Opryszczkowe zapalenie mózgu

Prawdopodobieństwo infekcji wirusami Herpes simplex (herpes simplex) jest bardzo wysokie. Uważa się, że zdecydowana większość dorosłej populacji planety jest seropozytywna wobec opryszczki wargowej. Podstępność tego wewnątrzkomórkowego pasożyta polega na tym, że może on pozostawać w stanie utajonym przez długi czas, a w warunkach sprzyjających jego rozwojowi wpływa na centralny układ nerwowy. 

Zapalenie mózgu jest zapaleniem miąższu mózgu z dysfunkcją neurologiczną, która może być spowodowana przez przyczyny zakaźne, poinfekcyjne i niezakaźne. [1]Zakażenie stanowi około 50% zidentyfikowanych przypadków i jest najczęstszą kategorią etiologiczną zapalenia mózgu. [2]

Opryszczkowe zapalenie mózgu jest raczej rzadką i ciężką chorobą, której większość przypadków jest spowodowana właśnie przez wirus pierwszego typu. Przy braku wczesnej diagnozy i przebiegu terapii przeciwwirusowej chorobie towarzyszy wysoka śmiertelność i duża liczba poważnych powikłań neurologicznych związanych z lokalnym zaangażowaniem w proces układu limbicznego mózgu.

Słowo opryszczka jest tłumaczone jako „pełzanie” lub „pełzanie” i odnosi się do opryszczkowych zmian skórnych. Goodpasture [3] i wsp. Wykazali, że materiał z opryszczkowych warg i zmian narządów płciowych powodował zapalenie mózgu, gdy dostali się do rogówki bliznowatej lub skóry królików. W latach dwudziestych XX wieku Komisja Matthewsona była jednym z pierwszych doniesień, że HSV spowodował zapalenie mózgu u ludzi. Pierwszy raport pediatryczny dotyczący HSVE został opublikowany w 1941 r. [4]Pierwszy dorosły przypadek, 25-letni mężczyzna z bólem głowy, gorączką, afazją i rozszerzoną lewą źrenicą, został opisany w 1944 roku. [5]Badanie pośmiertne wykazało liczne wybroczyny i wybroczyny z okołonaczyniowym mankietem limfocytowym w lewym płacie skroniowym, śródmózgowiu i dolnej części pleców. Zidentyfikowano wtrącenia wewnątrzjądrowe i wyizolowano wirusa z mózgu pacjenta. Od czasu pojawienia się tych wczesnych raportów poczyniono znaczne postępy w dziedzinie patobiologii, diagnozy i leczenia HSVE.

Epidemiologia

Każdego roku na świecie od dwóch do czterech na milion ludzi choruje na herpetyczne zapalenie mózgu. Wśród wszystkich zapalenia mózgu różnego pochodzenia przypadki opryszczki wynoszą około 15%, liczba ta zmienia się z roku na rok w nieco większym lub mniejszym kierunku.

W 60–90% przypadków wirus opryszczki HSV-1 jest wykrywany u pacjentów. [6] Większość ekspertów nie zauważa związku występowania z porą roku, ale niektórzy wskazywali, że na wiosnę opryszczkowe zapalenie mózgu występuje częściej.

Dana osoba może być chora bez względu na płeć i wiek, jednak około jedna trzecia przypadków ma miejsce u dzieci i młodzieży (do 20 lat), a połowa u pacjentów, którzy ukończyli pół wieku.

Chociaż zapalenie mózgu występuje rzadko u zakażonych osób, HSV-1 jest niezmiennie najczęstszą przyczyną sporadycznego zapalenia mózgu na całym świecie. [7],  [8] Częstość HSV w świecie, szacuje się na 2 do 4 milionów przypadków / 1,  [9] podczas gdy w USA, częstotliwość występowania jest podobny. Rozkład bimodalny występuje z największą częstością u dzieci (do 3 lat) i ponownie u dorosłych w wieku powyżej 50 lat, ale większość przypadków występuje u osób powyżej 50 lat, niezależnie od płci. [10], [11]

Przyczyny opryszczkowe zapalenie mózgu

Większość ekspertów jest skłonna wierzyć, że rozwój tej choroby następuje w wyniku aktywacji wirusów opryszczki, które latalnie istnieją, integrując się z łańcuchami DNA komórek tkanki nerwowej.

W postaci procesu zapalnego w korze, korze, istocie białej mózgu może wystąpić pierwotna infekcja HSV-1 lub 2 i być jedynym objawem infekcji. Takie przypadki są charakterystyczne dla pierwszego spotkania z wirusem opryszczki w dzieciństwie i okresie dojrzewania.

Rozproszone uszkodzenie wirusa opryszczki zwykłej, gdy zaangażowane są narządy trzewne i skóra, może często rozprzestrzeniać się na centralny układ nerwowy wraz z rozwojem zapalenia mózgu.

U przeważającej większości pacjentów z opryszczkowym zapaleniem substancji mózgowej wykrywa się wirusa opryszczki zwykłej pierwszego typu (HSV-1), mianowicie tego, który pojawia się ze swędzącymi pęcherzykami na ustach, znacznie rzadziej - drugim (HSV-2), tzw. Genitaliami. W przypadkach przewlekłego powolnego zapalenia mózgu HSV-3 (opryszczka Zostera, powodująca ospę wietrzną / półpasiec), HSV-4 (wirus Epsteina-Barra, powodujący chorobę Filatova lub mononukleozę zakaźną), wirus cytomegalii HSV-5, wirus opryszczki ludzkiej HSV-6 i HSV 7, które są „zauważone” w rozwoju zespołu chronicznego zmęczenia. Czasami u jednego pacjenta na komórki różnych tkanek wpływają wirusy różnych szczepów (forma mieszana). Teoretycznie klęska wszystkich tych gatunków może prowadzić do opryszczkowego zapalenia mózgu.

Powikłanie w postaci zapalenia mózgu jest czasami powodowane przez tak zwany opryszczkowy ból gardła. Ściśle mówiąc, ta choroba nie ma nic wspólnego z wirusem opryszczki. Dlatego zapalenie mózgu, które powstało na jego tle, jest wirusowe, ale nie opryszczkowe. Czynnikiem sprawczym jest wirus Coxsackie - jest to enterowirus. Jest związany z opryszczką ze względu na ich wirusową naturę - zdolność pasożytowania wewnątrz komórek, w tym mózgu. To samo dotyczy choroby, takiej jak opryszczkowe zapalenie jamy ustnej. W rzeczywistości tak zwane opryszczkowe zapalenie migdałków (zapalenie jamy ustnej) jest jedną i tą samą chorobą, tylko z dławicą piersiową bardziej dotknięta jest błona śluzowa gardła, wylewa się na nią formacje pęcherzyków przypominające opryszczkę. W przypadku zapalenia jamy ustnej bardziej dotyczy to błony śluzowej jamy ustnej. Współczesna medycyna określa tę patologię jako enterowirusowe pęcherzykowe zapalenie gardła lub zapalenie jamy ustnej, w zależności od dominującej strefy wysypki i związanego z nimi dyskomfortu. Choroby te w zasadzie kończą się dość bezpiecznie, całkowite wyleczenie, jednak w rzadkich przypadkach mogą rozwinąć się powikłania w postaci wirusowego zapalenia mózgu, którego objawy są identyczne z opryszczką.

Wirusy opryszczki, które infekują ludzkie komórki skóry lub błony śluzowe strefy ustno-wargowej, integrują się z nimi, zaczynają się namnażać i migrują przez ciało przez szlaki krwiotwórcze i limfogenne, docierając do komórek nerwowych. Po stłumieniu fazy aktywnej, która rozwija się po infekcji, wirusy integrują się z aparatem genetycznym i pozostają w stanie „uśpienia” komórek nerwowych, nie rozmnażają się i nie wykazują większości nosicieli. W badaniach pośmiertnych oligonukleotydowych badań DNA wirusa opryszczki pospolitej substancja mózgowa większości zmarłych została znaleziona w neuronach, których przyczyna śmierci absolutnie nie była związana z zakażeniem tym mikroorganizmem. Stwierdzono, że wprowadzeniu wirusa opryszczki do komórek, w szczególności tkanek nerwowych, nie zawsze towarzyszy namnażanie i śmierć komórki gospodarza. Zwykle hamuje replikację kosmitów, a mikroorganizm przechodzi w stan inkubacji.

Ale pod wpływem niektórych czynników wyzwalających wirus opryszczki jest aktywowany, a utajony przebieg infekcji przechodzi w ostry lub podostry proces i niekoniecznie ma to wpływ na substancję mózgu.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka uruchamiające proces reaktywacji nie są dokładnie określone. Zakłada się, że mogą to być miejscowe urazy twarzy, stres, hipotermia lub przegrzanie, immunosupresja, wahania hormonalne, częste szczepienia i nieostrożne zachowanie po nich. Liczy się wiek, najbardziej narażone na opryszczkowe zapalenie mózgu są niemowlęta i osoby starsze.

Patogeneza

Patogeneza opryszczkowego zapalenia mózgu nie jest jednolita. Zakłada się, że w przypadku pierwszego zakażenia wirus opryszczki pierwszego rodzaju (dzieciństwo i dorastanie) wchodzi do komórek substancji mózgowej z nabłonka błony śluzowej nosogardzieli. Po pokonaniu bariery tkankowej, w sposób neurogenny (wzdłuż neurytów neuronów węchowych), mikroorganizm migruje do opuszki węchowej i, w warunkach sprzyjających jej rozwojowi, powoduje zapalenie substancji mózgowej.

Mechanizmy, dzięki którym HSV uzyskuje dostęp do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) u ludzi, są niejasne i pozostaje to przedmiotem dyskusji. Najbardziej prawdopodobnym sposobem obejmuje transport wsteczny przez węchowego lub nerwu trójdzielnego  [12],  [13] lub przez krwiopochodnej rozpowszechniania. Wirusowy tropizm płatów oczodołowo-czołowego i mezotermalnego w większości przypadków przeciwstawia się rozprzestrzenianiu krwiotwórczemu. Dane eksperymentalne na zwierzętach potwierdzają przeniesienie do ośrodkowego układu nerwowego przez jeden lub oba szlaki nerwu trójdzielnego i węchowego oraz sugerują, że wiriony mogą rozprzestrzeniać się na przeciwległym płatu skroniowym przez przednią szczelinę. [14]

W przeciwieństwie do innych nerwów czaszkowych o funkcjach czuciowych, szlaki nerwowe węchowe nie przechodzą przez wzgórze, lecz łączą się bezpośrednio z płatami czołowymi i mezotemporalnymi (w tym układem limbicznym). Istnieją pewne dowody na poparcie rozprzestrzeniania się zapachu w ośrodkowym układzie nerwowym u ludzi, ale dokładne dane są ograniczone. [15],  [16] Nerw trójdzielny unerwia opony mózgowe i może rozprzestrzeniać się wzdłuż płatów oczodołowo-czołowego i mezotermiczno-skroniowego. [17] Ponieważ jednak jądra czuciowe nerwu trójdzielnego znajdują się w pniu mózgu, można oczekiwać, że stosunkowo rzadkie zapalenie mózgu pnia mózgu związane z HSVE byłoby częstsze, gdyby w większości przypadków była to główna droga do ośrodkowego układu nerwowego. [18], [19]

Kwestia, czy HSVE jest reaktywacją utajonego wirusa lub spowodowaną pierwotną infekcją, również jest przedmiotem sporu; oba mogą się zdarzyć. Domniemane mechanizmy patogenne obejmują reaktywację utajonego HSV w zwojach trójdzielnych, a następnie rozprzestrzenianie się infekcji do płatów skroniowych i czołowych, pierwotne zakażenie OUN lub ewentualnie reaktywację utajonego wirusa w samym miąższu mózgu. [20],  [21] Co najmniej połowa szczep wirusa HSVE odpowiedzialny za mózgu, różni się od szczepu powodując opryszczkowych zmian skórnych u tego samego pacjenta, obserwacji, co sugeruje możliwość pierwotnego zakażenia CNS. [22]

Zakażenie HSV powoduje silną odpowiedź wrodzonego układu odpornościowego, aż odporność adaptacyjna może pomóc w wyeliminowaniu aktywnej infekcji. Na początku odpowiedzi immunologicznej na HSV receptory rozpoznające wzorce zwane receptorami Toll-podobnymi (TLR) znajdujące się na komórkach wrodzonego układu odpornościowego rozpoznają i wiążą się z wzorcami molekularnymi związanymi z patogenem. [23] To powoduje dimeryzację TLR, która następnie aktywuje szlaki sygnałowe, które zapoczątkowują produkcję prozapalnych cytokin, takich jak interferony (IFN), czynnik martwicy nowotworów i różne interleukiny. [24] IFN przyczyniają się do odporności gospodarza na namnażanie wirusów poprzez aktywację szlaku sygnałowego Jak-Stat  [25] i poprzez uruchomienie produkcji obu enzymów RNAzy, które niszczą komórkowy RNA (zarówno gospodarza, jak i wirusa), oraz dwuniciowej kinazie białkowej zależnej od RNA, która zatrzymuje translację komórek. [26] Niedobory w odpowiedzi immunologicznej na HSV (na przykład defekty szlaku TLR-3, w tym sam TLR3, UNC93B1, IFN-β, zawierający domenę TIR, indukujący adapter IFN-β, czynnik-3 związany z receptorem czynnika martwicy nowotworu, kinazą wiążącą TANK 1 lub czynnikiem regulacyjnym IFN-3) pozostaw gospodarza podatnego na HSVE. [27], [28]

Kaskada zapalna wyzwala odporność adaptacyjną, która może prowadzić do martwicy i apoptozy zainfekowanych komórek. Chociaż odpowiedź immunologiczna gospodarza jest kluczowa dla możliwej kontroli wirusowej, reakcja zapalna, szczególnie rekrutacja aktywowanych białych krwinek, może przyczynić się do zniszczenia tkanek i późniejszych konsekwencji neurologicznych. [29], [30]

Po początkowej infekcji wirus ustanawia stan utajony przez całe życie gospodarza i pozostaje w spoczynku, jeśli nie zostanie aktywowany. [31] Aby ustalić i utrzymać opóźnienie, należy zrównoważyć wiele złożonych procesów. Obejmują one wyciszenie genów wirusowych fazy litycznej, zniesienie mechanizmów obronnych komórki gospodarza (np. Apoptozę) i unikanie odporności gospodarza, w tym zarówno wrodzoną, jak i nabytą odpowiedź immunologiczną (np. Tłumienie ekspresji głównego kompleksu zgodności tkankowej)  [32],  [33] CD8 + specyficzny dla HSV Komórki T osiadają w zwojach trójdzielnych i pomagają utrzymać wirusa w stanie utajonym. [34] Podczas reaktywacji ekspresja genów wirusowych zachodzi w sposób tymczasowo zorganizowany, jak ostatnio rozważano. [35] Po reaktywacji wirus może zainfekować sąsiednie neurony i przejść do tkanek unerwionych przez zainfekowane zwoje korzenia grzbietowego, powodując nawrót choroby i uwalniając zakaźne cząsteczki wirusowe, które mogą być przenoszone na inne osoby.

We wczesnym dzieciństwie częściej wykrywa się wirusa HSV-2. Główna część infekcji przypada na rozwój dziecka przez kanał rodny matki, jeśli obecnie ma ostry etap choroby (wysypki na genitaliach). Prawdopodobieństwo zakażenia w czasie porodu jest najwyższe, dlatego zwykle zaleca się kobietom z ostrą opryszczką narządów płciowych poród za pomocą cięcia cesarskiego.

O wiele rzadziej opryszczkowe zapalenie mózgu u noworodków może być wynikiem infekcji wewnątrzmacicznej, a także - może być spowodowane kontaktem z chorym rodzicem lub przedstawicielem personelu szpitalnego po urodzeniu, ale takie przypadki są znacznie mniejsze.

Dorośli pacjenci z tą neuroinfekcją zwykle mieli w przeszłości erupcje opryszczki lub, zgodnie z wynikami testu, okazali się seropozytywni wobec wirusów opryszczki zwykłej. Zapalenie mózgu może rozwinąć się po ponownym zakażeniu innym szczepem wirusa - w tym przypadku szczep wirusa opryszczki znajduje się na błonie śluzowej jamy ustnej lub gardła (nosa), który jest inny niż ten, który wpływał na substancję mózgu. Różne szczepy występują u około jednej czwartej pacjentów z opryszczkowym zapaleniem mózgu.

Trzy czwarte pozostałych przypadków ma szczepy wirusa ustno-wargowego identyczne z tymi znajdowanymi w tkance mózgowej. W takim przypadku spodziewane są dwa scenariusze. Pierwsza opcja dotyczy hipotezy, że wirus jest utajony w węzłach nerwu trójdzielnego lub łańcuchów współczulnych, a po reaktywacji szlakiem neurogennym (wzdłuż nerwów unerwiających środkową dolną część czaszki) dociera do tkanki mózgowej. Druga opcja sugeruje, że wirus po infekcji dotarł już do neuronów mózgu i był w stanie utajenia, w którym w sprzyjających warunkach nastąpiła jego reaktywacja.

Replikacja wirusa opryszczki zachodzi wewnątrzkomórkowo, z tworzeniem się wtrąceń wewnątrzjądrowych, wpływając na neurony, komórki pomocnicze (glej) i niszcząc połączenia międzynuronowe.

Jak przenoszone jest opryszczkowe zapalenie mózgu?

Bliski kontakt z pacjentem nie jest niebezpieczny w sensie bezpośredniej infekcji opryszczkowym zapaleniem mózgu. Przesyłany jest tylko sam wirus. Częściej występuje to w bezpośrednim kontakcie z zarażoną osobą na ostrym etapie, kiedy ma wysypkę narządów ustnych, narządów płciowych i skóry. Nic dziwnego, że opryszczka nazywana jest również „chorobą pocałunków”. Ciekły sekret gromadzenia się pęcherzyków na ustach pacjenta jest po prostu przesycony wirusami, jego ślina i wydzielina z nosa są również zaszczepione patogenami. Zakażenie wpływa na uszkodzoną skórę (z mikropęknięciami, zadrapaniami), gdy kropelki śliny zaszczepione drobnoustrojami lub wydzielinami nosowo-oskrzelowymi dostają się do kaszlu i kichania pacjenta, emocjonalnej rozmowy, w bezpośrednim kontakcie, na przykład pocałunkiem. U małych dzieci wirus może przenikać nawet przez nienaruszoną skórę. Można go zarazić przez naprzemienne użycie jednego ręcznika, naczyń, szminki i innych podobnych działań.

Możesz dostać pasożyta komórkowego pierwszego i drugiego typu podczas seksu oralnego i płciowego z zakażonym partnerem. A jeśli pęcherzyki na wargach są wyraźnie widoczne, wówczas często problematyczne jest określenie aktywnej fazy HSV-2 (seksualnej), ponieważ u większości zarażonych osób zaostrzenia mogą wystąpić w wymazanej formie, a sam pacjent może po prostu nie być tego świadomy.

Na etapie utajonym możesz się zarazić. Zwykle dzieje się tak przy częstym bezpośrednim kontakcie z błonami śluzowymi lub w obecności urazów i mikrouszkodzeń na powierzchniach kontaktowych ciała zdrowego człowieka.

Opryszczka narządów płciowych jest przenoszona z matki zarażonej podczas ciąży na dziecko przez pionowy (w macicy) i kontaktowy podczas porodu.

Objawy opryszczkowe zapalenie mózgu

Pierwsze objawy choroby są niespecyficzne i przypominają manifestację wielu ostrych chorób zakaźnych. Na wczesnym etapie występuje wysoka temperatura (39 ℃ i więcej), pogarszający się ból głowy na czole i skroniach, osłabienie, senność i brak apetytu. Nudności i wymioty u około połowy pacjentów łączą się z objawami ogólnego zatrucia w pierwszych godzinach choroby. Dość szybko, na wczesnym etapie, drugiego lub trzeciego dnia, zaczynają pojawiać się objawy neurologiczne, wskazujące na możliwość opryszczkowego zapalenia mózgu.

Pacjent zaczyna zachowywać się niewłaściwie, a zaburzenia zachowania postępują. Występuje zamieszanie, pacjent traci orientację przestrzenno-czasową, czasem przestaje rozpoznawać bliskich, zapomina słów, wydarzeń. Obserwuje się halucynacje - napady słuchowe, wzrokowe, węchowe, dotykowe, ogniskowe, a nawet uogólnione napady padaczkowe, wskazujące na uszkodzenie kończyny mózgowej. Zaburzenia behawioralne mogą być wyraźne, u niektórych pacjentów obserwuje się stan majaczenia - są nadpobudliwi, agresywni, niekontrolowani. W niektórych przypadkach (gdy wirus infekuje obszary śródpiersiowe płatów skroniowych) obserwuje się napady oczne - pacjent wykonuje automatyczne ruchy żucia, ssania i połykania.

Opryszczkowemu zapaleniu mózgu u małych dzieci często towarzyszą napady miokloniczne.

Kontakt z pacjentem już na wczesnym etapie stwarza pewne trudności związane ze spowolnieniem reakcji umysłowych, zanikiem pamięci, dezorientacją i otępieniem świadomości.

Wczesny etap opryszczkowego zapalenia mózgu trwa zwykle kilka dni, czasem nawet tydzień, ale może przebiegać z prędkością błyskawicy i za kilka godzin dochodzić do etapu wysokości choroby, która charakteryzuje się upośledzoną świadomością aż do rozwoju otępienia i śpiączki. W stanie sopora świadomość pacjenta jest nieobecna, nie reaguje na zwrócenie się do siebie, ale utrzymują się reakcje motoryczne na ból, światło i bodźce słuchowe. [36], [37]

W serii 106 przypadków HSVE głównymi przyczynami pojawienia się w szpitalu były drgawki (32%), nieprawidłowe zachowanie (23%), utrata przytomności (13%) oraz dezorientacja lub dezorientacja (13%). [38]

Objawami wskazującymi na rozwój śpiączki u pacjenta są zaburzenia rytmu oddechowego, z przerywanymi zatrzymaniami (bezdech), zaburzenia ruchowe po obu stronach, objawy dekortacji (wyłączenie funkcji kory mózgowej) i dekerebracja (wyłączenie przedniego mózgu). Te reakcje posotoniczne są niezwykle niekorzystnymi objawami.

Stanowią, wskazując na początek sztywności dekortacyjnej - kończyny górne są zgięte, a dolne nie są zgięte. Postawa móżdżkowa - ciało pacjenta jest wciągnięte w sznurek, wszystkie kończyny są nierozgięte, mięśnie prostownika są napięte, a kończyny są wyprostowane. Poziom uszkodzenia pnia mózgu zależy od stopnia upośledzenia świadomości i dysfunkcji nerwów twarzy i opuszki.

W przypadku braku odpowiedniego leczenia rozwija się obrzęk mózgu, zastępując położenie jego tułowia w stosunku do innych struktur. Charakterystyczny jest klin części skroniowych mózgu w otworze namiotowym, któremu towarzyszy triada objawów: utrata przytomności, różne rozmiary źrenic oczu (anisocoria); osłabienie połowy ciała. Obserwuje się także inne ogniskowe uszkodzenia mózgu i nerwów czaszkowych.

Etap odwrotnego rozwoju opryszczkowego zapalenia mózgu występuje pod koniec miesiąca od początku choroby, a jego czas trwania można obliczyć w miesiącach. Około jedna piąta pacjentów całkowicie wraca do zdrowia, reszta ma dożywotni deficyt neurologiczny o różnym nasileniu. Mogą to być lokalne zaburzenia psychoruchowe lub stan wegetatywny.

Opryszczkowe zapalenie mózgu u noworodków najtrudniej jest tolerować wcześniaki i osłabione dzieci. Często mają chorobę w piorunującej postaci martwiczej lub niewydolność oddechową, co prowadzi do śpiączki, szybko się rozwija. Zwykle nie ma wysypki, ale prawie zawsze występują skurcze, niedowład, w wyniku czego zaburzony jest odruch połykania, a dziecko nie może jeść.

U noworodków zwykle obserwuje się łagodniejszy przebieg. Stan pogarsza się stopniowo - hipertermia, dziecko jest słabe i kapryśne, nie ma apetytu. Później mogą dołączyć objawy neurologiczne - drgawki, mioklonie, niedowłady.

Przewlekłe postępujące opryszczkowe zapalenie mózgu u noworodków objawia się objawami w pierwszym lub drugim tygodniu życia. Temperatura dziecka rośnie, staje się letargiczna i płacząca, na głowie i ciele pojawiają się charakterystyczne pęcherzyki pęcherzykowe, a następnie dołącza się symptomatologia epileptiformalna. Bez leczenia dziecko może zapaść w śpiączkę i umrzeć.

Opryszczkowe zapalenie mózgu u dorosłych i starszych dzieci również ma różny stopień nasilenia. Klasyczny ostry przebieg choroby wywołanej wirusem pierwszego i drugiego typu opisano powyżej. Podostry wyróżnia się stosunkowo mniej wyraźnymi objawami zatrucia i niedoborem neurologicznym. Nie osiąga śpiączki, ale hipertermia, ból głowy, światłowstręt, nudności, drgawki gorączkowe, senność, zaburzenia poznawcze, zapominanie i splątanie są konieczne.

Ponadto istnieje więcej „bardziej miękkich” wariantów przebiegu choroby. Przewlekłe powolne opryszczkowe zapalenie mózgu jest postępującym wirusowym uszkodzeniem mózgu, na które częściej chorują osoby po 50. Roku życia. Symptomatologia różni się od ostrego przebiegu stopniowym wzrostem. Osoba zauważa ciągłe zwiększone zmęczenie, postępujące osłabienie. Może okresowo, na przykład wieczorem, temperatura wzrasta do wartości podgorączkowych i można zaobserwować stały stan podgorączkowy. Na tle zwiększonego stresu nerwowego i fizycznego, stresu, po przeziębieniach i grypie, z reguły obserwuje się zaostrzenie powolnego procesu. Astenizacja organizmu wzrasta i ostatecznie prowadzi do zmniejszenia potencjału intelektualnego, utraty zdolności do pracy i demencji.

Jedną z postaci powolnego opryszczkowego zapalenia mózgu jest zespół przewlekłego zmęczenia, którego przyczyną jest zwykle przeniesiona choroba z objawami grypopodobnymi. Następnie pacjent nie może wyzdrowieć przez długi czas (ponad sześć miesięcy). Czuje stałą słabość, jest zmęczony zwykłymi codziennymi czynnościami, których nie zauważył przed chorobą. Cały czas chcę się położyć, wydajność jest zerowa, uwaga jest rozproszona, pamięć nie działa i tak dalej. Przyczyną tego stanu jest obecnie uważana za infekcja neurowirusowa, a najbardziej prawdopodobnymi etiofaktorami są wirusy opryszczki i nie tylko proste, ale także HSV-3 - HSV-7.

Rodzaje opryszczkowego zapalenia mózgu klasyfikuje się według różnych kryteriów. W zależności od nasilenia objawów (postać) choroba dzieli się na ostre, podostre i przewlekłe nawroty.

W zależności od stopnia uszkodzenia substancji mózgu wyróżnia się ogniskowy i rozproszony proces zapalny.

Lokalizacja zmian znajduje odzwierciedlenie w następującej klasyfikacji:

• zapalenie przeważnie szarej istoty mózgu - zapalenie wielonaczyniowe;
• głównie białe - zapalenie leukoencefalowe;

Uogólniony proces obejmujący wszystkie tkanki - zapalenie mózgu.

Komplikacje i konsekwencje

Opryszczkowe zapalenie mózgu jest chorobą, którą można wyleczyć, ale bardzo ważne jest szybkie leczenie. Z jego brakiem lub późnym początkiem choroba często powoduje śmierć pacjenta lub poważne powikłania neuropsychiatryczne. Najcięższą konsekwencją opryszczkowego zapalenia mózgu jest mutagen akinetyczny lub postępujący stan wegetatywny. Pacjent całkowicie traci zdolność do aktywności intelektualnej, nie mówi i nie porusza się, w pełni przywraca się jedynie cykl snu i czuwania. Ponadto zachowana jest funkcja oddychania i krążenia krwi. Wszystkie inne procesy życiowe są nienormalne: pacjent nie jest w stanie jeść, pić, monitorować higieny swojego ciała, nie kontroluje opróżniania jelit i pęcherza. Ten stan jest nieodwracalny i jest wynikiem uszkodzenia tkanki mózgowej na dużą skalę. Rozwija się u pacjentów po wyjściu z długotrwałej śpiączki.

U wielu pacjentów, którzy przeżyli ciężki przebieg opryszczkowego zapalenia mózgu, na całe życie utrzymują się uporczywe zaburzenia neuropsychiczne o różnym nasileniu: niedowład połowiczny, niedowład połowiczny, zaburzenia widzenia i słuchu (często z jednej strony), napady padaczkowe. [39]

Diagnostyka opryszczkowe zapalenie mózgu

Pierwszą sugestią takiej diagnozy jest obecność zaburzeń neurologicznych - niewłaściwe zachowanie, drgawki, splątanie, wynikające z objawów takich jak wysoka gorączka i silny ból głowy.

Jeśli zakłada się możliwość opryszczkowego zapalenia mózgu, wówczas pilnie zleca się analizy (mikroskopia płynu mózgowo-rdzeniowego i jego reakcja łańcuchowa polimerazy w celu wykrycia fragmentów genotypu wirusa opryszczki), a także badania instrumentalne, z których najbardziej pouczającym jest obrazowanie metodą jądrowego rezonansu magnetycznego. Jeśli nie jest to możliwe, wykonuje się tomografię komputerową i elektroencefalografię,  [40] co może być przydatne do oceny skuteczności leków przeciwdrgawkowych. To prawda, że podstępność choroby polega na tym, że we wczesnych stadiach rozwoju kryteria diagnostyczne nie mogą wykraczać poza normę. Następnie badania są powtarzane w pierwszym tygodniu.

Reakcja łańcuchowa polimerazy płynu mózgowo-rdzeniowego daje wyniki z dużą dokładnością i pozwala zastąpić takie traumatyczne badanie, jak biopsja substancji mózgowej. Ujawnione fragmenty DNA wirusa opryszczki wskazują na opryszczkową etiologię zapalenia mózgu, a pozytywny wynik badania utrzymuje się przez tydzień po rozpoczęciu leczenia przeciwwirusowego.

Mikroskopia substancji mózgowo-rdzeniowej ujawnia limfocytozę, obecność czerwonych krwinek (w postaci krwotocznej), podwyższony poziom białek, niski lub normalny poziom glukozy.

Główną metodą obrazowania jest jądrowy MRI. Jest używany z przyczyn awaryjnych. Ponadto pozwala wyjaśnić, czy pacjent może wykonać nakłucie lędźwiowe w celu analizy. Opryszczkowe zapalenie mózgu na MRI wykazuje wzrost sygnałów w płatach skroniowych lub regionie wysepki kory mózgowej na powierzchni zakrętu czołowego oczodołu, które charakteryzują się jednostronnymi lub dwustronnymi zmianami o braku symetrii. Wyniki te są pozbawione swoistości, ale w połączeniu z objawami klinicznymi i danymi z badań laboratoryjnych w większości przypadków można postawić dokładną diagnozę. [41]

Wczesna diagnoza nie zawsze potwierdza diagnozę: u 10% pacjentów wyniki mikroskopii CSF i MRI, au 5% pacjentów wyniki PCR są fałszywie ujemne. [42] Niemniej jednak u większości pacjentów przynajmniej niektóre badania potwierdzają diagnozę, a kolejne wizualizacje ujawniają oczywiste i postępujące zmiany - obecność obrzęku i krwotoku, rozproszone rozprzestrzenianie się zmian.

Diagnostyka różnicowa

Przede wszystkim należy zidentyfikować pochodzenie patogenu, ponieważ główne leczenie ma na celu jego neutralizację: wirusowe zapalenie mózgu wymaga masywnej terapii przeciwwirusowej, bakteryjnej - mianowanie antybiotyków, pasożytniczych - odpowiednich leków przeciwpasożytniczych itp. W tym sensie wyniki analiz, zwłaszcza PCR, odgrywają decydującą rolę. [43], [44]

Opryszczkowe zapalenie mózgu należy odróżnić od stwardnienia rozsianego, nowotworu, ropnia, wypadku mózgowo-naczyniowego, na przykład po udarze w basenie środkowej tętnicy mózgowej jądra podstawne są zwykle uszkodzone (jak widać na MRI), aw przypadku opryszczkowego zapalenia mózgu nie ma to wpływu, zapalenie rdzenia - zapalenie rdzeń kręgowy, zwłaszcza że rozsiana neuroinfekcja często rozprzestrzenia się na obszary rdzenia kręgowego (opryszczkowe zapalenie mózgu i rdzenia).

Wirus HSV-2 częściej niż HSV-1 powoduje proces zapalny w miękkich błonach mózgu (opryszczkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), chociaż rzadko jest to ta sama lokalizacja. Zapalenie szybko rozprzestrzenia się na substancję mózgową - neurony i komórki glejowe oraz rozwija się opryszczkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Jeśli ustalono pochodzenie patogenu, zasada leczenia jest podobna (terapia przeciwwirusowa). Ale obszar uszkodzenia jest odpowiednio większy, powikłania i konsekwencje mogą być poważniejsze. Różnicuje się w zależności od wyników badań instrumentalnych.

Leczenie opryszczkowe zapalenie mózgu

Pacjenci z podejrzeniem ostrego uszkodzenia mózgu przez wirusa opryszczki pospolitej muszą być również hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii lub na oddziale intensywnej terapii. [45] Wynika to z wysokiego prawdopodobieństwa wystąpienia śpiączki, niewydolności oddechowej, zaburzeń połykania i innych zaburzeń funkcji życiowych, których nie można utrzymać w domu.

Na początkowym etapie zaleca się podawanie środka przeciwzakrzepowego Curantil trzy razy dziennie w pojedynczej dawce 25-50 mg. Odbywa się to w celu zapobiegania niedokrwiennemu udarowi mózgowo-naczyniowemu.

Głównym z nich jest leczenie etiotropowe mające na celu zmniejszenie aktywności wirusa opryszczki (obecnie nie jest możliwe jego całkowite zniszczenie). Lekiem z wyboru jest acyklowir i jego synonimy, szczególnie skuteczne przeciwko wirusom opryszczki HSV-1 i HSV-2. Terminowa terapia przeciwwirusowa może znacznie zwiększyć szanse pacjenta na korzystny wynik choroby i minimalne powikłania.

Acyklowir jest lekiem ukierunkowanym na tak zwane cele molekularne, purynowy analog guaniny, składnik kwasów nukleinowych. Podobna struktura pozwala acyklowirowi przeniknąć do komórki wirusa i, wchodząc w interakcje z jego enzymami, zamienia się w trifosforan acyklowiru, który, integrując się z łańcuchem wirusowego DNA, przerywa proces reprodukcji patogennego mikroorganizmu. A co najważniejsze - acyklowir nie wpływa znacząco na aparat genowy ludzkich komórek i pomaga mobilizować odporność.

Pacjentom z ciężkimi postaciami encefalopatii opryszczkowej z rozwojem śpiączki przepisuje się acyklowir w pojedynczej dawce 10-15 mg na kilogram masy ciała pacjenta trzy razy dziennie dożylnie. Zwykle jest ścieknięty, ponieważ konieczne jest wstrzyknięcie leku do żyły bardzo powoli. Przebieg leczenia trwa od jednego do dwóch tygodni. Przewaga acyklowiru w HSVE została ustalona w 2 kultowych badaniach klinicznych przeprowadzonych w połowie lat 80. Whitley i in. [46]. We współczesnych wytycznych zaleca się stosowanie acyklowiru dożylnie przez 14–21 dni w przypadku HSV. [47]

W przypadku łagodniejszego przebiegu choroby, jeśli pacjent może samodzielnie połknąć lek, można przepisać tabletkę w postaci leku.

Acyklowir jest również dostępny w tabletkach. Dawka jest przepisywana przez lekarza w zależności od stanu i wieku pacjenta, ponieważ zapalenie mózgu jest leczone dużymi dawkami leku. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek dawkę dostosowuje się. Weź pigułki do celów leczniczych do pięciu razy dziennie.

Jeśli to możliwe, czasami preferowana jest postać doustna Valaciclovir. Jest to bardziej nowoczesny lek, którego zaletą jest to, że działa on długo i nie można go stosować tak często, jak jego poprzednik. W organizmie substancja czynna jest rozkładana na acyklowir, a następnie główny efekt przeciwherpetyczny i walinę - kwas alifatyczny, naturalny składnik białek. W przypadku opryszczkowego zapalenia mózgu cenna jest zdolność tej substancji do ochrony i regeneracji osłonki mielinowej włókien nerwowych. Walina zwiększa potencjał energetyczny mięśni mięśni ciała, poprawia koordynację ruchów, stymuluje syntezę komórek i wspomaga odnowę tkanek.

Te leki przeciwwirusowe są przeciwwskazane u osób z nadwrażliwością na acyklowir. Zgodnie z istotnymi wskazaniami są one przepisywane kobietom w ciąży, ponieważ teratogenność leku nie została zidentyfikowana, jednak pełne bezpieczeństwo nie zostało jeszcze udowodnione. Walacyklowir nie jest przepisywany dzieciom. Skutki uboczne przyjmowania wyraźnego bólu głowy, nudności, upośledzenia hematopoezy i funkcji wydalniczej nerek.

Ostatnie badania wykazały, że lek przeciw grypie Arbidol działa również przeciwko drugiemu typowi wirusa opryszczki pospolitej. Oprócz zdolności wirusologicznych stymuluje także syntezę interferonu, odporność humoralną i komórkową.

Można przepisać inne immunomodulatory, na przykład Laferobion, który jest ludzkim interferonem lub lewamizolem. Dawka i czas podawania leków stymulujących układ odpornościowy jest przepisywany przez lekarza. Zwykle stosuje się je przez krótki czas od trzech do pięciu dni. Mogą również powodować reakcje alergiczne i nie są pożądane dla osób z przewlekłymi chorobami serca, naczyń krwionośnych, wątroby i nerek.

Aby zmniejszyć stan zapalny i zapobiec obrzękowi mózgu, przepisywane są glikokortykosteroidy (prednizolon, medrol, deksametazon). [48] Ich przydatność w zapaleniu mózgu nie jest rozpoznawana przez wszystkich ekspertów, ponieważ kortykosteroidy mają zarówno silne działanie przeciwzapalne, jak i immunomodulujące, które teoretycznie mogą przyczynić się do replikacji wirusa, nie jest zaskakujące, że istnieją różne opinie na temat ich zastosowania w HSVE [49],  [50] a liczba działań niepożądanych jest przerażająca, dlatego pulsują  krótki kurs terapii. Podczas ich przyjmowania w żadnym wypadku nie należy naruszać dawkowania i schematu dawkowania. Nie randomizowane badanie retrospektywne z udziałem 45 pacjentów z HSV wykazało, że dodanie kortykosteroidów do acyklowiru może wiązać się z poprawą wyników,  [51] co prowadzi do większych badań klinicznych.

Witaminy z grupy B są przepisywane w celu poprawy funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego, utrzymania prawidłowego metabolizmu w materii mózgu i przywrócenia osłonek mielinowych włókien nerwowych. Tiamina, pirydoksyna, cyancobalamina (B1, B6, B12) są najbardziej znaczące dla funkcjonowania układu nerwowego. Tiamina normalizuje przewodzenie impulsów nerwowych, pirydoksyna wzmacnia osłonkę mielinową włókien nerwowych i produkcję neuroprzekaźników. Cyjanokobalamina uzupełnia wszystkie powyższe efekty, dodatkowo stymuluje przewodzenie impulsów nerwowych w dystalnym układzie nerwowym. Ta grupa witamin przyczynia się do normalizacji tworzenia krwi, co jest ważne w przypadku tak poważnej choroby i poważnej terapii lekowej.

Można je przyjmować w tabletkach (Neurorubin, Neurobion) lub nakłuwać - każdy oddzielnie, naprzemiennie. Ta opcja jest uważana za preferowaną.

Podawany jest również kwas askorbinowy, którego dzienna dawka powinna wynosić co najmniej 1,5 g.

Jeśli pacjent jest w stanie pobudzenia psychoruchowego, można mu przepisać leki przeciwpsychotyczne z napadami padaczkowymi - stosuje się również leki przeciwdrgawkowe, nootropowe, leki przeciwnadciśnieniowe.

Objawowe leczenie mające na celu ustabilizowanie pracy wszystkich narządów i układów odbywa się poprzez terapię odwodnienia (diuretyki), z ciężkim stopniem uszkodzenia - detoksykacją. Wspierają funkcje życiowe organizmu - oddechowe, w razie potrzeby wykonują sztuczną wentylację płuc; znormalizować równowagę wodno-elektrolitową, właściwości reologiczne i skład krwi i inne.

Deoksyrybonukleozę można przepisać z wtórną infekcją bakteryjną - przebiegiem terapii przeciwbakteryjnej. [52]

Prawie każdy lek może powodować reakcję alergiczną u pacjenta, dlatego leki znieczulające (difenhydramina, suprastin, klarytyna) są koniecznie uwzględnione w schemacie leczenia.

W okresie rekonwalescencji pacjent może również potrzebować wsparcia medycznego i leczenia fizjoterapeutycznego.

Opryszczkowe zapalenie mózgu jest zbyt poważną chorobą; w tym przypadku nie należy liczyć na alternatywne leczenie. Wynik choroby zależy bezpośrednio od szybkości rozpoczęcia terapii przeciwwirusowej. W przeszłości umieralność wahała się od 70 do 100% przed odkryciem leków przeciwpadaczkowych. Tak więc, mając nadzieję na leczenie ziołami, możesz przegapić czas i szansę na powrót do zdrowia. Jednak przepisy medycyny alternatywnej mogą się przydać w okresie rekonwalescencji. Zioła lecznicze mogą zatrzymać ból głowy, zmniejszyć niepokój, zmniejszyć niepokój. Do tego odpowiednie są: matka, waleriana, mięta, piwonia. Dziurawiec zwyczajny jest znany jako naturalny lek przeciwdepresyjny, a echinacea - jako immunomodulator. Lepiej jednak stosować leczenie ziołami pod nadzorem wykwalifikowanego fitoterapeuty.

W okresie zdrowienia homeopatia może być również przydatna, w jej arsenale istnieje wiele narzędzi do detoksykacji, normalizacji układu nerwowego, wzmocnienia odporności, ale w okresie ostrego opryszczkowego zapalenia mózgu lepiej jest jak najszybciej skontaktować się ze specjalistą chorób zakaźnych.

Leczenie chirurgiczne opryszczkowego zapalenia mózgu nie jest stosowane, ale wraz z rozwojem powikłań w postaci ogniskowej opornej na leczenie padaczki można zalecić operację mózgu w celu wyeliminowania ogniska patologicznego. Takie operacje są przeprowadzane zgodnie z indywidualnymi ścisłymi wskazaniami.

Zapobieganie

Głównym celem taktyk profilaktycznych jest unikanie infekcji opryszczką. Można to porównać do próby ochrony przed wirusowymi infekcjami dróg oddechowych. Przede wszystkim może pomóc dobra odporność, dla której musisz prowadzić zdrowy tryb życia: dobrze i różnorodnie odżywiaj, łącz aktywność fizyczną z relaksem, zwiększ swoją odporność na stres, ponieważ we współczesnym świecie nikt nie może całkowicie uniknąć stresu, porzucić nawyki, które przynoszą szkodę zdrowie Praktyka pokazuje, że herpeswirus jest bardzo powszechny, jednak niektórzy ludzie wykazują odporność na infekcje, a dzięki temu powinni podziękować tylko swojemu układowi odpornościowemu.

Niemniej jednak, jeśli zobaczysz osobę z oczywistymi objawami opryszczki wargowej, nie przytulaj go mocno, całuj. Jeśli jest to twój krewny, powinien mieć osobne naczynia i artykuły higieniczne, jednak zawsze powinny być indywidualne.

Warto pamiętać, że choroba w ostrym stadium może być przenoszona przez kropelki w powietrzu. Dlatego, jeśli to możliwe, warto zdezynfekować otwarte części ciała, które można zaszczepić mikrocząstkami tajemnymi (twarz, szyja), przepłukać usta.

Barierowe środki antykoncepcyjne i antyseptyczne leczenie narządów płciowych po kontakcie częściowo chronią przed opryszczką narządów płciowych. Ale najlepszą obroną byłoby wyeliminowanie przypadkowych połączeń.

Jeśli infekcji nie można uniknąć, skonsultuj się z lekarzem i regularnie stosuj zalecany przebieg terapii przeciwwirusowej. Możesz skorzystać z alternatywnych metod medycyny, zwrócić się do homeopaty. Takie środki pomogą utrzymać herpeswirusa pod kontrolą i będą stanowić dobre zapobieganie jego reaktywacji i rozwojowi poważnych powikłań.

Prognoza

Rozpoczęte w odpowiednim czasie leczenie przeciwwirusowe znacznie zwiększa szanse na korzystne rokowanie, nawet w przypadku ciężkich postaci opryszczkowego zapalenia mózgu. Nieleczone opryszczkowe zapalenie mózgu w znacznej większości przypadków prowadzi do śmierci lub ciężkiej niepełnosprawności. Obecnie od czwartego do piątego stanu zapalnego substancji mózgowej wywołanej przez wirusa opryszczki kończy się niekorzystnie. Piorunująca postać choroby jest szczególnie niebezpieczna, a także poważniejsze konsekwencje rozprzestrzeniania się procesu zapalnego na miękkie błony mózgu (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). 

Śmiertelność z powodu nieleczonego zapalenia mózgu HSV wynosi około 70%, a 97% osób, które przeżyły, nie powróci do poprzedniego poziomu funkcji. [53], [54]

Do najbardziej znaczących negatywnych czynników prognostycznych należą: starość, śpiączka / niższy poziom świadomości podczas manifestacji, ograniczona dyfuzja zgodnie z DWI i opóźnione przyjmowanie acyklowiru. 

Powolny proces jest niebezpieczny na czas utajonego okresu, w wyniku którego w chwili szukania pomocy pacjent ma już rozległe i nieodwracalne zmiany struktur mózgowych.