Ostre zapalenie zatok - leczenie

Za „złoty standard” w leczeniu ostrego ropnego zapalenia zatok uważa się nadal leczenie punkcyjne. W Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych powszechniejsze jest przepisywanie antybiotyków ogólnoustrojowych. Wynika to przede wszystkim z urazu psychiki pacjenta podczas powtarzających się nakłuć. Nie bez znaczenia jest również brak jednorazowych igieł do nakłuć, zwłaszcza w kontekście ciągłych fobii przed zakażeniem zakażeniami przenoszonymi drogą krwi (zakażenie HIV, zapalenie wątroby typu B).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie ostrego zapalenia zatok bez leków

Zalety leczenia punkcyjnego ostrego zapalenia zatok przynosowych: możliwość szybkiej i celowanej ewakuacji wydzieliny ropnej z zatoki przynosowej zgodnie z podstawowymi zasadami chirurgii ropnej. Ważnym czynnikiem decydującym o pozytywnej wartości leczenia punkcyjnego jest możliwość miejscowego działania środków przeciwbakteryjnych, przeciwzapalnych, antyseptycznych i enzymatycznych bezpośrednio na błonę śluzową zatok przynosowych.

Nakłucie komórek sitowych błędnika uważa się za nieodpowiednie ze względu na zmienność ich budowy anatomicznej, pomimo dostępnych publikacji promujących tę metodę. Trepanopunkcje zatoki czołowej wykonuje się znacznie rzadziej i tylko według ścisłych wskazań.

W ostatnim ćwierćwieczu ubiegłego wieku poświęcono wiele badań doborowi specjalnych wieloskładnikowych mieszanin do wprowadzania do zatok przynosowych w stanie zapalnym. Za wady tej metody uważa się bardzo szybką samoistną ewakuację substancji leczniczych przez naturalne zespolenia, niemożność ścisłego dawkowania podawanych substancji, brak standaryzacji procedur w różnych placówkach medycznych, trudną do przewidzenia interakcję składników złożonych mieszanin, brak informacji o konsekwencjach działania substancji leczniczej bezpośrednio na zapaloną błonę śluzową zatok przynosowych. Tak więc wprowadzenie ponad 100 000 U benzylopenicyliny do zatoki szczękowej doprowadziło do naruszenia funkcji transportowej nabłonka rzęskowego błony śluzowej wyściełającej zatokę, a to właśnie transport śluzowo-rzęskowy jest uważany za jeden z głównych mechanizmów ewakuacji treści patologicznej z zatoki.

Stosowanie preparatów o przedłużonym działaniu na bazie lanoliny, wazeliny i oliwy z oliwek, podawanych do zatok przynosowych, ma obecnie jedynie znaczenie historyczne.

Aby zmniejszyć liczbę powtarzających się nakłuć, zaproponowano metodę stałego drenażu. Podstawą metody jest instalacja stałej rurki drenażowej w jamie zatoki. Rurka jest niezbędna do wielokrotnego powtarzania płukania zatok, bez dodatkowych nakłuć. Brak standardowego cewnika do tych celów doprowadził do powstania dziesiątek wariantów, od konwencjonalnej rurki z polichlorku winylu do stosowania cewników podobojczykowych.

Nie negując szeregu pozytywnych aspektów tej metody, chciałbym jednak zauważyć, że sam drenaż jest ciałem obcym dla zatok przynosowych. Stałe, wielodniowe drażnienie zapalonej błony śluzowej tym ciałem obcym może zniweczyć wszystkie oczywiste zalety metody cewnikowania,

Metoda dializy zatok przynosowych została wykorzystana w celu próby zrekompensowania niedociągnięć bardzo szybkiej spontanicznej ewakuacji złożonych mieszanek leczniczych poprzez naturalne zespolenia. Zasada metody polegała na tym, że mieszanki lecznicze wprowadzano do zatok kroplowo, stosując standardowe systemy do dożylnego podawania kroplowego substancji leczniczych, podłączone do igły punkcyjnej wprowadzonej do zatoki lub do cewnika umieszczonego w zatoce. Metoda ta miała szereg zalet w porównaniu ze zwykłym strumieniowym wstrzyknięciem mieszanek leczniczych. Jednocześnie w pełni charakteryzuje się wszystkimi wyżej wymienionymi niedociągnięciami wprowadzania złożonych mieszanek leczniczych do zatok przynosowych.

Metoda napowietrzania zatok przynosowych opiera się na fakcie, że flora beztlenowa, która jest słabo podatna na konwencjonalną terapię antybiotykową, ginie, gdy do zatok wprowadza się czysty tlen. Tlen wprowadza się za pomocą reduktora redukującego ciśnienie bezpośrednio przez igłę punkcyjną lub przez stały cewnik. Wadą tej metody jest ryzyko zatoru naczyń krwionośnych.

Po przeanalizowaniu wszystkich zalet i wad metody terapii punkcyjnej ostrego zapalenia zatok, możemy wyciągnąć pewne wnioski. W przypadku obecności śluzowo-ropnej wydzieliny nakłucie zatok przynosowych jest uważane za konieczną, obowiązkową metodę leczenia. Ewakuacja śluzowo-ropnej wydzieliny jest silnym środkiem patogenetycznego leczenia ostrego zapalenia zatok.

Leczenie punkcyjne należy stosować według ścisłych wskazań wyłącznie w przypadku obecności śluzowo-ropnej wydzieliny w zatoce, co uniemożliwia złożoną terapię patogenetyczną. W nieżytowym zapaleniu zatok, któremu towarzyszy jedynie obrzęk (nawet znaczny) błony śluzowej zatok przynosowych i umiarkowana ilość wydzieliny w zatokach, punkcja nie jest wskazana.

Możliwości nowoczesnej kompleksowej farmakoterapii patogenetycznej ostrego zapalenia zatok (ogólna i miejscowa antybiotykoterapia, ogólna i miejscowa terapia przeciwzapalna, terapia sekretomotoryczna i sekretolityczna) pozwalają znacząco zmniejszyć liczbę nakłuć w cyklu leczenia. Przy przestrzeganiu warunków kompleksowej farmakoterapii nakłucia są wskazane nie więcej niż 3-4 razy w cyklu leczenia i tylko w celu ewakuacji patologicznej wydzieliny ropnej.

Możliwości współczesnej farmakoterapii pozwalają nam odejść od praktyki wprowadzania złożonych mieszanek leczniczych bezpośrednio do zatok. Do przemywania zatok przynosowych wystarczają roztwory antyseptyczne. Terapia antybiotykowa i mukolityczna powinna być standaryzowana na podstawie oficjalnych leków ogólnoustrojowych lub leków miejscowych specjalnie zaprojektowanych do podawania donosowego.

Leczenie farmakologiczne ostrego zapalenia zatok

Jak już wykazano, kluczowym ogniwem w patogenezie ostrego zapalenia zatok jest blokada ujść zatok przynosowych z powodu obrzęku błony śluzowej. W związku z tym za jeden z głównych kierunków leczenia objawowego (a w pewnym sensie patogenetycznego) ostrego zapalenia zatok uważa się przywrócenie drożności tych ujść, tzw. terapię odciążającą. Przywrócenie prawidłowego napowietrzenia zatok zrekompensuje niekorzystny patogenetyczny wpływ niedotlenienia i zapewni funkcję drenażu zatok przynosowych poprzez naturalne ujścia.

Preparaty pozwalające na znaczne zmniejszenie obrzęku błony śluzowej wypełniającej światło ujść zatok przynosowych, a tym samym na jakiś czas przywrócić ich drożność, to środki zwężające naczynia krwionośne (obkurczające). W pewnym stopniu efekt ten można uzyskać stosując leki przeciwzapalne o działaniu ogólnoustrojowym (fenspiryd) i zwłaszcza miejscowym (fusafungina), a także środki sekretolityczne (sinupret, myrtol).

Środki zwężające naczynia krwionośne (obkurczające) mogą być przepisywane zarówno miejscowo, w postaci kropli do nosa, aerozolu, żelu lub maści, jak i doustnie. Do pierwszej grupy zalicza się efedrynę, nafazolinę, oksymetazolinę, ksylometazolinę itp. Pseudoefedryna, fenylopropanolamina i fenylefryna są przeznaczone do podawania doustnego i prawie zawsze są przepisywane w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi: loratadyną, cetyryzyną, chlorfenaminą. Zgodnie z mechanizmem działania wszystkie środki obkurczające naczynia krwionośne są agonistami receptorów alfa-adrenergicznych i mogą selektywnie oddziaływać na receptory a1 lub alfa2 lub stymulować oba.

Przepisywanie leków obkurczających błonę śluzową nosa jest absolutnie konieczne w przypadku ostrego zapalenia zatok, ponieważ leki te eliminują obrzęk błony śluzowej nosa w najkrótszym możliwym czasie, przywracają oddychanie przez nos i drożność naturalnych otworów zatok przynosowych. Jednak wszystkie leki zwężające naczynia krwionośne mają swoje wady i skutki uboczne. Przy długotrwałym stosowaniu miejscowym oksymetazolina, nafazolina itp. powodują „zespół odbicia” i tak zwany nieżyt nosa wywołany lekami, dlatego stosowanie tych leków należy ograniczyć do 5-7 dni. Pod tym względem fenylefryna wypada korzystnie w porównaniu z resztą. Mając łagodne działanie zwężające naczynia krwionośne dzięki stymulacji receptorów alfa1-adrenergicznych, nie powoduje zmniejszenia przepływu krwi w błonie śluzowej jamy nosowej i zatok przynosowych, a zatem w mniejszym stopniu zaburza ich funkcje. Duże znaczenie ma forma uwalniania leku. Krople do nosa, w postaci których uwalniana jest zdecydowana większość leków obkurczających błonę śluzową nosa, są niemal niemożliwe do dozowania, ponieważ większość podawanego roztworu natychmiast spływa dnem jamy nosowej do gardła. W takim przypadku nie tylko trudno jest osiągnąć pożądany efekt terapeutyczny, ale istnieje również ryzyko przedawkowania leku. W związku z tym stosowanie dozowanych aerozoli uważa się za znacznie korzystniejsze.

Środki obkurczające błonę śluzową nosa doustnie nie powodują rozwoju nieżytu nosa wywołanego lekami, ale w trakcie leczenia nimi mogą wystąpić bezsenność, tachykardia i epizody podwyższonego ciśnienia krwi. Ponieważ leki te mają działanie psychostymulujące, są uważane za doping dla sportowców. Z tego samego powodu należy je stosować z dużą ostrożnością u dzieci i młodzieży.

Leki przeciwbakteryjne działające miejscowo na błony śluzowe można przepisywać w skojarzeniu z lekami stosowanymi ogólnie, a w niektórych przypadkach jako alternatywną metodę leczenia ostrego zapalenia zatok.

Aktywnie dyskutowana jest kwestia miejscowej antybiotykoterapii zapalenia zatok. Należy zdecydowanie wykluczyć praktykę wprowadzania roztworów antybiotyków przeznaczonych do podawania domięśniowego lub dożylnego do zatok przynosowych. Ich farmakokinetyka nie jest dostosowana do tych celów. Ponadto schemat dawkowania jest niezwykle trudny. Za główne przeciwwskazanie uważa się naruszenie transportu śluzowo-rzęskowego w zatokach przynosowych ze względu na niekorzystny wpływ dużych dawek antybiotyków na nabłonek rzęskowy.

Istnieją specjalne formy antybiotyków przeznaczone do podawania donosowego w postaci sprayu. W przypadku zapalenia zatok przynosowych mogą one przenikać przez zespolenia zatok przynosowych i bezpośrednio oddziaływać na patogen w ognisku zapalnym. Gdy zatoki są wypełnione wydzieliną śluzową lub śluzowo-ropną, taki kontakt jest niemożliwy.

W składzie aerozolu do nosa Isofra znajduje się antybiotyk aminoglikozydowy framycetyna, przeznaczony do miejscowego stosowania w otolaryngologii. Stężenie framycetyny uzyskane przy miejscowym stosowaniu zapewnia jej aktywność bakteriobójczą zarówno wobec mikroorganizmów Gram-dodatnich, jak i Gram-ujemnych, które powodują rozwój procesów zakaźnych w górnych drogach oddechowych.

Wiadomo, że antybiotyki aminoglikozydowe mają spektrum działania ukierunkowane na niszczenie patogennych mikroorganizmów dróg oddechowych. W związku z tym w pulmonologii ta grupa antybiotyków jest uważana za jedną z wiodących w schematach leczenia. W otolaryngologii antybiotyki aminoglikozydowe są rzadko stosowane ze względu na ich potencjalną ototoksyczność. Rzeczywiście, przy zapalnej patologii ucha środkowego bariera ochronna maleje, a antybiotyki aminoglikozydowe mogą gromadzić się w uchu wewnętrznym, powodując uszkodzenie receptorów przedsionkowych kości guzicznej. W przypadku stosowania framycetyny istnieje wyjątkowa okazja, aby wykorzystać cały potencjał przeciwdrobnoustrojowy antybiotyku aminoglikozydowego skierowanego przeciwko patogennym mikroorganizmom górnych dróg oddechowych, a jednocześnie nie obawiać się jego ototoksycznego działania, ponieważ lek jest podawany nie ogólnoustrojowo, ale wyłącznie miejscowo. Niska ogólnoustrojowa absorpcja framycyny całkowicie eliminuje działanie ototoksyczne.

W składzie aerozolu do nosa polydex znajdują się antybiotyki różnych klas: neomycyna i polimyksyna, lek glikokortykosteroidowy deksametazon i środek zwężający naczynia krwionośne - fenylefryna. Efekt terapeutyczny aerozolu do nosa wynika z przeciwzapalnego działania deksametazonu na błonę śluzową jamy nosowej, działania przeciwdrobnoustrojowego antybiotyków z dwóch różnych grup, obejmujących swoim spektrum działania wszystkie główne patogeny chorób jamy nosowej, nosogardła i zatok przynosowych, a także z działania zwężającego naczynia krwionośne fenylefryny.

Preparat inhalacyjny Bioparox zawiera unikalny składnik - fusafunginę, antybiotyk pochodzenia grzybowego, jedyny przedstawiciel swojej klasy. Posiada dobrze dostosowane spektrum przeciwbakteryjne od ziarniaków Gram-dodatnich do bardziej specyficznych mikroorganizmów - ziarniaków Gram-ujemnych, pałeczek Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, patogenów beztlenowych, mykoplazm, a nawet grzybów pleśniowych. Trwałe działanie przeciwbakteryjne zapewnia również aktywacja interleukiny-2, która z kolei zwiększa aktywność NK. Oprócz działania przeciwbakteryjnego fusafungina ma również miejscowe działanie przeciwzapalne ze względu na ograniczenie produkcji wolnych rodników i zmniejszenie uwalniania cytokin przeciwzapalnych. Ze względu na silne miejscowe działanie przeciwzapalne fusafunginę można stosować nie tylko na etapie nieżytowego zapalenia zatok, ale także w przypadku blokady zapalnej zespoleń jako pomocniczy środek przeciwzapalny miejscowy.

Większość wytycznych dotyczących leczenia ostrego zapalenia zatok klasyfikuje systemową antybiotykoterapię jako leczenie pierwszego rzutu w tym przypadku. Jednak silne argumenty przeciwko rutynowemu stosowaniu empirycznie przepisanych systemowych antybiotyków w ostrym zapaleniu zatok obejmują wysoką częstość występowania opornych szczepów bakterii wywołujących zapalenie zatok, niemożność dokładnego określenia etiologii zapalenia zatok (bakteryjnego lub wirusowego), obecność reakcji alergicznych, wtórnych stanów niedoboru odporności i zosinofilowego grzybiczego zapalenia zatok.

Głównym celem systemowej antybiotykoterapii w ostrym zapaleniu zatok przynosowych jest wyeliminowanie zakażenia i przywrócenie sterylności zatok przynosowych. W większości przypadków lek na ostre procesy dobiera się empirycznie na podstawie danych o częstości występowania określonych patogenów, ich oporności w danym regionie i biorąc pod uwagę ciężkość stanu pacjenta.

Wrażliwość głównych patogenów ostrego zapalenia zatok na antybiotyki różni się znacząco w różnych regionach. Według zagranicznych badaczy obecnie obserwuje się tendencję do wzrostu oporności pneumokoków na benzylopenicylinę, makrolidy i Haemophilus influenzae na aminopenicyliny.

Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae izolowane w ostrym zapaleniu zatok zachowują wysoką wrażliwość na aminopenicyliny i cefalosporyny: 97% szczepów S. pneumoniae jest wrażliwych na benzylopenicylinę, 100% na ampicylinę, amoksycylinę, amoksycylinę + kwas klawulanowy, cefuroksym, 100% szczepów H. influenzae jest wrażliwych na amoksycylinę + kwas klawulanowy, 88,9% na ampicylinę i cefuroksym. Za główny problem uważa się wysoką oporność pneumokoków i Haemophilus influenzae na kotrimoksazol; umiarkowane i wysokie poziomy oporności odnotowano u 40% szczepów S. pneumoniae i 22% szczepów H. influenzae.

Aby ustalić konkretny patogen i jego wrażliwość, konieczne jest nakłucie dotkniętej zatoki przynosowej, a następnie badanie mikrobiologiczne uzyskanego materiału. Jednak w praktyce pacjenci nie zawsze zgadzają się na nakłucie zatok, a badanie mikrobiologiczne nie jest standardową procedurą w każdym przypadku niepowikłanego ostrego zapalenia zatok. W związku z tym lek jest często przepisywany empirycznie, w oparciu o dane dotyczące głównych patogenów i ich wrażliwości na antybiotyki w danym regionie.

Podstawowe zasady wyboru antybiotyku w leczeniu ostrego zapalenia zatok są następujące:

• aktywność przeciwko S. pneumoniae i H. influenzae,
• zdolność do pokonywania oporności patogenów na antybiotyki;
• dobra penetracja do błony śluzowej zatok przynosowych, osiągająca stężenie powyżej minimalnego poziomu hamującego dla danego patogenu;
• utrzymywanie stężeń w surowicy powyżej minimalnego poziomu hamującego przez 40–50% czasu pomiędzy dawkami leku.

Biorąc pod uwagę typowe patogeny i dane dotyczące oporności na antybiotyki, uważam amoksycylinę, półsyntetyczny lek przeciwbakteryjny z grupy aminopenicylin, za lek z wyboru w przypadku ostrego zapalenia zatok. Spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego amoksycyliny i ampicyliny jest podobne, ale w praktyce klinicznej amoksycylina ma znaczące zalety w stosunku do ampicyliny, co wynika przede wszystkim z wyższych stężeń leku we krwi i płynach ucha środkowego uzyskiwanych przy stosowaniu tych samych dawek. Te właściwości amoksycyliny wynikają z jej dobrej absorpcji w jelitach: biodostępność ampicyliny wynosi 50% przy przyjmowaniu na pusty żołądek, amoksycyliny w kapsułkach - 70%, a biodostępność amoksycyliny w postaci tabletek do sporządzania zawiesiny sięga 93%, co zapewnia maksymalną skuteczność leku. Jednocześnie, ze względu na minimalne „resztkowe” stężenie amoksycyliny w jelicie (tylko 7% przyjętej dawki), ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, w tym dysbiozy, jest znacznie zmniejszone. Tabletki amoksycyliny rozpuszczalnej można przyjmować niezależnie od spożywania posiłków. Tabletkę można połknąć w całości, rozgryźć lub rozpuścić w wodzie (otrzymasz przyjemnie smakującą zawiesinę o zapachu moreli), co sprawia, że stosowanie leku jest najwygodniejsze dla pacjentów w każdym wieku. Zalecana dawka dla dzieci wynosi 40-45 mg/kg na dobę, dla dorosłych 1,5-2 g na dobę, podzielone na 2-3 dawki. W przypadku podejrzenia obecności penicylinoopornych pneumokoków dawkę leku można zwiększyć do 80-90 mg/kg na dobę dla dzieci i 3-3,5 g na dobę dla dorosłych.

W przypadku niewystarczającego efektu klinicznego po 3 dniach amoksycylinę należy zastąpić antybiotykiem działającym na szczepy Haemophilus influenzae i Moraxella produkujące beta-laktamazy - amoksycylina + kwas klawulanowy. Ma szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego i jest aktywny zarówno wobec szczepów wrażliwych na amoksycylinę, jak i szczepów produkujących beta-laktamazy. Nieodwracalny inhibitor beta-laktamazy zawarty w kombinacji amoksycylina + kwas klawulanowy tworzy stabilny nieaktywny kompleks ze wskazanymi enzymami i chroni amoksycylinę przed utratą aktywności przeciwbakteryjnej spowodowaną produkcją beta-laktamaz zarówno przez patogeny, jak i mikroorganizmy oportunistyczne. To właśnie ta kombinacja zapewnia wysoką aktywność tego leku wobec kluczowych patogenów ostrego zapalenia zatok. Możliwe jest również przepisywanie cefalosporyn II generacji (cefuroksymu doustnie). Jeżeli preferowana jest droga podania domięśniowego, stosuje się ceftriakson (raz dziennie przez 3 dni) lub ampicylinę + sulbaktam (150 mg/kg na dobę w 3-4 dawkach, u dorosłych 1,5-3 g na dobę).

W przypadku nawracającego ostrego zapalenia zatok lepiej jest natychmiast rozpocząć leczenie doustnym podawaniem amoksycyliny + kwasu klawulanowego. Jej dawka powinna wynosić 40-45 mg/kg na dobę dla dzieci i 1,5-2 g na dobę dla dorosłych (w przeliczeniu na amoksycylinę). Dla małych dzieci lek przepisuje się w postaci zawiesiny lub tabletek do sporządzania zawiesiny.

Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe, lekiem z wyboru w leczeniu ostrego zapalenia zatok powinna być amoksycylina doustna. Ze wszystkich dostępnych doustnych penicylin i cefalosporyn, w tym cefalosporyn drugiej i trzeciej generacji, amoksycylina jest uważana za najbardziej aktywną przeciwko pneumokokom opornym na penicylinę.

Wśród doustnych leków cefalosporynowych za najskuteczniejszy uważa się ceftibuten. Jest on klasyfikowany jako nowoczesna cefalosporyna trzeciej generacji. Lek wykazuje wysoką aktywność bakteriobójczą wobec głównych patogenów ostrego zapalenia zatok, co zostało udowodnione w badaniach in vitro i in vivo. Spośród doustnych cefalosporyn ma najwyższą odporność na beta-laktamazy i charakteryzuje się wysoką biodostępnością (90%). Ceftibuten jest zdolny do selektywnej akumulacji w wysokich stężeniach w ognisku patologicznym. Tak więc zawartość leku w wydzielinie z nosa stanowi 46% jego stężenia w surowicy. Niewątpliwą zaletą ceftibutenu jest schemat podawania: 1 raz dziennie. Lek stosuje się w dawce 400 mg 1 raz dziennie przez 10 dni.

Ostatnio na rynek trafiły fluorochinolony o rozszerzonym spektrum działania, skuteczne przeciwko S. pneumoniae i H. influenzae. Do takich leków nowej generacji należą w szczególności moksyfloksacyna i lewofloksacyna.

Lewofloksacyna wykazuje wysoką aktywność przeciwko głównym patogenom ostrego zapalenia zatok, w tym szczepom opornym na inne klasy antybiotyków (np. szczepy pneumokoków oporne na penicylinę). Lek charakteryzuje się optymalną farmakokinetyką, szybką akumulacją w błonie śluzowej zatok przynosowych i stężeniami przekraczającymi minimalne hamujące dla potencjalnych patogenów.

Według danych badawczych, w ostrym zapaleniu zatok u dorosłych lewofloksacyna nie ustępuje skutecznością kliniczną i bakteriologiczną amoksycyliną + kwasem klawulanowym i klarytromycyną, ale charakteryzuje się lepszą tolerancją, zwłaszcza ze strony przewodu pokarmowego. W przeciwieństwie do wyżej wymienionych leków, lewofloksacynę przyjmuje się raz dziennie, ale 500 mg przez 10 dni. Może być stosowana u pacjentów z alergią na antybiotyki beta-laktamowe. W ciężkim zapaleniu zatok i ryzyku powikłań można zastosować terapię stopniową: lewofloksacynę najpierw podaje się pozajelitowo, a następnie doustnie.

Makrolidy są obecnie uważane za antybiotyki drugiej linii i są głównie stosowane w przypadku alergii na antybiotyki beta-laktamowe. Spośród makrolidów azytromycyna, klarytromycyna i roksytromycyna są uzasadnione w przypadku ostrego zapalenia zatok, chociaż są mniej skuteczne niż amoksycylina w eliminowaniu pneumokoków i Haemophilus influenzae. Erytromycyny nie można zalecać w leczeniu ostrego zapalenia zatok, ponieważ nie wykazuje ona aktywności przeciwko Haemophilus influenzae, a ponadto powoduje wiele niepożądanych skutków ze strony przewodu pokarmowego.

Z grupy tetracyklin jedynie doksycyklina jest nadal wystarczająco skuteczna w leczeniu ostrego zapalenia zatok, jednak nie można jej stosować u dzieci poniżej 8 roku życia.

Szczególną uwagę należy zwrócić na takie powszechne leki jak kotrimoksazol, linkomycyna i gentamycyna. W wielu zagranicznych źródłach kotrimoksazol jest uważany za wysoce skuteczny lek w leczeniu ostrego zapalenia zatok.

Jednak na Ukrainie stwierdzono wysoki poziom oporności pneumokoków i Haemophilus influenzae na ten lek, dlatego jego stosowanie powinno być ograniczone. Linkomycyna nie jest zalecana w leczeniu ostrego zapalenia zatok, ponieważ nie działa na Haemophilus influenzae, ale lek ten można stosować w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia zatok, jeśli występuje nacisk na zapalenie kości i szpiku. Gentamycyna nie jest aktywna wobec S. pneumoniae i H. influenzae, dlatego nie jest wskazana w leczeniu zapalenia zatok.

Tak więc, biorąc pod uwagę wszystkie powyższe, możemy zaproponować następujący schemat systemowej antybiotykoterapii ostrego zapalenia zatok, w zależności od ciężkości choroby. W przypadku łagodnego przebiegu w pierwszych dniach choroby, gdy etiologia wirusowa jest najbardziej prawdopodobna, antybiotyki nie są wymagane. Jeśli pomimo leczenia nie ma poprawy przez ponad 10 dni lub nasilenie objawów postępuje, co pośrednio wskazuje na dodanie infekcji bakteryjnej, wówczas wskazane jest przepisanie terapii antybakteryjnej.

Należy zaznaczyć, że Echinacea compositum C może być z powodzeniem stosowana jako pewna alternatywa dla klasycznej terapii antybiotykowej w łagodnych przypadkach choroby.

W przypadkach umiarkowanych lekami z wyboru są amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym i lewofloksacyna.

Do leków alternatywnych zalicza się:

• cefalosporyny (cefuroksym, cefaklor);
• makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna);
• tetracykliny (doksycyklina).

Leki stosowane w przypadku ciężkiego zapalenia zatok:

• penicyliny chronione inhibitorem (amoksycylina + kwas klawulanowy, ampicylina + sulbaktam) pozajelitowo;
• cefalosporyny II-III generacji (cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym, cefoperazon) pozajelitowo;
• w przypadku uczulenia na antybiotyki beta-laktamowe - cyprofloksacyna lub chloramfenikol pozajelitowo.

Terapia przeciwzapalna ma na celu przede wszystkim zablokowanie kaskady reakcji mediatorów, które nasilają odpowiedź zapalną. Prowadzi to do złagodzenia takich głównych objawów zapalenia w ostrym zapaleniu zatok, jak ból, obrzęk, rozszerzenie naczyń błony śluzowej zatok przynosowych i nadmierny wysięk. W związku z tym terapia przeciwzapalna powinna być niezbędnym elementem leczenia ostrego zapalenia zatok.

Istnieją dwa główne kierunki systemowej terapii przeciwzapalnej w ogólności: stosowanie glikokortykoidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Fenspiryd, nowy silny lek do leczenia zapalenia zatok, zajmuje szczególne miejsce. Fenspiryd ma wyraźne działanie przeciwzapalne ze względu na blokadę receptorów histaminowych H1, zmniejszenie produkcji substancji prozapalnych (cytokiny, TNF, metabolity kwasu arachidonowego, wolne rodniki). W zależności od miejsca zastosowania, fenspiryd jest przeznaczony specjalnie do błon śluzowych dróg oddechowych, dlatego przy wyborze systemowej terapii przeciwzapalnej w ostrym zapaleniu zatok ma on przewagę nad innymi lekami przeciwzapalnymi. Fenspiryd zmniejsza obrzęk, nadmierne wydzielanie lepkiego śluzu, poprawia klirens śluzowo-rzęskowy. Działanie przeciwzapalne fenspirydu pozwala szybko wyeliminować wszystkie objawy zapalenia zatok przynosowych.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują biosyntezę prostaglandyn, hamują aktywność cyklooksygenazy, hamują peroksydację lipidów i wpływają na układ kinin. Wszystko to sprawia, że są one potężnym narzędziem w złożonym leczeniu ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne dzielimy na dwie grupy ze względu na mechanizm działania:

• aktywne inhibitory syntezy prostaglandyn (ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak). Są najbardziej aktywne w ostrym zapaleniu;
• stosunkowo słabe inhibitory syntezy prostaglandyn (indometycyna, piroksykam, fenylobutazon). Leki te nie są bardzo aktywne w ostrym zapaleniu, ale są bardzo skuteczne w przewlekłym zapaleniu.

Naturalnie, w leczeniu ostrego zapalenia zatok preferowane są leki z pierwszej grupy.

Terapia przeciwzapalna pozwala przerwać błędne koło procesu w zatoce z otworem obturacyjnym, zaczynając od początkowych stadiów (zaburzenia wentylacji i drenażu). Glikokortykoidy przede wszystkim hamują rozwój obrzęku dzięki wpływowi na stan zapalny w płytce właściwej błony śluzowej, przywracane są funkcje zespoleń. Ponadto, glikokortykoidy aktywnie hamują uwalnianie płynu z łożyska naczyniowego i produkcję śluzu, co jest uważane za ważny czynnik w leczeniu patogenetycznym ostrego zapalenia zatok.

Obecnie na Ukrainie zarejestrowane są następujące leki glikokortykosteroidowe do stosowania miejscowego: beklometazon, budezonid, flutikazon i mometazon.

Jako leczenie wspomagające w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia zatok, mometzone jest zalecany dla dorosłych i dzieci powyżej 12 roku życia w dawce 2 inhalacji (50 mcg) i każdego otworu nosowego 2 razy dziennie (całkowita dawka dobowa 400 mcg). W razie potrzeby dawkę dobową można zwiększyć do 800 mcg na dobę w 2 dawkach (400 mcg 2 razy dziennie). Wraz ze zmniejszeniem objawów choroby zaleca się zmniejszenie dawki leku.

Ze względu na wysoką skuteczność i szybki początek działania, mometazon może być alternatywą dla dotychczas stosowanych leków w terapii odciążającej i przeciwzapalnej podczas zaostrzeń przewlekłego zapalenia zatok.

Osobno należy zauważyć, że lek Traumeel S może być przepisywany jako lek przeciwzapalny. Jego działanie jest w dużej mierze związane ze wzrostem stężenia we krwi jednej z głównych cytokin przeciwzapalnych - TGF-beta.

Wśród mediatorów stanu zapalnego histamina zajmuje jedno z czołowych miejsc, dlatego nie sposób pominąć kwestii roli leków przeciwhistaminowych w leczeniu ostrego zapalenia zatok. A leki przeciwhistaminowe są szeroko stosowane w leczeniu ostrego zapalenia zatok, chociaż ich przepisywanie jest często nieuzasadnione. W przypadku, gdy ostre zapalenie zatok rozwija się na tle alergicznego nieżytu nosa, leki przeciwhistaminowe blokują receptory histaminowe H1 i zapobiegają działaniu mediatora uwalnianego z komórek tucznych w wyniku reakcji IgE-zależnej. W zakaźnym zapaleniu zatok przepisywanie tych leków również ma pewien sens, ale tylko we wczesnym stadium „wirusowym”, gdy blokada receptorów histaminowych H1 zapobiega działaniu mediatora uwalnianego przez bazofile pod wpływem różnych wirusów (wirusa oddechowego, paramyksowirusa). Lek przeciwhipaminowy drugiej generacji – desloratadyna – wykazuje również wyraźne działanie przeciwalergiczne i przeciwzapalne i może być zalecany w leczeniu ostrego zapalenia zatok u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa.

Kompleksowe preparaty homeopatyczne Engystol i Luffel uważane są za bezpieczne w stosowaniu i skuteczne środki przeciwalergiczne.

Obecnie enzymy nie są wystarczająco często stosowane w leczeniu ostrego zapalenia zatok na Ukrainie i są podawane głównie przez nakłucie zatok przynosowych. W zagranicznej otolaryngologii aktywnie rozwijają się i promują alternatywne, patogenetyczne metody leczenia zapalenia zatok, oparte przede wszystkim na stosowaniu leków mukolitycznych, sekretomotorycznych i sekretolitycznych.

Leki mukolityczne zmieniają właściwości fizykochemiczne wydzieliny poprzez zmniejszenie jej lepkości. W tym celu stosuje się środki smarujące, które zmniejszają napięcie lub enzymy powodujące rozerwanie wiązań disiarczkowych.

Leki sekretomotoryczne obejmują leki, które poprzez różne mechanizmy, głównie poprzez zwiększenie aktywności motorycznej nabłonka rzęskowego, zwiększają skuteczność klirensu śluzowo-rzęskowego. Typowymi przedstawicielami tej grupy są agoniści receptora beta2-adrenergicznego (rozszerzające oskrzela). Teofilina, benzyloaminy i olejki eteryczne również mają działanie sekretomotoryczne.

Leki sekretolityczne poprawiają ewakuację śluzu poprzez zmianę charakteru wydzieliny. Olejki eteryczne pochodzenia roślinnego, ekstrakty z różnych roślin, pochodne kreozotu i syntetyczne benzyloaminy, bromheksyna i ambroksol mają działanie sekretolityczne poprzez zwiększenie wydzielania gruczołów oskrzelowych.

W leczeniu ostrego zapalenia zatok na Ukrainie zgromadzono wystarczające doświadczenie w stosowaniu następujących leków mukolitycznych: myrtol, syncrt, acetylocysteina. Leki te są stosowane głównie w leczeniu chorób układu oskrzelowo-płucnego i nie są dobrze znane otolaryngologom.

Myrtol jest produktem leczniczym na bazie olejków eterycznych. Myrtol jako olejek eteryczny pochodzenia roślinnego jest lipofilowy. Po podaniu doustnym wchłania się w jelicie cienkim i przez krew dostaje się do zatok przynosowych, skąd jest częściowo wydalany przez nabłonek oddechowy.

Działanie sekretolityczne myrtolu polega na tym, że pobudza on komórki kubkowe i gruczoły surowiczo-śluzowe, co prowadzi do zmniejszenia lepkości wydzieliny i zmniejszenia grubości jej warstwy na błonie śluzowej zatok przynosowych.

Efekt sekretomotoryczny jest związany ze stymulacją beta-adrenoreceptorów, następuje aktywacja rzęsek nabłonka rzęskowego błony śluzowej zatok przynosowych. W efekcie wzrasta częstotliwość uderzeń rzęsek i szybkość transportu wydzieliny z zatok przynosowych.

Myrtol pomaga zatem poprawić drenaż zatok przynosowych w przypadkach niskiego wydzielania i zastoju. Poprawia drenaż zatok przynosowych i zapewnia powrót do zdrowia zarówno w ostrym, jak i przewlekłym zapaleniu zatok.

Sinupret ma odruchowe działanie sekretolityczne, regulując wydzielanie i normalizując lepkość śluzu, eliminując mukostazę. Sinupret działa na błonę śluzową dróg oddechowych, łagodząc obrzęki i stany zapalne. Lek przywraca drenaż i wentylację zatok przynosowych. Sinupret normalizuje właściwości ochronne nabłonka dróg oddechowych poprzez poprawę właściwości reologicznych wysięku, a także ma działanie immunostymulujące. Lek ma działanie wirusostatyczne na wirusy grypy, paragrypy i zakażeń rinosyncytialnych, potęguje działanie antybiotyków.

Działanie mukolityczne posiadają również leki, które obniżają napięcie powierzchniowe, tj. wpływają na fazę żelową wydzieliny i upłynniają zarówno plwocinę, jak i wydzielinę nosogardłową. Do tej grupy należy karbocysteina. Działanie mukolityczne i wykrztuśne jest spowodowane aktywacją transferazy sialowej, enzymu komórek kubkowych błony śluzowej oskrzeli. Lek normalizuje stosunek ilościowy kwaśnych i obojętnych sialomucyn wydzieliny oskrzelowej, wspomaga regenerację błony śluzowej, przywraca jej strukturę, aktywuje aktywność nabłonka rzęskowego, przywraca wydzielanie immunologicznie czynnej IgA (ochrona swoista) i liczbę grup sulfhydrylowych składników śluzu (ochrona nieswoista), poprawiając klirens śluzowo-rzęskowy.

Maksymalny poziom w surowicy krwi i błonie śluzowej dróg oddechowych obserwuje się po 2-3 godzinach od podania doustnego. Wymagane stężenie utrzymuje się w błonie śluzowej przez 8 godzin. Karbocysteina jest wydalana głównie z moczem, częściowo w postaci niezmienionej, częściowo jako metabolity.

Do tej grupy leków należy również rinofluimucil - oryginalny spray kombinowany, który oprócz acetylocysteiny zawiera sympatykomimetyk - tiaminoheptan, który ma łagodne działanie zwężające naczynia krwionośne, nie powodując nadmiernego wysuszenia błony śluzowej, acetylocysteina jednocześnie upłynnia wydzielinę. Po zerwaniu mostków dwusiarczkowych śluz i flegma tracą zdolność do bycia lepkimi i, wchłaniając wodę, mogą być delikatnie usuwane poprzez wydmuchiwanie nosa, kichanie, kaszel. Lek ma działanie przeciwzapalne ze względu na hamowanie chemotaksji leukocytów. Główną zaletą rinofluimucilu jest to, że działa na powierzchni błony śluzowej, upłynniając i zmniejszając lepkość śluzu, promując produktywny fizjologiczny akt oczyszczania zatok przynosowych.

Istnieje inny lek złożony - tiamfenikol glicynian acetylocysteiny. Lek ma skojarzone działanie przeciwbakteryjne i mupolityczne i jest zalecany w leczeniu chorób układu oddechowego wywołanych przez florę bakteryjną i którym towarzyszy powstawanie gęstej lepkiej wydzieliny. Aktywność przeciwdrobnoustrojowa leku wynika z ingerencji w syntezę białek bakteryjnych. Ostatnie badania wykazały, że dzięki połączeniu tiamfenikolu i acetylocysteiny w jednym związku lekowym, lek zachowuje formę nieskoniugowaną i dociera do miejsca zapalenia w stężeniu wystarczającym do wywołania działania bakteriobójczego. Lek wykazuje działanie mukolityczne wobec każdego rodzaju wydzieliny: śluzowej, śluzowo-ropnej, ropnej. Lek ułatwia oddzielanie plwociny i śluzu nosowego. Oprócz bezpośredniego działania mukolitycznego ma silne właściwości antyoksydacyjne i jest w stanie zapewnić ochronę układu oddechowego przed cytotoksycznym działaniem metabolitów podczas stanu zapalnego.

Algorytm leczenia ostrego zapalenia zatok:

• w nieżytowym zapaleniu zatok przynosowych należy preferować miejscowe leczenie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne. Jednocześnie należy zwrócić szczególną uwagę na terapię odciążającą, mającą na celu przywrócenie funkcji drenażowych i wentylacyjnych zatok przynosowych;
• bardzo ważne jest stosowanie leków sekretomotorycznych i sekretolitycznych;
• w ostrym ropnym zapaleniu zatok należy stosować ogólnoustrojowe leki przeciwbakteryjne, bezwzględnie przestrzegając zasad empirycznej terapii antybiotykowej;
• Jednocześnie wskazane jest przepisywanie ogólnoustrojowych leków przeciwzapalnych;
• jako metody wspomagające leczenie należy stosować terapię odciążającą i mukolityczną;
• jeżeli zatoka wypełniona jest wydzieliną śluzowo-ropną i jej ewakuacja jest utrudniona pomimo stosowanej kompleksowej terapii, należy wykonać punkcję zatok przynosowych, a w razie konieczności kilka, biorąc pod uwagę dynamikę przebiegu choroby,

Leczenie chirurgiczne ostrego zapalenia zatok

Leczenie chirurgiczne ostrego zapalenia zatok stosuje się wyłącznie w przypadkach powikłań oczodołowych lub wewnątrzczaszkowych. W takim przypadku otwiera się odpowiednią zatokę (zatoki), która spowodowała powikłanie.

Dalsze zarządzanie

Postępowanie pooperacyjne u chorych po chirurgicznym otwarciu zatok przynosowych w przypadku powikłań oczodołowych lub wewnątrzczaszkowych charakteryzuje się tym, że rany nie zszywa się do czasu całkowitego ustąpienia procesu patologicznego.