Wnętrostwo: przegląd informacji

Wnętrostwo (z greckich kryptos - hidden, orchis - testicle) jest wrodzoną chorobą urologiczną, w której jedno lub oba jądra nie zstępowały do worka mosznowego w chwili urodzenia.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Powaga tej choroby wynika z wysokiej częstotliwości nieurodzajnych małżeństw u pacjentów z różnymi formami wnętrowania, która wynosi 15-60%. Według różnych autorów wnętrostwo występuje u noworodków w 3% przypadkach, u wcześniaków - nawet do 30% przypadków.

Zgodnie z literaturą, prawostronny wnętrostwo występuje w 50% przypadków, w 20% przypadków obustronny wnętrostwo - w 30%, a lewostronny wnętrostwo -.

Proces owulacji jest całkowicie niezbadanym aspektem różnicowania płciowego, zarówno pod względem charakteru sił, które powodują ruch jąder, jak i czynników hormonalnych, które regulują ten proces.

Przyjmuje się rozróżnienie pięciu etapów migracji jaj:

• Dodaj zakładkę do gonady;
• migracja jądra z miejsca formacji gonady do wejścia do kanału pachwinowego;
• tworzenie się otworu w kanale pachwinowym (proces pochwy), przez który jądro opuszcza jamę brzuszną;
• przejście jąder przez kanał pachwinowy do moszny;
• zatarcie procesu pochwy w otrzewnej.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Przyczyny wnętrostwo

Proces owulacji jest całkowicie niezbadanym aspektem różnicowania płciowego, zarówno pod względem charakteru sił, które powodują ruch jąder, jak i czynników hormonalnych, które regulują ten proces.

Przyjmuje się rozróżnienie pięciu etapów migracji jaj:

• Dodaj zakładkę do gonady;
• migracja jądra z miejsca formacji gonady do wejścia do kanału pachwinowego;
• tworzenie się otworu w kanale pachwinowym (proces pochwy), przez który jądro opuszcza jamę brzuszną;
• przejście jąder przez kanał pachwinowy do moszny;
• zatarcie procesu pochwy w otrzewnej.

Migracja jąder z jamy brzusznej do moszny zaczyna się tydzień 6 th rozwoju płodu. Jądra osiągnąć pierścień wewnętrzny pachwinowego około 18-20 tygodni, a w chwili urodzenia płodu gonad są umieszczone w dolnej części moszny. Jeśli Przezbrzuszna ścieżka migracji zależy od jąder poziomów androgenu i ewentualnie za pośrednictwem ciśnienia w jamie brzusznej i parakrynne efekt wzrostu peptydów pochodzenia lokalnego lub jąder, jajka przejście pachwinowego jest wystarczająco niezależna od stężenia androgenów wytwarzanych przez jądra płodu. Jednak wiodącą rolę na tym etapie należy LH aktywną przysadkę mózgową płodu w ostatnim trymestrze ciąży.

Wiele wrodzona związane z dysfunkcją biosyntezy wada testosteronu komórek Sertoliego wydzielających antimyullerov czynnik niedobór gonadotropiny wyrobami oraz wnętrostwo (zespół Kalmana, zespół Klinefeltera, zespół Pradera-Williego, Noonan, et al.). Ponadto, wnętrostwo - jeden z objawów choroby genetyczne powodujące wiele wad wrodzonych (zespoły Karneliya De Lange, Smith rześbić-Opitz i in.). Jednak u niektórych pacjentów z wnętrostwo nie identyfikować pierwotne naruszenie funkcji gonadotropowych i płciowych, zwłaszcza gdy jest to jednostronna forma. Widocznie, wnętrostwo - konsekwencją zaburzeń wieloczynnikowych, w których niedobór hormonu nie zawsze odgrywają ważną rolę. Wiodąca rola w rozwoju wnętrostwo zaawansowania, zaburzenia genetyczne, które może prowadzić do braku czynników parakrynnych produkowanych przez obu jąder i komórek naczyniowych, nasieniowodów, kanału pachwinowego.

Główną konsekwencją wnętrostwa jest naruszenie funkcji jądra jądra. Badanie histologiczne w jądrach ujawnia zmniejszenie średnicy przewodów nasiennych, zmniejszenie liczby spermatogonii i ogniska zwłóknienia śródmiąższowego. Podobne naruszenia w niezstąpionych jądrach wykryto u 90% dzieci w wieku powyżej 3 lat. W literaturze jest informacja o zmianach strukturalnych w komórkach Leydiga i Sertoliego w wnętrocie u starszych chłopców. Pozostaje pytanie, czy zmiany te będą wynikiem wnętrostwa czy jego przyczyny. Istnieją opinie, że zmiany w jądrze z wnętrostwo są pierwotne. Potwierdza to fakt, że pacjenci z nieotwartymi jądrami nie ulegają zmianom patologicznym w nabłonku kanalików z wiekiem. Zaburzenia płodności nawet przy szybkiej redukcji jąder zauważono u 50% pacjentów z obustronnym i 20% pacjentów z jednostronnym wnętrostwem.

Ryzyko rozwoju nowotworów jądra u pacjentów z wnętrnią jest 4-10 razy większe niż u mężczyzn w populacji ogólnej. Z całkowitej liczby rozpoznanych nasieniaków 50% stwierdza się w niezstrzeżonych jądrach. Jaja znajdujące się w jamie brzusznej są intensywniej poddawane nowotworom złośliwym (30%) niż na przykład w kanale pachwinowym. Obniżenie jądra nie zmniejsza ryzyka złośliwości, ale pozwala na szybkie rozpoznanie nowotworu. W 20% przypadków guzy u pacjentów z jednostronnym wnętrostwem rozwijają się w jądrze przeciwległym. Oprócz nasieniaka, mężczyźni z wnętrostwem mają wysoką częstość występowania gonocytów i nowotworów. Fakt, że ten rodzaj nowotworu się rozwija, może również potwierdzić teorię pierwotnej dysgenezji niezstąpionego jądra.

Obecnie większość badaczy sugeruje podział pacjentów na wnętrostwo na dwie grupy. Pierwsza grupa obejmuje pacjentów z krótką spermą. Do głównych przyczyn tej choroby należą przyczyny genetyczne, hormonalne, receptorowe i parakrynne. Druga grupa obejmuje pacjentów z różnymi postaciami ektopii męskiej gonady (pachwinowej, krocza, udowej, łonowej i heteroobronnej), które opierają się na mechanicznej teorii naruszenia migracji jąder.

Podział na różne grupy według patogenezy wynika z zasadniczo odmiennego podejścia do taktyk leczenia pacjentów z tą chorobą. W pierwszej grupie, w której problem jest zainicjowany przez retencję jąder (opóźnienie gonady w drodze do migracji do moszny), konieczne jest przygotowanie przedoperacyjne za pomocą gonadotropin. Celem terapii hormonalnej jest wydłużenie wiązki naczyniowej męskiej gonady, która pozwala na opuszczenie jąder do moszny przy minimalnym napięciu. Napięcie pęczka naczyniowego prowadzi do zmniejszenia średnicy naczyń żylnych gonad, a w konsekwencji do pogorszenia trofizmu narządu. Naczynia, które zasilają ściany głównych naczyń przewodu nasiennego, również cierpią, powodując obrzęk ściany naczynia, zmniejszając jego średnicę, co ponownie wpływa ujemnie na przepływ krwi, przyczyniając się do niedokrwienia tkanki jąder.

Obecnie udowodniono negatywny wpływ krótkookresowego niedokrwienia na tkankę jąder. Po trzech godzinach niedokrwienia gonad, gdy przewód nasienny zostaje skręcony, rozlana martwica pojawia się w tkance jądra. Po 6-8 godzinach od momentu skręcenia nekrozę poddaje się prawie całej gonadzie.

Tak więc jednym z najważniejszych zadań stojących przed chirurgiem jest minimalizacja niedokrwienia tkanki jąder podczas operacyjnej korekcji wnętrostwa. W związku z tym należy wykorzystać cały arsenał znanych środków operacyjnych, biorąc pod uwagę patogenezę wtórnej niepłodności związaną z naruszeniem trofizmu gonad.

[13], [14], [15], [16], [17]

Objawy wnętrostwo

Podczas badania pacjenta z przypuszczalną diagnozą wnętrostwa należy pamiętać, że w niektórych przypadkach można zidentyfikować dzieci z fałszywym wnętrostwo lub ze zwiększonym odruchem odruchowym. U takich dzieci moszna jest zwykle dobrze rozwinięta. Podczas badania palpacyjnego w pachwinie, w kierunku od wewnętrznego pierścienia pachwinowego do zewnętrznego, gonada może zostać zredukowana do moszny. Rodzice takiego dziecka często zauważają, że podczas kąpieli w ciepłej wodzie jądra zstępują niezależnie do moszny. Objawy wnętrostwa u dzieci o prawdziwej postaci polegają na tym, że jądra nie mogą być opuszczone do moszny. 

W tym przypadku jedna lub obie połówki moszny są hipoplastyczne, a gonada jest dotykana w pachwinie, kości udowej, łonowej, kroczowej lub w przeciwnej połowie worka mosznowego. Szczególnie interesujące jest jądro wyczuwalne w okolicy pachwiny, ponieważ w tym przypadku istnieje potrzeba diagnostyki różnicowej ektopii pachwinowej gonady z zatrzymaniem pachwinowym. W przypadku dowolnej formy ektopii gonady praktycznie nie ma potrzeby hormonalnego przygotowania przedoperacyjnego, ponieważ elementy sznura nasiennego są dobrze określone i mają długość wystarczającą do swobodnego zejścia do worka mosznowego w sposób operacyjny.

Jednak w przypadku zatrzymania pachwinowego gonada znajduje się w kanale pachwinowym, a jądra nie mają wystarczającej długości, aby swobodnie zejść. Dlatego pacjenci z zatrzymaniem pachwinowym gonady wymagają przedoperacyjnej terapii hormonalnej.

Niestety, należy zauważyć, że terapia hormonalna nie zawsze kończy się sukcesem. Według jednej z wersji przyczyną może być blokada receptorów androgenowych jąder, które mogą być całkowite lub częściowe. Być może może to tłumaczyć skuteczność terapii hormonalnej dla pewnej grupy pacjentów, niewielki wpływ na pacjentów z częściową blokadą receptorów i całkowity brak dynamiki - z ich całkowitą blokadą. Należy zauważyć, że terapia hormonalna jest najmniej skuteczna u pacjentów, których jądra znajdują się w jamie brzusznej. Przypuszczalnie stopień dysgenezji i aktywności receptora zależy bezpośrednio od ciężkości procesu patologicznego.

Często można odróżnić ektopię pachwinową od retencji pachwinowej, wykonując badanie palpacyjne. W przypadkach, gdy namacalna gonada w okolicy pachwinowej jest przemieszczana wyłącznie wzdłuż kanału, powtarzając jej przebieg anatomiczny, tj. Jest ograniczona przez ściany kanału pachwinowego, możliwe jest stwierdzenie z wysokim stopniem niezawodności retencji jądra. Przeciwnie, przemieszczenie gonady we wszystkich kierunkach wskazuje na ektopię pachwinową.

Najcięższą grupę stanowią pacjenci z zatrzymaniem jamy brzusznej, zarówno z punktu widzenia diagnozy, jak i pozycji leczenia. Przede wszystkim u pacjenta z zespołem "niezłośliwego jądra" konieczne jest ustalenie tożsamości płciowej, z wyłączeniem naruszenia płci chromosomalnej. W tym przypadku przede wszystkim należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z mieszaną dysgenezją gonad.

Mieszane szczątkowych gonad zwany stan, w którym Y fenotypowych mężczyźni i kobiety z jednej strony nie jest jajko, a drugi - salpinx, Streck (łączna kręgowego), a czasami szczątkowy macicy. Cięższy (strek) jest cienką, bladą, wydłużoną formacją, często owalną, umieszczoną albo w szerokim więzadle, albo na ścianie miednicy, składającą się z podścieliska jajnika.

W przypadku kariotypowania u 60% pacjentów z tą anomalią wykrywa się mozaikę 45XO / 46XY, a u 40% mężczyzn 46XY. Najczęściej genitalia pacjenta z tą anomalią mają strukturę biseksualną. W przypadkach, w których dominuje fenotyp męski, u pacjentów rozpoznawana jest jedna z postaci spodziectwa i, z reguły, niepłodność.

W takich przypadkach pacjentowi przypisuje się płeć żeńską i wykonuje operacje feminizacyjne z usunięciem szczątkowych narządów wewnętrznych narządów płciowych, a znacznie rzadziej, zazwyczaj ze względów społecznych, płeć pozostaje mężczyzną. W tym celu wytworzenia laparoskopowej histerektomii, jajowody i Streck i jaj lub usunięte przez przeniesienie dziecka do hormonalnej terapii zastępczej w przyszłości, lub spycha moszny, a rodzice dziecka ostrzec wysokie prawdopodobieństwo gonad złośliwości, którego częstotliwość u pacjentów z mieszanym gonad gonad sięga 20-30%.

Algorytm do badania pacjentów z zespołem "niezłośliwego jąderka" obejmuje ultrasonograficzne badanie jamy brzusznej, ale ta metoda diagnostyki niestety nie zawsze okazuje się wiarygodna.

Nowoczesne wysokiej technologii medycznych mogą być stosowane do diagnozowania poważnych form technik wnętrostwo radioizotopu angiografii, CT, MRI, i tak dalej. Jednak badanie laparoskopowe najbardziej obiektywne i wiarygodne metody w diagnostyce tej choroby w tym czasie. Pozwala na ocenę stanu naczyń gonadowych, dokładne określenie lokalizacji jądra i ocenę stanu gonady za pomocą znaków zewnętrznych. W przypadku ciężkiej dysplazji jądra powstaje artefakty. W wątpliwych przypadkach wykonuje się biopsję gonady.

Hormonalne leczenie przy użyciu gonadotropin nie zawsze pozwala uzyskać pożądany wynik, ale niektórzy pacjenci nadal osiągają wydłużenie jąder. Znakiem decydującym o skuteczności terapii jest przemieszczenie gonady do przeciwległego pierścienia kanału pachwinowego podczas re-diagnostycznej laparoskopii.

Powtarzana laparoskopia wykonywana jest 1-3 tygodnie po leczeniu hormonalnym. W przypadkach, gdy możliwe jest uzyskanie pozytywnego efektu w większym lub mniejszym stopniu, bezpośrednio po ocenie długości naczyń, gonady przechodzą do otwartej metody operacyjnego obniżania jądra.

[18]

Leczenie wnętrostwo

Leki na wnętrostwo

Leczenie wnętrostwa odbywa się za pomocą preparatów gonadotropiny kosmówkowej. Pomimo faktu, że hormonoterapia wnętrostwo jest szeroko stosowana od ponad 30 lat, informacja o jego skuteczności jest wyjątkowo sprzeczna. Z punktu widzenia endokrynologów skuteczność terapii hormonalnej określa się w tej grupie pacjentów, u których jądra znajdowały się wcześniej w mosznie. W leczeniu prawdziwego wnętrostwa skuteczność nie przekracza 5-10%. Wydajność odnosi się do ruchu gonady w mosznie pod wpływem terapii hormonalnej, ale nie pozwala oszacować długości naczyń jąder.

Istnieją różne schematy dawkowania i częstość podawania ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w leczeniu wnętrowania, ale nie ma znaczących różnic w wynikach różnych schematów leczenia. Standardowy schemat podawania ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej: wstrzyknięcia 2 razy w tygodniu przez 5 tygodni domięśniowo. Leczenie należy rozpocząć po osiągnięciu przez dziecko wieku jednego roku, stosując następujące dawki ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej: 1,5 2 lata 300 jednostek do wstrzyknięcia; 2,5 6 lat - 500 sztuk; 7-12 lat 1000 sztuk. Do leczenia wnętrowania stosuje się także analogi hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (LHRH), które są podawane w trybie pulsacyjnym. Skuteczność tego leczenia nie różni się od skuteczności leczenia ludzką gonadotropiną kosmówkową.

Operacje

Pomimo wielkiego klinicznego doświadczenia leczenia takiej choroby jak wnętrostwo. Operacje są przeprowadzane bez przestrzegania określonych terminów. Większość lekarzy zaleca rozpoczęcie leczenia w najwcześniejszym możliwym terminie: W. Issendort i S. Hofman (1975). I R Petit Jennen (1976 Waaler S. (1076) - 5 lat oraz Pugaczew AG Feldman AM (1079) - 3 lat, NL złożona (1970) - 2 lata; T Semenova . Tulip AP Erokhin, SI Volozhin, A K. Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - w 1. Roku; pp Herker (1977) - na 4-5 dzień. życie.

Długoterminowe wyniki operacji pokazują, że niepłodność rozwija się u 50-60% pacjentów operowanych z powodu wnętrostwa w wieku powyżej 5 lat. W epoce konserwatywnego leczenia wnętrostwa za pomocą terapii hormonalnej powszechnie uważano, że leczenie to jest dość skuteczne bez operacji. Jednak w 90% przypadków wnętrostwo nie towarzyszy infekcja pochwy w otrzewnej. U takich pacjentów po migracji jądra do moszny konieczne jest wykonanie operacji, które zapobiegają rozwojowi przepukliny pachwinowej i opuchniętej.

Klinicyści często spotykają się z sytuacją, w której po kilku miesiącach po terapii hormonalnej gonad ponownie zostaje podniesiony do poziomu kanału pachwinowego. Ta okoliczność po raz kolejny udowadnia potrzebę operacji w wnętrobie w celu związania procesu pochwy w otrzewnej i wykonywania orchidopeksji.

Wszystkie znane operacje wnętrowania podzielono na dwie grupy: jednostopniowe i dwustopniowe. W jednym kroku metody obejmują operacje, które pozwalają na identyfikację i związać pochwy otrzewną procesowego z wewnętrznego pierścienia pachwinowego, elementy mobilizacji powrózka nasiennego, jąder degradacji moszny i wykonać czasowe lub trwałe zamocowanie gonad. Z kolei metody dwuetapowe można podzielić na dwie podgrupy:

• operacje z wnętrostwo, wykonywane z umiarkowanym niedoborem długości naczyń gonad;
• operacje z wnętrowaniem, wykonywane z wyraźnym niedoborem długości naczyń gonad.

Pierwsza operacja dotycząca wnętrostwa została wykonana przez Kocha z Monachium w 1820 roku. Za radą Cheliusoii Otworzyłem moszny prowadzonego przez podwiązanie tunica vaginalis i nałożyła Pelota licząc na to, że kolejny uciągu podwiązaniu będą mogli obniżyć jądra do moszny. Operacja ta spowodowała śmierć pacjenta w wyniku rozwoju zapalenia otrzewnej. Pierwsza udana operacja z wnętrowaniem w 1879 r. Została wykonana przez Annandale u chłopca w wieku trzech lat z ektopią kroczową po prawej stronie. Annandale zaszyła jądro na dnie moszny podskórnym szwem z katgutu.

Z najbardziej powszechnych metod leczenia pierwszej grupy należą metody Petriwalasky (1932) Schoemaker (1931) Ombredanne (1910), Welch (1972) Rerrone, Signorelliego (1963). Ostatnio najczęściej stosowaną metodą Schoemaker-Petriwalasku optymalnie rozkładają gonad do moszny i naprawić go w kieszeni podskórnej w dolnej części moszny.

Interesująca jest idea Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli, która opiera się na utrwaleniu rodzącej się gonady do przegrody międzymięśniowej. Metody różnią się tylko stosunkiem gonad do przegrody. Wadą tej metody w przypadku wnętrostwa jest niemożność wykonania tej interwencji w wyniku wyraźnego niedoboru długości przewodu nasiennego.

Główną zaletą tych technologii jest bezpośrednia kierunkowość wiązki naczyniowej jądra bez sztucznie stworzonych załamań. Technika ta pozwala zminimalizować stopień niedokrwienia gonady, spowodowany odmiennością spermy nasiennej.

Metodę Kitli-Bail-Torek-Hercena powołuje się na pierwszą podgrupę technologii dwustopniowych. Pierwszym etapem tego sposobu jest oparta na co wnętrostwo ligacji procesu pochwy otrzewnej, mobilizację wiązki naczyniowej ustalające gonady do szerokiego bioder połączeniu z tworzeniem zespolenia kości udowej-moszny. Trzy miesiące później wykonuje się oddzielenie zespolenia udowo-mosznowego, oddzielenie gonady i odcięcie jej od więzadła szerokiego z zanurzeniem w mosznie. Wady metody:

• przypadki z wyraźnym niedoborem długości przewodu nasiennego, gdy taka technologia nie jest możliwa;
• przegięcie przewodu powonnego na poziomie zewnętrznego pierścienia kanału pachwinowego (może przyczyniać się do zaburzeń hemodynamiki w gonadzie);
• proces bliznowaci, który występuje perifokalno w dziedzinie implantacji jądra, z wysokim prawdopodobieństwem prowadzi do nieodwracalnych zmian w gonadzie.

Druga podgrupa obejmuje operacje z wnętrowaniem, w których wyraźny niedobór długości przewodu nasiennego nie pozwala na zredukowanie gonady do worka mosznowego. W takich przypadkach przeprowadzana jest stopniowa redukcja. Podczas pierwszego etapu przetwarzany jest proces pochwy otrzewnej, a jądro jest ustalone w punkcie maksymalnego zejścia. Następnie, po 3-6 miesiącach od pierwszego etapu operacji, wnętrostwo powoduje wyładowanie gonadalne z otaczających tkanek i jego redukcję do moszny. Wadą tej metody jest wyraźny proces bliznowaty, który powstaje wokół obniżonej gonady po pierwszym etapie operacji, co może negatywnie wpływać na funkcję narządu w przyszłości.

Grupa ta powinna obejmować operację wnętrostwo „przepływu długa pętla” zaprojektowany i wykonany przez R. Fowler i FD Stephens w roku 1963. Zasada działania jest przecięcie naczyń jąder utrzymując gałęzie zabezpieczenie statków i nasieniowodów.

Częstotliwość spadku płodności u pacjentów z wnętrnią nie zawsze zależy od stopnia dysgenezji gonad. Często przyczyną bezpłodności może być patogenetycznie nieuzasadniona metoda operowania wnętrami, prowadząca do niedokrwienia tkanki jąder.

Do operacji z wnętrowaniem wykorzystującym zasadę tymczasowego utrwalania jądra, odwołuje się metoda opracowana przez Mikstera (1924). Operację rozpoczyna się od tego samego nacięcia, co w przypadku naprawy przepukliny. Rozprzestrzenianie się rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego. Odetnij przednią ścianę kanału pachwinowego i przeprowadź jej rewizję. Najczęściej jądro znajduje się wzdłuż kanału pachwinowego lub w pobliżu jego zewnętrznego pierścienia. W niektórych przypadkach z zatrzymaniem pachwinowym jądra może błąkać się, podczas gdy w jamie brzusznej, a następnie w kanale pachwinowym. Dlatego nie zawsze można wyczuwalnie wyczuć gonadę w kanale pachwinowym. W przypadkach, w których jądro znajduje się w jamie brzusznej, zostaje wcześniej wycofane, a następnie zostaje wydalony worek przepuklinowy.

Podczas używania narzędzi mikrochirurgicznych i optycznego powiększenia proces pochwy jest optymalnie izolowany przy użyciu metody otwartej. Możliwe jest zastosowanie hydro-przygotowania tkanek. Przydzielony worek przepuklinowy zostaje zszyta i obandażowana na wewnętrznym pierścieniu kanału pachwinowego, po czym zaczyna mobilizować elementy sznurka nasiennego.

Ważnym punktem w operacji z wnętrowaniem zstępowania jąder jest maksymalna izolacja elementów sznura nasiennego z rozcięciem włóknistych prążków towarzyszących naczyniom, co umożliwia znaczne zwiększenie długości wiązki nerwowo-naczyniowej. Jeśli to konieczne, mobilizacja odbywa się zabrjayusno aż do momentu, gdy jądro nie dotrze do moszny. Czasami, pomimo przedoperacyjnego przygotowania hormonalnego, jądra nadal pozostają krótkie. W tej sytuacji wycina się dolne naczynia nadbrzusza. Ta opcja została zaproponowana przez Prentiss (1995). Zasada tej manipulacji polega na zmniejszeniu odległości od początków jąder do moszny poprzez zmniejszenie kąta w schemacie trójkąta chirurgicznego. Jaja można również wykonywać w krótszy sposób, oszczędzając naczynia nadbrzusza. W tym celu zakrzywiony zacisk typu Billrotha tworzy dosłownie otwór w tylnej ścianie kanału pachwinowego. Zacisk jest przenoszony pod naczyniami nadbrzusza, chwytany przez muszle lub resztki nici myśliwych i prowadzony przez nowo utworzony otwór w tylnej ścianie kanału pachwinowego.

Zasada przymocowania obniżonego jądra w mosznie według Miextera polega na nałożeniu na siebie więzadłowej podwiązki, uzyskanej ze skóry moszny i przymocowanej do skóry uda. Ligaturę ustalającą przeprowadza się w rejonie przejścia brzucha do jądra, na dolnym biegunie. Wybór odległego punktu mocowania wyznacza się przez wstępne "dopasowanie", aby zapobiec wyraźnemu napięciu elementów przewodu nasiennego. Następnie kanał pachwinowy jest uszyty od góry do dołu. Zewnętrzny pierścień kanału pachwinowego nie powinien ściskać elementów przewodu powrózkowego. W tym celu ostatni szew na przedniej ścianie kanału pachwinowego nakłada się pod kontrolą czubka palca. Rana jest zszyta warstwa po kawałku. Ligatura mocująca i szwy skóry zostają usunięte

7 dzień po operacji. Operacja z wnętrostwo Keetley-Torek różni się od tej technologii poprzez przymocowanie jądra do szerokiej powięzi uda przez utworzenie zespolenia udowo-mosznowego. Po leczeniu procesu pochwy otrzewnej i mobilizacji gonady przyczepia się smycz ligaturującą do resztek nici myśliwego. Moszna jest wycinana w najniższym miejscu, wykonując nacięcie o długości 2-3 cm, przez nacięcie przechodzi zacisk typu Billrotha, podwiązuje się podwiązkę i wyjmuje jajo. Metoda "dopasowania" określa poziom utrwalenia gonady na wewnętrznej powierzchni uda. Następnie wykonuje się poprzeczne nacięcie podobne do nacięcia na mosznie na kości udowej.

Zgodnie z technologią Keetley jądro nie jest usuwane z worka mosznowego, ale jest uszczelnione przez oddzielne szwy dla pozostałości nić-myśliwego do szerokiej powięzi uda. Krawędzie skóry moszny szyte są brzegami nacięcia skóry uda, tworząc zespolenie udowo-mosznowe. Zgodnie z metodą Torek, na mosznie tworzy się jądro, a następnie gonad mocuje się do szerokiej powięzi uda, po czym stosuje się zespolenie udowo-mosznowe. Ranę w okolicy pachwiny zaszywa się zgodnie z metodą opisaną powyżej.

Po 6-8 tygodniach przeprowadza się separację zespolenia, jądro zanurza się w mosznie.

Metoda Fowlera (1972) jest uważana za jedną z prób porzucenia metod sztywnego mocowania gonady do uda. Zasada działania, kiedy wnętrostwo jest przeprowadzenie mocowania przez ligatury dolnej części moszny i nakładanie szew krokowy za moszną tak, że gdy wiązanie nie wyrażono przyczepność do naczyń jąder. Podczas mocowania Fowlera, jądro jest zawsze nieco wciągnięte w kierunku tylnej powierzchni moszny, nie dając charakterystycznego występu jego konturów. Ligatura mocująca i szwy skórne są usuwane 7 dnia.

Zasada mocowania gonady według metody Bevan (1899) polega na tym, że oba końce ligatury mocującej są usuwane przez skórę moszny i wiązane na rurze. Rurkę i nitkę usuwa się 7 dnia.

Perforacja więzadła utrwalającego przez skórę moszny jest cechą orchopeksji według metody Sokolova. Następnie podwiązanie jest zaciskane i wiązane na płycie, a końce nici są związane z gumowym końcem przymocowanym do langety na przeciwległym udzie. Ligatura i szwy skórne są usuwane 7 dnia.

W przypadkach, gdy nie jest możliwe zredukowanie jądra do moszny w jednym etapie, stosuje się zasadę przemieszczania etapowego gonady. W pierwszym etapie jądro jest przytwierdzone pod skórą, w okolicy łonowej, do więzadła pachwinowego lub górnej części moszny. Warunkiem obowiązkowym jest minimalne napięcie naczyń jąder w celu zapobiegania niedokrwieniu tkanki jąder. Próba przeniesienia gonady do worka mosznowego następuje po 6-12 miesiącach.

Operacje z wnętrostwo za pomocą zasady stałej fiksacji. Operacja Schoemakera (1931) i Petriwalsky'ego (1931) była szeroko stosowana na całym świecie w oryginalnym sposobie mocowania gonady w mosznie. W przeciwieństwie do wielu z powyższych metod, ta technologia pozwala wykonać "łagodną" przyczepność gonady.

Operacja z wnętrowaniem odbywa się od dostępu pachwinowego, kanał pachwinowy jest otwierany, proces pochwy otrzewnej jest przetwarzany, a elementy przewodu nasiennego są mobilizowane zgodnie z technologią opisaną powyżej. Metoda mocowania gonady w mosznie jest zasadniczo różna. W tym celu wskaźnik palei jest przenoszony na dno moszny, tworząc tunel, przez który w przyszłości przeprowadzana jest gonada. W środkowej trzeciej części moszny wykonuje się poprzeczne nacięcie o długości około 10 mm na wysokości czubka palca. Głębokość cięcia nie może przekraczać grubości samej skóry moszny. Następnie, używając typu "komara" wygiętego w płaszczyźnie strzałkowej, powstaje wgłębienie pomiędzy skórą a mięsistą skorupą moszny. Objętość utworzonej wnęki powinna odpowiadać objętości zredukowanej gonady.

Następnie, na trzpieniu prowadzi typu „zacisk” komara z rany nacięcie moszny w pachwinie, wychwytywanie gonad pochwy i wyprowadzanie go na zewnątrz poprzez nacięcie moszny, tak że otwór w mięsiste elementów powłokowych swobodnie przechodzi powrózka nasiennego. Technika ta pozwala stworzyć dodatkowy mechanizm zatrzymania jądra, będący tłumikiem o umiarkowanym napięciu gonady. Jądro jest unieruchomione dwoma lub trzema szwami na resztki procesu pochwowego do mięsistej skorupy.

Następnym krokiem jest usunięcie hydratów i umieszczenie jądra w worku pochwowym, który przyszywa się do nasady powrózka nasiennego. Gonadu zanurza się w uformowanym łóżku, skórę moszny zaszywa się szwem sferoidalnym lub ciągłym. Rana w pachwinie jest zszywana warstwa po warstwie. Podczas formowania zewnętrznego pierścienia kanału pachwinowego należy pamiętać o możliwej kompresji elementów przewodu nasiennego.

Operacja z wnętrostwo Ombredanna

Cięcie w okolicy pachwinowej otwiera przednią ścianę kanału pachwinowego i mobilizuje przewód nasienny. Palec wskazujący przechodzi przez dolny róg rany do moszny i przez przegrodę ściąga skórę po przeciwnej stronie. Następnie skóra jest rozcięta, a przegroda moszny jest przecinana na czubku palca. W przypadku ligatury, wstępnie zszytej przez resztki pasma myśliwego, jądro jest wycinane przez nacięcie na zewnątrz. Nacięcie w przegrodzie jest przyszyte do nasady powrózka nasiennego, a jądro jest zanurzone w mosznie. Kanał pachwinowy jest zszyty, podobnie jak w przypadku naprawy przepukliny. Rana moszny jest szczelnie zamknięta.

Operacja z wnętrostwo Chukhrienko-Lyul'ko

Wykonaj nacięcie, jak w przypadku naprawy przepukliny. Po mobilizacji spermy nasiennej, proces pochwy jest wycinany w kierunku poprzecznym. Bliższa część występu prowadząca do jamy brzusznej jest zszyta szwami i związana z ciągłym szwem lavsan. Następnie na przedniej powierzchni odpowiedniej połowy moszny wykonujemy powierzchowne nacięcie skórne o długości do 6 cm, od skóry moszny mięsistą skorupę oddziela się tępo. W górnym rogu moszny w mięsistej skorupie dokonaj cięcia, przez które przenoszone jest jądro. Rana mięsistej skorupy jest zszyta szwem lavsan. Ponadto mięsistą błonę przymocowuje się szwem lavsan do przeciwległej ściany moszny, zaczynając od nasady i spodu moszny. Do gęstej ściany utworzonej w ten sposób jądro jest unieruchomione swobodnymi końcami nici, którymi przyszyta jest dystalna część procesu pochwy. Kanał pachwinowy i rana moszny są zszyte. W rezultacie jądro jest umocowane w najniższej części moszny między jej skórą a podwójną ścianą mięsistej skorupy.

Operacja z wściekłością Vermutha

Łóżko dla jądra nie powstaje przez rozszerzenie moszny, ale za pomocą zacisku. Nici, którymi zszywane są resztki nici myśliwskiej, za pomocą prostych igieł poprzez uformowane łóżko moszny, są usuwane i wiązane. Dostosuj trakcję sprężystą do wewnętrznej powierzchni przeciwnego uda, tak jak podczas operacji na Grossie, lub po stronie operacji, jak w przypadku storno-terapii z Sokolovem. Jądro jest umocowane w najniższej części moszny między mięsistą błoną a skórą moszny.

Obecnie operacje z wnętrostwo - funiculopexia - stają się coraz częstsze.

Wytrysk jądra w mosznie z wytworzeniem nowej tętniczo-żylnej łodygi (autoprzeszczepienie jąder według Kirpatovsky'ego). Dokonuje się go przez skrzyżowanie łodygi nasiennej jądra, ale w przeciwieństwie do metody Fowlera i Stephensa powstaje nowa szypułka naczyniowa. Aby to zrobić, naczynia są połączone z nowym źródłem dopływu krwi, który jest zwykle wybierany przez dolne naczynia nadbrzusza, dzięki czemu ma miejsce wydłużenie nowo utworzonej łodygi naczyniowej. Typowym przeszczep tej operacji z wnętrostwo różni się tylko, że nie przecinają nasieniowodu i nie przeprowadzono formacji zespoleń zwężające vazalnyh, ponieważ jej długość jest wystarczająca do obniżenia jaja. Przeszczepienie jądra na tętnicy tętniczo-żylnej stosuje się w najcięższych postaciach wnętrostwa w warunkach wysokiego zatrzymania jamy brzusznej. Kiedy jądro znajduje się na niższym biegunie nerki na krótkiej szypułce naczyniowej, lub zamiast głównego naczynia, występuje tylko sieć tętnicza.

Operacja w wnęce jest w tym przypadku zredukowana do przecięcia tętnicy i żyły jąder, a nasieniowody mobilizują się do wejścia do miednicy małej. Jaja są usuwane z jamy brzusznej przez sztucznie utworzony otwór w obszarze przyśrodkowego dołu pachwinowego i zanurzone w mosznie przez otwór powierzchniowy kanału pachwinowego. W kanale pachwinowym wyróżnia się niższe naczynia nadbrzusza - tętnicę i żyłę, które są skrzyżowane, a ich centralne końce są transponowane do kanału pachwinowego. Krew w obniżonym jądrze jest przywracana poprzez połączenie tętnicy i żyły jąder z dolnymi naczyniami nadbrzusza za pomocą technik mikrochirurgicznych.

Zastosowanie technik mikrochirurgicznych pozwala na obniżenie jąder do moszny przez autoprzeszczepienie w przypadkach, gdy niewystarczająca długość łodygi naczyniowej jądra wyklucza możliwość orchidopeksji. Korzystniej, związek z tętnicą i żyłą jąder z niższą tętnicą i żyłą nadbrzusza. A. Haertig i in. (1983) zalecają ograniczenie stosowania zespolenia tętniczego, biorąc pod uwagę odpowiedni odpływ żylny poprzez v. Deferentialis. T.I. Shioshvili uważa to za wymuszony środek, na przykład w przypadku anomalii v. Jądro, ponieważ w tym przypadku zapalenie spojówek może rozwinąć się w okresie pooperacyjnym.

Van Kote (1988) uważa, że autoprzeszczepienie jądra jest obiecujące tylko u 20% pacjentów z wnękowym wnętrostwem. Optymalny wiek uważa się za dwa lata, ale ta operacja z wnętrostwo jak dotąd została pomyślnie przeprowadzona tylko u dwóch chłopców w wieku 2 lat. Mikrochirurgiczne autoprzeszczepienie jądra, które znajduje się w jamie brzusznej przed ukończeniem drugiego roku życia, jest utrudnione przez mały rozmiar naczyń jąder o średnicy 0,4 do 0,6 mm.

Ponadto należy pamiętać o anatomicznych cechach jądra troficznego. Wydaje się, że to nie jest zbieg okoliczności, że tętnica jajnikowa odchodzi od tętnicy nerkowej po lewej i od aorty brzusznej po prawej, a tuż przed wejściem do gonady tętnica jądrowa ma zawiłe przebieg. Długa główna droga i wielokrotne karbowanie statku to rodzaj amortyzatora, który pozwala na utrzymanie optymalnego reżimu temperatury gonady. Obecnie nie wiadomo, w jaki sposób sztuczna zmiana w przepływie krwi wpływa na funkcjonalne znaczenie gonady.

W ostatnich latach pojawiły się prace, w których opisano endoskopowe metody orchidopeksji. Operacja wykonywana jest metodą laparoskopową u dzieci z brzuszną postacią wnętrostwa.

Najczęściej stosuje się endoskopową metodę orchidopeksji przez Fowler-Stephens. Wykonuj ją za pomocą wysokiego jądra brzusznego i braku lub niższości jądra kontralateralnego. Te operacje w wnętrostwo są wykonywane w dwóch etapach. Anatomicznym warunkiem powodzenia orchpeksji w wnętrostwie według Fowler-Stephens jest długa pętla nasieniowodu i krótka wiązka naczyniowa.

Po teście na laparoskopię lokalizację jądra i jego stan określają klipsy hemostatyczne, podwiązujące wewnętrzne naczynia rodzinne na odległość. To kończy pierwszy etap operacji. JA Pascuale i wsp. (1989) w eksperymencie odkryli, że po ubieraniu spermatycznych naczyń krwionośnych w jądro w ciągu pierwszej godziny zmniejsza się o 80%, ale do 30 dnia jest znormalizowany. Sześć miesięcy po laparoskopowym obcinaniu naczyń pacjent przechodzi drugi etap orchidopeksji. Naczynia nasienne są podwiązywane i oddzielane od zacisków w pobliżu. Następnie z otrzewnej jądra pobiera się szeroki mankiet i nasieniowód, a po mobilizacji kompleks ten zostaje zredukowany do moszny. Ważnym aspektem jest szeroka alokacja płata liściastego otrzewnej. Po pierwsze, ta metoda pozwala wykluczyć skręcenie gonady w procesie sprowadzania jej z powrotem do moszny; po drugie, pozostaje prawdopodobieństwo dostarczenia krwi do gonady na pojedynczej tętnicy nasieniowodu. Wraz z atrofią jądra zlokalizowanego w jamie brzusznej wykonuje się laparoskopową wycięcie jamy ustnej.

Zapobieganie narodzinom dzieci z wnętrostwem pozostaje nacisk na wyłączenie czynników zakłócających dietę kobiet w ciąży i opracowanie ścisłych wskazań do stosowania hormonoterapii w czasie ciąży.