Adenophlegmon bocznej części gardła

Boczny ropień przygardłowy, w przeciwieństwie do ropnia zagardłowego, występuje równie często w każdym wieku i rozwija się bocznie do bocznej ściany gardła. Istnieją dwie formy tego powikłania zapalenia migdałków i ropnia przymigdałkowego:

1. gruczolakowłókniak gardłowo-boczny, powstający w łańcuchu węzłów chłonnych szyjno-szyjnych, objawiający się objawami ze strony szyi i rokowaniem korzystnym, oraz
2. ropowica tkanki bocznej szyi, powstająca między ścianą boczną gardła a „płytką” łącznotkankową oddzielającą tę tkankę od dużych naczyń szyi. Dwie wskazane postacie ropnego zapalenia przestrzeni przygardłowej różnią się zarówno przebiegiem klinicznym, jak i sposobami leczenia chorych.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny adenophlegmona boczno-gardłowa.

Zapalenie migdałków bocznogardłowych występuje najczęściej jako powikłanie ciężkiego zapalenia migdałków podniebiennych lub chorób zakaźnych, takich jak szkarlatyna, błonica, róża gardła, w których paciorkowce odgrywają wiodącą rolę w procesie zapalnym.

[ 3 ]

Objawy adenophlegmona boczno-gardłowa.

Objawy gruczolaka gardłowego objawiają się przede wszystkim w obrębie szyi, a następnie w przestrzeni bocznogardłowej. Pierwsza faza choroby charakteryzuje się powiększeniem i bolesnością węzłów chłonnych zlokalizowanych w okolicy kąta żuchwy, następnie proces zapalny rozprzestrzenia się na węzły chłonne zlokalizowane wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Druga faza polega na wystąpieniu nacieku okołomigdałkowego, powodującego silny ból, trudności i bolesność przy otwieraniu ust, wzrost temperatury ciała do 39-40°C. Podrażnienie nerwów czuciowych splotu szyjnego i nerwów rdzeniowych prowadzi do wymuszonego ułożenia głowy (lekkiego skrętu na bolesną stronę i do tyłu) oraz bólu przy poruszaniu kręgosłupem szyjnym.

Faryngoskopia ujawnia obrzęk na bocznej ścianie gardła, zlokalizowany za tylnym łukiem podniebiennym. Palpacja tego obrzęku daje wrażenie skonsolidowanego połączenia z węzłami chłonnymi bocznej powierzchni szyi. W błonicy lub szkarlatynie proces ten może być obustronny.

W fazie powstawania ropnia węzłów chłonnych stan ogólny pacjenta gwałtownie się pogarsza, naciek gardła i obrzęk schodzą w kierunku krtani, występuje ostre zaburzenie połykania, oddychania i przykurcz stawu skroniowo-żuchwowego. Ropne zapalenie głębokich węzłów chłonnych szyi objawia się przekrwieniem skóry i bolesnym palpowaniem, naciekaniem i obrzękiem tkanek w okolicy przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Należy zauważyć, że w porównaniu z masywnym obrzękiem tkanek okołoogniskowych sam ropień jest niewielkich rozmiarów, dlatego jego wykrycie podczas interwencji chirurgicznej jest bardzo trudne.

Ciężkie postacie zapalenia gardła bocznego występują w zakażeniach paciorkowcowych i beztlenowych, postacie łagodne - w zapaleniu migdałków podniebiennych wywołanym przez pneumokoki i gronkowcowe bakterie oraz w ropniach okołomigdałkowych.

Powikłania gruczolakowatości bocznej gardła. Nieotwarty ropień w gruczolakowatości bocznej gardła w większości przypadków rozprzestrzenia się w kierunku zewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego z przebiciem na zewnątrz i utworzeniem przetoki skórnej, która może wystąpić również w okolicy tylnej krawędzi tego mięśnia. Samoistne otwarcie ropnia może wystąpić również w gardle, za tylnym łukiem podniebiennym i wnikaniem ropy do krtani i płuc. W takim przypadku możliwe są skurcze krtani i poważne powikłania ropne ze strony płuc.

Długotrwały przebieg gruczolakowatości gardła bocznego może prowadzić do krwawienia z tętnicy szyjnej wspólnej lub zewnętrznej, co może zakończyć się zgonem, lub do zakrzepowego zapalenia żyły szyjnej z następową ropowicą i posocznicą.

Często przy gruczolakowatości bocznej gardła w proces zapalny zaangażowane są nerwy czaszkowe przebiegające w bliskim sąsiedztwie dotkniętych węzłów chłonnych (językowo-gardłowe, błędne, dodatkowe, podjęzykowe), przy czym początkowo ujawnia się ich podrażnienie, a następnie zahamowanie i porażenie, co objawia się szeregiem zespołów chorobowych (zespół Avellisa - przy gruczolakowatości bocznej gardła występuje z uszkodzeniem nerwów językowo-gardłowych i błędnych po stronie uszkodzenia i objawia się porażeniem łuku podniebiennego i fałdów głosowych; przy uszkodzeniu tętnicy dołu bocznego, gałęzi tętnicy kręgowej, objawia się porażeniem połowiczym, utratą wrażliwości na ból i temperaturę po stronie przeciwnej). Podrażnienie tych nerwów prowadzi do skurczów spastycznych unerwianych przez nie mięśni ze zjawiskami duszenia, zahamowania i porażenia - do zespołów chorobowych opisanych w przypisach. W ostatnim stadium rozwoju gruczolaka gardłowego może dojść do zatrzymania akcji serca.

[ 4 ]

Diagnostyka adenophlegmona boczno-gardłowa.

Rozpoznanie gruczolaka gardłowego w typowym przebiegu choroby nie nastręcza trudności i opiera się na wywiadzie, dolegliwościach pacjenta, obecności zmian czynnościowych i organicznych w gardle i otaczających tkankach.

Diagnostyka różnicowa

Adenoflegmę bocznogardłową pochodzenia migdałkowego należy różnicować z osteophlegmą kątowo-żuchwową pochodzenia zębopochodnego, która objawia się przykurczem odpowiedniego stawu skroniowo-żuchwowego, podczas gdy adenoflegmę początkowo manifestuje się wymuszonym położeniem głowy i dopiero wraz z dalszym rozwojem procesu zapalnego - tzw. szczękościsk. Osteoflegmę pochodzenia zębopochodnego rozwija się w okolicy kąta żuchwy i objawia się gęstym naciekiem, tworząc z nią jedną całość bez żadnych zjawisk gardłowych, podczas gdy adenoflegmę bocznogardłową początkowo manifestuje się obrzękiem w okolicy tylnego łuku podniebiennego.

Adenoflegmę lateropharyngealną różnicuje się również z zapaleniem wyrostka sutkowatego Bezolda, w którym naciek zajmuje szczyt wyrostka sutkowatego i rozprzestrzenia się wzdłuż wewnętrznej powierzchni mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Pojawienie się ropy w zewnętrznym przewodzie słuchowym przy uciskaniu okolicy obrzęku na szyi wskazuje na obecność powikłania uszno-pochodnego. Nie należy zapominać o zapaleniu ślinianek przyusznych i podżuchwowych (sialoadenitis), które ma swoje własne objawy patognomoniczne (zaprzestanie wydzielania śliny, pojawienie się ropy z przewodów ślinowych, ból przy ich palpacji).

Leczenie adenophlegmona boczno-gardłowa.

Leczenie gruczolaka gardłowo-gardłowego w stadium naciekowego zapalenia jest fizjoterapeutyczne i lecznicze (patrz leczenie paratonsillitis), w przypadku powstania ropnia lub ropowicy - wyłącznie chirurgiczne z dostępu zewnętrznego przez nacięcie skóry w miejscu jej największego wystania za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Dalsze poszukiwanie i otwieranie ropnia wykonuje się wyłącznie środkami tępymi za pomocą zacisków Mikulicha, Kochera, Peana i innych lub przy użyciu sondy w kształcie łzy.

Ropowice podkątowo-żuchwowe otwiera się przez nacięcie skóry i powierzchownej rozcięgna, wykonane na przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, który przesuwa się do tyłu i na zewnątrz, a następnie tępo, rozwarstwiając tkanki ruchami narzędzia od góry do dołu, poszukuje się ropnia i opróżnia go za pomocą urządzenia ssącego umieszczonego w ranie podczas poszukiwania (zapobieganie rozprzestrzenianiu się ropy przez tkanki). Adenoflegmę tylną otwiera się przez nacięcie wzdłuż tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.