Patogeneza śródmiąższowego zapalenia nerek

Różnorodność czynników etiologicznych sprawia, że patogeneza cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek jest niejednoznaczna.

Rozwój cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek po infekcji jest związany z działaniem toksyn mikroorganizmów i ich antygenów na śródbłonku śródmiąższu kapilarnego i błony podstawnej kanalików. Prowadzi to do bezpośredniego uszkodzenia komórek, zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych, włączenia nieswoistych czynników zapalnych. Oprócz bezpośrednich efektów toksycznych rozwija się immunologiczne uszkodzenie śródbłonka i kanalików.

Substancje chemiczne, sole metali ciężkich, leki, nerki mogą mieć również szkodliwy wpływ na nabłonek kanalikowy. Jednak głównym czynnikiem rozwoju i utrzymania stanu zapalnego, zwłaszcza w przypadku leczniczego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek, będzie rozwój reakcji immunologicznych, w których leki pełnią rolę alergenów lub haptenów.

Gdy pierwszo- i drugorzędowe nefropatie dizmetabolicheskih głównie w metabolizm puryn i rozwiązania kryształy kwasu szczawiowego gromadzą się w komórkach kanalików i tkanki śródmiąższowej, z uszkodzeniem na skutek bezpośredniego mechanicznego soli działania, aktywacji i fagocytozy przez makrofagi i neutrofile uwalnianie mediatorów zapalnych. W dalszym rozwoju uczulenia komórkowej na szczoteczki antygeny granicy nabłonka kanalików i tkanki śródmiąższowej, a także do błony podstawnej kłębuszków nerkowych antygenów.

Rozwój zapalenie kłębuszków nerkowych w dizembriogeneza tkanki nerek związane z niedojrzałości i zaburzenia struktury rurowej, zaburzeń hemodynamicznych, pogorszenia specyficzności możliwych białek strukturalnych komórek kanalików i ich błon podstawnych, z jednej strony, i częściowych zaburzeń układu odpornościowego, z drugiej strony.

Wyrażone krwi i limfy zaburzenia, rozwój zarówno ostrego (szok załamaniu DIC i in.), Jak i przewlekłego (z innymi nieprawidłowościami) zaburzeń urodynamika będzie sprzyjał niedotlenienia dystrofii i atrofii kanalików i komórki śródbłonka naczyń krwionośnych, aktywacja makrofagów i fibroblasty, co prowadzi do rozwoju procesów autoimmunologicznych.

Tak więc, z różnych przyczyn leżących u podstaw cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek, niewątpliwie w jego patogenezie występuje zaangażowanie mechanizmów immunologicznych, zaburzeń krążenia i procesów bipopatologicznych.

W rozwoju reakcji immunologicznych z cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek można wyróżnić cztery mechanizmy:

1. Mechanizm cytotoksyczny. Uszkodzenie błony kanalików na skutek różnych czynników (czynniki zakaźne, toksyn i innych związków chemicznych.) Prowadzi do uwolnienia autoantygenów, przenikanie krwi z dalszym opracowaniem autoprzeciwciał (mechanizm autoimmunologiczny). Ponadto, różne leki, toksyny i inne związki chemiczne mogą działać jako hapteny i jest przymocowana do błony kanalików daje to nowe właściwości antygenowe, co powoduje wytwarzanie i odkładanie się przeciwciał (immunologicznie cytotoksyczności). Ponadto możliwe jest tworzenie przeciwciał przeciwko krzyżowym antygenom mikroorganizmów i błony podstawnej kanalików. Pochodzi przeciwciało (IgG) liniowe zawarte wzdłuż błony kanalików i tkanki śródmiąższowej, co powoduje aktywację dopełniacza i uszkodzenie komórek, wraz z rozwojem nacieku komórkowego i obrzęku śródmiąższowego.
2. Mechanizm immunokompleksu. Tworzenie się kompleksów immunologicznych może wystąpić zarówno w złożu krążeniowym, jak i in situ. W tym przypadku krążące kompleksy immunologiczne często zawierają antygeny nadnercza (na przykład drobnoustroje), a kompleksy immunologiczne in situ są często tworzone z antygenami rurkowymi. Odpowiednio, odkładanie się kompleksów immunologicznych może zachodzić nie tylko wzdłuż błony podstawnej kanalika, ale także okołonaczykowo i śródmiąższowo. Odkładanie kompleksów immunologicznych doprowadziłoby do aktywacji układu dopełniacza komórkowe kanaliki zniszczenie i śródbłonka naczyniowego limfohistiocytarno przenikanie zmienić błony podstawnej kanalików włóknienia.
3. Mechanizm Reaginovy. Rozwój stanu zapalnego w tym mechanizmie spowodowany jest zwiększoną produkcją IgE z powodu atopii. W tym przypadku nerka działa jak "organ szoku". Z reguły w przypadku tego mechanizmu występują inne objawy atopii (wysypka, eozynofilia). Infiltracja śródmiąższowa rozwija się głównie z powodu eozynofili.
4. Mechanizm komórkowy. Mechanizm ten opiera się na gromadzeniu puli zabójców limfocytów T uwrażliwionych na antygeny, infiltracji śródmiąższu i rozwoju reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego. Często wykrywa się naruszenie stosunku T-pomocnika / T-supresora.

Substancje, które powodują rozwój alergicznego (zależnego od IgE) cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek

Półsyntetyczne penicyliny Sulfonamidy Ryfampicyna Diuretyki (zwłaszcza tiazydy, furosemid) Allopurinol

Azathioprine Antypiryna Leki przeciwdrgawkowe (zwłaszcza fenitonina) Złoto Fenilbutazon

Odpornościowy zapalenie prowadzi do zwiększonej przepuszczalności naczyń, zastój krwi, śródmiąższowe rozwój obrzęku, który doprowadzi do kompresji kanalikach nerkowych i naczyń krwionośnych. Rezultatem jest zwiększona vnutrikanaltsevoy ciśnienia pogarsza zaburzenia hemodynamiczne. Gdy zaburzenia hemodynamiczne wyrażone zmniejszoną szybkość przesączania kłębuszkowego, wzrost stężenia kreatyniny w surowicy i mocznika we krwi. Kanaliki kompresji i niestabilność hemodynamiczną doprowadziłoby do funkcji, dystrofia nabłonka kanalików i zaburzenie głównie zmniejszenie resorpcji wody z wielomocz rozwoju i gipostenurii i dalej - do zaburzeń elektrolitowych, cylindryczne kwasicę, itp ciężkiego niedokrwienia może rozwinąć się martwica brodawek. Masywny krwiomocz.

Morfologicznie w ostrych cewkowe objawów zapalenia nerek są najbardziej widoczne wysiękowe zapalenie: obrzęk śródmiąższowe, ogniskowe lub rozproszonego limfohistiocytarno, plazmotsitarnaya lub eozynochłonną infiltrację. Naciek komórkowy, początkowo zlokalizowany okołonaczyniowy, wnika w przestrzenie międzykanałowe i niszczy nefrocyty. Poza objawami martwicy kanalików dystrofia nabłonka: spłaszczenie aż do całkowitego zaniku, pogrubienie błony podstawnej jest niekiedy Turbofan, nieciągłości błony podstawnej. Kłębuszki w ostrej cewkowo-śródmiąższowym zapaleniu nerek są z reguły nietknięte.

W przewlekłej zapalenie kłębuszków nerkowych, w tym morfologii obrazu w planie oznaczeń proliferacji tkanki łącznej w tle rurowego atrofii z rozwojem peritubular zwłóknienia i pogrubienie błony podstawnej w kanalikach, okołonaczyniowe rozsiane, stwardnienie brodawek nerek kłębuszków hyalinization. Naciek komórkowy reprezentowane głównie przez aktywowane limfocyty i makrofagi.

Dynamika zmian morfologicznych w śródmiąższowym zapaleniu nerek

Dni choroby	Zmiany morfologiczne
1. Dzień	Obrzęk śródmiąższowy, nacieki komórkowe z komórkami plazmatycznymi i eozynofilami, które fagocytują kompleksy immunologiczne zawierające IgE
Drugi dzień	Wokół kanalików strefy kory mózgowej dochodzi do infiltracji dużych jednojądrzastych komórek i zosinofili. Komórki nabłonkowe kanalików zawierają wiele wakuoli
5 dzień	Zwiększony obrzęk i rozprzestrzenianie się nacieków w śródmiąższu. Znaczące zmiany dystroficzne w kanalikach, szczególnie w dystalnej
10 dzień	Maksymalne zmiany morfologiczne są wykrywane do 10 dnia. Komórkowe infiltruje w dużych ilościach nie tylko w śródmiąższu, ale także w substancji korowej. W kłębuszkach - leukocytach. Kanaliki są powiększone, z wtrętami białkowymi i kryształami szczawianu. Błona podstawna z rozmytymi konturami, uszkodzona
11-120 dni	Odwrotny rozwój zmian morfologicznych

Analiza immunofluorescencyjna ujawnia się na błonie podstawnej kanalików liniowego (przeciwciało) lub granulowany (immunologicznymi) złoża immunoglobuliny (IgG, IgE, w ostre zapalenie kłębuszków nerkowych - IgM) i Składnik dopełniacza C3.

Zjawisko niestabilności błon komórkowych i aktywują procesy cytomembranes peroksydację lipidów wyrażoną w różnym stopniu z zapalenie kłębuszków nerkowych dowolnego genezę. Jednak nabierają one największego znaczenia z cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek, które rozwinęło się w wyniku zaburzeń metabolicznych. W większości przypadków jest to pierwotna niestabilność błony nabłonka kanalików, która jest jedną z przyczyn krystalurii. Ze względu na predyspozycję genetyczną lub toksycznych i niedotlenienie naruszone peroksydacji lipidów z produkcji wolnych rodników, toksycznych rodników tlenowych, co powoduje w akumulacji toksycznych produktów ubocznych peroksydacji lipidów, takie jak malonodialdehyd. Równolegle aktywacja peroksydacji lipidów, zapalenie kłębuszków nerkowych znaczne zmniejszenie aktywności enzymów antyoksydacyjnych, takie systemy obronne dysmutazy ponadtlenkowej, którego działanie może być zmniejszone czterokrotnie. Aktywny przebieg reakcji wolnych rodników na błonach komórkowych w warunkach zmniejszania ochrony antyoksydacyjnej prowadzi do błon śluzowych, niszczenia komórek, wtórnej krystalurii.

Szczególną uwagę należy zwrócić na udział tkanki kanalikowo-tkankowej w patologicznym procesie w innych nefropatiach, przede wszystkim komponenty tubulo-śródmiąższowe (TEC) z kłębuszkowym zapaleniem nerek. Z badań wielu autorów wynika, że rokowanie zapalenia kłębuszków nerkowych (czynnościowe zaburzenia czynności nerek, oporność na terapię patogenetyczną) zależy bardziej od zwłóknienia śródmiąższu niż od nasilenia zmian morfologicznych w kłębuszkach.

Wśród mechanizmów zaangażowania aparatu kanalikowego w patologiczny proces w pierwotnym kłębuszkowym zapaleniu nerek są: naruszenia dopływu krwi kanalików i podścieliska; migracja komórek zapalnych, przyjmowanie mediatorów stanu zapalnego. Uszkodzenie kanalików nabłonka może być wynikiem procesu immunologicznego. Składnik cewkowo-śródmiąższowy jest możliwy dla wszystkich typów morfologicznych kłębuszkowego zapalenia nerek. W zależności od lokalizacji i częstości występowania można wyróżnić trzy rodzaje takich zmian: zmiany w nabłonku kanalikowym (dystrofia kanalikowa), które występują u wszystkich pacjentów; zmiana nabłonka rurkowego w połączeniu ze zmianami ogniskowymi śródmiąższu; zmiany w kanalikach nabłonka w połączeniu z rozproszonymi zmianami w zrębie. Zmiany śródmiąższowe nie występują bez zmiany aparatu rurowego. Powyższe zmiany są reprezentowane przez dwa typy:

1. naciek komórkowy z obrzękiem podścieliska;
2. naciek komórkowy ze stwardnieniem.

Najczęściej nacieki zapalne i stwardnienie rozsiane są połączone. Tak więc charakter zmian cewkowo-śródmiąższowych w rozwoju różnych postaci morfologicznych kłębuszkowego zapalenia nerek jest reprezentowany przez dystrofię kanalikową; zmiany ogniskowe i rozproszone tubulointerstitia.

W pierwszym stadium rozwoju zapalenie kłębuszków nerkowych, w różnych typach kłębuszkowe zapalenie nerek, takie zmiany nie są szczególnie zidentyfikowane, a wraz ze wzrostem nasilenia uszkodzenia kanalikowo glomerulopatii rośnie. Kanalikowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, gdy zmiany rozproszonego najbardziej widoczny u pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek błoniastej, rozplemowego mezangialnego zapalenia kłębuszków nerkowych (MzPGN), kłębuszkowe zapalenie nerek mesangiocapillary (UH), ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) i Fibroplastic wykonania zapalenie kłębuszków nerkowych.

W przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek z cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek ujawniają się wybiórcze zaburzenia funkcji kanalików lub łączny spadek czynności kanalików i filtracja kłębuszkowa. W miarę rozszerzania się cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek zmniejsza się funkcja stężenia osmotycznego, zwiększają się enzymy i wydzielanie z moczem fibronektyny.

Stwardnienie tkanki nerkowej jest określane przez nagromadzenie fibronektyny, kolagenu typu 1 i typu 3 w śródmiąższu nerki. Wraz z tkanką nie wyklucza się udziału fibronektyny w osoczu w stwardnieniu tkanki nerkowej. Ponadto, mezangialne komórki kłębuszków wytwarzają kolagen śródmiąższowy trzeciego typu z progresywnymi postaciami kłębuszkowego zapalenia nerek. W zdrowej nerce kolagen typu 1 i typu 3 występuje tylko w śródmiąższu, podczas gdy u niektórych pacjentów z MZPGN i MCGN z TEC wykrywa się go również w mezangium. Rozproszone odkładanie śródmiąższowego kolagenu typu 1 i typu 3 w przestrzeni śródmiąższowej wokół kłębuszków nerkowych, torebki kłębuszkowej i mezangium prowadzi do progresji stwardnienia.

W przytłaczającej większości pacjentów liczba limfocytów supresorowo-cytotoksycznych (CD8 +) przewyższa liczbę induktorów pomocniczych (CD4 +). Rozwój TEC w przypadkach GN jest określany głównie przez komórkowe odpowiedzi immunologiczne, co jest potwierdzone przez obecność limfocytów T w śródmiąższu nerki.

Tak więc, TEC o różnym stopniu nasilenia towarzyszą wszystkim morfologicznym typom kłębuszkowego zapalenia nerek i znacząco wpływają na rokowanie kłębuszkowego zapalenia nerek.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]