Organizacja wykrywania pacjentów z gruźlicą

Identyfikacja chorych na gruźlicę to systematyczna, szczegółowo zorganizowana i poparta dokumentami regulacyjnymi działalność zakładów opieki zdrowotnej, mająca na celu identyfikację osób z podejrzeniem gruźlicy i ich późniejsze badanie w celu potwierdzenia lub wykluczenia tej diagnozy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Identyfikacja pacjentów po leczeniu

Jednym z priorytetowych obszarów w systemie działań przeciwgruźliczych w nowoczesnych warunkach jest wykrywanie gruźlicy w placówkach ochrony zdrowia o różnym profilu wśród osób poszukujących opieki medycznej. Wykrywaniem chorych na gruźlicę wśród osób poszukujących opieki medycznej w placówkach ogólnej sieci medycznej zajmują się pracownicy tych placówek.

Badaniu podlegają następujący pacjenci:

• z objawami zapalnej choroby oskrzelikowo-płucnej (objawy ze strony układu oddechowego):
  • obecność przedłużającego się kaszlu (ponad 2-3 tygodnie) z odkrztuszaniem plwociny:
  • krwioplucie i krwotok płucny;
  • ból w klatce piersiowej związany z oddychaniem;
• z objawami zatrucia trwającymi dłużej niż 2-3 tygodnie:
  • wzrost temperatury ciała;
  • słabość;
  • wzmożone pocenie się, szczególnie w nocy;
  • utrata wagi.

W placówce służby zdrowia o dowolnym profilu wszystkie osoby z objawami choroby układu oddechowego przechodzą:

• badanie kliniczne: badanie dolegliwości, wywiad, przeprowadzenie badania fizykalnego;
• badania laboratoryjne: plwocinę (jeśli jest dostępna) bada się trzykrotnie pod mikroskopem w celu wykrycia prątków kwasoopornych, stosując barwienie Ziehla-Neelsena;
• Badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej w zakresie dostępnym dla placówki (optymalnym rozwiązaniem jest zastosowanie fluorografii cyfrowej). Większość pacjentów z zakaźnymi postaciami gruźlicy ma objawy choroby. Dlatego badanie mikroskopowe plwociny u osób, które zgłaszają się do lekarza z podejrzeniem gruźlicy, jest najszybszym sposobem identyfikacji pacjentów niebezpiecznych epidemicznie. Pierwszą i drugą próbkę plwociny pobiera się w obecności pracownika służby zdrowia w dniu wizyty pacjenta (w odstępie 1,5-2 godzin), następnie przed drugą wizytą u lekarza wydaje mu się pojemnik do zebrania porannej plwociny.

Jeżeli pacjent mieszka daleko od placówki medycznej lub jego stan jest zły, należy go hospitalizować przez 2-3 dni w celu przeprowadzenia badań.

W odległych miejscowościach konieczne jest przeszkolenie ratowników medycznych i innych pracowników medycznych w zakresie techniki zbierania i przechowywania plwociny. W szpitalach terapeutycznych, pulmonologicznych i innych placówkach opieki zdrowotnej o dowolnym profilu, do których przyjmowani są pacjenci z ostrymi i przewlekłymi chorobami zapalnymi układu oddechowego, mikroskopia rozmazów plwociny barwionych metodą Ziehl-Neelsena jest obowiązkowym elementem badania. Zebraną plwocinę należy dostarczyć do laboratorium jak najszybciej. Jeśli nie jest to możliwe, materiał przechowuje się w lodówce w temperaturze powietrza 4-10 C. Jeśli laboratorium znajduje się daleko od placówki opieki zdrowotnej, dostarczanie materiału do badań odbywa się 1 lub 2 razy w tygodniu.

W przypadku braku obecności prątków kwasoopornych we wszystkich trzech badanych rozmazach plwociny, ale obecności klinicznych i radiologicznych objawów zapalenia płuc, można przeprowadzić terapię testową do 2 tygodni antybiotykami o szerokim spektrum działania. W takim przypadku nie należy stosować leków o działaniu przeciwgruźliczym (streptomycyna, kanamycyna, amikacyna, kapreomycyna, ryfampicyna, ryfabutyna, fluorochinolony itp.). Jeśli terapia przeciwbakteryjna jest nieskuteczna, pacjenta należy skierować do placówki przeciwgruźliczej.

Jeśli w placówkach opieki zdrowotnej o dowolnym profilu, przede wszystkim w szpitalach terapeutycznych i pulmonologicznych, dostępny jest niezbędny sprzęt, należy stosować metody badań instrumentalnych w celu morfologicznego, cytologicznego i mikrobiologicznego potwierdzenia rozpoznania gruźlicy. Badania inwazyjne przeprowadza się w warunkach szpitalnych lub, jeśli to możliwe, w szpitalu jednodniowym, szpitalu dziennym lub innych warunkach zastępujących szpital.

Zakres badania pacjenta z podejrzeniem gruźlicy ustala się w zależności od potrzeby uzyskania wiarygodnego potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania gruźlicy. Jeżeli nie jest możliwe przeprowadzenie niezbędnych badań w danej placówce, pacjenta należy skierować do placówki opieki zdrowotnej, w której istnieje taka możliwość.

W placówkach położniczych, przychodniach ambulatoryjnych, szpitalach powiatowych i poliklinikach należy zbierać i analizować skargi i wywiad, wykonać trzykrotne badanie mikroskopowe rozmazu plwociny z barwieniem metodą Ziehla-Neelsena w celu wykrycia prątków kwasoopornych, wykonać ogólne badania krwi i moczu, a u dzieci i młodzieży wykonać próbę tuberkulinową Mantoux.

Na poziomie szpitala miejskiego badania te powinny być uzupełnione o badanie rentgenowskie (fluorograficzne) pacjenta oraz, jeśli zajdzie taka potrzeba, o niezbędne konsultacje ze specjalistami patologii pozapłucnej (neurologiem, urologiem, chirurgiem ortopedą, ginekologiem, okulistą itp.).

W instytucjach regionalnych, terytorialnych, republikańskich i federalnych badanie może być uzupełnione o zaawansowane technologicznie metody diagnostyki radiacyjnej (tomografia komputerowa, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, pozytonowa tomografia emisyjna), badania endoskopowe, immunologiczne i specjalistyczne metody badań przez specjalistów patologii pozapłucnej, badanie cytologiczne i histologiczne wycinków biopsyjnych. W dużych szpitalach i klinikach profili terapeutycznych, pulmonologicznych i chirurgicznych można również stosować molekularne metody genetyczne wykrywania prątków gruźlicy, zaawansowane technologicznie inwazyjne metody diagnostyki chirurgicznej, zgodnie ze wskazaniami.

Jeżeli wyniki badań w placówkach służby zdrowia dowolnego profilu są pozytywne lub wątpliwe, pacjent kierowany jest do placówki zwalczania gruźlicy w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania gruźlicy i zarejestrowania pacjenta.

Do oceny poziomu organizacji terminowego wykrywania chorych na gruźlicę stosuje się następujące wskaźniki i kryteria:

• objęcie populacji badaniami przesiewowymi (powinno wynosić 60-70% populacji zamieszkującej dany teren);
• odsetek chorych z aktywną gruźlicą, wykrytych podczas badań przesiewowych wśród wszystkich zarejestrowanych po raz pierwszy (70-75%);
• odsetek chorych aktywnie zidentyfikowanych za pomocą mikroskopowego badania rozmazu plwociny wśród wszystkich nowo zdiagnozowanych chorych na gruźlicę układu oddechowego – wykrycie przedwczesne (nie więcej niż 10%);
• odsetek chorych na gruźlicę włóknisto-jamistą wśród chorych ze świeżo zdiagnozowaną postacią choroby (nie więcej niż 1-1,5%);
• odsetek pacjentów, którzy zmarli na gruźlicę w pierwszym roku obserwacji, wśród wszystkich zmarłych na gruźlicę;
• odsetek chorych z rozpoznaniem pośmiertnym wśród wszystkich zmarłych na gruźlicę (5%) i wśród wszystkich zarejestrowanych po raz pierwszy (1%).

Aktywne wykrywanie chorych na gruźlicę

W Rosji aktywne wykrywanie gruźlicy jest zazwyczaj rozumiane jako wykrywanie pacjentów podczas badań przeprowadzanych niezależnie od obecności lub braku objawów gruźlicy. Aktywne wykrywanie gruźlicy jest przeprowadzane podczas masowych badań przesiewowych (tradycyjnie nazywanych „profilaktycznymi”), podczas badania grup ryzyka lub podczas badania osób, które szukały pomocy lekarskiej w związku z jakąkolwiek chorobą i zgłaszają dolegliwości niezwiązane z procesem gruźliczym.

Za pracę nad terminowym aktywnym wykrywaniem chorych na gruźlicę odpowiadają kierownicy placówek medycznych. Kontrolę nad wykrywaniem chorych na gruźlicę sprawują kierownicy gminnych urzędów ochrony zdrowia i Rospotrebnadzor. Pomoc organizacyjną i metodyczną zapewniają pracownicy placówek antygruźliczych.

Przez wiele lat podstawą aktywnego wykrywania gruźlicy układu oddechowego u dorosłych w Rosji była metoda badania fluorograficznego, przeprowadzana na całej populacji co 1-2 lata. Masowe badania fluorograficzne obejmowały większość populacji i pozwoliły na identyfikację pacjentów z gruźlicą układu oddechowego na stosunkowo wczesnych etapach choroby, głównie z ograniczonymi procesami, słabo wyrażonymi objawami klinicznymi choroby lub przy ich całkowitym braku.

System aktywnego wykrywania chorych na gruźlicę przechodzi obecnie okres modernizacji i przechodzenia na nowe technologie organizacyjne i metody badawcze.

W dzisiejszych warunkach priorytetem jest aktywne wykrywanie gruźlicy wśród tych grup populacji, w których gruźlica jest najczęściej wykrywana - w tzw. grupach wysokiego ryzyka zachorowania na gruźlicę. W tym przypadku można stosować wszystkie dostępne metody wykrywania gruźlicy.

Do aktywnej identyfikacji pacjentów chorych na gruźlicę stosuje się trzy metody badawcze:

• promieniowanie (głównie metoda fluorograficzna, najlepiej z wykorzystaniem cyfrowego sprzętu rentgenowskiego). Metoda ta jest stosowana do wykrywania gruźlicy u osób dorosłych i młodzieży;
• badanie mikrobiologiczne plwociny i moczu u osób z objawami chorób układu oddechowego i nerek. Stosowane do badania osób dorosłych, młodzieży i rzadziej dzieci;
• diagnostyka tuberkulinowa. Stosowana jako metoda przesiewowa do badania dzieci i, w pewnym zakresie, młodzieży.

Główną metodą wykrywania gruźlicy jest badanie fluorograficzne. Podczas przesiewowych badań fluorograficznych płucne formy gruźlicy są wykrywane we wczesnych stadiach, gdy objawy choroby (subiektywne i obiektywne) są nieobecne lub słabo wyrażone. Mikrobiologiczna metoda badania plwociny jest bardzo ważną dodatkową metodą wykrywania pacjentów z zakaźnymi formami gruźlicy.

Następujące grupy ludności podlegają badaniu dwa razy w roku:

• żołnierze odbywający służbę wojskową na podstawie poboru;
• pracownicy szpitali położniczych (oddziałów);
• osoby pozostające w bliskim kontakcie domowym lub zawodowym ze źródłami zakażenia gruźlicą;
• osoby skreślone z rejestru placówek zajmujących się leczeniem i profilaktyką gruźlicy w związku z ozdrowieniem – w okresie pierwszych 3 lat od dnia skreślenia z rejestru;
• osoby, które przebyły gruźlicę i mają resztkowe zmiany w płucach – w ciągu pierwszych 3 lat od momentu wykrycia choroby;
• zakażony wirusem HIV;
• pacjenci zarejestrowani w placówkach leczenia uzależnień i psychiatrii;
• osoby opuszczające areszty śledcze i zakłady karne – w okresie pierwszych 2 lat po opuszczeniu aresztu;
• oskarżonych przetrzymywanych w aresztach śledczych i skazanych przetrzymywanych w zakładach karnych.

Następujące grupy ludności podlegają badaniu raz w roku:

• pacjenci z przewlekłymi niespecyficznymi chorobami układu oddechowego, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego;
• pacjenci z cukrzycą:
• osoby poddawane terapii kortykosteroidowej, radioterapii i cytostatykom;
• osoby należące do grup społecznych o wysokim ryzyku zachorowania na gruźlicę:
  • bezdomny;
  • migranci, uchodźcy, migranci przymusowi;
  • mieszkańcy stacjonarnych zakładów pomocy społecznej i zakładów pomocy społecznej dla osób nieposiadających stałego miejsca zamieszkania i zawodu;
• osoby pracujące:
  • w placówkach pomocy społecznej dla dzieci i młodzieży;
  • w placówkach leczniczo-profilaktycznych, uzdrowiskowych, edukacyjnych, zdrowotnych i sportowych dla dzieci i młodzieży.

Nadzwyczajnym badaniom lekarskim w celu wykrycia gruźlicy podlegają:

• osoby mieszkające wspólnie z kobietami w ciąży i noworodkami;
• obywatele powołani do służby wojskowej lub odbywający służbę wojskową na podstawie umowy;
• osoby, u których po raz pierwszy zdiagnozowano zakażenie wirusem HIV.

Analizując stopień pokrycia populacji badaniami oraz odsetek chorych z nowo wykrytą aktywną gruźlicą, należy porównać te wskaźniki z poziomem zachorowań na gruźlicę w populacji.

Zmniejszenie zakresu badań przesiewowych w populacji i pogorszenie jakości tych badań stworzyły iluzję dobrego samopoczucia, co uniemożliwiło terminowe podjęcie odpowiednich działań mających na celu poprawę wykrywalności pacjentów chorych na gruźlicę.

W 2005 roku podczas badań przesiewowych zidentyfikowano 51 594 chorych na aktywną gruźlicę.

Tak więc bez zastosowania metody fluorograficznej około połowa nowo zdiagnozowanych chorych na gruźlicę (49,5%) pozostałaby nieznana, a leczenie i działania profilaktyczne wobec nich i ich otoczenia nie zostałyby przeprowadzone. Analiza wyników badań bakteriologicznych metodami aktywnego wykrywania chorych na gruźlicę wskazuje na ich niewystarczające wykorzystanie i konieczność usprawnienia prac w tym zakresie.

Skuteczność badań fluorograficznych uzależniona jest od:

• pełna rejestracja osób podlegających badaniu i planowanie ich badania;
• organizacja badań w pracowniach fluorograficznych;
• organizowanie badania osób ze zidentyfikowanymi zmianami.

Planowanie, organizacja i raportowanie badań są zapewniane przez kierowników placówek medycznych i profilaktycznych na podstawie danych indywidualnej rejestracji ludności według zasady terytorialnej lub terytorialno-produkcyjnej. Badania są przeprowadzane w pracowniach fluorografii przychodni, szpitali, przychodni przeciwgruźliczych w miejscu zamieszkania, w miejscu pracy, przy poszukiwaniu opieki medycznej. Bardzo ważne jest uwzględnienie wszystkich danych w skali terytorialnej do przetwarzania statystycznego i medycznego, co jest możliwe przy obecności ujednoliconego systemu informacyjnego. System powinien być dostępny dla placówek medycznych do powtórnych badań pacjentów. Wprowadzenie takiego systemu umożliwi:

• zmniejszyć narażenie pacjentów na promieniowanie;
• wyeliminować duplikację egzaminów;
• wykorzystać możliwość retrospektywnego przeglądu badań radiologicznych z lat ubiegłych, skrócić czas diagnozy i w efekcie rozpocząć odpowiednią terapię na wcześniejszym etapie;
• rozpoznanie procesu gruźliczego na wczesnym etapie rozwoju, co zwiększy skuteczność leczenia i doprowadzi do zmniejszenia śmiertelności;
• stworzenie bazy danych służącej do naukowej analizy trendów w rozwoju procesu gruźlicy i wymiany informacji.

Badania przesiewowe fluorograficzne pozwalają wykryć oprócz gruźlicy zmiany pogruźlicze, raka płuc, przerzuty do płuc, łagodne guzy, sarkoidozę, pylicę płuc, rozedmę płuc, pneumofibrozę, warstwy opłucnej, zrosty, zwapnienia, patologie śródpiersia, patologie serca, skoliozę kręgosłupa, warianty rozwojowe i zmiany patologiczne żeber itp.

Szybki rozwój technologii cyfrowych w diagnostyce rentgenowskiej w ciągu ostatnich 10 lat pozwolił wielokrotnie zmniejszyć dawkę promieniowania dla pacjenta i wykorzystać wszystkie zalety komputerowego przetwarzania obrazu. Aktywne wprowadzenie cyfrowego sprzętu rentgenowskiego do praktycznej opieki zdrowotnej radykalnie zmieniło podejście do statusu badań fluorograficznych i zwiększyło możliwości diagnostyczne metody wykrywania gruźlicy i innych chorób płuc. Cieszy fakt, że krajowy przemysł może już dostarczać krajowi dobrej jakości fluorografy cyfrowe. Jednocześnie ich koszt jest 4-5 razy niższy od kosztu zagranicznych analogów.

Za nowy etap w doskonaleniu technologii cyfrowych w diagnostyce rentgenowskiej uważa się stworzenie cyfrowych urządzeń nowej generacji o niskiej dawce promieniowania i wysokiej rozdzielczości (od 2,3 par linii na 1 mm i więcej), umożliwiających nie tylko wykrywanie zmian w płucach, ale także diagnozowanie gruźlicy we wczesnym stadium.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Wykrywanie gruźlicy u dzieci i młodzieży

Cechą charakterystyczną gruźlicy u dzieci jest zaangażowanie w proces patologiczny całego układu limfatycznego, głównie węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych, oraz powolna inwolucja określonych zmian w nich. Lokalizacja patogenu w układzie limfatycznym jest jedną z przyczyn ograniczających możliwość bakteriologicznego potwierdzenia rozpoznania (przynajmniej 90% dzieci i 50% młodzieży ze świeżo zdiagnozowaną gruźlicą płuc i węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych nie jest wydalnikami bakterii). W tych przypadkach rozpoznanie gruźlicy opiera się na połączeniu danych z wywiadu, wyników diagnostyki tuberkulinowej, danych klinicznych i radiologicznych oraz wyników badań laboratoryjnych.

Wybór metodyki badawczej jest uwarunkowany cechami wieku biologicznego kontyngentu dziecięcego i młodzieżowego, a w konsekwencji cechami przebiegu zakażenia gruźliczego u dziecka. Do zadań lekarzy ogólnych i profilaktycznych w placówce, w placówkach dziecięcych (żłobek-przedszkole, szkoła), lekarzy rodzinnych należy masowa diagnostyka tuberkulinowa, szczepienie przeciwgruźlicze noworodków nieszczepionych w szpitalu położniczym, ponowne szczepienie szczepionką BCG.

[ 11 ], [ 12 ]

Wykrycie gruźlicy podczas poszukiwania opieki medycznej

U 40-60% starszych dzieci i młodzieży, a u zdecydowanej większości dzieci w pierwszym roku życia, rozpoznaje się gruźlicę. Z reguły wykrywa się najczęstsze i najcięższe postacie. Prawie wszystkie małe dzieci z gruźlicą są najpierw przyjmowane na ogólne oddziały somatyczne z rozpoznaniami takimi jak zapalenie płuc, ostra infekcja wirusowa dróg oddechowych i zapalenie opon mózgowych. Jeśli w trakcie leczenia nie ma pozytywnej dynamiki, podejrzewa się gruźlicę, po czym dzieci są hospitalizowane na specjalistycznych dziecięcych oddziałach gruźlicy.

Młodzież (uczniowie szkół ponadpodstawowych, pracujący, niezorganizowani) należy zbadać metodą rentgenowską (fluorograficzną) w następujących przypadkach:

• przy każdej wizycie u lekarza, jeżeli w bieżącym roku nie wykonano fluorografii;
• w przypadku zgłoszenia się do lekarza z objawami pozwalającymi podejrzewać gruźlicę (przewlekłe choroby płuc (trwające dłużej niż 14 dni), wysiękowe zapalenie opłucnej, podostre i przewlekłe zapalenie węzłów chłonnych, rumień guzowaty, przewlekłe choroby oczu, dróg moczowych itp.);
• przed zaleceniem leczenia fizjoterapeutycznego;
• przed przepisaniem terapii kortykosteroidami;
• Często i długotrwale chorzy nastolatkowie są badani w okresach zaostrzeń, niezależnie od czasu wykonania poprzedniego badania fluorograficznego.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Wykrywanie gruźlicy podczas badań profilaktycznych

Diagnostykę masowej tuberkuliny przeprowadza się metodą reakcji Mantoux z 2 jednostkami tuberkuliny (TU) u dzieci i młodzieży szczepionych przeciwko gruźlicy. Badanie wykonuje się raz w roku, począwszy od pierwszego roku życia. U dzieci i młodzieży niezaszczepionych przeciwko gruźlicy badanie wykonuje się raz na 6 miesięcy, począwszy od 6 miesiąca życia do momentu szczepienia.

Fluorografię wykonuje się u nastolatków w miejscu pracy lub nauki. W przypadku osób pracujących w małych przedsiębiorstwach i niezorganizowanych - w poliklinikach i PTD.

Fluorografię wykonuje się u nastolatków w wieku 15-17 lat corocznie, a następnie, zgodnie ze schematem badania populacji dorosłych, co najmniej raz na 2 lata. Fluorografię wykonuje się u nastolatków, którzy przybyli do placówek oświatowych z innych regionów Rosji i krajów WNP, jeśli nie była wykonywana lub minęło ponad 6 miesięcy od jej wykonania.

Jeszcze przed narodzinami dziecka, w pierwszych 6 miesiącach ciąży, wykonuje się badanie fluorograficzne u wszystkich osób, które będą mieszkać z dzieckiem w tym samym mieszkaniu.

Badania bakteriologiczne w celu rozpoznania gruźlicy wykonuje się, jeżeli u dziecka występuje:

• przewlekłe choroby układu oddechowego (badanie plwociny);
• przewlekłe choroby układu moczowego (badanie moczu);
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (bada się płyn mózgowo-rdzeniowy w celu wykrycia prątków gruźlicy i filmu włóknikowego).

Wykrywanie podczas badania przez kontakt. W przypadku wykrycia jakiegokolwiek przypadku aktywnej gruźlicy (chorej osoby, chorego zwierzęcia) dzieci i młodzież, które miały z nimi kontakt, muszą zostać skierowane na konsultację do lekarza-fizjoterapeuty i poddane obserwacji w poradni przeciwgruźliczej w Państwowej Instytucji IV. Możliwe kontakty:

• gospodarstwo domowe (rodzina, pokrewieństwo);
• mieszkać w jednym mieszkaniu;
• mieszkający na tym samym podeście;
• przebywać na terenie zakładu leczącego gruźlicę;
• żyjący w rodzinach hodowców zwierząt gospodarskich, którzy hodują zwierzęta gospodarskie chore na gruźlicę lub pracują w gospodarstwach o wysokim ryzyku zachorowania na gruźlicę.

Lekarz pediatra pracujący w ogólnej sieci leczenia ambulatoryjnego musi umieć identyfikować dzieci, u których istnieje ryzyko zachorowania na gruźlicę, stosować niezbędne środki diagnostyczne i leczniczo-profilaktyczne wobec dzieci z tych grup oraz prawidłowo i systematycznie stosować metody wykrywania zakażenia gruźlicą i zapobiegania rozwojowi choroby w dzieciństwie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Wykrywanie gruźlicy w placówkach opieki ogólnej

W placówkach ogólnomedycznych sieciowych przeprowadza się podstawową diagnostykę różnicową gruźlicy z chorobami o etiologii niegruźliczej. W tym celu:

• zebrać historię wrażliwości na tuberkulinę za poprzednie lata oraz informacje na temat szczepień szczepionką BCG;
• przeprowadzać indywidualną diagnostykę tuberkulinową.
• dzieci i młodzież konsultuje lekarz-fizjoterapeuta;
• Na zlecenie lekarza fizjoterapeuty przeprowadza się kliniczną diagnostykę tuberkulinową, badanie rentgenowskie itp.

Wykrywanie gruźlicy w przychodniach przeciwgruźliczych

Jednym z zadań PTD jest organizacja podstawowego badania klinicznego dzieci i młodzieży z grup ryzyka rozwoju gruźlicy (GDU 0, IV i VI). Obowiązkowe diagnostyczne minimum badań przeprowadzanych w warunkach PTD obejmuje:

• zapoznanie się z wywiadem i badaniem fizykalnym dzieci i młodzieży narażonych na ryzyko zachorowania;
• indywidualna diagnostyka tuberkulinowa;
• diagnostyka laboratoryjna (badania krwi i moczu);
• diagnostyka bakteriologiczna: mikroskopia fluorescencyjna i posiew moczu, plwociny lub wymazu z gardła w kierunku Mycobacterium tuberculosis (trzykrotnie);
• Badanie rentgenowskie i/lub tomograficzne.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Obserwacja ambulatoryjna

Jednym z najważniejszych obszarów działalności placówek przeciwgruźliczych jest obserwacja ambulatoryjna pacjentów. Formy i metody pracy ambulatoryjnej zmieniały się na przestrzeni wielu lat istnienia placówek przeciwgruźliczych. Zasada długoterminowego (2-4-letniego) monitorowania stabilności wyleczenia po zakończeniu złożonej terapii stanowiła podstawę wszystkich istniejących grup ambulatoryjnych (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

W związku ze spadkiem skuteczności leczenia gruźlicy, wzrostem liczby wydalaczy bakterii (trzykrotnie w ciągu ostatnich 15 lat), zasady obserwacji ambulatoryjnej kontyngentów instytucji przeciwgruźliczych zostały zmienione. Podstawą prawną i regulacyjną nowego systemu obserwacji ambulatoryjnej i rejestracji kontyngentów instytucji przeciwgruźliczych były: ustawa federalna „O zapobieganiu rozprzestrzenianiu się gruźlicy w Federacji Rosyjskiej”, uchwała Rządu Federacji Rosyjskiej w sprawie wykonania tej ustawy nr 892 z dnia 25 grudnia 2001 r. oraz rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Rosji nr 109 z dnia 2 marca 2003 r. Na ich podstawie zrewidowano zasady obserwacji ambulatoryjnej kontyngentów instytucji przeciwgruźliczych, liczbę zarejestrowanych kontyngentów zmniejszono o prawie 1 mln, a uwagę ftyzjologów skupiono na pacjentach wymagających leczenia. Poniższe zasady stanowią podstawę nowego podziału aptek:

• zasadność określania aktywności procesu gruźliczego i prowadzenia diagnostyki różnicowej;
• ważność i terminowość decyzji o klinicznym wyleczeniu gruźlicy;
• potwierdzenie trwałości wyleczenia podczas obserwacji pacjentów w grupach kontrolnych;
• prowadzenie kursów leczenia antynawrotowego, jeśli są wskazane.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Grupy obserwacji i rejestracji ambulatoryjnej dla dorosłych

W placówkach przeciwgruźliczych funkcjonuje kilka grup obserwacji ambulatoryjnej (GDN) i rejestracji (GDU) dorosłych kontyngentów.

Grupa obserwacyjna apteki 0 (GDN 0)

Do tej grupy zalicza się osoby wymagające diagnostyki aktywności procesu gruźliczego (GDN 0A) i diagnostyki różnicowej (GDN OB). Chorobę diagnozuje się zarówno u pacjentów, którzy po raz pierwszy zgłosili się do placówki przeciwgruźliczej, jak i u tych, którzy byli już wcześniej zarejestrowani. Czas trwania okresu diagnostycznego i okresu obserwacji w GDN 0 powinien wynosić 2-3 tygodnie i nie więcej niż 3 miesiące w przypadku terapii testowej.

Po zakończeniu okresu diagnostycznego, jeśli zostanie stwierdzona aktywna postać gruźlicy, pacjent zostaje przeniesiony do GDN I. Jeśli zostanie stwierdzona choroba niegruźlicza lub gruźlica nieaktywna, pacjent zostaje skreślony z rejestru i skierowany do polikliniki z odpowiednimi zaleceniami. Osoby zarejestrowane w GDN III, IV, u których zachodzi potrzeba ustalenia aktywności istniejących zmian, nie są przenoszone do GDN 0. Kwestie te rozstrzygane są podczas badania i obserwacji takich pacjentów w tej samej grupie rejestracyjnej.

Grupa obserwacyjna apteki I (GDN I)

Do GDN I zalicza się chorych z aktywną postacią gruźlicy: w podgrupie IA - z nowo zdiagnozowaną chorobą, w IB - z nawrotem gruźlicy. Obie podgrupy dzielą się dalej na 2 w zależności od obecności wydalin bakteryjnych u pacjenta: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) i IB (MBT-). Ponadto w tej grupie wyróżnia się podgrupę IB dla chorych, którzy spontanicznie przerwali leczenie lub nie zostali zbadani w odpowiednim czasie pod koniec cyklu leczenia (tj. wynik leczenia pozostał nieznany). Grupę do rejestrowania chorych na gruźlicę narządów oddechowych oznaczono jako IA TOD, grupę do rejestrowania chorych na gruźlicę z lokalizacjami pozapłucnymi i - IA TVL.

Kwestię rejestracji nowo zdiagnozowanych pacjentów z gruźlicą i skreślania ich z rejestru rozstrzyga Centralny VKK lub Komisja Ekspertów Klinicznych na podstawie przedstawienia przez lekarza ftyzjatrę lub właściwego specjalistę instytucji przeciwgruźliczej (oddział gruźlicy). Czas trwania obserwacji w GDN I ustala się na podstawie czasu ustąpienia objawów aktywnej gruźlicy narządów oddechowych, jednak nie powinien on przekraczać 24 miesięcy od daty rejestracji. Po ustąpieniu objawów aktywnej gruźlicy leczenie uznaje się za zakończone i skuteczne, a pacjenta jako klinicznie wyleczonego przenosi się do GDN III w celu późniejszego monitorowania stabilności wyleczenia i uzasadnienia jego przeniesienia do grupy III.

Grupa obserwacji ambulatoryjnej II (GDN II TOD, GDN II TVL)

W GDN II obserwowani są pacjenci z aktywnymi postaciami gruźlicy o przewlekłym przebiegu choroby, głównie z wydalaniem bakterii i zmianami destrukcyjnymi. Grupa obejmuje 2 podgrupy. W podgrupie IIA obserwowani są pacjenci, którzy wymagają intensywnego leczenia, za pomocą którego możliwe jest osiągnięcie wyleczenia klinicznego i przeniesienie pacjenta do GDN III. Podgrupa BP obejmuje pacjentów z zaawansowanym procesem, wymagających ogólnego wzmocnienia, leczenia objawowego i okresowej (jeśli wskazanej) terapii przeciwgruźliczej. Okresy obserwacji w GDN II nie są ograniczone.

Przewlekły przebieg aktywnych postaci gruźlicy to długotrwały (ponad 2 lata) falowy (ustępowanie, zaostrzenie) przebieg choroby, w którym utrzymują się kliniczne, radiologiczne i bakteriologiczne objawy aktywności procesu gruźliczego. Przewlekły przebieg aktywnych postaci gruźlicy występuje z powodu późnego wykrycia choroby, niewystarczającego i niesystematycznego leczenia, cech stanu odpornościowego organizmu lub obecności chorób współistniejących, które komplikują przebieg gruźlicy.

Nie jest dozwolone przenoszenie pacjentów, którzy ukończyli cykl leczenia bez zmian destrukcyjnych i wydalania bakterii z GDN I do GDN II. w celu potwierdzenia stabilności kuracji. Jest to zasadnicza różnica między GDN II nowego systemu monitorowania a poprzednim.

Grupa rejestracyjna przychodni III (GDU III TOD. GDU III TVL)

W GDU III (kontrola) brane są pod uwagę osoby wyleczone z gruźlicy, z dużymi i małymi zmianami resztkowymi lub bez nich. GDU III to grupa o wysokim ryzyku nawrotu gruźlicy. W tej grupie stabilność klinicznego wyleczenia i ważność tej diagnozy są monitorowane po zakończeniu obserwacji w GDU I i II.

Okres obserwacji zależy od wielkości zmian resztkowych i czynników zaostrzających, w tym chorób współistniejących. Okres obserwacji dla osób z dużymi zmianami resztkowymi przy obecności czynników zaostrzających wynosi 3 lata, przy małych zmianach resztkowych bez czynników zaostrzających - 2 lata, bez zmian resztkowych - 1 rok.

W ostatnich latach obserwuje się wzrost reaktywacji gruźlicy u pacjentów GDU III. Wzrost liczby nawrotów następuje z jednej strony z powodu nieprawidłowej oceny aktywności procesu (wyleczenia) po przeniesieniu do GDU III, a z drugiej strony z powodu faktycznej reaktywacji choroby. W związku z tym wskazane jest wydłużenie okresu obserwacji w GDU III do 5 lat.

Grupa rejestracji aptek IV (DRG IV)

GDU IV obejmuje osoby mające kontakt z chorymi na gruźlicę. Grupa ta dzieli się na 2 podgrupy. Podgrupa IVA obejmuje osoby mające kontakt domowy (rodzina, krewni, mieszkanie) z chorym na aktywną gruźlicę z ustalonym i nieustalonym wydalaniem bakterii. Okres obserwacji w tej grupie jest ograniczony do jednego roku po zakończeniu skutecznego leczenia chorego na gruźlicę, pozostania w ognisku lub po śmierci chorego na gruźlicę. Osoby te przechodzą dwa cykle chemioprofilaktyki trwające 3 miesiące w ciągu pierwszego roku po wykryciu źródła zakażenia. Kompleksowe badanie osób mających kontakt z chorym na gruźlicę przeprowadza się 2 razy w roku.

Podgrupa IVB obejmuje osoby mające zawodowe i przemysłowe kontakty z ludźmi i zwierzętami chorymi na gruźlicę, a także wszystkie osoby mające kontakt z wydalaczami bakterii w miejscu pracy. Czas pobytu w GDU IVB ustala się na podstawie okresu pracy w warunkach zagrożeń zawodowych i kontaktu przemysłowego plus 1 rok po jego zakończeniu. Kompleksowe badanie kontrolne przeprowadza się co najmniej raz w roku. Osobom zaliczonym do tej GDU zaleca się ogólne środki ochrony zdrowia (najlepiej w sanatorium lub domu opieki). Chemioprofilaktyka gruźlicy prowadzona jest według wskazań.

Grupy do obserwacji i rejestracji dzieci w przychodni

Ta grupa jest jednolita dla małych dzieci, starszych dzieci i nastolatków. Kontyngenty dzieci i nastolatków podlegające rejestracji w aptece są podzielone na 5 głównych grup.

Grupa zerowa (0)

Do grupy zerowej kierowane są dzieci i młodzież w celu wyjaśnienia charakteru dodatniej nadwrażliwości na tuberkulinę i/lub wykonania badań diagnostyki różnicowej w celu potwierdzenia lub wykluczenia gruźlicy o dowolnej lokalizacji.

Pierwsza grupa (I)

Grupa I obejmuje pacjentów z aktywnymi postaciami gruźlicy o dowolnej lokalizacji. Grupa dzieli się na 2 podgrupy:

• podgrupa IA. Obejmuje pacjentów z rozległą i powikłaną gruźlicą;
• podgrupa IB, obejmująca chorych z łagodnymi i niepowikłanymi postaciami gruźlicy.

Druga grupa (II)

Grupa II obejmuje pacjentów z aktywnymi postaciami gruźlicy o dowolnej lokalizacji i przewlekłym przebiegu choroby. Pacjenci w tej grupie mogą być obserwowani przy kontynuacji leczenia (również indywidualnego) i przez okres dłuższy niż 24 miesiące.

Grupa trzecia (III)

Grupa III obejmuje dzieci i młodzież z ryzykiem nawrotu gruźlicy o dowolnej lokalizacji. Obejmuje 2 podgrupy:

• podgrupa IIIA. Obejmuje ona pacjentów ze świeżo zdiagnozowanymi zmianami pogruźliczymi;
• podgrupa IIIB, do której zaliczają się osoby przeniesione z grup I i II, a także podgrupa IIIA.

Grupa czwarta (IV)

Czwarta grupa obejmuje dzieci i młodzież, które mają kontakt ze źródłami zakażenia gruźlicą. Grupa dzieli się na 2 podgrupy:

• podgrupa IVA. Obejmuje osoby będące w kontaktach rodzinnych, krewnych i mieszkaniowych z nosicielami bakterii, a także w kontaktach z nosicielami bakterii w placówkach dla dzieci i młodzieży; dzieci i młodzież mieszkające na terenie placówek dla chorych na gruźlicę:
• Podgrupa IVB. Obejmuje osoby, które miały kontakt z pacjentami z aktywną gruźlicą bez wydalania bakterii; osoby żyjące w rodzinach hodowców zwierząt gospodarskich, którzy pracują w gospodarstwach o wysokim ryzyku gruźlicy, a także w rodzinach, które hodują zwierzęta gospodarskie chore na gruźlicę.

Grupa piąta (V)

Piąta grupa obejmuje dzieci i młodzież z powikłaniami po szczepieniach przeciwgruźliczych. Wyróżnia się trzy podgrupy:

• podgrupa VA, do której należą pacjenci z uogólnionymi i rozległymi zmianami;
• podgrupa VB, do której należą pacjenci z miejscowymi i ograniczonymi zmianami;
• podgrupa VB. Obejmuje osoby z nieaktywnymi powikłaniami miejscowymi, zarówno nowo zidentyfikowane, jak i te przeniesione z podgrup VA i VB.

Grupa szósta (VI)

Szósta grupa obejmuje osoby ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na miejscową gruźlicę. Obejmuje ona 3 podgrupy:

• podgrupa VIA, do której zalicza się młodzież i młodzież w okresie wczesnego zakażenia gruźliczego (przełom odczynów tuberkulinowych):
• podgrupa VIB. Obejmuje ona dzieci i młodzież wcześniej zakażone, u których wystąpiła reakcja hiperergiczna na tuberkulinę;
• podgrupa VIB, do której należą dzieci i młodzież ze wzrastającą wrażliwością na tuberkulinę.

Definicje stosowane w obserwacji i rejestrowaniu aktywności gruźlicy w aptece

Gruźlica o wątpliwej aktywności. Termin ten odnosi się do zmian gruźliczych w płucach i innych narządach, których aktywność jest niejasna.

Aktywna gruźlica. Aktywna gruźlica to specyficzny proces zapalny wywołany przez prątki gruźlicy i określany na podstawie objawów klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych. Pacjenci z aktywną gruźlicą wymagają leczenia, diagnostyki, działań przeciwepidemicznych, rehabilitacji i środków socjalnych.

Kwestię rejestracji nowo zdiagnozowanych pacjentów z gruźlicą i usuwania ich z rejestru rozstrzyga Centralny VKK (KEK) na podstawie wniosku lekarza-fizjoterapeuty lub właściwego specjalisty instytucji przeciwgruźliczej (oddziału gruźlicy). Instytucja przeciwgruźlicza powiadamia pacjenta o objęciu obserwacją ambulatoryjną i o zakończeniu obserwacji na piśmie, wraz z wypełnionym powiadomieniem. Daty powiadomienia są rejestrowane w specjalnym dzienniku.

Wyleczenie kliniczne to ustąpienie wszystkich objawów aktywnej gruźlicy w wyniku głównego kursu złożonego leczenia. Kryteria skuteczności leczenia chorych na gruźlicę:

• zanik objawów klinicznych i laboratoryjnych zapalenia gruźliczego;
• trwałe zaprzestanie wydalania bakterii, potwierdzone badaniami mikroskopowymi i kulturowymi;
• ustąpienie resztkowych objawów radiologicznych gruźlicy na tle odpowiedniego leczenia w ciągu ostatnich 2 miesięcy.

Polioporność patogenu to oporność Mycobacterium tuberculosis na dwa lub więcej leków przeciwgruźliczych, z wyjątkiem jednoczesnej oporności na izoniazyd i ryfampicynę.

Wielolekooporność patogenu to oporność Mycobacterium tuberculosis na działanie zarówno izoniazydu, jak i ryfampicyny, niezależnie od obecności lub braku oporności na inne leki przeciwgruźlicze.

Monooporność patogenu to oporność Mycobacterium tuberculosis na jeden (dowolny) lek przeciwgruźliczy.

Ognisko epidemii (ognisko choroby zakaźnej) to miejsce, w którym znajduje się źródło zakażenia i otaczające je terytorium, w którym możliwe jest rozprzestrzenianie się czynnika zakaźnego. Za osoby mające kontakt ze źródłem zakażenia uważa się osoby mające kontakt z wydalaczem bakterii. Ognisko epidemii bierze się pod uwagę w miejscu zamieszkania pacjenta. Za ognisko zakażenia gruźlicą uważa się również instytucje przeciwgruźlicze (oddziały, biura). Na tej podstawie pracownicy instytucji przeciwgruźliczych są klasyfikowani jako osoby mające kontakt z wydalaczami bakterii i są uwzględniani w ramach GDU IVB.

Wydalacze bakterii to pacjenci z aktywną postacią gruźlicy, u których Mycobacterium tuberculosis znajduje się w płynach biologicznych i/lub materiale patologicznym wydalanym do środowiska zewnętrznego. Pacjenci z pozapłucnymi postaciami gruźlicy są klasyfikowani jako wydalnicy bakterii, jeśli Mycobacterium tuberculosis znajduje się w ich wydzielinie z przetoki, moczu, krwi menstruacyjnej lub wydzielinie z innych narządów. Tacy pacjenci są uważani za bakteriologicznie niebezpiecznych dla innych. Pacjenci, u których występuje wzrost Mycobacterium tuberculosis podczas nakłucia, biopsji lub hodowli materiału chirurgicznego, nie są uważani za wydalników bakterii.

Pacjentów rejestruje się jako wydalaczy bakterii w następujących przypadkach:

• jeśli istnieją dane kliniczne i radiologiczne wskazujące na aktywność procesu gruźliczego. W takim przypadku pacjent jest rejestrowany nawet jeśli Mycobacterium tuberculosis zostanie wykryte raz:
• w przypadku dwukrotnego wykrycia prątków gruźlicy dowolną metodą badania mikrobiologicznego przy braku klinicznych i radiologicznych objawów aktywnego procesu gruźliczego. W tym przypadku źródłem wydalania bakterii może być zapalenie oskrzeli, przebicie serowatego węzła chłonnego do światła oskrzela lub rozpad małej zmiany, trudnej do określenia metodą radiologiczną itp.

Pojedyncze wykrycie obecności Mycobacterium tuberculosis u pacjentów III Przychodni Lekarskiej przy braku objawów klinicznych i radiologicznych potwierdzających reaktywację gruźlicy wymaga zastosowania w warunkach szpitalnych pogłębionych metod badania klinicznego, radiologicznego, laboratoryjnego i instrumentalnego w celu ustalenia źródła wydalania bakterii oraz obecności lub braku nawrotu gruźlicy.

Każdy pacjent z gruźlicą powinien mieć dokładnie zbadaną plwocinę (wypłukania oskrzeli) i inne patologiczne wydzieliny co najmniej 3 razy za pomocą bakterioskopii i hodowli przed rozpoczęciem leczenia. Kontrolne badania mikrobiologiczne i radiologiczne przeprowadzane są w ciągu miesiąca od rozpoczęcia leczenia i powtarzane są raz na 2-3 miesiące do zakończenia obserwacji w Państwowej Przychodni Stomatologicznej I.

Zaprzestanie wydalania bakterii (abacylacja) – zanik prątków gruźlicy z płynów biologicznych wydalanych do środowiska zewnętrznego i patologicznej wydzieliny z narządów chorego, potwierdzony dwoma ujemnymi kolejnymi badaniami (bakterioskopowym i hodowlanym) w odstępach 2-3 miesięcy od pierwszej ujemnej analizy.

W przypadku gruźlicy destrukcyjnej w wypełnionych lub zdezynfekowanych jamach (w tym po torakoplastyce i kawernotomii) pacjentów usuwa się z dokumentacji epidemiologicznej po upływie 1 roku od zaniku wydalania bakterii.

O zarejestrowaniu pacjentów jako wydalających bakterie i usunięciu ich z tego rejestru decyduje Centralny Oddział Kliniczny Rospotrebnadzoru (KEK) po przedłożeniu wniosku przez lekarza prowadzącego i przesłaniu odpowiedniego powiadomienia do ośrodka Rospotrebnadzor.

Pozostałościowe zmiany pogruźlicze - gęste ogniska zwapnień i ogniska różnej wielkości, zmiany włóknisto-bliznowaciejące i marskie (w tym z resztkowymi jamami oczyszczonymi), warstwy opłucnej, zmiany pooperacyjne w płucach, opłucnej i innych narządach i tkankach, odchylenia czynnościowe stwierdzone po klinicznym wyleczeniu.

Drobne zmiany resztkowe - pojedyncze (do 3 cm), małe (do 1 cm), gęste i zwapniałe ogniska, ograniczone włóknienie (w obrębie 2 segmentów). Duże zmiany resztkowe - wszystkie inne zmiany resztkowe.

Gruźlica destrukcyjna jest aktywną postacią procesu gruźliczego z obecnością rozpadu tkanek, określaną za pomocą radiologicznych metod badania. Za główną metodę identyfikacji zmian destrukcyjnych w narządach i tkankach uważa się badanie radiologiczne (rentgenowskie: zdjęcia przeglądowe w projekcjach bezpośrednich i bocznych, różne rodzaje tomografii itp.). Ponadto w gruźlicy narządów moczowo-płciowych duże znaczenie ma badanie ultrasonograficzne (USG). Zamknięcie (wygojenie) jamy rozpadowej to jej zanik, potwierdzony tomografią i innymi metodami diagnostyki radiologicznej.

Progresja to pojawienie się nowych oznak aktywnego procesu gruźliczego po okresie poprawy lub nasilenia istniejących objawów choroby, gdy są obserwowane w GDN I i II przed ustaleniem diagnozy klinicznego wyleczenia. W przypadku zaostrzenia i postępu gruźlicy pacjenci są obserwowani w tych samych grupach rejestracyjnych ambulatoryjnych, w których byli (GDN I, II). Wystąpienie zaostrzenia lub postępu wskazuje na nieskuteczność leczenia i wymaga jego korekty.

Nawrót to pojawienie się objawów aktywnej gruźlicy u osób, które wcześniej cierpiały na tę chorobę i zostały wyleczone podczas obserwacji w GDU III lub zostały usunięte z rejestru z powodu wyzdrowienia. Tych pacjentów nie uważa się za pacjentów z niedawno zdiagnozowaną gruźlicą. Reaktywacja gruźlicy, która występuje u osób, które samoistnie wyzdrowiały i nie były wcześniej zarejestrowane w placówkach poradni przeciwgruźliczej, jest uważana za nowy przypadek choroby.

Podstawowym sposobem leczenia chorych na gruźlicę jest kompleks środków leczniczych, obejmujący fazy intensywne i wspomagające, ukierunkowanych na osiągnięcie klinicznego wyleczenia aktywnego procesu gruźliczego. Główną metodą leczenia jest skojarzona farmakoterapia lekami przeciwgruźliczymi: jednoczesne podawanie pacjentowi kilku leków przeciwgruźliczych według zatwierdzonych schematów standardowych i indywidualnej korekty. W przypadku wskazań należy stosować chirurgiczne metody leczenia.

Czynniki zaostrzające to czynniki, które przyczyniają się do zmniejszenia odporności na zakażenie gruźlicą, zaostrzenia procesu gruźliczego i spowolnienia powrotu do zdrowia. Czynniki zaostrzające obejmują:

• czynniki medyczne: choroby inne niż gruźlica, stany patologiczne, złe nawyki;
• czynniki społeczne: stres, dochody poniżej minimum socjalnego, złe warunki mieszkaniowe, zwiększone obciążenie pracą;
• czynniki zawodowe: stały kontakt ze źródłami zakażenia gruźlicą.

Przy obserwacji pacjentów w grupach rejestracyjnych, przy wyborze formy organizacji leczenia oraz przy realizacji działań profilaktycznych brane są pod uwagę następujące czynniki obciążające:

Formułowanie diagnoz. Podczas rejestracji pacjenta z aktywną gruźlicą (GDN I) diagnoza jest formułowana w następujący sposób: nazwa choroby (gruźlicy), wskazana jest postać kliniczna, lokalizacja, faza i obecność wydalania bakterii. Na przykład:

• gruźlica naciekowa górnego płata płuca prawego (S1, S2) w fazie rozpadu i rozsiewu, MBT+;
• gruźlicze zapalenie kręgosłupa piersiowego ze zniszczeniem trzonów kręgowych TVIII-IX, MBT-;
• gruźlica nerki prawej, jamistej, MBT+.

Przy przenoszeniu pacjenta do GDN II (pacjenci z przewlekłą gruźlicą) wskazana jest postać kliniczna gruźlicy, która jest obserwowana w momencie przeniesienia. Przykładowo, jeśli przy rejestracji występowała naciekowa postać gruźlicy, a przy niekorzystnym przebiegu choroby rozwinęła się włóknisto-jamista gruźlica płuc (lub pozostał duży gruźlik z próchnicą lub bez), w raporcie medycznym dotyczącym przeniesienia należy wskazać włóknisto-jamistą postać gruźlicy płuc (lub gruźlika).

Przy przeniesieniu pacjenta do grupy kontrolnej (GDU III) diagnozę formułuje się następująco: „kliniczne wyleczenie jednej lub drugiej postaci gruźlicy (podano najcięższą diagnozę w okresie choroby) z obecnością (większych, mniejszych) resztkowych zmian pogruźliczych w postaci (wskazano charakter i rozpowszechnienie zmian)”. Na przykład:

• kliniczne wyleczenie rozsianej gruźlicy płuc z obecnością dużych resztkowych zmian pogruźliczych w postaci licznych gęstych drobnych ognisk i rozległego włóknienia w górnych płatach płuc;
• kliniczne wyleczenie gruźlicy płuc z obecnością dużych zmian resztkowych w postaci stanu po oszczędnej resekcji górnego płata (S1, S2) płuca prawego.

W przypadku pacjentów z pozapłucnymi postaciami gruźlicy diagnozy formułuje się według tej samej zasady. Na przykład:

• kliniczne wyleczenie gruźliczego zapalenia stawu biodrowego po prawej stronie z częściowym upośledzeniem funkcji stawu;
• kliniczne wyleczenie gruźlicy jamistej prawej nerki.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]