Ostre niedokrwienie krezki

Ostra niedokrwistość krezkowa to zaburzenie przepływu krwi w jelicie spowodowane zatorem, zakrzepicą lub zmniejszonym przepływem krwi. Prowadzi to do uwolnienia mediatorów, stanu zapalnego i ostatecznie zawału. Wzór bólu brzucha jest niezgodny z wynikami badania fizykalnego.

Wczesna diagnoza jest trudna, ale najbardziej pouczające są angiografia i diagnostyczna laparotomia; inne metody badań pozwalają na diagnozę tylko w późnym stadium choroby. Leczenie ostrego niedokrwienia krezki polega na embolektomii, rewaskularyzacji żywych segmentów lub resekcji jelit; czasami skuteczna jest terapia rozszerzająca naczynia krwionośne. Śmiertelność jest wysoka.

[ 1 ], [ 2 ]

Jakie są przyczyny ostrego niedokrwienia krezki?

Błona śluzowa jelit ma wysoką przemianę materii i w związku z tym duże zapotrzebowanie na dobry przepływ krwi (około 20-25% rzutu serca), co powoduje zwiększoną wrażliwość jelita na zmniejszone ukrwienie. Niedokrwienie niszczy barierę śluzową, stwarzając warunki do penetracji mikroflory, toksyn i mediatorów wazoaktywnych, co z kolei prowadzi do osłabienia mięśnia sercowego, zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, niewydolności wielu narządów i śmierci. Uwolnienie mediatorów może nastąpić nawet przed rozwojem całkowitego zawału. Martwica zwykle rozwija się zaledwie 10-12 godzin po wystąpieniu początkowych objawów.

Trzy główne naczynia zaopatrują narządy jamy brzusznej w krew: pień trzewny, tętnica krezkowa górna (SMA) i tętnica krezkowa dolna (IMA). Pień trzewny zaopatruje przełyk, żołądek, proksymalną część dwunastnicy, wątrobę, pęcherzyk żółciowy, trzustkę i śledzionę. Tętnica krezkowa górna zaopatruje dystalną część dwunastnicy, jelito czcze, jelito kręte i okrężnicę do zagięcia śledzionowego. Tętnica krezkowa dolna zaopatruje okrężnicę zstępującą, okrężnicę esowatą i odbytnicę. Naczynia oboczne występują obficie w żołądku, dwunastnicy i odbytnicy; obszary te rzadko są narażone na niedokrwienie. Zagięcie śledzionowe stanowi granicę zaopatrzenia w krew między SMA i IMA i stwarza pewne ryzyko niedokrwienia.

Przepływ krwi przez krezkę może być upośledzony przez żylne lub tętnicze zaangażowanie naczyń. Zazwyczaj następujące rodzaje okluzji i czynniki ryzyka są obserwowane u pacjentów powyżej 50. roku życia i o bardzo wysokim ryzyku.

1. Zator tętniczy (50%), czynniki ryzyka: choroba wieńcowa, niewydolność serca, wada zastawkowa serca, migotanie przedsionków i zator tętniczy w wywiadzie.
2. Zakrzepica tętnicza (10%), czynniki ryzyka: miażdżyca układowa.
3. Zakrzepica żylna (10%), czynniki ryzyka: nadkrzepliwość, choroby zapalne (np. zapalenie trzustki, zapalenie uchyłków), urazy, niewydolność serca, niewydolność nerek, nadciśnienie wrotne i choroba dekompresyjna.
4. Niedokrwienie nieokluzyjne (25%), czynniki ryzyka: zmniejszony przepływ krwi (niewydolność serca, wstrząs, krążenie pozaustrojowe) i skurcz naczyń brzusznych (leki obkurczające naczynia, kokaina).

Jednak u wielu pacjentów nie występują żadne znane czynniki ryzyka.

Objawy ostrego niedokrwienia krezki

Wczesne objawy niedokrwienia krezki to silny ból brzucha, ale minimalne objawy fizyczne. Brzuch pozostaje miękki, z niewielką lub żadną tkliwością. Może występować umiarkowana tachykardia. Później, w miarę rozwoju martwicy, rozwijają się objawy zapalenia otrzewnej z tkliwością brzucha, obroną, sztywnością i brakiem perystaltyki. Stolec może być krwawy (co jest bardziej prawdopodobne w miarę postępu niedokrwienia). Zwykle pojawiają się objawy wstrząsu, a choroba jest często śmiertelna.

Nagły początek bólu nie jest diagnostyczny, ale może sugerować zator tętniczy, podczas gdy bardziej stopniowy początek jest typowy dla zakrzepicy żylnej. Pacjenci z historią poposiłkowego dyskomfortu w jamie brzusznej (sugerującego dławicę jelitową) mogą mieć zakrzepicę tętniczą.

Rozpoznanie ostrego niedokrwienia krezki

Wczesne rozpoznanie ostrego niedokrwienia krezki jest szczególnie ważne, ponieważ śmiertelność znacznie wzrasta, gdy występuje zawał jelit. Niedokrwienie krezki należy rozważyć u każdego pacjenta powyżej 50. roku życia z nagłym silnym bólem brzucha, znanymi czynnikami ryzyka lub predysponującymi chorobami.

U pacjentów z wyraźnymi objawami niedokrwienia jamy brzusznej, laparotomia jest konieczna do leczenia i diagnozy. W innych przypadkach selektywna angiografia naczyń krezkowych jest metodą diagnostyczną z wyboru. Inne badania instrumentalne i badania krwi mogą wykazać zmiany, ale nie są one wystarczająco specyficzne i informatywne we wczesnych stadiach choroby, kiedy potrzebna jest terminowa diagnoza. Rutynowe zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej są przydatne głównie do wykluczenia innych przyczyn bólu (np. perforacji pustego narządu), ale gaz lub pneumatyzacja jelita mogą być widoczne, jeśli żyła wrotna jest dotknięta. Te objawy są również wykrywane przez TK, która może bezpośrednio uwidocznić niedrożność naczyń - a dokładniej fragment żylny. Ultrasonografia Dopplera może czasami zidentyfikować niedrożność tętnicy, ale czułość metody jest niewystarczająca. MRI może dokładnie zdiagnozować niedrożność w proksymalnym odcinku naczynia, ale badanie jest mniej informacyjne w przypadku niedrożności dystalnej. Niektóre parametry biochemiczne surowicy (np. fosfokinaza kreatynowa i mleczan ) zwiększają się w miarę postępu martwicy, ale są niespecyficzne i pojawiają się później. Kwasy tłuszczowe związane z białkami jelitowymi w surowicy mogą okazać się cennym wczesnym markerem w przyszłości.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie ostrego niedokrwienia krezki

Jeśli rozpoznanie i leczenie ostrego niedokrwienia krezki stanie się możliwe wcześniej niż rozwinie się zawał, śmiertelność jest niska; później, wraz z rozwojem zawału jelit, śmiertelność zbliża się do 70-90%.

Jeśli rozpoznanie ostrego niedokrwienia krezki zostanie ustalone podczas diagnostycznej laparotomii, opcje leczenia obejmują embolektomię, rewaskularyzację lub resekcję jelita. Jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone angiografią, wlew rozszerzającego naczynia krwionośne papaweryny przez cewnik angiograficzny może poprawić przepływ krwi zarówno w okluzyjnych, jak i nieokluzyjnych etiologiach niedokrwienia. 60 mg leku podaje się przez 2 minuty, a następnie wlew 30-60 mg/godzinę. Papaweryna jest dość skuteczna przed operacją, jak również w trakcie operacji i w okresie pooperacyjnym. Ponadto w przypadku niedrożności tętnicy możliwa jest tromboliza lub chirurgiczna embolektomia. Rozwój objawów brzusznych w trakcie procesu diagnostycznego sugeruje interwencję chirurgiczną. Zakrzepica żylna krezki bez objawów zapalenia otrzewnej wymaga wlewów papaweryny, a następnie terapii przeciwzakrzepowej, w tym heparyny, a następnie warfaryny.

Pacjenci z zatorem tętniczym lub zakrzepicą żylną wymagają długotrwałej terapii przeciwzakrzepowej warfaryną. Pacjenci z niedokrwieniem nieokluzyjnym mogą być leczeni terapią przeciwpłytkową.