Ropowica wewnątrzgardłowa: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Ropowica międzygardłowa (trzewna) lub bocznogardłowa celulozoflegmona jest znacznie rzadsza niż opisane powyżej typy adenoflegmony szyi. Ten typ zapalenia ropnego charakteryzuje się lokalizacją zmiany między boczną ścianą gardła a osłonką tkanki łącznej, w której znajdują się duże naczynia szyi.

Patogeneza ropowicy międzygardłowej. Najczęściej ropowica bocznogardłowa jest jatrogenna i powstaje, gdy torebka migdałkowa zostanie uszkodzona podczas nakłucia ropnia przymigdałkowego z przeniesieniem zakażenia poza boczną ścianę gardła. Inną przyczyną ropowicy bocznogardłowej jest zakrzepica żył migdałkowych z jej rozprzestrzenieniem do splotu skrzydłowego żylnego, a stamtąd do tkanki łącznej bocznej okolicy szyi (stąd nazwa celuloflegma). Ropowica bocznogardłowa może również wystąpić podczas ropnia-tonsilektomii wykonywanej w okresie „ciepłym” (według MA Belyaeva, 1948, z 411 przypadków ropnia-tonsilektomii nie zaobserwowano ani jednego przypadku ropnia bocznogardłowego; w 1% przypadków zaobserwowano krwawienie o różnym nasileniu, które nie przekraczało krwawienia podczas tonsilektomii wykonywanej w okresie „zimnym”). Podczas tonsilektomii w okresie „zimnym” po historii ropni przymigdałkowych, ropnia bocznogardłowa może wystąpić podczas zgrubnego rozdzielenia migdałków podniebiennych tępymi środkami. W takim przypadku pęknięcia blizn mogą prowadzić do naruszenia integralności bocznej ściany gardła w obszarze łożyska migdałków podniebiennych i rozprzestrzeniania się zakażenia w kierunku pęczka naczyniowo-nerwowego. W niezwykle rzadkich przypadkach może dojść do ropowicy bocznogardłowej, gdy migdałek trąbkowy zostanie uszkodzony podczas cewnikowania trąbki słuchowej. Ropowica krtaniowo-gardłowa może wystąpić nie tylko jako powikłanie paratonsilitis, ale również jako konsekwencja konwencjonalnej lub rozszerzonej tonsilektomii, gdy po pęknięciu zrostów między miąższem migdałka a jego pseudotorebką, przestrzeń okołogardłowa zostaje odsłonięta i powstaje brama dla penetracji zakażenia przez boczną ścianę gardła.

Objawy i przebieg kliniczny ropowicy międzygardłowej. W powyższym przypadku, w 2. dobie po zabiegu, zwykłemu pooperacyjnemu bólowi przy połykaniu towarzyszy ostry pulsujący ból promieniujący do ucha i szyi, nasila się dysfagia, pojawiają się narastające objawy szczękościsku. Podczas faryngoskopii nisza migdałkowa wypełnia się obrzękiem, który nie jest typowy dla zwykłego pooperacyjnego obrazu gardła, rozprzestrzeniając się głównie w kierunku tylnego łuku podniebiennego. Reakcja ze strony węzłów chłonnych jest nieznaczna. Badanie palpacyjne ujawnia ból w okolicy szyi pod kątem żuchwy. W miarę dalszego rozwoju

Proces zapalny powoduje obrzęk powyżej PC po stronie zapalenia, a w gardle, odpowiadający temu obrzękowi, obrzęk, który powstał w pierwszej fazie, gwałtownie wzrasta z powodu nacieku zapalnego. Na tym etapie oddychanie pacjenta staje się utrudnione, zwłaszcza jeśli naciek i obrzęk dotrą do krtani i gardła. Dojrzewanie ropnia prowadzi do powstania ropnej jamy, podczas nakłucia której uzyskuje się ropę.

W przypadku ropowicy lateropharyngealnej objawy gardłowe przeważają nad szyjnymi; dominują dysfagia, ostry ból przy połykaniu, wyraźne przekrwienie dużych nacieków, obrzęk błony śluzowej zajmujący całą połowę dolnych części gardła. To tutaj zlokalizowane są wszystkie subiektywne i obiektywne objawy ropowicy lateropharyngealnej. Temperatura ciała wzrasta powyżej 38°C, stan ogólny jest umiarkowany, wynikająca z tego zwężająca się dysfunkcja oddechowa może objawiać się zewnętrznymi objawami niewydolności oddechowej (wciąganie przy wdechu i wypukłość przy wydechu w dole nadobojczykowym, sinica warg, ogólny niepokój pacjenta itp.).

W przypadku lustrzanej hipofaryngoskonii ujawnia się wypukłość w okolicy bocznej ściany dolnych części gardła, w okolicy bruzdy krtaniowo-gardłowej i gromadzenie się śliny. Badanie zewnętrzne nie ujawnia istotnych zmian patologicznych w okolicy bocznej powierzchni szyi, natomiast palpacja na poziomie zmian gardłowych ujawnia ból identyczny z tym, który występuje przy połykaniu. Jest to dowód na powstawanie ropowicy bocznogardłowej.

Powikłania ropowicy międzygardłowej. Nieotwarta ropowica bocznogardłowa dojrzewa w ciągu 5-8 dni, powodując masywny obrzęk w okolicy szyi, uciskający otaczające żyły z wytworzeniem obocznego przepływu krwi żylnej (rozszerzenie i wzmocnienie powierzchownych żył szyi po stronie stanu zapalnego). Proces ropno-martwiczy prowadzi do zniszczenia rozcięgna przegród szyjnych i może jednocześnie rozprzestrzeniać się w różnych kierunkach, powodując wystąpienie rozległej ropowicy szyi. Ten sam proces może dotrzeć do tchawicy i spowodować zniszczenie jej górnego pierścienia z masywnym napływem ropy do dróg oddechowych i śródpiersia, co nieuchronnie prowadzi do śmierci. Jednak powikłania te są niezwykle rzadkie w naszych czasach ze względu na wczesne stosowanie antybiotyków, leczenie chirurgiczne i odpowiednią organizację procesu leczenia we wczesnych stadiach choroby.

Do innych powikłań zalicza się uszkodzenie ślinianki podżuchwowej, wnikanie ropy do przestrzeni za mięśniem dwubrzuścowym z przebiciem do pochewki tkanki łącznej naczyniowo-nerwowej, co powoduje powstawanie głębokiej ropowicy szyi, objawiającej się ciężką dysfagią i dusznością spowodowaną obrzękiem krtani.

Leczenie ropowicy międzygardłowej. W zwykłym przebiegu ropowicy bocznogardłowej jej otwarcie wykonuje się „wewnętrznie” za pomocą tępych środków po odpowiednim diagnostycznym nakłuciu jamy ropnia. Następnie pacjent powinien być pod obserwacją przez 3-5 dni w celu wykrycia ewentualnego nawrotu choroby lub ujawnienia się wcześniej niezidentyfikowanego ropnia ropnego.

Gdy ropień tworzy się w okolicy podżuchwowej, otwiera się go zewnętrznie „figurowanym” nacięciem, zaczynając od przodu od kąta żuchwy, otaczając ją i kontynuując ku tyłowi do przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, a następnie kierując ku przodowi, ale nie dalej niż 1 cm, aby nie uszkodzić tętnicy twarzowej. W niektórych przypadkach konieczne jest przecięcie żyły szyjnej zewnętrznej (pomiędzy dwoma podwiązkami). Następnie za pomocą retraktora Farabeufa rozchyla się brzegi rany, a po kilku manipulacjach raspatorem w jej górnym rogu pojawia się przyusznica, pod tylnym biegunem, której ropień jest poszukiwany. Technika tego poszukiwania polega na włożeniu końca zacisku Kochera pod mięsień dwubrzuścowy skośnie do góry, do wewnątrz i ku tyłowi, gdzie znajduje się pożądana jama ropnia. Operację kończy się usunięciem ropy, przemyciem jamy ropnia jałowym roztworem furacyliny i zastosowaniem drenażu z gumowej rękawicy złożonej w rurkę. Na rogi rany zakłada się szwy, podczas gdy większość pozostaje niezszyta. Zakłada się jałowy bandaż. Opatrunki nakłada się codziennie, aż do ustania ropnego wycieku i wypełnienia rany „fizjologicznymi” ziarninami. W takim przypadku możliwe jest zastosowanie na ranę szwu wtórnie opóźnionego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]