Migdałek gardłowy: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Rozróżnia się ropnie zagardłowe i gruczolakowate, ropnie boczne i gruczolakowate przestrzeni okołogardłowej, ropnie wewnątrzgardłowe (trzewne), ropne zapalenie okołomigdałkowe języka, dławicę Ludwiga, ropień nagłośni, ropień bocznych fałdów gardłowych, uszkodzenie tarczycy oraz zapalenie śródpiersia szyi.

Według A.Kh. Minkowskiego (1950) w patogenezie powyższych powikłań dławicy piersiowej ropnej obecne są następujące mechanizmy:

1. w wyniku samoistnego pęknięcia ropy z ropnia okołomigdałkowego bezpośrednio do przestrzeni okołogardłowej;
2. w przypadku uszkodzenia bocznej ściany gardła podczas otwierania ropnia;
3. jako powikłanie po tonsilektomii ropniowej;
4. w przypadku zakrzepicy żył migdałkowych i przerzutów zatorów ropnych do przestrzeni okołogardłowej;
5. w przypadku ropienia węzłów chłonnych przestrzeni okołogardłowej.

Ważnym czynnikiem odgrywającym znaczącą rolę w powstawaniu ropowicy przestrzeni przygardłowej jest tkanka łączna i wypełniająca ją luźna celuloza, które stanowią sprzyjające środowisko dla rozwoju drobnoustrojów chorobotwórczych. Za pomocą mięśnia styloglossusa, który biegnie skośnie w dół i do wewnątrz od wyrostka szyjnego do gardła, przestrzeń przygardłową można warunkowo podzielić na część przednią i tylną. Najczęściej w części przedniej dochodzi do przebicia ropy z ropnia przymigdałkowego. Przez przestrzeń przygardłową przechodzą duże naczynia i nerwy, przez których osłonki infekcja może rozprzestrzeniać się zarówno w kierunku głowowym, jak i piersiowym, powodując powikłania ropne (ropnie) odpowiedniej lokalizacji. Powikłania te są również ułatwione przez fakt, że przestrzeń przygardłowa jest połączona z przestrzenią retropharyngealną utworzoną przez szczelinę między powięzią gardłową i przedkręgową, wnikanie zakażenia do której powoduje głębokie ropnie retropharyngealne rozprzestrzeniające się wzdłuż kręgosłupa. Ku dołowi przestrzeń przygardłowa przechodzi w szczelinę pośrodkową szyi, znajdującą się pod trzonem PC między środkową i powierzchniową powięzią szyi z jednej strony i głęboką powięzią szyi z drugiej. Obecność tej szczeliny jest przyczyną rozprzestrzeniania się zakażenia do śródpiersia, ponieważ ona (szczelina) przy górnym wcięciu mostka przechodzi do śródpiersia przedniego. Pomiędzy mięśniami skrzydłowymi wewnętrznymi i zewnętrznymi znajduje się splot żylny skrzydłowy, przyjmujący gałęzie z migdałków podniebiennych i formacji przygardłowych, komunikujący się z żyłą oczną dolną i, poprzez żyłę mózgową środkową, z oponą twardą. Zakrzepowe zapalenie żył powyżej wymienionych o charakterze migdałkowym może prowadzić do powikłań ropnych w obrębie oczodołu i wewnątrzczaszkowo.

Czynnikiem predysponującym do wystąpienia ropowicy zagardłowej jest obecność węzłów chłonnych zagardłowych, ściśle związanych z węzłami chłonnymi nadgardłowymi i węzłami chłonnymi zlokalizowanymi na tylnej powierzchni podniebienia miękkiego, reagujących przede wszystkim na ropne procesy przymigdałkowe. Te węzły chłonne zagardłowe, zlokalizowane po obu stronach płaszczyzny przyśrodkowej przestrzeni zagardłowej, ulegają zmniejszeniu w wieku 3-4 lat, ale wcześniej odgrywają ważną rolę patogenetyczną w występowaniu ropowicy zagardłowej we wczesnym dzieciństwie. Te same węzły chłonne występują w luźnej tkance łącznej i celulozie przestrzeni zagardłowej, które ją rozwarstwiają, zlokalizowane warstwami między błoną śluzową, tkanką łączną, warstwą mięśniową zwieraczy gardła, powięzią przedkręgową i mięśniami oraz bezpośrednio przed trzonami kręgów szyjnych. Tak więc, retropharyngeal adenophilegmon można zdefiniować jako ropne zapalenie węzłów chłonnych retropharyngealnych i luźnej tkanki łącznej przestrzeni retropharyngealnej, ograniczonej po stronie bocznej wiązką naczyniowo-nerwową i rozwijającej się w przestrzeni gardłowo-żuchwowej odpowiedniej strony. Czasami ropa wnika do tkanek okołonaczyniowych, powodując powstanie bocznego ropnia gardła. Ku dołowi przestrzeń retropharyngealna komunikuje się z tylnym śródpiersiem.

Głównym źródłem zakażenia w ropniach przestrzeni przygardłowej są patologicznie zmienione migdałki podniebienne lub ropień przymigdałkowy. Należy jednak pamiętać, że ropnie przygardłowe mogą być pochodzenia zębopochodnego lub usznego. W ropniach pochodzenia zębowego największe zmiany w tkankach gardła lokalizują się przy chorym zębie (jego przyzębie, gangrena miazgi lub głęboka próchnica), zmniejszając się w kierunku migdałków podniebiennych. W ropniach pochodzenia migdałkowego największe zmiany zachodzą w migdałku „przyczynowym” i otaczających go tkankach.

W zależności od wieku pacjenta, gruczolakoropne zapalenie gardła występuje w dwóch postaciach: gruczolakoropne zapalenie gardła wczesnodziecięce i gruczolakoropne zapalenie gardła u dorosłych.

Zagardłowy adenoflegmon wczesnego dzieciństwa występuje w postaci ropnego tworzenia się węzłów chłonnych, najczęściej u niemowląt w wieku 2-7 miesięcy. Może być spowodowany ostrym nieżytem nosa lub zapaleniem migdałków o etiologii adenowirusowej, ale najczęściej jest prowokowany ostrym zapaleniem migdałków.

Objawy i przebieg kliniczny adenoflegmony zagardłowej. Oprócz podwyższonej temperatury ciała i kataru, dziecko ma problemy ze ssaniem i połykaniem oraz problemy z połykaniem nosowym lub krtaniowym. Z powodu tych problemów dziecko „nie bierze piersi” ani butelki, ponieważ nie może połknąć mleka, które wypływa z ust lub nosa. Sen dziecka jest niespokojny i towarzyszą mu krzyki, chrapanie i świszczący oddech. Ropień może być zlokalizowany w nosogardzieli, wówczas na pierwszy plan wysuwają się problemy z oddychaniem przez nos i mową przez zamknięty nos. Gdy ropień jest zlokalizowany w dolnych częściach gardła, występują ataki duszenia z powodu obrzęku gardła krtaniowego, ucisku krtani i problemów z połykaniem z powodu ucisku wejścia do przełyku.

Faryngoskopia ujawnia oscylujący obrzęk na tylnej ścianie gardła, pokryty przekrwioną błoną śluzową, zlokalizowany nieco bocznie. Ropień nosogardła, określany u dzieci za pomocą palpacji, jest również zlokalizowany nieco bocznie, ponieważ przestrzeń retropharyngealna, zlokalizowana na poziomie nosogardła i gardła, jest podzielona na dwie połowy przez przyśrodkowo położoną włóknistą przegrodę.

Ropień rozwija się przez 8-10 dni i może otworzyć się samoistnie, a ropa napływa do krtani i tchawicy, dostając się do dolnych dróg oddechowych. Dziecko umiera wówczas z powodu uduszenia, które następuje w wyniku skurczu krtani i wypełnienia małych oskrzeli ropnymi masami.

Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego i wyniku nakłucia lub otwarcia ropnia. Jeśli ropień zagardłowy występuje w błonicy gardła lub szkarlatynie, wówczas bezpośrednia diagnoza sprawia duże trudności, ponieważ objawy ropnia są maskowane przez objawy tych chorób zakaźnych. Adenoflegmię zagardłową należy różnicować z ropniem tłuszczaka tylnej ściany gardła.

Leczenie adenoflegmony zagardłowej jest natychmiastowe, chirurgiczne, poprzez otwarcie ropnia bez znieczulenia. W przypadku masywnych ropni i niewydolności oddechowej dziecko, owinięte w prześcieradło, układa się w pozycji Rose (leży na plecach z łopatkami na krawędzi stołu i głową zwisającą do tyłu) i jest przytrzymywane przez asystenta. Usta otwiera się kneblem, a ropień otwiera się w miejscu największego wystania tępymi środkami odpowiednim narzędziem z szybkim rozwarciem jego odgałęzień. Bezpośrednio po otwarciu ropnia, na polecenie chirurga, asystent natychmiast odwraca dziecko twarzą do dołu i nogami do góry, tak aby ropa spłynęła do jamy ustnej. W przypadku zatrzymania oddechu, co zdarza się rzadko, wykonuje się rytmiczne drganie języka lub wykonuje się wentylację sztuczną, intubuje się tchawicę. W tym celu pomieszczenie, w którym wykonuje się operację, musi być wyposażone i zaopatrzone w odpowiedni sprzęt resuscytacyjny.

W przypadku małych ropni dziecko owinięte w prześcieradło sadzane jest na udach asystenta, jak w adenotomii, z głową pochyloną do przodu, język naciskany jest w dół szpatułką, a ropień otwierany jest szybkim nacięciem od dołu do góry za pomocą owiniętego skalpela, długość nacięcia wynosi 1 cm. Po otwarciu asystent natychmiast pochyla głowę dziecka do przodu i w dół, aby zapobiec przedostaniu się ropy do dróg oddechowych.

W kolejnych dniach po otwarciu ropnia brzegi rany rozchodzą się. Wyzdrowienie następuje w ciągu kilku dni, ale jeśli temperatura ciała nie spada, stan ogólny dziecka jest niezadowalający i nie ma zauważalnej pozytywnej dynamiki choroby, należy podejrzewać obecność kolejnego ropnia, zapalenia płuc lub przenikanie ropy do sąsiednich tkanek lub do śródpiersia. W tym ostatnim przypadku rokowanie jest krytyczne.

Adenoflegmona retropharyngealna u dorosłych jest rzadkim zjawiskiem, jej przyczyną, obok ropnia przymigdałkowego, mogą być ogólne choroby zakaźne (np. grypa), ciała obce w gardle lub jego oparzenie termiczne lub chemiczne, różne procesy owrzodzeń (od pospolitych aftowych do specyficznych), urazy gardła. Powikłania te u dorosłych są ciężkie i często powikłane zapaleniem śródpiersia.

Wtórne zagardłowe zapalenie migdałków, będące powikłaniem procesów ropnych w sąsiednich strukturach anatomicznych, jest również zjawiskiem rzadkim, podobnym do zapalenia kości podstawy czaszki, przedniego łuku szczytowego oraz ropni gardła o etiologii rhinogennej.

Leczenie chirurgiczne starszych dzieci i dorosłych wykonuje się przez otwarcie ropnia przez usta ze znieczuleniem wstępnym 5% roztworem kokainy lub 3% roztworem dikainy, lub po znieczuleniu nasiękowym błony śluzowej 1% roztworem nowokainy. Dostęp zewnętrzny do ropnia przygardłowego stosuje się niezwykle rzadko w przypadkach rozległych ropowic bocznych szyi, gdy konieczny jest szeroki drenaż jamy ropnia z późniejszym otwartym zaopatrzeniem rany. Metodę zewnętrzną stosuje się w mediastinotomii szyjnej, gdy rozpoznaje się zapalenie śródpiersia szyjnego.

[ 1 ]