Rozwarstwienie Phlegmona

Zanim zrozumiemy, w jaki sposób dochodzi do otwarcia ropowicy, należy najpierw wyjaśnić, na czym polega ta patologia.

Tak więc, ropowica jest ostrą ograniczoną ropną reakcją zapalną w tkankach, której towarzyszy ich roztopienie, z dalszym tworzeniem się jamy. W rzeczywistości jest to ten sam ropień, ale bez wyraźnie określonych konturów, co tłumaczy się tym samym roztopieniem tkanek. Ropa w ropowicy często się rozprzestrzenia, atakując pobliskie narządy i tkanki.

W leczeniu ropowicy chirurdzy stosują tzw. zabieg otwierania, który wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Otwiera się jamę patologiczną, wypompowuje zawartość ropną, wykonuje się dezynfekcję i usuwa torebkę ropną. [ 1 ]

Wskazania do zabiegu

Ropowica to bakteryjne zakażenie tkanki podskórnej. Najczęściej proces zapalny rozwija się pod wpływem paciorkowców lub gronkowców. Głównymi objawami klinicznymi ropowicy są wyraźnie zdefiniowany ból, ataki gorąca, szybko rozprzestrzeniające się zaczerwienienie i obrzęk. Gorączka często występuje na tle postępu choroby, a w ciężkich przypadkach można zauważyć powiększenie i zagęszczenie pobliskich węzłów chłonnych.

Otwarcie ropowicy jest zawsze przepisywane, gdy proces zapalny postępuje, występując na tle podwyższonej temperatury i zmiękczenia nacieku. Leczenie konserwatywne ropowicy jest przepisywane tylko w odosobnionych przypadkach - na przykład, gdy reakcja bólowa znajduje się w początkowej fazie surowiczego zapalenia, a miejscowy obraz kliniczny nie jest jeszcze wystarczająco wyrażony: stan pacjenta jest zadowalający, temperatura utrzymuje się w granicach podgorączkowych i istnieją jakiekolwiek przeciwwskazania do operacji otwarcia.

We wszystkich innych przypadkach ropowicy i innych procesów ropnych skóry wskazana jest interwencja chirurgiczna, i to w trybie nagłym.

Przygotowanie

Otwarcie ropowicy wykonuje się po zbadaniu i konsultacji ze specjalistą medycznym – zazwyczaj chirurgiem, który bada i diagnozuje patologiczną formację. Standardowe etapy przygotowania do otwarcia ropnia obejmują:

• dokładne badanie przez chirurga;
• przeprowadzanie badania ultrasonograficznego;
• w razie konieczności wykonanie nakłucia diagnostycznego w celu pobrania zawartości jamy ropnej i jej późniejszego zbadania (określenie patogenu i jego wrażliwości na antybiotykoterapię);
• badania laboratoryjne (zwykle pozwalają ocenić stopień nasilenia reakcji zapalnej).

Ponadto lekarz musi wyjaśnić pacjentowi informacje dotyczące występowania alergii na środki znieczulające i inne leki.

Narzędzia do otwierania flegmy

Otwarcie flegmy wykonuje się przy użyciu ściśle określonego zestawu instrumentów. Zestaw ten obejmuje:

• po jednym skalpelu - spiczastym i brzusznym;
• dwie pary nożyczek - spiczaste i miedziane;
• cztery zaciski Kocher i taka sama liczba zacisków Bilroth;
• dwa zaciski Mosquito;
• dwie pęsety anatomiczne i chirurgiczne;
• cztery klamerki do bielizny;
• para szczypiec;
• po dwa haki - ząbkowany i płytkowy Farabeuf;
• po jednej sondzie - rowkowanej i w kształcie guzika.

Wszystkie sterylne narzędzia rozkładane są na dużej tacy i podawane chirurgowi przez pielęgniarkę w czasie operacji otwarcia ropowicy.

Technika rozwarstwienie ropowicy

Otwarcie ropowicy, jak i innych powierzchniowych formacji ropnych, można wykonać zarówno w znieczuleniu miejscowym, jak i dożylnym. Rodzaj znieczulenia wybiera lekarz: znieczulenie powinno być wystarczające do przeprowadzenia dokładnej rewizji ogniska ropowicy. Czasami znieczulenie miejscowe może być przeciwwskazane ze względu na duże prawdopodobieństwo rozprzestrzenienia się infekcji.

Niuanse dostępu chirurgicznego zależą od anatomicznych i topograficznych cech dotkniętego obszaru. Jeśli to możliwe, chirurg wykonuje nacięcie wzdłuż dolnego bieguna ropowicy, aby zapewnić optymalne warunki do uwolnienia zawartości ropnej. Najczęściej wykonuje się warstwową dyssekcję tkanek, otwiera się ropowicę, usuwa się martwiczą tkankę i wydzieliny za pomocą tamponów lub specjalnego urządzenia ssącego. Następnie wykonuje się wysokiej jakości rewizję zmiany, izoluje się obecne warstwy i wycina sekwestr tkankowy. Jamę przemywa się roztworem antyseptycznym, zakłada się drenaż za pomocą podstawowego nacięcia lub przeciwrozwarcia.

Chirurg wykonuje otwarcie i drenaż ropowicy. Dreny są usuwane następnego dnia, jeśli nie ma patologicznych wydzielin. Szwy są usuwane 5-6 dnia.

• Nacięcie w celu otwarcia ropowicy ręki wykonuje się różnymi metodami, w zależności od lokalizacji problemu:
  • w przypadku ropowicy spoidłowej nacięcie wykonuje się nad miejscem zapalenia od fałdu międzypalcowego do granicy podstaw głów kości śródręcza; jeżeli występuje wydzielina ropna między kośćmi śródręcza do tylnej części nadgarstka, nacięcie wykonuje się symetrycznie z drenażem;
  • w przypadku głębokiej ropowicy środkowo-dłoniowej wykonuje się nacięcie podłużno-pośrodkowe na granicy wewnętrznej krawędzi kłębu kciuka; za pomocą sondy rowkowanej rozcięgno dłoniowe rozcina się, a zawartość ropną usuwa; jeśli ropa rozprzestrzeniła się do kłębu kciuka, wykonuje się kolejne nacięcie z drenażem;
  • W przypadku głębokiej ropowicy grzbietu nadgarstka wykonuje się podłużne nacięcie pośrodkowe po stronie grzbietowej.
• Otwarcie ropowicy stopy od strony grzbietowej wykonuje się, wykonując dwa lub trzy podłużne nacięcia równoległe do ścięgien prostowników. Rozcina się skórę i tkankę podskórną, powierzchowną i głęboką powięź grzbietową. Jeśli ropowica jest zlokalizowana w okolicy podeszwy, otwarcie wykonuje się za pomocą dwóch typowych nacięć Delorme'a. Nacięcia zewnętrzne i wewnętrzne przebiegają wzdłuż boków najgęstszej części rozcięgna podeszwowego. Linie są oznaczone w następujący sposób: jedna z nich przebiega przez trzy palce od tylnej krawędzi pięty. Jej środek łączy się z trzecią przestrzenią międzypalcową (druga linia). Trzecia linia to połączenie punktu środkowego z przyśrodkowej połowy poprzecznej linii pięty z pierwszą przestrzenią międzypalcową. Ten typ otwarcia podpowięziowej ropowicy podeszwy nazywa się Voino-Yasenetsky: nacięcia w tkankach miękkich w ten sposób nie powodują uszkodzenia rozcięgna podeszwowego i krótkiego zginacza palców. [ 2 ]
• Otwarcie ropowicy szyi zależy od lokalizacji procesu. W przypadku głębokiej ropowicy przyprzełykowej wykonuje się nacięcie wzdłuż przyśrodkowej granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Przy orientacji do bocznej ściany tchawicy wykonuje się głębszą rewizję, z przesunięciem skupiska naczyniowego na zewnątrz. Wykonuje się również otwarcie ropowicy pochwy, z oddzieleniem zrostu i powięzi na zewnątrz od przewodu przełykowego poniżej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Podczas otwierania ropowicy bocznego trójkąta szyjnego wykonuje się nacięcie wzdłuż linii dwa centymetry nad obrysem obojczyka. Rozcina się mięsień szeroki szyi, odsłania się przestrzeń komórkową policzkową. W razie potrzeby wykonuje się głębszą rewizję, z oddzieleniem trzeciej powięzi szyi. [ 3 ]
• Ropowicę podżuchwową otwiera się przez nacięcie skóry i mięśnia szerokiego szyi wzdłuż linii równoległej do poziomej gałęzi żuchwy. Po odsłonięciu ślinianki podżuchwowej wykonuje się, jeśli to konieczne, głębszą rewizję do brzegu żuchwy. [ 4 ]
• Otwarcie ropowicy uda przyśrodkowego łożyska wykonuje się przez podłużne nacięcia w okolicy przednio-przyśrodkowej powierzchni kości udowej. Powierzchowne tkanki przecina się warstwa po warstwie dwa lub trzy centymetry przyśrodkowo od miejsca przebiegu tętnicy udowej. Po otwarciu szerokiej powięzi izoluje się pośrodkowy brzeg długiego mięśnia przywodziciela, a dostęp do ropowicy otwiera się przez przestrzenie międzymięśniowe. Otwarcie ropowicy tylnego łożyska wykonuje się przez podłużne nacięcie wzdłuż bocznego brzegu mięśnia dwugłowego ramienia lub wzdłuż mięśnia półścięgnistego. Otwiera się szeroką powięź uda, otwiera się dostęp do ogniska ropnego. [ 5 ]
• Otwarcie ropowicy krocza polega na wykonaniu nacięcia skóry krocza do głębokich pochewek mięśni powięziowych. Chirurg określa stopień przylegania struktur powięziowych do siebie. W przypadku braku procesu martwiczego, warstwy powięziowe są odrywane od sąsiadujących tkanek za pomocą rewizji cyfrowej, odsłaniając dostęp do ropowicy. Otwarcie ropowicy prącia i okolicy łonowej wykonuje się w podobny sposób. [ 6 ]
• Otwarcie ropowicy przedramienia w łożysku zginaczy wykonuje się za pomocą nacięcia podłużnego, zorientowanego w kierunku projekcji naczyń promieniowych i łokciowych. Skóra, PC i właściwa powięź przedramienia są rozcinane, a także rozcinany jest powierzchowny zginacz palców. Jeśli ropowica znajduje się głębiej, rozcinany jest również głęboki liść powięzi przedramienia, elementy głębokiego zginacza palców są rozsuwane, a przestrzeń komórkowa Pirogowa jest odsłonięta. Według Voyno-Yasenetsky'ego, nacięcia promieniowe i łokciowe służą do dostępu do przestrzeni Pirogowa.
• Nacięcie ropowicy pachowej metodą Pirogowa wykonuje się, odwodząc ramię ku górze i na bok. Kończynę umieszcza się na oddzielnej powierzchni. Ropowicę szczytową nacina się, tnąc równolegle do i poniżej linii obojczykowej. Rozcina się skórę, PC i właściwą powięź, rozdziela się pęczki mięśnia piersiowego większego, a głęboką powięź otwiera się. Tkankę rozdziela się w ten sam sposób, a ropowicę otwiera się. Czasami konieczne jest przecięcie lub podcięcie mięśni piersiowego większego i mniejszego. Jeśli w dole pachowym wykryje się ropę, wykonuje się dodatkowe nacięcia. [ 7 ]

Przeciwwskazania do zabiegu

Nie ma przeciwwskazań do pilnej operacji otwierania ropowicy. Zabieg wykonuje się pilnie, w ciągu godziny od postawienia diagnozy.

Konsekwencje po procedurze

Jeśli ropowica zostanie otwarta na czas, nie ma negatywnych skutków: całkowite wyleczenie następuje w ciągu kilku tygodni. W rzadkich przypadkach po otwarciu występuje zapalenie naczyń chłonnych, regionalne zapalenie węzłów chłonnych, zakrzepowe zapalenie żył, posocznica, zapalenie opon mózgowych i zapalenie mózgu, jeśli zmiana jest zlokalizowana w okolicy twarzy. Problemy te są zwykle związane z początkowym zaawansowanym stanem ropowicy. Jednak w takich przypadkach pacjent musi przejść kurs antybiotykoterapii, leków przeciwhistaminowych i witamin, a także leczenie detoksykacyjne.

• Dlaczego temperatura wzrasta po otwarciu ropowicy? Przez pierwsze trzy dni po zabiegu pacjent może mieć lekką temperaturę podgorączkową. Ten stan jest uważany za normalny i nie powinien budzić obaw. Jednak przypadki, gdy temperatura utrzymuje się dłużej niż trzy dni lub nagle „skacze” do wysokich wartości (powyżej 38°C), wskazują na nawrót stanu zapalnego i wymagają natychmiastowej pomocy chirurgicznej.
• Jeśli po otwarciu ropowicy płytki krwi są podwyższone, to nie ma powodu do paniki: dzieje się tak podczas procesów zapalnych wywołanych infekcją, jak również podczas urazów i operacji. Na tle zaniku objawów stanu zapalnego, jednocześnie z poprawą innych wskaźników klinicznych i laboratoryjnych, poziom płytek krwi zawsze spada.

Powikłania po zabiegu

Na wstępie chciałbym zwrócić uwagę na możliwe powikłania w sytuacji, gdy pacjent nie chce poddać się sekcji ropowicy, albo w ogóle nie szuka pomocy lekarskiej.

• Niepodjęcie w porę leczenia mającego na celu udrożnienie ropowicy może doprowadzić do dalszego rozprzestrzeniania się procesu chorobowego, obejmującego także duże naczynia, co może prowadzić do ich uszkodzenia i krwawienia.
• Jeżeli sekcja zwłok zostanie opóźniona, proces ten może obejmować pnie nerwowe (zapalenie nerwów) oraz aparat kostny (zapalenie kości i szpiku).
• Flegma może łatwo rozprzestrzenić się na sąsiednie tkanki, a proces ropny może rozprzestrzenić się po całym ciele. Jest to bardzo niebezpieczne powikłanie, które wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.

Aby uniknąć takich problemów, ważne jest, aby skonsultować się z lekarzem przy pierwszych objawach rozwoju ropowicy. Nawiasem mówiąc, na wczesnych etapach rozwoju - a mianowicie na etapie ropowicy surowiczej - proces zapalny można wyleczyć bez otwierania, stosując terapię zachowawczą.

Sama operacja otwarcia ropowicy rzadko wiąże się z powikłaniami, zdarzają się one jednak u około 3-4% pacjentów:

• nawrót procesu zapalnego;
• krwotok lub krwiak;
• zagęszczenie w miejscu ujścia ropowicy, utworzenie szorstkiej blizny.

Takie powikłania nie są krytyczne i rozwiązuje się je za pomocą dodatkowych środków leczniczych. Tak więc, jeśli proces zapalny rozwija się ponownie, wykonuje się ponownie sekcję zwłok, dodatkowo oczyszcza się i przetwarza tkanki, przepisuje się antybiotykoterapię. Krwiaki często ustępują samoistnie, czasami można połączyć zabiegi fizjoterapeutyczne i metody terapii zewnętrznej. Jeśli obszar operowany jest zagęszczony, przepisuje się leki, które poprawiają mikrokrążenie.

Opieka po zabiegu

W zależności od wielkości i umiejscowienia ropowicy okres rekonwalescencji może trwać od kilku dni do dwóch tygodni. Z reguły po otwarciu ropowicy lekarz prowadzący przepisuje pacjentowi kurację farmakologiczną, aby przyspieszyć gojenie i zapobiec powikłaniom. Taka terapia zazwyczaj obejmuje:

• środki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe;
• antybiotyki;
• immunostymulanty.

Pielęgnacja miejsca ujścia ropowicy składa się z następujących etapów:

• utrzymanie higieny ciała i okolicy operowanej;
• regularne opatrunki;
• stosowanie się pacjenta do wszystkich zaleceń lekarskich i nadzór lekarza nad procesem leczenia.

To, w jaki sposób ropowica się goi po jej otwarciu, zależy od kilku czynników jednocześnie:

• od rozmiaru ogniska patologicznego, jego głębokości i stopnia zaniedbania;
• z powodu umiejscowienia ropowicy (rana goi się szybciej w miejscach lepiej ukrwionych i z cieńszą skórą);
• od ogólnego stanu zdrowia i wieku pacjenta (u osób młodych, nie cierpiących na choroby przewlekłe i cukrzycę, gojenie następuje szybciej).

Całkowite wygojenie operowanych tkanek po otwarciu ropowicy następuje średnio w ciągu 2-3 tygodni.