczyniono znaczne postępy w patobiologii, diagnostyce i leczeniu HSVE.

Epidemiologia

Herpetyczne zapalenie mózgu dotyka co roku dwie do czterech osób na milion na całym świecie. Spośród wszystkich zapaleń mózgu różnego pochodzenia, przypadki herpetyczne stanowią około 15%, liczba ta waha się z roku na rok w nieco wyższym lub niższym kierunku.

W 60-90% przypadków u chorych wykrywa się wirusa opryszczki HSV-1. [ 6 ] Większość ekspertów nie zauważa związku pomiędzy występowaniem choroby a porą roku, niektórzy jednak wskazują, że zapalenie mózgu wywołane wirusem opryszczki występuje częściej wiosną.

Zachorować może osoba każdej płci i w każdym wieku, jednak około jedna trzecia przypadków występuje w dzieciństwie i okresie dojrzewania (do 20. roku życia), a połowa występuje u pacjentów, którzy przekroczyli granicę wieku pół wieku.

Chociaż zapalenie mózgu jest rzadkie u osób zakażonych, HSV-1 jest konsekwentnie najczęstszą przyczyną sporadycznego zapalenia mózgu na świecie.[ 7 ],[ 8 ] Szacuje się, że częstość występowania HSV na całym świecie wynosi od 2 do 4 przypadków/1 000 000,[ 9 ] a częstość występowania w Stanach Zjednoczonych jest podobna. Występuje bimodalny rozkład ze szczytem częstości występowania u dzieci (<3 lat) i ponownie u dorosłych >50 lat, ale większość przypadków występuje u osób powyżej 50 roku życia, niezależnie od płci.[ 10 ],[ 11 ]

Przyczyny opryszczkowe zapalenie mózgu

Większość ekspertów jest skłonna twierdzić, że do rozwoju tej choroby dochodzi w wyniku aktywacji wirusów opryszczki, które istnieją w stanie uśpienia, integrując się z łańcuchami DNA komórek tkanki nerwowej.

Pierwotne zakażenie wirusem HSV-1 lub 2 może wystąpić w postaci procesu zapalnego w korze, podkorze i istocie białej mózgu i być jedynym objawem zakażenia. Takie przypadki są typowe dla pierwszego kontaktu z wirusem opryszczki w dzieciństwie i okresie dojrzewania.

Rozlane zakażenie wirusem opryszczki pospolitej, w którym zaangażowane są narządy wewnętrzne i skóra, może często rozprzestrzenić się na ośrodkowy układ nerwowy, powodując zapalenie mózgu.

U zdecydowanej większości pacjentów z opryszczkowym zapaleniem substancji mózgowej stwierdza się obecność wirusa opryszczki pospolitej typu 1 (HSV-1), który objawia się swędzącymi pęcherzami na ustach, znacznie rzadziej - drugiego (HSV-2), tzw. narządów płciowych. W przypadkach przewlekłego, powolnego zapalenia mózgu stwierdza się HSV-3 (półpasiec, wywołujący ospę wietrzną/półpasiec), HSV-4 (wirus Epsteina-Barr, wywołujący chorobę Filatowa lub mononukleozę zakaźną), cytomegalowirus HSV-5, ludzkie wirusy opryszczki HSV-6 i HSV-7, które są „zauważane” w rozwoju zespołu przewlekłego zmęczenia. Czasami u jednego pacjenta komórki różnych tkanek są dotknięte wirusami różnych szczepów (forma mieszana). Tak więc teoretycznie uszkodzenie przez wszystkie te typy może prowadzić do opryszczkowego zapalenia mózgu.

Powikłanie w postaci zapalenia mózgu jest czasami spowodowane przez tzw. anginę opryszczkową. Ściśle rzecz biorąc, choroba ta nie ma nic wspólnego z wirusem opryszczki. Dlatego zapalenie mózgu, które występuje na jej tle, jest wirusowe, ale nie opryszczkowe. Czynnikiem sprawczym jest wirus Coxsackie - enterowirus. To, co czyni go spokrewnionym z opryszczką, to jego wirusowa natura - zdolność do pasożytowania wewnątrz komórek, w tym mózgu. To samo dotyczy takiej choroby, jak opryszczkowe zapalenie jamy ustnej. W rzeczywistości tak zwana angina opryszczkowa (zapalenie jamy ustnej) jest tą samą chorobą, tyle że w przypadku anginy w większym stopniu dotknięta jest błona śluzowa gardła, pojawiają się na niej pęcherzyki przypominające opryszczkę. W przypadku zapalenia jamy ustnej w większym stopniu dotknięta jest błona śluzowa jamy ustnej. Współczesna medycyna nazywa tę patologię enterowirusowym zapaleniem gardła pęcherzykowym lub zapaleniem jamy ustnej, w zależności od dominującego obszaru wysypki i związanego z nią dyskomfortu. Choroby te zazwyczaj kończą się całkiem dobrze, całkowitym wyzdrowieniem, jednak w rzadkich przypadkach mogą rozwinąć się powikłania w postaci wirusowego zapalenia mózgu, którego objawy są identyczne z opryszczką.

Wirusy opryszczki, które atakują ludzkie komórki skóry lub błony śluzowe strefy ustno-wargowej, są w nich osadzone, zaczynają się rozmnażać i migrować po całym organizmie drogami krwiopochodnymi i limfogennymi, docierając do komórek nerwowych. Po stłumieniu fazy aktywnej, która rozwija się po zakażeniu, wirusy są osadzane w swoim aparacie genetycznym i pozostają w komórkach nerwowych w stanie „uśpienia”, nie rozmnażają się i nie manifestują się u większości nosicieli. W badaniach z sondowaniem oligonukleotydowym pośmiertnym, DNA wirusa opryszczki pospolitej znaleziono w neuronach tkanki mózgowej większości zmarłych osób, których przyczyna śmierci absolutnie nie była związana z zakażeniem tym mikroorganizmem. Ustalono, że wprowadzenie wirusa opryszczki do komórek, w szczególności tkanki nerwowej, nie zawsze wiąże się z jego rozmnażaniem i śmiercią komórki gospodarza. Zwykle hamuje replikację obcego, a mikroorganizm przechodzi w stan inkubacji.

Jednak pod wpływem pewnych czynników wyzwalających wirus opryszczki ulega aktywacji, a utajony przebieg zakażenia przekształca się w proces ostry lub podostry, podczas gdy tkanka mózgowa niekoniecznie zostanie dotknięta.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka, które wyzwalają proces reaktywacji, nie zostały dokładnie określone. Przypuszcza się, że mogą to być miejscowe urazy twarzy, stres, hipotermia lub przegrzanie, immunosupresja, wahania hormonalne, częste szczepienia i nieostrożne zachowanie po nich. Wiek ma znaczenie, niemowlęta i osoby starsze są najbardziej narażone na rozwój zapalenia mózgu wywołanego przez opryszczkę.

Patogeneza

Patogeneza zapalenia mózgu wywołanego przez opryszczkę nie jest jednolita. Przyjmuje się, że u osób zakażonych po raz pierwszy wirus opryszczki pospolitej typu 1 (dzieciństwo i okres dojrzewania) wnika do komórek substancji mózgowej z nabłonka błony śluzowej nosogardła. Po pokonaniu bariery tkankowej drobnoustrój migruje neurogennie (wzdłuż wypustek neuronów węchowych) do opuszki węchowej i w sprzyjających warunkach do jego rozwoju wywołuje stan zapalny substancji mózgowej.

Mechanizmy, za pomocą których HSV uzyskuje dostęp do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) u ludzi, są niejasne i pozostają przedmiotem debaty. Najbardziej prawdopodobne drogi obejmują transport wsteczny za pomocą nerwów węchowych lub trójdzielnych [ 12 ], [ 13 ] lub za pomocą rozsiewu krwiopochodnego. Tropizm wirusowy płatów oczodołowo-czołowego i skroniowo-mózgowego przemawia przeciwko rozsiewowi krwiopochodnemu w większości przypadków. Dane eksperymentalne na zwierzętach potwierdzają transmisję do OUN za pomocą jednej lub obu dróg: trójdzielnej i węchowej i sugerują, że wiriony mogą rozsiewać się do przeciwległego płata skroniowego za pomocą spoidła przedniego. [ 14 ]

W przeciwieństwie do innych nerwów czaszkowych pełniących funkcje sensoryczne, szlaki nerwów węchowych nie przechodzą przez wzgórze, lecz łączą się bezpośrednio z płatami czołowymi i skroniowo-mezo (w tym z układem limbicznym). Istnieją pewne dowody potwierdzające rozszerzenie funkcji węchowej na ośrodkowy układ nerwowy u ludzi, jednak brakuje jednoznacznych danych.[ 15 ],[ 16 ] Nerw trójdzielny unerwia opony mózgowe i może rozciągać się na płaty oczodołowo-czołowe i skroniowo-mezo.[ 17 ] Jednakże, ponieważ jądra czuciowe nerwu trójdzielnego znajdują się w pniu mózgu, można by się spodziewać, że stosunkowo rzadkie zapalenie mózgu pnia mózgu związane z HSVE będzie częstsze, jeśli w większości przypadków będzie to główna droga wejścia do ośrodkowego układu nerwowego.[ 18 ],[ 19 ]

Kwestią dyskusyjną jest również, czy HSVE jest reaktywacją utajonego wirusa, czy też jest spowodowane pierwotną infekcją; mogą wystąpić oba typy infekcji. Proponowane mechanizmy patogenne obejmują reaktywację utajonego wirusa HSV w zwojach nerwu trójdzielnego z późniejszym rozprzestrzenieniem się infekcji do płatów skroniowych i czołowych, pierwotną infekcję ośrodkowego układu nerwowego lub ewentualnie reaktywację utajonego wirusa w samym miąższu mózgu.[ 20 ],[ 21 ] W co najmniej połowie przypadków HSVE szczep wirusa odpowiedzialny za zapalenie mózgu różni się od szczepu powodującego opryszczkowe zmiany skórne u tego samego pacjenta, co sugeruje możliwość pierwotnej infekcji ośrodkowego układu nerwowego.[ 22 ]

Zakażenie wirusem HSV wywołuje silną odpowiedź wrodzonego układu odpornościowego, dopóki adaptacyjny układ odpornościowy nie pomoże wyeliminować aktywnej infekcji. Na wczesnym etapie odpowiedzi immunologicznej na HSV receptory rozpoznające wzorce, zwane receptorami typu Toll (TLR), zlokalizowane na komórkach wrodzonego układu odpornościowego, rozpoznają i wiążą się ze wzorcami molekularnymi związanymi z patogenem. [ 23 ] Wyzwala to dimeryzację TLR, która następnie aktywuje ścieżki sygnałowe, które inicjują produkcję prozapalnych cytokin, takich jak interferony (IFN), czynnik martwicy nowotworu i różne interleukiny. [ 24 ] IFN przyczyniają się do odporności gospodarza na proliferację wirusa poprzez aktywację ścieżki sygnałowej Jak-Stat [ 25 ] i poprzez wyzwalanie produkcji zarówno enzymów RNazy, które degradują komórkowe RNA (zarówno gospodarza, jak i wirusa), jak i kinazy białkowej zależnej od dwuniciowego RNA, która zatrzymuje translację komórkową. [ 26 ] Niedobory odpowiedzi immunologicznej na HSV (np. defekty w szlaku TLR-3, w tym samego TLR3, UNC93B1, adaptora zawierającego domenę TIR indukującego IFN-β, czynnika związanego z receptorem czynnika martwicy nowotworu 3, kinazy wiążącej TANK 1 lub czynnika regulującego IFN-3) sprawiają, że gospodarz staje się podatny na HSVE. [ 27 ], [ 28 ]

Kaskada zapalna wyzwala odporność adaptacyjną, która może prowadzić do martwicy i apoptozy zakażonych komórek. Chociaż odpowiedź immunologiczna gospodarza jest krytyczna dla ostatecznej kontroli wirusa, odpowiedź zapalna, zwłaszcza rekrutacja aktywowanych leukocytów, może przyczyniać się do zniszczenia tkanek i późniejszych następstw neurologicznych.[ 29 ],[ 30 ]

Po pierwotnym zakażeniu wirus ustala stan utajony na całe życie gospodarza i pozostaje uśpiony, dopóki nie zostanie reaktywowany. [ 31 ] Aby ustalić i utrzymać stan utajony, należy zrównoważyć szereg złożonych procesów. Obejmują one wyciszanie genów wirusowych w fazie litycznej, zniesienie mechanizmów obronnych komórek gospodarza (np. apoptozy) i unikanie odporności gospodarza, w tym zarówno wrodzonych, jak i adaptacyjnych odpowiedzi immunologicznych (np. zmniejszenie ekspresji głównego układu zgodności tkankowej). [ 32 ], [ 33 ] Specyficzne dla wirusa HSV komórki T CD8+ znajdują się w zwojach nerwu trójdzielnego i przyczyniają się do utrzymania stanu utajonego wirusa. [ 34 ] Podczas reaktywacji ekspresja genów wirusowych zachodzi w sposób przejściowo zorganizowany, jak niedawno omówiono. [ 35 ] Po reaktywacji wirus może zakażać sąsiednie neurony i przemieszczać się do tkanek unerwionych przez zakażone zwoje korzeni grzbietowych, powodując nawrót choroby i uwalniając zakaźne cząsteczki wirusowe, które mogą być przenoszone na inne osoby.

We wczesnym dzieciństwie wirus HSV-2 jest najczęściej wykrywany. Większość zakażeń występuje podczas przechodzenia dziecka przez kanał rodny matki, jeśli jest ona w ostrej fazie choroby (występują wysypki na narządach płciowych). Prawdopodobieństwo zakażenia w momencie porodu jest największe, dlatego kobietom z ostrą opryszczką narządów płciowych zazwyczaj zaleca się urodzenie dziecka przez cesarskie cięcie.

Znacznie rzadziej zapalenie mózgu wywołane wirusem opryszczki u noworodków może być wynikiem zakażenia wewnątrzmacicznego, a także może być wywołane kontaktem z chorym rodzicem lub przedstawicielem personelu szpitala położniczego po porodzie, ale takie przypadki zdarzają się znacznie rzadziej.

Dorośli pacjenci z tą neuroinfekcją zwykle mieli wysypki opryszczkowe w przeszłości lub byli seropozytywni na wirusy opryszczki pospolitej zgodnie z wynikami testów. Zapalenie mózgu może rozwinąć się przy powtarzającej się infekcji innym szczepem wirusa - w tym przypadku szczep wirusa opryszczki znajduje się na błonie śluzowej jamy ustnej lub gardła (nosa), inny niż ten, który zaatakował tkankę mózgową. Różne szczepy znajdują się u około jednej czwartej pacjentów z zapaleniem mózgu opryszczkowym.

Trzy czwarte pozostałych pacjentów ma szczepy oralabiczne wirusa identyczne z tymi znalezionymi w tkance mózgowej. W tym przypadku zakłada się dwa scenariusze. Pierwsza opcja bierze pod uwagę hipotezę, że wirus jest utajony w węzłach nerwu trójdzielnego lub łańcuchach współczulnych, a po reaktywacji neurogenicznej (wzdłuż nerwów unerwiających środkowy dół czaszki) dociera do tkanki mózgowej. Druga opcja zakłada, że wirus po zakażeniu dotarł już do neuronów mózgu i znajdował się tam w stanie utajenia, gdzie w sprzyjających warunkach został reaktywowany.

Replikacja wirusa opryszczki zachodzi wewnątrzkomórkowo, powodując powstawanie wewnątrzjądrowych wtrąceń, które wpływają na neurony, komórki pomocnicze (glej) i niszczą połączenia międzyneuronalne.

Jak przenosi się wirusowe zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego?

Bliski kontakt z pacjentem nie stwarza zagrożenia w zakresie bezpośredniego zakażenia wirusem opryszczki mózgu. Przenoszony jest tylko sam wirus. Najczęściej ma to miejsce podczas bezpośredniego kontaktu z osobą zakażoną w ostrej fazie, gdy ma ona wysypki ustno-wargowe, narządów płciowych, skóry. Nie bez powodu opryszczkę nazywa się również „chorobą pocałunków”. Wydzielina płynna z nagromadzenia pęcherzyków na ustach pacjenta jest po prostu przesycona wirusami, jego ślina i wydzielina z nosa są również zasiane patogenami. Zakażenie dotyczy uszkodzonej skóry (z mikropęknięciami, zadrapaniami), gdy kropelki śliny zasiane mikroorganizmami lub wydzielina nosowo-oskrzelowa dostają się do skóry, gdy pacjent kaszle i kicha, podczas emocjonalnej rozmowy lub podczas bezpośredniego kontaktu, na przykład podczas całowania. U małych dzieci wirus może przenikać nawet przez nieuszkodzoną skórę. Możliwe jest zarażenie się przez naprzemienne używanie tego samego ręcznika, naczyń, szminki i innych podobnych czynności.

Pierwszy i drugi rodzaj pasożyta komórkowego można zarazić się podczas seksu oralno-genitalnego z zakażonym partnerem. A jeśli pęcherzyki na ustach są wyraźnie widoczne, to często trudno jest określić aktywną fazę HSV-2 (seksualną), ponieważ większość zakażonych osób może mieć zaostrzenia w formie utajonej, a sam pacjent może tego po prostu nie podejrzewać.

Możliwe jest również zakażenie w stadium utajonym. Zazwyczaj następuje to przy częstym bezpośrednim kontakcie błon śluzowych lub przy urazach i mikrouszkodzeniach na powierzchniach kontaktowych ciała zdrowej osoby.

Wirus opryszczki narządów płciowych przenoszony jest z matki zakażonej w czasie ciąży na dziecko drogą wertykalną (w łonie matki) oraz poprzez kontakt podczas porodu.

Objawy opryszczkowe zapalenie mózgu

Pierwsze objawy choroby są niespecyficzne i przypominają objawy wielu ostrych chorób zakaźnych. We wczesnym stadium obserwuje się wysoką temperaturę (39℃ i więcej), nasilający się ból głowy w okolicy czoła i skroni, osłabienie, senność i utratę apetytu. Do objawów ogólnego zatrucia w pierwszych godzinach choroby dołączają nudności i wymioty u około połowy chorych. Dość szybko we wczesnym stadium, drugiego lub trzeciego dnia, zaczynają pojawiać się objawy neurologiczne, wskazujące na możliwość wystąpienia zapalenia mózgu wywołanego przez opryszczkę.

Pacjent zaczyna zachowywać się niewłaściwie, a zaburzenia zachowania postępują. Pojawia się dezorientacja świadomości, pacjent traci orientację przestrzenno-czasową, niekiedy przestaje rozpoznawać bliskie osoby, zapomina słów, zdarzeń. Obserwuje się halucynacje - napady słuchowe, wzrokowe, węchowe, dotykowe, ogniskowe, a nawet uogólnione napady padaczkowe, wskazujące na uszkodzenie części limbicznej mózgu. Zaburzenia zachowania mogą być wyraźne, niektórzy pacjenci przeżywają stan majaczenia - są nadpobudliwi, agresywni, niekontrolowalni. W niektórych przypadkach (przy uszkodzeniu przyśrodkowych obszarów podstawnych płatów skroniowych przez wirus) obserwuje się napady operkularne - pacjent wykonuje automatyczne ruchy żucia, ssania, połykania.

Zapaleniu mózgu wywołanemu przez wirus opryszczki u małych dzieci często towarzyszą napady miokloniczne.

Kontakt z pacjentem już na wczesnym etapie choroby wiąże się z pewnymi trudnościami, związanymi ze spowolnieniem reakcji psychicznych, zanikami pamięci, dezorientacją i otępieniem świadomości.

Wczesny etap zapalenia mózgu opryszczkowego trwa zwykle kilka dni, czasami nawet tydzień, ale może postępować szybko i w ciągu kilku godzin przejść do stadium szczytowego choroby, które charakteryzuje się zaburzeniami świadomości aż do rozwoju senności i śpiączki. W stanie senności świadomość pacjenta jest nieobecna, nie reaguje on na zwracanie się do niego, ale reakcje ruchowe na ból, światło i bodźce słuchowe są zachowane. [ 36 ], [ 37 ]

W serii 106 przypadków HSVE głównymi przyczynami zgłoszenia się do szpitala były drgawki (32%), nieprawidłowe zachowanie (23%), utrata przytomności (13%) oraz dezorientacja lub splątanie (13%).[ 38 ]

Do objawów wskazujących na rozwój śpiączki u pacjenta należą zaburzenia rytmu oddechowego, z okresowymi przerwami (bezdech), zaburzenia ruchowe po obu stronach, objawy dekortykacji (odłączenie funkcji kory mózgowej) i decerebracji (odłączenie przedniej części mózgu). Te reakcje posturalne są wyjątkowo niekorzystnymi objawami.

Pozycja wskazująca na początek sztywności odkorzeniowej to zgięcie kończyn górnych i wyprostowanie kończyn dolnych. Pozycja decerebracji to podciągnięcie ciała pacjenta w sznur, wyprostowanie wszystkich kończyn, naprężenie mięśni prostowników i wyprostowanie kończyn. Stopień uszkodzenia pnia mózgu określa się na podstawie stopnia upośledzenia świadomości i dysfunkcji nerwów twarzowych i opuszkowych.

W przypadku braku odpowiedniego leczenia rozwija się obrzęk mózgu, zmieniając położenie jego pnia względem innych struktur. Zazwyczaj obszary skroniowe mózgu są zaklinowane w otworze namiotowym, czemu towarzyszy triada objawów: utrata przytomności, różna wielkość źrenic oczu (anisocoria); osłabienie jednej połowy ciała. Obserwuje się również inne ogniskowe uszkodzenia mózgu i nerwów czaszkowych.

Etap regresji zapalenia mózgu opryszczkowego następuje pod koniec miesiąca od wystąpienia choroby, a jego czas trwania można obliczyć w miesiącach. Około jedna piąta pacjentów wraca do zdrowia całkowicie, reszta ma dożywotni deficyt neurologiczny o różnym nasileniu. Mogą to być miejscowe zaburzenia psychomotoryczne lub może występować stan wegetatywny.

Herpetyczne zapalenie mózgu u noworodków jest najgorzej tolerowane przez dzieci urodzone przedwcześnie i osłabione. Często choroba przebiega u nich w piorunującej postaci martwiczej lub szybko rozwija się niewydolność oddechowa, prowadząca do śpiączki. Zazwyczaj nie występują wysypki, ale prawie zawsze występują drgawki, niedowład, w wyniku których odruch połykania jest upośledzony, a dziecko nie może jeść.

U niemowląt donoszonych przebieg jest zwykle łagodniejszy. Stan pogarsza się stopniowo - hipertermia, dziecko jest słabe i kapryśne, nie ma apetytu. Później mogą dołączyć objawy neurologiczne - drgawki, mioklonie, niedowłady.

Przewlekłe postępujące opryszczkowe zapalenie mózgu u noworodków objawia się objawami w pierwszym lub drugim tygodniu życia. Temperatura ciała dziecka wzrasta, staje się ono ospałe i marudne, na głowie i ciele pojawiają się charakterystyczne pęcherzyki, a później dołączają objawy padaczkowe. Bez leczenia dziecko może zapaść w śpiączkę i umrzeć.

Herpetyczne zapalenie mózgu u dorosłych i starszych dzieci występuje również z różnym stopniem nasilenia. Klasyczny ostry przebieg choroby wywołanej przez wirus pierwszego i drugiego typu opisano powyżej. Podostry charakteryzuje się stosunkowo mniej wyraźnymi objawami zatrucia i deficytu neurologicznego. Nie osiąga stanu śpiączki, ale zawsze obecne są hipertermia, ból głowy, światłowstręt, nudności, drgawki gorączkowe, senność, zaburzenia poznawcze, zapominanie, dezorientacja.

Ponadto istnieją również „łagodniejsze” odmiany choroby. Przewlekłe ospałe opryszczkowe zapalenie mózgu jest postępującą wirusową zmianą mózgu, która najczęściej dotyka osoby po 50 roku życia. Objawy różnią się od przebiegu ostrego stopniowym narastaniem. Osoba zauważa stałe zwiększone zmęczenie, postępujące osłabienie. Jego temperatura może okresowo, na przykład wieczorem, wzrastać do wartości podgorączkowych lub może występować stała temperatura podgorączkowa. Na tle zwiększonego stresu nerwowego i fizycznego, stresu, po przeziębieniach i grypie z reguły obserwuje się zaostrzenie procesu ospałego. Astenia organizmu nasila się i ostatecznie prowadzi do spadku potencjału intelektualnego, utraty zdolności do pracy i demencji.

Jedną z form ospałego opryszczkowego zapalenia mózgu jest zespół przewlekłego zmęczenia, którego czynnikiem wyzwalającym rozwój jest zwykle przebyta wcześniej choroba z objawami grypopodobnymi. Po niej pacjent nie może wyzdrowieć przez długi okres czasu (ponad pół roku). Odczuwa stałe osłabienie, męczy go zwykły codzienny trud, którego nie zauważał przed chorobą. Cały czas chce się położyć, jego wydajność jest zerowa, uwaga jest rozproszona, pamięć zawodzi itd. Przyczyną tego stanu jest obecnie infekcja neurowirusowa, a najbardziej prawdopodobnymi czynnikami etiologicznymi są wirusy opryszczki i nie tylko zwykła opryszczka, ale także HSV-3 - HSV-7.

Rodzaje zapalenia mózgu opryszczkowego klasyfikuje się według różnych kryteriów. W zależności od nasilenia objawów (postaci przebiegu) choroba dzieli się na ostrą, podostrą i przewlekłą nawracającą.

W zależności od stopnia uszkodzenia tkanki mózgowej wyróżnia się proces zapalny ogniskowy i rozproszony.

Lokalizację zmian odzwierciedla następująca klasyfikacja:

• zapalenie głównie istoty szarej mózgu - polioencefalopatia;
• przeważnie biała - leukoencefalopatia;

Uogólnionym procesem, który dotyczy wszystkich tkanek, jest zapalenie mózgu.

Komplikacje i konsekwencje

Herpetyczne zapalenie mózgu jest chorobą potencjalnie uleczalną, ale terminowe leczenie ma ogromne znaczenie. W przypadku jej braku lub późnego wystąpienia choroba często powoduje śmierć pacjenta lub poważne powikłania neuropsychiatryczne. Najpoważniejszym następstwem herpetycznego zapalenia mózgu jest mutyzm akinetyczny lub postępujący stan wegetatywny. Pacjent całkowicie traci zdolność do aktywności intelektualnej, nie mówi i nie porusza się, w pełni przywraca się jedynie cykl snu i czuwania. Ponadto zachowana jest funkcja oddychania i krążenia krwi. Wszystkie inne procesy życiowe przebiegają nieprawidłowo: pacjent nie jest w stanie jeść, pić, dbać o higienę osobistą, nie kontroluje opróżniania jelit i pęcherza. Stan ten jest nieodwracalny i jest konsekwencją rozległych uszkodzeń tkanki mózgowej. Rozwija się u pacjentów po wybudzeniu z długiej śpiączki.

Wielu pacjentów, którzy przeżyli ciężki przebieg zapalenia mózgu wywołanego przez wirus opryszczki, cierpi na przewlekłe zaburzenia neuropsychiatryczne o różnym nasileniu, trwające całe życie: niedowład połowiczy, porażenie połowicze, upośledzenie wzroku i słuchu (często jednostronne), napady padaczkowe. [ 39 ]

Diagnostyka opryszczkowe zapalenie mózgu

Za taką diagnozą przemawia przede wszystkim obecność zaburzeń neurologicznych – nieprawidłowe zachowanie, drgawki, dezorientacja, którym towarzyszą takie objawy, jak wysoka gorączka i silny ból głowy.

W przypadku podejrzenia zapalenia mózgu wywołanego przez wirus opryszczki pilnie zleca się badania (mikroskopowe badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i jego reakcji łańcuchowej polimerazy w celu wykrycia fragmentów genotypu wirusa opryszczki), a także badania instrumentalne, z których najbardziej pouczające jest obrazowanie metodą jądrowego rezonansu magnetycznego. Jeśli nie jest to możliwe, wykonuje się tomografię komputerową i elektroencefalografię [ 40 ], które mogą być przydatne do oceny skuteczności leków przeciwdrgawkowych. Jednak podstępność choroby polega na tym, że we wczesnych stadiach rozwoju kryteria diagnostyczne mogą nie wykraczać poza normę. Następnie badania powtarza się w ciągu pierwszego tygodnia.

Reakcja łańcuchowa polimerazy płynu mózgowo-rdzeniowego daje wyniki o wysokiej dokładności i pozwala zastąpić takie traumatyczne badanie jak biopsja substancji mózgowej. Wykryte fragmenty DNA wirusa opryszczki wskazują na herpetyczną etiologię zapalenia mózgu, a pozytywny wynik badania utrzymuje się przez tydzień po rozpoczęciu terapii przeciwwirusowej.

Mikroskopia istoty rdzenia kręgowego ujawnia limfocytozę, obecność erytrocytów (w formie krwotocznej), podwyższony poziom białka oraz obniżony lub prawidłowy poziom glukozy.

Główną metodą obrazowania jest jądrowy MRI. Stosuje się go w przypadku wskazań nagłych. Ponadto pozwala on na wyjaśnienie, czy pacjent może zostać poddany nakłuciu lędźwiowemu w celu analizy. Zapalenie mózgu wywołane przez opryszczkę w MRI wykazuje zwiększone sygnały w płatach skroniowych lub regionie wyspowym kory mózgowej, na powierzchni zakrętów czołowych oczodołowych, które charakteryzują się jednostronnością lub obustronnym uszkodzeniem bez symetrii. Wyniki te nie są specyficzne, ale wraz z objawami klinicznymi i danymi laboratoryjnymi w większości przypadków pozwalają na postawienie dokładnej diagnozy. [ 41 ]

Wczesna diagnostyka nie zawsze potwierdza rozpoznanie: u 10% chorych wyniki mikroskopii płynu mózgowo-rdzeniowego i MRI, a u 5% wyniki PCR są fałszywie ujemne. [ 42 ] Jednak u większości chorych przynajmniej niektóre badania potwierdzają rozpoznanie, a późniejsze wizualizacje ujawniają wyraźne i postępujące zmiany - obecność obrzęku i krwawienia, rozlane rozprzestrzenianie się zmian.

Diagnostyka różnicowa

Przede wszystkim konieczne jest ustalenie pochodzenia patogenu, ponieważ główne leczenie ma na celu jego neutralizację: wirusowe zapalenie mózgu wymaga intensywnej terapii przeciwwirusowej, bakteryjne zapalenie mózgu wymaga antybiotyków, pasożytnicze zapalenie mózgu wymaga odpowiednich leków przeciwpasożytniczych itp. W tym sensie decydującą rolę odgrywają wyniki badań, zwłaszcza PCR. [ 43 ], [ 44 ]

Zapalenie mózgu opryszczkowego należy odróżnić od stwardnienia rozsianego, nowotworów, ropni, zaburzeń krążenia mózgowego, np. w przypadku udaru w obrębie tętnicy środkowej mózgu zwykle uszkodzone są jądra podstawy (co jest widoczne w badaniu MRI), podczas gdy w przypadku zapalenia mózgu opryszczkowego nie zostają one naruszone, zapalenie rdzenia kręgowego – zapalenie rdzenia kręgowego, tym bardziej że rozsiana neuroinfekcja często rozprzestrzenia się na obszary rdzenia kręgowego (zapalenie mózgu i rdzenia opryszczkowego).

Wirus HSV-2 częściej niż HSV-1 wywołuje stan zapalny w miękkich błonach mózgu (opryszczkowe zapalenie opon mózgowych), chociaż rzadko jest zlokalizowany. Stan zapalny szybko rozprzestrzenia się na materię mózgu - neurony i komórki glejowe, rozwija się opryszczkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Jeśli zostanie ustalone pochodzenie patogenu, zasada leczenia jest podobna (terapia przeciwwirusowa). Jednak obszar dotknięty chorobą jest większy, a powikłania i konsekwencje mogą być poważniejsze. Różnicuje się je na podstawie wyników badań instrumentalnych.

Leczenie opryszczkowe zapalenie mózgu

Pacjenci z podejrzeniem ostrego uszkodzenia mózgu wywołanego wirusem opryszczki pospolitej muszą być hospitalizowani i przebywać na oddziale intensywnej terapii. [ 45 ] Wynika to z dużego prawdopodobieństwa wystąpienia śpiączki, niewydolności oddechowej, zaburzeń połykania i innych zaburzeń funkcji życiowych, których nie można leczyć w warunkach domowych.

Na początkowym etapie zaleca się podawanie leku przeciwzakrzepowego Curantil trzy razy dziennie w pojedynczej dawce 25-50 mg. Ma to na celu zapobieganie niedokrwiennym zaburzeniom krążenia mózgowego.

Główne leczenie jest etiotropowe, mające na celu zmniejszenie aktywności wirusa opryszczki (obecnie nie jest możliwe jego całkowite zniszczenie). Lekiem z wyboru jest Acyklowir i jego synonimy, które są szczególnie skuteczne przeciwko wirusom opryszczki HSV-1 i HSV-2. Wczesna terapia przeciwwirusowa może zwiększyć szanse pacjenta na korzystny wynik choroby i minimalne powikłania.

Acyklowir to lek, który atakuje tzw. cele molekularne, purynowy analog guaniny, składnik kwasów nukleinowych. Podobna struktura pozwala acyklowirowi przenikać do komórki wirusa i, wchodząc w interakcję z jego enzymami, przekształcać się w trifosforan acyklowiru, który po zintegrowaniu z łańcuchem DNA wirusa przerywa proces reprodukcji patogennego mikroorganizmu. A co najważniejsze, acyklowir nie ma znaczącego wpływu na aparat genetyczny komórek ludzkich i sprzyja mobilizacji odporności.

Pacjentom z ciężkimi postaciami encefalopatii opryszczkowej z rozwojem śpiączki przepisuje się acyklowir w pojedynczej dawce 10-15 mg na kilogram masy ciała pacjenta trzy razy dziennie dożylnie. Zazwyczaj podaje się go kroplówką, ponieważ lek musi być podawany dożylnie bardzo powoli. Przebieg leczenia wynosi od jednego do dwóch tygodni. Przewaga acyklowiru w HSVE została udowodniona przez dwa przełomowe badania kliniczne przeprowadzone w połowie lat 80. Whitley i in. [ 46 ]. Obecne wytyczne zalecają stosowanie acyklowiru dożylnie przez 14-21 dni w przypadku HSV. [ 47 ]

W łagodniejszych przypadkach choroby, jeśli pacjent może samodzielnie połykać leki, może zostać przepisana postać tabletek.

Acyklowir jest również dostępny w tabletkach. Dawkę przepisuje lekarz w zależności od stanu i wieku pacjenta, ponieważ zapalenie mózgu leczy się dużymi dawkami leku. U pacjentów z ciężkimi postaciami niewydolności nerek dawkę dostosowuje się. Tabletki przyjmuje się w celach terapeutycznych do pięciu razy dziennie.

Jeśli to możliwe, czasami preferowany jest walacyklovir. Jest to nowocześniejszy lek, którego zaletą jest to, że działa on długotrwale i można go przyjmować rzadziej niż jego poprzednika. W organizmie substancja czynna rozkłada się do acyklowiru, który ma główne działanie przeciwherpetyczne, oraz waliny, kwasu alifatycznego, naturalnego składnika białek. W zapaleniu mózgu wywołanym przez opryszczkę cenna jest zdolność tej substancji do ochrony i regeneracji osłonki mielinowej włókien nerwowych. Walina zwiększa potencjał energetyczny komórek mięśniowych organizmu, poprawia koordynację ruchów, stymuluje syntezę komórkową i wspomaga odnowę tkanek.

Te leki przeciwwirusowe są przeciwwskazane dla osób z nadwrażliwością na acyklowir. W przypadku wskazań krytycznych są przepisywane kobietom w ciąży, ponieważ teratogenność leku nie została zidentyfikowana, jednak nie udowodniono jeszcze całkowitego bezpieczeństwa. Walacyklowiru nie przepisuje się dzieciom. Efekty uboczne jego przyjmowania to ból głowy, nudności, zaburzenia hematopoezy i funkcji wydalniczej nerek.

Najnowsze badania wykazały, że lek przeciw grypie Arbidol jest również aktywny przeciwko wirusowi opryszczki pospolitej typu 2. Oprócz zdolności do statyki wirusa, stymuluje on również syntezę interferonu, odporność humoralną i komórkową.

Mogą być przepisane inne immunomodulatory, takie jak Laferobion, który jest ludzkim interferonem, lub Levamisole. Dawkowanie i czas przyjmowania leków stymulujących układ odpornościowy są przepisywane przez lekarza. Zazwyczaj są stosowane przez krótki okres czasu, od trzech do pięciu dni. Mogą również powodować reakcje alergiczne i nie są zalecane osobom z przewlekłymi chorobami serca, naczyń krwionośnych, wątroby i nerek.

Aby zmniejszyć stan zapalny i zapobiec obrzękowi mózgu, przepisuje się glikokortykosteroidy (prednizolon, medrol, deksametazon). [ 48 ] Ich przydatność w zapaleniu mózgu nie jest uznawana przez wszystkich specjalistów, ponieważ kortykosteroidy mają zarówno silne działanie przeciwzapalne, jak i immunosupresyjne, co teoretycznie może sprzyjać replikacji wirusa. Nic dziwnego, że istnieją różne opinie dotyczące ich stosowania w HSVE [ 49 ], [ 50 ], a liczba działań niepożądanych jest przerażająca, dlatego terapia pulsacyjna jest przeprowadzana w krótkim cyklu. Podczas ich przyjmowania dawkowanie i schemat leczenia nie powinny być naruszane pod żadnym pozorem. Nierandomizowane badanie retrospektywne 45 pacjentów z HSV wykazało, że dodanie kortykosteroidów do acyklowiru może wiązać się z poprawą wyników, [ 51 ], co zachęca do przeprowadzenia badań klinicznych na większą skalę.

Witaminy z grupy B są przepisywane w celu poprawy funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego, utrzymania prawidłowego metabolizmu w mózgu i przywrócenia osłonek mielinowych włókien nerwowych. Najważniejsze dla funkcjonowania układu nerwowego są tiamina, pirydoksyna i cyjanokobalamina (B1, B6, B12). Tiamina normalizuje przewodzenie impulsów nerwowych, pirydoksyna wzmacnia osłonkę mielinową włókien nerwowych i produkcję neuroprzekaźników. Cyjanokobalamina uzupełnia wszystkie powyższe efekty, a także stymuluje przewodzenie impulsów nerwowych do dystalnych części układu nerwowego. Ta grupa witamin pomaga normalizować hematopoezę, co jest ważne w przypadku tak poważnej choroby i poważnej terapii lekowej.

Można je przyjmować w tabletkach (Neurorubin, Neurobion) lub wstrzykiwać - każdy osobno, naprzemiennie. Ta opcja jest uważana za preferowaną.

Podaje się także kwas askorbinowy, którego dawka dobowa nie powinna być mniejsza niż 1,5 g.

Jeżeli pacjent znajduje się w stanie pobudzenia psychoruchowego, można przepisać mu leki przeciwpsychotyczne, w przypadku napadów padaczkowych - stosuje się także leki przeciwdrgawkowe, nootropowe i przeciwnadciśnieniowe.

Leczenie jest objawowe, ukierunkowane na stabilizację pracy wszystkich narządów i układów - przeprowadza się terapię odwodnieniową (diuretyki), w ciężkich przypadkach - detoksykację. Wspomagane są funkcje życiowe organizmu - oddechowe, w razie potrzeby przeprowadza się sztuczną wentylację płuc; normalizuje się równowagę wodno-elektrolitową, właściwości reologiczne i skład krwi itp.

Można przepisać deoksyrybonukleazę, a w przypadku wtórnego zakażenia bakteryjnego – cykl terapii przeciwbakteryjnej. [ 52 ]

Prawie każdy lek może wywołać reakcję alergiczną u pacjenta, dlatego w schemacie leczenia koniecznie należy uwzględnić leki odczulające (difenhydramina, Suprastin, Claritin).

W okresie rekonwalescencji pacjent może również potrzebować wsparcia farmakologicznego i fizjoterapii.

Herpetyczne zapalenie mózgu jest zbyt poważną chorobą i nie zaleca się w tym przypadku polegania na leczeniu ludowym. Wynik choroby zależy bezpośrednio od szybkości rozpoczęcia terapii przeciwwirusowej. W przeszłości, przed odkryciem leków przeciwherpetycznych, śmiertelność wynosiła od 70 do 100%. Tak więc, licząc na leczenie ziołowe, można tylko stracić czas i szansę na wyzdrowienie. Jednak przepisy medycyny ludowej mogą być przydatne w okresie rekonwalescencji. Zioła lecznicze mogą łagodzić bóle głowy, zmniejszać lęk i zmniejszać niepokój. Nadają się do tego macierzanka, kozłek lekarski, mięta i piwonia. Dziurawiec jest znany jako naturalny środek przeciwdepresyjny, a jeżówka jest immunomodulatorem. Jednak lepiej jest stosować leczenie ziołowe pod nadzorem wykwalifikowanego zielarza.

Homeopatia może być również pomocna w okresie rekonwalescencji. Ma ona wiele właściwości detoksykujących, normalizujących pracę układu nerwowego i wzmacniających układ odpornościowy, ale w przypadku ostrego zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego najlepiej jak najszybciej skontaktować się ze specjalistą chorób zakaźnych.

Leczenie chirurgiczne opryszczkowego zapalenia mózgu nie jest stosowane, ale jeśli rozwiną się powikłania, takie jak ogniskowa lekooporna padaczka, może być zalecana operacja mózgu w celu wyeliminowania źródła patologii. Takie operacje są wykonywane zgodnie z indywidualnymi ścisłymi wskazaniami.

Zapobieganie

Głównym celem taktyki zapobiegawczej jest unikanie zakażenia wirusem opryszczki. Można to porównać do prób ochrony przed wirusowymi infekcjami dróg oddechowych. Przede wszystkim może pomóc dobra odporność, do czego należy prowadzić zdrowy tryb życia: dobrze i różnorodnie się odżywiać, łączyć wykonalną aktywność fizyczną z odpoczynkiem, zwiększać odporność na stres, ponieważ w dzisiejszym świecie nikt nie może całkowicie uniknąć stresu, zrezygnować z nawyków szkodliwych dla zdrowia. Praktyka pokazuje, że wirus opryszczki jest bardzo powszechny, jednak niektórzy ludzie są odporni na infekcję i powinni za to podziękować wyłącznie swojemu układowi odpornościowemu.

Jeśli jednak widzisz osobę z widocznymi objawami opryszczki wargowej, nie powinieneś jej mocno przytulać ani całować. Jeśli jest to Twój krewny, powinni mieć oddzielne naczynia i artykuły higieniczne, jednak zawsze powinny być one indywidualne.

Warto pamiętać, że choroba w fazie ostrej może być przenoszona również drogą kropelkową. Dlatego też, jeśli to możliwe, warto dezynfekować odsłonięte części ciała, które mogły zostać zanieczyszczone mikrocząsteczkami wydzieliny (twarz, szyja) i płukać usta.

Środki antykoncepcyjne barierowe i leczenie narządów płciowych środkiem antyseptycznym po kontakcie częściowo chronią przed opryszczką narządów płciowych. Ale najlepszą ochroną jest unikanie seksu bez zobowiązań.

Jeśli infekcji nie można uniknąć, należy skonsultować się z lekarzem i regularnie przechodzić kurs zalecanej terapii przeciwwirusowej. Można skorzystać z metod medycyny tradycyjnej, skonsultować się z homeopatą. Takie środki pomogą utrzymać wirusa opryszczki pod kontrolą i będą dobrą profilaktyką jego reaktywacji i rozwoju poważnych powikłań.

Prognoza

Wczesne rozpoczęcie terapii przeciwwirusowej znacznie zwiększa szanse na pomyślne rokowanie nawet w ciężkich postaciach zapalenia mózgu wywołanego przez opryszczkę. Bez leczenia zapalenie mózgu wywołane przez opryszczkę prowadzi w zdecydowanej większości przypadków do śmierci lub poważnego kalectwa. Obecnie jedna czwarta do piątej części stanów zapalnych tkanki mózgowej wywołanych przez wirus opryszczki kończy się niekorzystnym wynikiem. Piorunująca postać choroby jest szczególnie niebezpieczna, a rozprzestrzenianie się procesu zapalnego na miękkie błony mózgu (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) pozostawia poważniejsze konsekwencje.

Śmiertelność w przypadku nieleczonego zapalenia mózgu wywołanego wirusem HSV wynosi około 70%, a 97% pacjentów, którzy przeżyją, nie powraca do poprzedniego poziomu sprawności.[ 53 ],[ 54 ]

Do najważniejszych negatywnych czynników prognostycznych zalicza się starszy wiek, śpiączkę/obniżony poziom świadomości w chwili zgłoszenia się do lekarza, ograniczone rozprzestrzenianie się leku podczas jazdy pod wpływem alkoholu oraz opóźnienie w podaniu acyklowiru.

Powolny proces jest niebezpieczny ze względu na długi okres utajony, w wyniku którego w momencie, gdy chory zgłosi się po pomoc, występują już rozległe i nieodwracalne uszkodzenia struktur mózgowych.