Ostra perforacja

Ostra perforacja może wystąpić w dowolnej części przewodu pokarmowego z różnych przyczyn z przedostaniem się treści żołądkowej lub jelitowej do jamy brzusznej. Objawy ostrej perforacji rozwijają się nagle, z silnym bólem, któremu towarzyszą szybko rozwijające się objawy wstrząsu. Diagnozę ustala się zwykle na podstawie badania instrumentalnego na podstawie obecności wolnego powietrza w jamie brzusznej. Leczenie ostrej perforacji obejmuje intensywną terapię infuzyjną, antybiotyki i leczenie chirurgiczne. Śmiertelność jest wysoka, w zależności od przyczyny perforacji i ogólnego stanu pacjenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jakie są przyczyny ostrej perforacji?

Perforacja dowolnej części przewodu pokarmowego może być wynikiem urazu zamkniętego i penetrującego. Połknięte ciała obce, nawet ostre, rzadko powodują perforację, chyba że powodują miejscowy nacisk na ścianę, co prowadzi do niedokrwienia i martwicy.

Perforacja przełyku zwykle występuje powyżej przepony (zespół Boerhaave'a), ale może również wystąpić w części wewnątrzbrzusznej przełyku z powodu silnych wymiotów lub urazu jatrogennego (np. perforacja przez esofagoskop, rozszerzenie balonem lub bougienage). Połknięcie dużej ilości substancji żrącej może spowodować perforację przełyku lub żołądka.

Perforacja żołądka lub dwunastnicy jest zwykle konsekwencją choroby wrzodowej, ale około jedna trzecia pacjentów nie ma w przeszłości objawów choroby wrzodowej.

Perforacja jelita może być wynikiem niedrożności przez uduszenie. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i uchyłków Meckela mogą być również powikłane perforacją.

Perforacja jelita grubego jest zwykle spowodowana niedrożnością, zapaleniem uchyłków, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, chorobą Crohna i toksycznym rozszerzeniem okrężnicy. Czasami perforacja następuje spontanicznie. W przypadku niedrożności jelita grubego perforacja zwykle występuje w kątnicy; katastrofa ta jest nieunikniona, jeśli kątnica ma średnicę > 13 cm. Pacjenci przyjmujący prednizon lub inne leki immunosupresyjne są podatni na perforację, a perforacja występuje bez wyraźnych objawów.

Perforacja pęcherzyka żółciowego związana z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego jest rzadka. Perforacja dróg żółciowych może wystąpić podczas cholecystektomii z powodu urazu jatrogennego. Perforacja pęcherzyka żółciowego zwykle powoduje miejscowy ropień ograniczony przez otrzewną i rzadko powoduje uogólnione zapalenie otrzewnej.

Objawy ostrej perforacji

Perforacja przełyku, żołądka i dwunastnicy zwykle występuje nagle i katastrofalnie, z nagłym początkiem ostrego brzucha, silnym uogólnionym bólem brzucha, tkliwością i objawami brzusznymi. Ból może promieniować do ramienia.

Perforacja innych części przewodu pokarmowego często występuje na tle innych procesów zapalnych, którym towarzyszy zespół bólowy. Ponieważ perforacje są często początkowo małe i ograniczone głównie przez omentum, ból często rozwija się stopniowo lub może być zlokalizowany. Ból jest również bardziej zlokalizowany.

Nudności, wymioty i anoreksja są powszechne przy wszystkich typach perforacji. Dźwięki jelit są zmniejszone lub nieobecne.

Rozpoznanie ostrej perforacji

Diagnozę można postawić na podstawie zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej i klatki piersiowej (w pozycji leżącej i stojącej) u 50-75% pacjentów, jeśli pod przeponą widoczne jest wolne powietrze. Ten objaw staje się bardziej widoczny z czasem. Boczne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej jest bardziej przydatne w wykrywaniu wolnego powietrza niż zdjęcie rentgenowskie przednio-tylne. Jeśli to badanie nie pozwala na postawienie diagnozy, można zastosować tomografię komputerową z kontrastem doustnym lub dożylnym.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Leczenie ostrej perforacji

Jeśli perforacja zostanie potwierdzona, wskazana jest interwencja chirurgiczna, ponieważ śmiertelność z powodu zapalenia otrzewnej gwałtownie wzrasta, jeśli leczenie jest opóźnione. Jeśli utworzył się ropień lub naciek zapalny, zabieg chirurgiczny może być ograniczony do drenażu ropnia.

Przed zabiegiem wykonuje się drenaż nosowo-żołądkowy. Pacjenci z objawami odwodnienia wymagają monitorowania diurezy za pomocą cewnika pęcherza moczowego. Równowagę wodno-elektrolitową koryguje się poprzez odpowiednią dożylną infuzję płynów i elektrolitów. Antybiotyki dożylne (np. cefotetan 1-2 g 2 razy dziennie lub amikacyna 5 mg/kg 3 razy dziennie plus klindamycyna 600-900 mg 4 razy dziennie) są skuteczne przeciwko florze jelitowej.