Ospa wietrzna: epidemiologia, patogeneza, postacie

Ospa prawdziwa (łac. variola, variola major) jest antropogeniczną, szczególnie niebezpieczną infekcją wirusową o aerozolowym mechanizmie przenoszenia patogenu, charakteryzującą się ciężkim zatruciem, dwufazową gorączką oraz wysypką pęcherzykowo-krostkową i enantemią.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia ospy prawdziwej

Źródłem i rezerwuarem patogenu jest chory od ostatnich dni okresu inkubacji aż do całkowitego wyzdrowienia (największe zagrożenie chory stwarza od 3 do 8 dnia choroby).

Mechanizm zakażenia ospą prawdziwą to aerozol. Patogen przenoszony jest przez unoszące się w powietrzu kropelki lub unoszący się w powietrzu kurz. Czynniki transmisyjne: powietrze, kurz, bielizna i pościel zakażone wirusem. Zakażenie możliwe jest przez spojówkę, uszkodzoną skórę; u kobiet w ciąży - przezłożyskowe zakażenie płodu. Zwłoki osób zmarłych na ospę prawdziwą również stanowią zagrożenie epidemiczne. Naturalna podatność ludzi sięga 95%. Po przebytej chorobie z reguły rozwija się trwała odporność, ale możliwa jest również druga choroba (u 0,1-1% osób, które ją przeszły). Ospa prawdziwa jest chorobą wysoce zaraźliwą. Wysoki poziom zachorowań o charakterze epidemicznym i cyklicznych wzrostach co 6-8 lat odnotowano w krajach Afryki, Ameryki Południowej i Azji. Najczęściej zakażeniom ulegały dzieci w wieku 1-5 lat. W krajach endemicznych wzrost zachorowań odnotowano w okresie zimowo-wiosennym.

Ostatni przypadek ospy odnotowano 26 października 1977 r. W 1980 r. WHO potwierdziła eradykację ospy na całym świecie. W 1990 r. Komitet ds. Zakażeń Orthopoxvirus WHO zalecił, jako wyjątek, szczepienie badaczy pracujących z patogennymi orthopoxvirusami (w tym wirusem ospy) w wyspecjalizowanych laboratoriach i w ogniskach ospy małpiej.

Gdy zostaną zidentyfikowani pacjenci z ospą prawdziwą lub gdy podejrzewa się chorobę, wprowadzane są pełne środki ograniczające (kwarantanna). Osoby kontaktowe są izolowane w specjalistycznym oddziale obserwacyjnym przez 14 dni. W celu doraźnej profilaktyki ospy prawdziwej stosuje się metisazon i rybawirynę (virazol) w dawkach terapeutycznych z jednoczesnym zastosowaniem szczepionki przeciwko ospie prawdziwej.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Co powoduje ospę prawdziwą?

Ospę prawdziwą wywołuje duży wirus zawierający DNA Orthopoxvirus variola z rodziny Poxviridae z rodzaju Orthopoxvirus. Wiriony w kształcie cegły mają wymiary 250-300x200x250 nm. Wirion ma złożoną strukturę. Na zewnątrz znajduje się błona, która tworzy się podczas opuszczania komórki. Zewnętrzna błona lipoproteinowa, która zawiera glikoproteiny, jest złożona w cytoplazmie wokół rdzenia. Kompleks nukleoproteinowy, zamknięty w wewnętrznej błonie, składa się z białek i jednej cząsteczki dwuniciowego liniowego DNA z kowalencyjnie zamkniętymi końcami.

Wirus ospy prawdziwej ma cztery główne antygeny: wczesny antygen ES, który powstaje przed syntezą wirusowego DNA; swoisty dla rodzaju antygen LS, który jest polipeptydem niestrukturalnym; swoisty dla grupy antygen nukleoproteinowy NP (który wytwarza przeciwciała neutralizujące wirusy), składający się z szeregu polipeptydów strukturalnych; swoista dla gatunku hemaglutynina, glikoproteina, która jest zlokalizowana w błonie lipoproteinowej wirionu.

Główne cechy biologiczne mające znaczenie w diagnostyce laboratoryjnej ospy prawdziwej:

• w trakcie rozmnażania w cytoplazmie komórek nabłonkowych tworzą się specyficzne inkluzje cytoplazmatyczne – inkluzje B (wirosomy) lub ciałka Guarnieriego;
• Na błonie kosmówkowo-omoczniowej zarodków kurzych wirus namnaża się, tworząc wyraźnie odgraniczone, monomorficzne, kopulaste, białe plamy;
• wykazuje umiarkowaną aktywność hemaglutynacyjną;
• wywołuje działanie cytopatyczne i zjawisko hemadsorpcji w komórkach przeszczepionej linii nerek zarodków świni.

Czynnik wywołujący ospę jest wysoce odporny na czynniki środowiskowe. W strupach ospy w temperaturze pokojowej wirus przeżywa do 17 miesięcy; w temperaturze -20 °C - 26 lat (okres obserwacji), w suchym środowisku w temperaturze 100 °C inaktywuje się po 10-15 minutach, w temperaturze 60 °C - po 1 godzinie. Ginie pod wpływem 1-2% roztworu chloraminy po 30 minutach, 3% roztworu fenolu - po 2 godzinach.

Patogeneza ospy prawdziwej

Przy mechanizmie zakażenia aerozolowego, dotknięte zostają komórki błony śluzowej nosogardła, tchawicy, oskrzeli i pęcherzyków płucnych. W ciągu 2-3 dni wirus gromadzi się w płucach i przenika do regionalnych węzłów chłonnych, gdzie aktywnie się replikuje. Poprzez układ limfatyczny i krwionośny (pierwotna wiremia) wnika do śledziony, wątroby i wolnych makrofagów układu limfatycznego, gdzie się rozmnaża. Po 10 dniach rozwija się wtórna wiremia. Zakażeniu ulegają komórki skóry, nerek, ośrodkowego układu nerwowego i innych narządów wewnętrznych, pojawiają się pierwsze objawy choroby. Tropizm wirusa do komórek skóry i błon śluzowych prowadzi do rozwoju typowych elementów ospy. W narządach miąższowych rozwijają się zmiany dystroficzne. W ospie krwotocznej naczynia są dotknięte rozwojem DIC.

Objawy ospy prawdziwej

Okres inkubacji ospy prawdziwej trwa średnio 10-14 dni (od 5 do 24 dni). Przy ospie prawdziwej - 15-17 dni, przy alastrimie - 16-20 dni.

Przebieg ospy dzieli się na cztery okresy: prodromalny (2-4 dni), okres wysypki (4-5 dni), okres ropienia (7-10 dni) i rekonwalescencję (30-40 dni). W okresie prodromalnym temperatura nagle wzrasta do 39-40 C z dreszczami, występują następujące objawy ospy: silny ból głowy, bóle mięśni, bóle w okolicy lędźwiowej i podbrzuszu, nudności, a czasami wymioty. U niektórych pacjentów w 2-3 dniu pojawiają się typowe objawy ospy w okolicy trójkąta udowego Simona i trójkątów piersiowych: wysypka prodromalna przypominająca odrę lub szkarlatynę (płat róży). Od 3-4 dnia choroby na tle spadku temperatury pojawia się prawdziwa wysypka, wskazująca na początek okresu wysypki. Wysypka rozprzestrzenia się odśrodkowo: twarz → tułów → kończyny. Elementy wysypki przechodzą charakterystyczną ewolucję: plamka (różowa plama) → grudka → pęcherzyk (wielokomorowe pęcherzyki z pępkowym zagłębieniem w środku, otoczone strefą przekrwienia) → krosta → strupy. W jednym obszarze wysypka jest zawsze monomorficzna. Więcej elementów wysypki występuje na twarzy i kończynach, w tym na powierzchniach dłoniowych i podeszwowych. Enanthema charakteryzuje się szybką przemianą pęcherzyków w nadżerki i owrzodzenia, czemu towarzyszy ból przy żuciu, połykaniu i oddawaniu moczu. Od 7 do 9 dnia, w okresie ropienia, pęcherzyki zamieniają się w krosty. Temperatura gwałtownie wzrasta, a objawy zatrucia nasilają się.

W 10-14 dniu krostki zaczynają wysychać i zamieniają się w żółtobrązowe, a następnie czarne strupy, czemu towarzyszy okropny świąd skóry. W 30-40 dniu choroby, w okresie rekonwalescencji, następuje złuszczanie, niekiedy blaszkowate, a strupy odpadają, tworząc świetliste blizny o różowym zabarwieniu, które następnie bledną, nadając skórze szorstki wygląd.

Klasyfikacja ospy prawdziwej

Istnieje kilka klasyfikacji klinicznych ospy. Najpowszechniej stosowana jest klasyfikacja Rao (1972), uznawana przez komitety WHO, oraz klasyfikacja według ciężkości form klinicznych.

Klasyfikacja typów klinicznych ospy prawdziwej (variola major) z głównymi cechami przebiegu według Rao (1972)

Typ (kształt)	Podtypy (wariant)	Cechy kliniczne	Śmiertelność, %
			U osób niezaszczepionych	U osób zaszczepionych
Normalna	Odpływ	Wysypka zlewająca się na twarzy i powierzchniach prostowników kończyn, dyskretna – na innych częściach ciała	62,0	26.3
	Półodpływowy	Wysypka jednolita na twarzy i dyskretna na ciele i kończynach	37,0	84
	Oddzielny	Ślady po ospie są rozsiane po całym ciele. Pomiędzy nimi jest niezmieniona skóra.	9.3	0,7
Modyfikowany (varioid)	Odpływ Półodpływowy Oddzielny	Charakteryzuje się przyspieszonym przebiegiem i brakiem objawów zatrucia.	0	0
Ospa bez wysypki		Na tle gorączki i objawów prodromalnych nie ma wysypki ospy. Rozpoznanie jest potwierdzone serologicznie.	0	0
Płaski	Odpływ Półodpływowy Oddzielny	Elementy wysypki płaskiej	96,5	66,7
Krwotoczny	Wczesny	Krwawienia na skórze i błonach śluzowych już w fazie prodromalnej	100,0	100,0
	Późno	Krwawienia na skórze i błonach śluzowych po wystąpieniu wysypki	96,8	89,8

Klasyfikacja ciężkości postaci klinicznych ospy prawdziwej z uwzględnieniem głównych cech przebiegu

Formularz	Powaga	Cechy kliniczne
„Wielka ospa” (Variola major)
Variola haemorrhagica s. nigra (krwotoczna ospa)	Ciężki	1 Krwotoki ospy prawdziwej (Purpura variolosa) obserwuje się już w okresie prodromalnym. Przed pojawieniem się wysypki możliwy jest śmiertelny wynik. 2 Krwotoczna wysypka krostkowa „czarna ospa” (Variola haemorrhagica pustulosa – variola nigra) zjawiska skazy krwotocznej występują w okresie ropienia krost
Śliwa (Variola confluens)	Ciężki	Elementy wysypki łączą się, tworząc ciągłe pęcherze wypełnione ropą.
Ospa prawdziwa (Variola vera)	Średnio-ciężki	Prąd klasyczny
Ospa prawdziwa u osób zaszczepionych (warioloza)	Łatwy	W okresie prodromalnym objawy są słabo wyrażone. Gorączka podgorączkowa trwa 3-5 dni. Okres wysypek występuje w 2-4 dniu choroby: plamki zamieniają się w grudki i pęcherzyki bez tworzenia się krost.
Ospa prawdziwa bez wysypki (Variola sine exanthemate)	Światło	Ogólne zatrucie, ból głowy, bóle mięśni i ból w kości krzyżowej są słabo wyrażone. Temperatura ciała jest podgorączkowa. Rozpoznanie jest potwierdzone serologicznie
Ospa prawdziwa bez gorączki (Variola afebnlis)	Łatwy	Brak objawów zatrucia. Przyspieszony postęp
Ospa prawdziwa (Variola minor)
Alastrim - ospa biała (Alastrim)	Łatwy	W okresie prodromalnym wszystkie objawy są wyrażone, ale 3. dnia od początku choroby temperatura normalizuje się i pojawia się wysypka pęcherzykowa, sprawiająca, że skóra wygląda jakby była pokryta rozpryskami roztworu wapna. Krosty nie tworzą się. Druga fala gorączki jest nieobecna.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Powikłania ospy prawdziwej

• Pierwotne: zakaźny wstrząs toksyczny, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie gałki ocznej.
• Wtórne (związane z zakażeniem bakteryjnym): zapalenie tęczówki, zapalenie rogówki, posocznica, zapalenie oskrzeli i płuc, zapalenie opłucnej, zapalenie wsierdzia, ropowica, ropnie itp.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Śmiertelność

Współczynnik śmiertelności na klasyczną (zwykłą) ospę i alastrim wśród niezaszczepionych wynosił średnio odpowiednio 28% i 2,5%. W przypadku ospy krwotocznej i płaskiej zmarło 90-100% pacjentów, w przypadku ospy zlewnej - 40-60%, a w przypadku ospy umiarkowanie ciężkiej - 9,5%. Nie odnotowano żadnych zgonów w przypadku ospy varioloidalnej, ospy bez wysypki i ospy bez gorączki.

Diagnoza ospy prawdziwej

Diagnostyka ospy prawdziwej polega na badaniu wirusologicznym zeskrobin grudek, treści wysypki, rozmazów z jamy ustnej i rozmazów z nosogardła przy użyciu zarodków kurzych lub wrażliwych kultur komórkowych z obowiązkową identyfikacją w pielęgniarstwie. Test ELISA służy do identyfikacji antygenów wirusa w badanym materiale oraz do wykrywania specyficznych przeciwciał w surowicy krwi pobranej w trakcie hospitalizacji oraz 10-14 dni później.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnostyka różnicowa ospy prawdziwej

Diagnostykę różnicową ospy prawdziwej przeprowadza się w przypadku ospy wietrznej, małpiej, riketsjozy pęcherzykowej (charakteryzującej się pierwotnym afektem i regionalnym zapaleniem węzłów chłonnych), pęcherzycy o nieznanej etiologii (charakteryzującej się objawem Nikolskiego i obecnością komórek akantolitycznych w rozmazach-odciskach). W okresie prodromalnym i przy plamicy ospy prawdziwej - w chorobach gorączkowych z towarzyszącą wysypką drobnopunktową lub wybroczynową (meningokokemia, odra, szkarlatyna, gorączka krwotoczna).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Leczenie ospy prawdziwej

Reżim i dieta

Pacjenci są hospitalizowani przez 40 dni od początku choroby. Odpoczynek w łóżku (trwa do odpadnięcia strupów). Zalecane są kąpiele powietrzne w celu zmniejszenia świądu skóry. Dieta jest mechanicznie i chemicznie delikatna (tabela nr 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Leczenie farmakologiczne ospy

Leczenie etiotropowe ospy prawdziwej:

• metisazon 0,6 g (dzieci - 10 mg na 1 kg masy ciała) 2 razy dziennie przez 4-6 dni:
• rybawiryna (wirazol) - 100-200 mg/kg raz dziennie przez 5 dni;
• immunoglobulina przeciw ospie prawdziwej - 3-6 ml domięśniowo;
• profilaktyka wtórnych zakażeń bakteryjnych - penicyliny półsyntetyczne, makrolidy, cefalosporyny.

Leczenie patogenetyczne ospy prawdziwej:

• leki sercowo-naczyniowe;
• terapia witaminowa;
• środki odczulające;
• roztwory glukozowo-solne i polijonowe;
• glikokortykoidy.

Leczenie objawowe ospy prawdziwej:

• środki przeciwbólowe;
• tabletki nasenne;
• leczenie miejscowe: jama ustna 1% roztworem wodorowęglanu sodu 5-6 razy dziennie, a przed posiłkami - 0,1-0,2 g benzokainy (znieczulenie), oczy - 15-20% roztworem sulfacylu sodu 3-4 razy dziennie, powieki - 1% roztworem kwasu borowego 4-5 razy dziennie, elementy wysypki - 3-5% roztworem nadmanganianu potasu. W okresie tworzenia się strupów w celu zmniejszenia świądu stosuje się 1% maść mentolową.

Obserwacja ambulatoryjna

Nieuregulowane.

Jakie są rokowania w przypadku ospy prawdziwej?

W przypadku ospy prawdziwej rokowanie jest różne i zależy od postaci klinicznej choroby.