Orchipexy

Orchiopeksja to zabieg rekonstrukcyjny wykonywany u pacjentów płci męskiej z wrodzoną anomalią, w której jedno lub oba jądra (zwane po prostu jądrami) nie są widoczne w mosznie, czyli u pacjentów ze zdiagnozowanym wnętrostwem.

Patologię diagnozuje się w zdecydowanej większości przypadków (4/5) natychmiast po urodzeniu, a operację zaleca się wykonać w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie. Zgodnie z protokołem międzynarodowym, pacjenta można operować już w wieku 6-8 miesięcy. Większość operacji wykonuje się przed ukończeniem drugiego roku życia. Taką wcześniejszą interwencję uważa się za wskazaną, po pierwsze, w celu zachowania potencjalnej płodności, po drugie, ponieważ prawdopodobieństwo wystąpienia onkopatologii niezstąpionego jądra lub jego skrętu jest znacznie zmniejszone, po trzecie, im mniejszy pacjent, tym bliżej znajduje się moszna, czyli jądro należy przesunąć na niewielką odległość. Operacji nie wykonuje się przed ukończeniem szóstego miesiąca życia, ponieważ u większości niemowląt (około 66% przypadków zdiagnozowanego wnętrostwa) jądra zstępują do moszny samoistnie. Zwykle dzieje się to w pierwszych czterech miesiącach życia, ale czasami później - do 6-8 miesięcy. Po roku samoistne zstąpienie jąder uważa się za niemożliwe. Izolowany wnętrostwo jest najczęstszą wrodzoną anomalią męskich narządów płciowych, dotykającą prawie 1% noworodków urodzonych o czasie w 1. roku życia. [ 1 ]

Tak więc większość przypadków wnętrostwa diagnozuje się w niemowlęctwie i w tym czasie wykonuje się orchidopeksję. Jednak czasami operację wykonuje się u starszych dzieci, a nawet u dorosłych. Może się to zdarzyć z powodu ospałości rodziców, ale częściej - z obiektywnego powodu. U jednej piątej pacjentów, z reguły, z ektopią więzadła prowadzącego jądra lub obu, są one palpowane w mosznie we wczesnym wieku, ale następnie podnoszą się wraz ze wzrostem ciała, ponieważ są wyżej przyczepione, a to nie pozwala im normalnie zejść na swoje miejsce. W takim przypadku wnętrostwo jest często wykrywane we wczesnej adolescencji po szybkim wzroście w okresie dojrzewania, a operację wykonuje się u osoby dorosłej. [ 2 ]

Wskazania do zabiegu

Stwierdzony jednostronny lub obustronny wnętrostwo.

Przygotowanie

Orchiopeksja jest zabiegiem planowym. Pacjent przechodzi ogólne przygotowanie przedoperacyjne, mające na celu ograniczenie możliwych ryzyk w trakcie i bezpośrednio po zabiegu. Ogólne przygotowanie do zabiegu planowego może być przeprowadzone ambulatoryjnie, obejmuje wszystkie badania związane z diagnozą stanu wymagającego interwencji chirurgicznej oraz ocenę ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Mierzy się wzrost i wagę pacjenta, wykonuje ogólne badania krwi i moczu oraz bada kał pod kątem pasożytów. Ponadto określa się grupę krwi i czynnik Rh, krzepliwość krwi, poziom glukozy, a także wyklucza się u pacjenta niebezpieczne choroby zakaźne: kiłę, gruźlicę, AIDS. Podczas badania sprawdza się, czy u pacjenta wystąpiły reakcje alergiczne. Dodatkowe badania mogą zostać zlecone według uznania lekarza prowadzącego. [ 3 ]

Orchiopeksję najczęściej wykonuje się w dzieciństwie, dlatego należy uzyskać pisemną zgodę rodziców na przeprowadzenie zabiegu w znieczuleniu, a także na orchidektomię, jeśli taka konieczność wystąpi w trakcie operacji.

Ponieważ orchidopeksja jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym, konieczne jest przestrzeganie określonej diety przez trzy do czterech dni przed operacją, spożywanie łatwo strawnych pokarmów i wykluczenie tych, które powodują wzdęcia i gazy. W noc poprzedzającą zabieg i rano przed zabiegiem nie można jeść, należy opróżnić jelita, a bezpośrednio przed operacją pacjent musi oddać mocz, aby pęcherz był pusty.

Technika orchipexies

Orchiopeksję wykonuje się najczęściej u małych dzieci, najlepiej przed ukończeniem pierwszego roku życia. Z niezstąpionymi jądrami można żyć długo, a niektórym udaje się nawet zostać ojcami, ale istnieje duże prawdopodobieństwo, że mężczyzna nie zachowa funkcji rozrodczych i będzie bezpłodny. Moszna stwarza optymalne warunki do funkcjonowania jąder, które są bardzo wrażliwe na zmiany temperatury. Badania histologiczne jąder znajdujących się poza moszną odnotowują znaczne zmiany w nabłonku plemnikotwórczym nawet u dzieci w pierwszym roku życia; pod koniec czwartego roku jest on już zastąpiony rozległymi naroślami tkanki łącznej; w wieku sześciu lat zauważa się wyraźne zwłóknienie. Pod koniec rozwoju płciowego pacjent często cierpi na niepłodność.

Dlatego zaleca się usunięcie wnętrostwa w wieku od sześciu miesięcy do dwóch lat. Profilaktyczna orchidopeksja wykonywana we wczesnym dzieciństwie, podczas której jądro jest opuszczane do moszny i przyszywane na miejsce, pozwala na jego prawidłowy rozwój. Ponadto terminowa operacja pomaga uniknąć ostrej patologii chirurgicznej - skrętu jądra, który jest powszechny u osób z wnętrostwem, a także zmniejsza ryzyko rozwoju guza w przyszłości.

Technika polega na oddzieleniu powrózka nasiennego i niezstąpionego jądra (mobilizacja) od wyrostka pochwowego otrzewnej, gdzie zwykle się znajduje. W tym przypadku usuwa się wszystkie pasma tkanki łącznej towarzyszące naczyniom. Mobilizacja jest wykonywana do momentu, aż jądro dotrze do moszny. Etap ten jest praktycznie taki sam dla każdej metody, główną różnicą jest przejście, umieszczenie jądra w mosznie i tam unieruchomienie. [ 4 ]

Ponadto interwencje te dzielą się na te wykonywane w jednym lub dwóch etapach. Obecnie uważa się, że preferowana jest orchidopeksja jednoetapowa, gdy wszystko, od mobilizacji do fiksacji, wykonuje się za jednym razem.

Dwuetapowe operacje otwarte również dzielą się na dwa typy. Dość popularna w przeszłości (a w niektórych klinikach nadal jest wykonywana) operacja metodą Keatleya-Baile-Toreka-Hertsena jest wykonywana w przypadkach, gdy długość powrózka nasiennego pozwala na natychmiastowe przesunięcie jądra na jego miejsce. W etapie I wykonuje się zespolenie udowo-mosznowe, a jądro w nim umieszczone mocuje się do szerokiego więzadła uda. Po trzech do sześciu miesiącach jądro jest chirurgicznie oddzielane od powięzi, a moszna od uda. Ta metoda jest obecnie prawie nigdy nie stosowana, ponieważ oprócz poważnego dyskomfortu dla pacjenta między dwiema operacjami, powrózek nasienny zgina się na poziomie pierścienia pachwinowego, co prowadzi do zaburzenia krążenia krwi w naczyniach jądra. Ponadto w tym przypadku jego długość pozwala na operację jednoetapową. [ 5 ]

Inny rodzaj dwuetapowej operacji stosuje się, jeśli jądra nie można natychmiast opuścić do moszny z powodu niewystarczającej długości sznura. Przymocowuje się go w miejscu, w którym może dosięgnąć tak swobodnie (bez nadmiernego napięcia), jak to możliwe (zwykle na poziomie guzka łonowego), a po około sześciu miesiącach do roku jądro jest już umieszczone w mosznie.

Ogólną wadą każdej metody dwuetapowej jest wyraźny proces zrostu po pierwszym etapie operacji, rozwijający się w strefie pośredniej implantacji jądra, co wywołuje w nim negatywne zmiany morfofunkcjonalne.

Preferowana jest jednoetapowa technika chirurgiczna. Na przykład jednoetapowa operacja metodą Shumakera-Petrivalsky'ego, która jest szeroko rozpowszechniona na całym świecie. Metoda ta zapewnia otwarty dostęp do kanału pachwinowego poprzez warstwową dyssekcję miękkich tkanek skalpelem. Za jej pomocą izoluje się i przetwarza wyrostek otrzewnowy z niezstąpionym jądrem i powrózkiem nasiennym zgodnie ze standardowym schematem. Technika stosowana do prowadzenia jądra do moszny i mocowania go tam jest wyjątkowa. Wykonuje się tunel palcem wskazującym, aby poprowadzić jądro do miejsca przyczepu, w którym jest ono wprowadzane do dolnego rogu nacięcia chirurgicznego i ostrożnie przenoszone do dna moszny. W przybliżeniu w połowie dna moszny wykonuje się poprzeczne nacięcie na głębokość jej skóry do błony mięsistej o długości około 2 cm (tak, aby jądro przeszło). Przez nią, za pomocą zacisku na komary, tworzy się jamę o odpowiedniej objętości, do której zostanie opuszczone jądro, oddzielając mięsistą błonę moszny od skóry. Za pomocą palca, ten sam zacisk jest przeciągany przez nacięcie w dnie do otworu chirurgicznego w kanale pachwinowym, błona jądra wyprowadzona stamtąd jest chwytana i jest wyciągana przez tunel na zewnątrz przez nacięcie na dnie moszny. Podczas wykonywania tej manipulacji należy upewnić się, że wszystkie składniki powrózka nasiennego (naczynia, nerwy i sam przewód) swobodnie przechodzą przez ten otwór. Jądro jest umieszczane w przygotowanej jamie i jest chwytane kilkoma szwami do mięsistej błony przez resztki wyrostka pochwowego. Następnie wykonuje się niezbędne zszywanie tkanek moszny i szwy są nakładane warstwa po warstwie na ranę chirurgiczną w kanale pachwinowym. [ 6 ]

Popularna jest również jednoetapowa orchidopeksja Sokołowa, której główną cechą jest przeprowadzenie nici chirurgicznych przez skórę moszny podczas unieruchomienia jądra.

Istnieje wiele metod wykonywania operacji, różnią się one głównie sposobem unieruchomienia jądra w mosznie. W szczególności ostatnio popularna stała się metoda fiksacji zwana funiculopeksją. Jądro jest unieruchamiane poprzez zszycie powrózka nasiennego na całej jego długości w kanale pachwinowym. Elementy strukturalne powrózka nasiennego nie powinny być zbyt rozciągnięte przy żadnych metodach fiksacji, a ponadto przy wszystkich metodach starają się unikać jego zginania.

W przypadku wysokiego położenia niezstąpionego jądra lub krótkich naczyń stosuje się metodę autotransplantacji - tworzy się nową szypułę tętniczo-żylną, łączącą naczynia z nowym źródłem ukrwienia (zwykle są to dolne naczynia nadbrzusza). Nowa technika mikronaczyniowa stała się dobrą alternatywą dla stopniowego obniżania jądra.

Nowoczesną metodą jest laparoskopowa orchidopeksja. Ta mało traumatyczna operacja trwa krócej i wymaga krótszego okresu rehabilitacji. Może być wykonywana w kilku etapach (z wysokim położeniem jądra w otrzewnej lub krótkim powrózkiem nasiennym). Laparoskopowa orchidopeksja jest odpowiednia dla pacjentów w każdym wieku. [ 7 ]

Przeciwwskazania do zabiegu

Operacji nie wykonuje się u dzieci i dorosłych z ciężkimi chorobami układowymi, zaburzeniami krzepnięcia krwi, w ostrych chorobach i zaostrzeniach przewlekłych patologii. Jeśli stan pacjenta można ustabilizować, może on zostać poddany zabiegowi operacyjnemu.

Konsekwencje po procedurze

Jeśli orchidopeksja zostanie wykonana w terminie, tj. przed ukończeniem drugiego roku życia, skutki operacji są najkorzystniejsze. Jądro umieszczone w mosznie rozwija się prawidłowo, rokowanie co do utrzymania płodności jest korzystne. Im starszy pacjent, tym gorsze rokowanie i dłuższa rehabilitacja. Funkcje jądra mogą w ogóle nie zostać przywrócone. Chociaż młodzi pacjenci po orchidopeksji są badani i poddawani leczeniu, które może być skuteczne. Każdy przypadek ma indywidualny wynik.

Orchiopeksja jest zabiegiem operacyjnym, w większości przypadków otwartym. Dlatego po zabiegu zawsze możliwe są powikłania. Po każdej interwencji chirurgicznej miejsce operacji jest zapalone i opuchnięte, może wystąpić krwawienie, pacjent odczuwa ból. Podczas zabiegu może dojść do uszkodzenia powrózka nasiennego, naczyń krwionośnych i jądra. Późniejsze powikłania obejmują niedokrwienie i zanik jądra, jego nieprawidłowe położenie w mosznie.

Powikłania po zabiegu

Powikłania występują nie tylko z powodu błędów lekarzy. Istnieją różne indywidualne cechy anatomiczne, a także - pacjenci nie zawsze stosują się do ograniczeń pooperacyjnych.

Opieka po zabiegu

Po operacji otwartej pacjent spędza od tygodnia do dziesięciu dni w szpitalu chirurgicznym. W tym czasie jest pod fachową opieką personelu medycznego. Opatrunki, leczenie rany i pooperacyjna farmakoterapia są przepisywane przez lekarza prowadzącego i są prowadzone pod nadzorem pielęgniarek. Pacjent może wstać następnego dnia po klasycznej operacji. Zostaje wypisany ze szpitala po zdjęciu szwów w stanie zadowalającym. Okres rehabilitacji trwa trzy miesiące, w trakcie których pacjent musi ograniczyć aktywność fizyczną, unikać pływania w wodach otwartych, basenach i nie odwiedzać sauny ani łaźni parowej.

Orchiopeksja laparoskopowa skraca pobyt w szpitalu i okres rehabilitacji. Otwory w skórze są uszczelniane taśmą klejącą, zakłada się zszywkę lub jeden lub dwa szwy. Nie są wymagane profesjonalne opatrunki. Pacjent jest wypisany ze szpitala następnego dnia po operacji. Czas trwania powyższych ograniczeń jest skrócony do miesiąca. [ 8 ]

Recenzje

Najczęściej piszą matki małych dzieci, które przeszły klasyczną operację otwartą. Generalnie wszystko u nich przebiega dobrze, bez powikłań. Zauważa się, że trudno jest wybudzić się ze znieczulenia ogólnego, boi się lekarzy, którzy bolą przy zmianie opatrunków, co jest naturalne - dzieci są małe.

Często dziecko budzące się po zabiegu czuje się dobrze i zaczyna rozumieć, że boli je dopiero przy zmianie opatrunku następnego dnia.

Według opinii, dzieci są wypisywane następnego dnia po operacji otwartej. Następnie przychodzą z nimi na opatrunki i zdjęcie szwów ambulatoryjnie.

W zasadzie każdy pisze zaraz po operacji, pod wrażeniem.

Rzadko opisuje się długoterminowe rezultaty, np. trzy lata po operacji (było przerośnięte jądro) nie usunięto go, umieszczono je w mosznie i obecnie rozwija się prawidłowo.

Niektórym przepisano terapię hormonalną po operacji, w trakcie której dziecko bardzo przybrało na wadze, jednak po odstawieniu leków wszystko wróciło do normy i rozwój wrócił do normy.

Nie ma żadnych opinii dorosłych mężczyzn, którzy przeszli operację we wczesnym dzieciństwie.