Organiczne zaburzenie osobowości

Organiczne zaburzenie osobowości występuje po pewnych rodzajach urazów mózgu. Może to być uraz głowy, infekcja, taka jak zapalenie mózgu, lub wynik choroby mózgu, takiej jak stwardnienie rozsiane. W zachowaniu człowieka zachodzą znaczące zmiany. Często sfera emocjonalna i zdolność kontrolowania impulsywnego zachowania są dotknięte. Chociaż zmiany mogą wystąpić w wyniku uszkodzenia dowolnej części mózgu, psychiatrzy sądowi są szczególnie zainteresowani uszkodzeniem czołowej części mózgu.

Zgodnie z wymogami ICD-10, aby zdiagnozować organiczne zaburzenie osobowości, oprócz dowodów na chorobę mózgu, uraz lub dysfunkcję, muszą być spełnione dwa z następujących sześciu kryteriów:

• zmniejszona zdolność do ciągłego kontynuowania celowej aktywności;
• niestabilność afektywna;
• upośledzenie zdolności oceny społecznej;
• podejrzliwość lub myśli paranoiczne;
• zmiany tempa i płynności mowy;
• zmiana zachowania seksualnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Organiczne zaburzenia osobowości i zachowania

Powodem, dla którego psychiatrzy sądowi zwracają uwagę na ten stan, jest brak normalnych mechanizmów kontrolnych z nim związanych, zwiększony egocentryzm i utrata normalnej wrażliwości społecznej. Ludzie o dotychczas życzliwej osobowości nagle popełniają przestępstwo, które nie pasuje do ich charakteru. Czas dowodzi rozwoju u nich organicznego stanu mózgu. Najczęściej taki obraz obserwuje się przy uszkodzeniu przedniego płata mózgu. Sugeruje się, że najbardziej istotnym aspektem uszkodzenia płata czołowego dla psychiatrii sądowej jest powiązanie z upośledzoną kontrolą wykonawczą, która z kolei jest definiowana jako zdolność do planowania i przewidywania konsekwencji swojego zachowania. Cechy behawioralne takich osób odzwierciedlają cechy ich przeszłej osobowości i ich reakcję emocjonalną na utratę swoich zdolności, a także niewydolność funkcjonowania mózgu.

Zaburzenie osobowości organicznej i prawo

Organiczne zaburzenie osobowości jest uznawane przez sąd za chorobę psychiczną. A choroba może być wykorzystana jako okoliczność łagodząca i ewentualnie jako podstawa decyzji o poddaniu się leczeniu. Problemy pojawiają się u osób, które mają pewien stopień osobowości antyspołecznej i które również doznały urazów mózgu, które zaostrzają ich antyspołeczne postawy i zachowania. Taki pacjent, ze względu na swoją uporczywą antyspołeczną postawę wobec ludzi i sytuacji, wzmożoną impulsywność i obojętność na konsekwencje, może okazać się bardzo trudny dla zwykłych szpitali psychiatrycznych. Sprawę może również komplikować gniew i depresja podmiotu związane z faktem choroby. Istnieje pokusa, aby opisać takiego pacjenta jako osobę z zaburzeniem psychopatycznym, która jest oporna na leczenie, w celu przeniesienia jej na oddziały systemu karnego. Chociaż może to być właściwy krok w łagodnych przypadkach, w rzeczywistości odzwierciedla to brak wyspecjalizowanych oddziałów psychiatrycznych zdolnych do radzenia sobie z takim problemem. Należy pamiętać, że s. 37 ustawy o zdrowiu psychicznym przewiduje możliwość ubiegania się o nakaz opieki. Taki nakaz może być odpowiednim środkiem, jeśli przestępca stosuje się do reżimu nadzoru i jeśli wyspecjalizowana jednostka jest w stanie zapewnić mu opiekę ambulatoryjną.

Opis przypadku:

40-letni mężczyzna, który wcześniej zajmował odpowiedzialne stanowisko w służbie cywilnej, zachorował na stwardnienie rozsiane w wieku około trzydziestu lat. Choroba, która początkowo objawiała się w postaci mózgowej, stopniowo postępowała z bardzo krótkimi okresami remisji. Spektroskopia rezonansu magnetycznego wykazała obszary demielinizacji w obu obszarach czołowych. W rezultacie jego osobowość uległa znacznej zmianie: stał się rozhamowany seksualnie i zaczął wygłaszać obraźliwe uwagi na temat pracownic w pracy. Mężczyzna został zwolniony z powodu stanu zdrowia. Rozwinął rozwiązłość: podchodził do kobiet na ulicy z nieprzyzwoitymi propozycjami seksualnymi. Kilkakrotnie, po tym jak kobiety odmawiały, dopuszczał się nieprzyzwoitych ataków na nie na ulicy. Wzrosła u niego również drażliwość i agresywność. W związku z wyrokiem skazującym za szereg nieprzyzwoitych ataków na kobiety na podstawie sekcji 37/41 ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 r. został umieszczony w specjalnym zakładzie o zaostrzonym rygorze. Choroba postępowała przez kolejne dwa lata, a ataki na personel żeński i innych pacjentów stawały się coraz częstsze, co ostatecznie doprowadziło do przeniesienia go do szpitala specjalistycznego.

Na początku lat 70. wielu autorów zaproponowało termin „syndrom dyskontroli epizodycznej”. Zasugerowano, że istnieje grupa osób, które nie cierpią na padaczkę, uszkodzenie mózgu ani psychozę, ale zachowują się agresywnie z powodu podstawowego organicznego zaburzenia osobowości. W tym przypadku agresywne zachowanie jest jedynym objawem tego zaburzenia. Większość osób zdiagnozowanych z tym zespołem to mężczyźni. Mają długą historię agresywnego zachowania sięgającą dzieciństwa i często mają niekorzystne pochodzenie rodzinne. Jedynym dowodem na poparcie tego zespołu jest to, że osoby te często mają nieprawidłowości w EEG, szczególnie w okolicy skroniowej. Opisują również aurę podobną do tej charakterystycznej dla padaczki skroniowej. Zasugerowano, że istnieje funkcjonalna nieprawidłowość układu nerwowego, która prowadzi do zwiększonej agresywności. Według Lishmana zespół ten znajduje się na granicy między agresywnym zaburzeniem osobowości a padaczką skroniową. Lucas przedstawił szczegółowy opis tego zaburzenia. Wskazuje, że w ICD-10 ta konstelacja behawioralna mieści się w sekcji organicznych zaburzeń osobowości u dorosłych. Brak wystarczających dowodów na występowanie padaczki i możliwe jest oddzielne klasyfikowanie jej jako organicznej choroby mózgu, lecz zdaniem Lucasa nie ma to sensu.

Podobne twierdzenia wysunięto w odniesieniu do zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Zgodnie z ICD-10, stan ten jest rozpoznawany u dzieci jako zaburzenie hiperkinetyczne wieku dziecięcego i jest definiowany jako „ogólny”. „Ogólny” oznacza, że nadpobudliwość występuje we wszystkich sytuacjach, tj. nie tylko w szkole lub w domu. Zasugerowano, że najcięższe formy tego stanu wynikają z minimalnego uszkodzenia mózgu i mogą utrzymywać się do wieku dorosłego i objawiać się zaburzeniami obejmującymi impulsywność, drażliwość, labilność, wybuchowość i przemoc. Zgodnie z dostępnymi danymi, 1/3 z nich rozwinie zaburzenia antyspołeczne w dzieciństwie, a większość z tej grupy zostanie przestępcami w wieku dorosłym. W dzieciństwie efekty terapeutyczne można osiągnąć za pomocą leków stymulujących.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Psychozy organiczne

Psychozy organiczne są ujęte w ICD-10 w sekcji innych zaburzeń osobowości organicznych psychicznych z powodu uszkodzenia mózgu, dysfunkcji lub choroby fizycznej. Ich ogólne kryteria to:

1. dowody na obecność choroby mózgu;
2. związek między chorobą i zespołem chorobowym na przestrzeni czasu;
3. powrót do zdrowia po chorobie psychicznej dzięki skutecznemu leczeniu jej przyczyny;
4. brak dowodów na inną przyczynę zespołu.

Zaburzenie osobowości o charakterze organicznym może występować zarówno w przebiegu nerwicy, jak i

1. halucynoza organiczna;
2. organiczne zaburzenie katatoniczne;
3. organiczne zaburzenie urojeniowe (schizofrenopodobne);
4. organiczne zaburzenia nastroju (zaburzenia afektywne).

Obraz kliniczny wyraża się w ciężkim stanie psychotycznym, który opiera się na przyczynie organicznej. Zachowanie podmiotu po prostu odzwierciedla psychozę i jej treść, tj. stan paranoidalny może wyrażać się w zachowaniu podejrzliwym i wrogim.

Psychozy organiczne i prawo

Zgodnie z ustawą o zdrowiu psychicznym psychoza jest jednoznacznie uznawana za chorobę psychiczną i w związku z tym może stanowić podstawę skierowania na leczenie, a także być uważana za okoliczność łagodzącą itp. Jeśli choroba występuje po urazie głowy lub innym urazie, mogą istnieć również podstawy do odszkodowania finansowego.

Zaburzenie osobowości organicznej wywołane substancjami psychoaktywnymi

Istnieją organiczne zaburzenia osobowości, które mogą być spowodowane przez dowolną substancję, z których najczęstszą jest alkohol. Istnieje również wiele narkotyków (środków uspokajających, pobudzających, halucynogenów itp.), które mogą być stosowane legalnie i nielegalnie i mogą powodować różne zaburzenia funkcjonowania psychicznego. Poniżej wymieniono najczęstsze zaburzenia:

1. Zatrucie spowodowane przyjęciem nadmiernej ilości substancji, powodujące zmiany nastroju, zmiany motoryczne i zmiany w funkcjonowaniu psychologicznym.
2. Idiosynkratyczne zatrucie (w rosyjskim tłumaczeniu ICD-10 „patologiczne zatrucie” – przyp. tłumacza), gdy oczywiste zatrucie jest spowodowane bardzo małą dawką substancji, co wynika z indywidualnych cech reakcji u danej osoby. Tutaj można zaobserwować szeroką gamę efektów, w tym majaczenie i zmiany w układzie nerwowym autonomicznym.
3. Efekty odstawienia: Różnorodne efekty, które mogą wystąpić, gdy osoba nagle przestaje przyjmować lek, od którego się uzależniła. Mogą to być majaczenie, zmiany w autonomicznym układzie nerwowym, depresja, lęk i drżenie.
4. Choroba psychiczna. Może być w różny sposób związana z używaniem substancji psychoaktywnych, tj. działać jako

• jako bezpośredni efekt działania substancji, takich jak amfetaminy i ich pochodne, kokaina, dietyloamid kwasu lizergowego lub leki, takie jak sterydy;
• jako skutek nagłego odstawienia substancji, np. psychoza paranoidalna po odstawieniu alkoholu;
• jako skutek przewlekłego stosowania substancji, np. demencja alkoholowa;
• jako prekursor nawrotu lub pogorszenia objawów u pacjentów ze schizofrenią, np. marihuana.

Zatrucie

Ustawa o zdrowiu psychicznym wyraźnie wyklucza proste nadużywanie alkoholu i narkotyków z warunków objętych ustawą. Zasadniczo, jeśli osoba przyjmuje nielegalny narkotyk (w tym alkohol), ponosi odpowiedzialność za wszelkie działania podjęte pod wpływem tego narkotyku. Rozhamowanie lub amnezja spowodowana narkotykiem nie stanowi obrony. Wyjątki są wymienione poniżej - (1) do (4), przy czym (1) i (3) odnoszą się do „niezamierzonego odurzenia” i mogą skutkować uniewinnieniem podejrzanego.

Sytuacja, w której osobę podstępem nakłania się do przyjęcia substancji, nie wiedząc o tym (trudna do udowodnienia).

Sytuacja, w której reakcja na substancję jest wysoce indywidualna i nieoczekiwana - na przykład silne zatrucie po zażyciu bardzo małej ilości substancji. Tak więc, pojawiły się roszczenia o przypadkach „patologicznego zatrucia” u niektórych osób po bardzo małych dawkach alkoholu, zwłaszcza jeśli mają historię uszkodzenia mózgu. W takich przypadkach, po zażyciu niewielkiej ilości alkoholu, następuje krótkotrwały wybuch silnej agresji w stanie całkowitej dezorientacji lub nawet psychozy, po którym następuje sen i amnezja. To stanowisko ma swoich zwolenników i przeciwników. Ta sytuacja nie została jeszcze w pełni rozwiązana, niemniej jednak obrona na tej podstawie była stosowana w sądzie, zwłaszcza gdy udowodniony jest obraz kliniczny organicznego zaburzenia osobowości.

Sytuacja, w której osoba ma niepożądaną reakcję na lek przepisany jej przez lekarza. Na przykład działanie uspokajające leku może powodować u niektórych osób zupełnie nietypowe reakcje, które w żaden sposób nie są związane z ich zwykłym zachowaniem. W takim przypadku działania mogą być wykonywane przez taką osobę nieumyślnie.

Edwards opisał kryteria ustalania rzeczywistego związku między zatruciem narkotykami a popełnionym przestępstwem. Tak więc musi istnieć wyraźny związek między narkotykiem a czynem. Niepożądana reakcja musi zostać udokumentowana przez osobę upoważnioną do tego; działanie nie może być przejawem choroby, na którą cierpi pacjent, i nie może on przyjmować żadnych innych leków, które mogłyby wywołać podobną reakcję; przyjmowanie narkotyków i reakcja muszą być odpowiednio powiązane w czasie; a reakcja musi zniknąć po zaprzestaniu przyjmowania narkotyków.

Sytuacja, w której poziom upojenia jest taki, że osoba podejrzana nie jest już w stanie sformułować zamiaru. Sądy są bardzo sceptyczne wobec obrony opartej na tej podstawie, ponieważ obawiają się, że skuteczne podważenie może wywołać falę podobnych roszczeń ze strony przestępców, którzy popełnili przestępstwo pod wpływem alkoholu. Obecnie ustalono, że oskarżony nie zostanie uniewinniony z przestępstw z zamiarem pierwotnym (takich jak zabójstwo, napaść i bezprawne zranienie), jeśli świadomy konsekwencji tego kroku dobrowolnie przyjął alkohol lub narkotyki i tym samym pozbawił się zdolności kontrolowania siebie lub przestał być świadomy swoich czynów. W przypadku przestępstw ze szczególnym zamiarem (zabójstwo lub kradzież) obrona „braku zamiaru” pozostanie. W przypadku zabójstwa zarzut może zostać złagodzony do zabójstwa.

Dość często osoby, które w chwili popełnienia przestępstwa znajdowały się w stanie silnego upojenia alkoholowego, twierdzą, że nic nie pamiętają ze zdarzenia i że wszystko to było „z powodu alkoholu”. Analiza stosownych oświadczeń niemal zawsze potwierdza, że zachowanie podejrzanego jest w danej sytuacji całkowicie zrozumiałe, niezależnie od faktu, że był pijany. W takich przypadkach obrona oparta na wpływie upojenia alkoholowego nie jest dopuszczalna. Jednocześnie sądy po wydaniu wyroku często traktują osoby, które chcą pozbyć się uzależnienia od alkoholu lub narkotyków, ze współczuciem i podejmują decyzje o okresie próbnym z warunkiem leczenia uzależnień, jeśli oczywiście jest to dopuszczalne w danym przypadku, a popełnione przestępstwo nie jest zbyt poważne.

W niektórych przypadkach psychiatra może zostać zapytany o wpływ alkoholu przyjmowanego podczas przyjmowania leku na stan psychiczny osoby lub stopień upojenia. Poziom alkoholu we krwi zmienia się w zależności od wieku osoby badanej, rodzaju napoju (napoje gazowane wchłaniają się szybciej), obecności pokarmu w żołądku, składu ciała i szybkości opróżniania przewodu pokarmowego (pod wpływem niektórych leków). Euforia występuje przy 30 mg/100 ml, upośledzona zdolność prowadzenia pojazdów przy 50, dyzartria przy 160 z możliwą utratą przytomności powyżej tego poziomu, a śmierć przy poziomach powyżej 400. W wieku 80 lat ryzyko wypadku drogowego jest ponad dwukrotnie wyższe, a przy 160 ponad dziesięciokrotnie wyższe. Tempo metabolizmu alkoholu wynosi około 15 mg/100 ml/godzinę, ale może występować duże zróżnicowanie. Osoby pijące dużo alkoholu mają szybsze tempo metabolizmu, chyba że mają chorobę wątroby, która spowalnia metabolizm. Sąd apelacyjny zezwolił na wykonanie odwrotnego obliczenia na podstawie znanego stężenia we krwi i wprowadzenie go do materiału dowodowego. Psychiatra może zostać poproszony o skomentowanie czynników, które mogły mieć wpływ na sprawę.

Zaburzenia odstawienia

Sąd może przyjąć jako okoliczność łagodzącą zaburzenia psychiczne spowodowane zaprzestaniem używania substancji - oczywiście w przypadkach, gdy nie było powodu, aby spodziewać się takich zaburzeń u osoby podejrzanej.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zaburzenie osobowości organicznej związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych

W przypadkach, gdy przestępstwo jest popełniane w trakcie choroby psychicznej osoby spowodowanej substancją psychoaktywną, sądy są skłonne uznać to za okoliczność łagodzącą i, na podstawie zalecenia lekarza, skierować takie osoby na leczenie, pod warunkiem oczywiście, że takie skierowanie wydaje im się sprawiedliwe i rozsądne. Z drugiej strony, psychiatrzy nie zawsze są skłonni uznać osobę z przejściowym zaburzeniem spowodowanym nadużywaniem substancji psychoaktywnych za pacjenta, zwłaszcza jeśli wiadomo, że pacjent ma tendencje antyspołeczne. Trudność polega na tym, że u niektórych osób chorobie psychicznej poprzedza używanie narkotyków, a choroba psychiczna, która się ujawnia, nie ustępuje szybko, ale zaczyna nabierać cech przewlekłej psychozy (na przykład schizofrenii), której leczenie wymaga hospitalizacji i opieki wspomagającej.