Perikardektomia

Choroby układu krążenia zajmują jedno z pierwszych miejsc w ogólnej strukturze patologii. Dlatego kardiologia jest uważana za wiodący kierunek w medycynie w każdym kraju na świecie. Istnieje wiele znanych chorób serca, które dotykają ludzi w niemal każdym wieku, a jedną z takich patologii jest zapalenie osierdzia, które atakuje osierdzie, czyli zewnętrzną powłokę serca. W przewlekłym zapaleniu osierdzia lub ropnej postaci choroby jedną z metod leczenia może być perikardiektomia - korekcja chirurgiczna, dość skomplikowana operacja wykonywana przez kardiochirurga. [ 1 ]

Osierdzie to struktura przypominająca woreczek, w której znajduje się serce. Zadaniem takiego worka jest ochrona i zapewnienie prawidłowej funkcji serca. Zaburzenia w tym obszarze negatywnie wpływają na ukrwienie narządu i mogą powodować rozwój powikłań ropnych i powstawanie zrostów włóknistych. Aby zapobiec rozwojowi stanów zagrażających życiu, zaleca się perikardiektomię – zabieg chirurgiczny, podczas którego usuwa się osierdzie – częściowo lub całkowicie. [ 2 ]

Wskazania do zabiegu

Dotknięte części osierdzia usuwa się tylko w skrajnych przypadkach, gdy istnieje niebezpieczeństwo i zagrożenie życia pacjenta. Według wskazań można usunąć cały worek - taką operację nazywa się subtotalną perikardiektomią. Gdy wycina się tylko dotknięte części, wykonuje się operację Rena-Delorme. Nawiasem mówiąc, pierwszy typ operacji, który polega na całkowitym usunięciu osierdzia, jest praktykowany częściej, ponieważ pozwala zapobiec dalszym zmianom obturacyjnym. Oba rodzaje interwencji są dość złożone, pacjent jest do nich starannie przygotowywany, a po operacji ustalana jest długotrwała obserwacja.

Podstawowymi wskazaniami do wykonania perikardiektomii są wysiękowe i zaciskające formy zapalenia osierdzia. Mówimy o stanach patologicznych, którym towarzyszy gromadzenie się wysięku, krwi lub płynu w przestrzeni osierdziowej. Prowadzi to do zaburzenia ukrwienia serca, tworzenia się zrostów i zwiększonego ryzyka zgonu pacjenta w wyniku zawału mięśnia sercowego lub niewydolności serca. Objawami zapalenia osierdzia są: zmiany ciśnienia krwi w jednym lub drugim kierunku, silna duszność, arytmia, ból i uczucie ciężkości za mostkiem.

Z kolei przyczyną zapalenia osierdzia mogą być infekcje wirusowe lub inne, urazy klatki piersiowej, zaburzenia metaboliczne, niewydolność nerek, choroby tkanki łącznej, choroba Leśniowskiego-Crohna itp. [ 3 ]

Przygotowanie

Ponieważ zabieg perikardiektomii jest bardzo skomplikowany i wiąże się z wieloma ryzykami, pacjentowi wykonuje się wcześniej szereg badań diagnostycznych. Należy zauważyć, że perikardiektomia zawsze powinna być wyraźnie wskazana, a lekarz musi upewnić się, że pacjent nie ma przeciwwskazań.

Jeśli w obszarze osierdzia gromadzi się wysiękowy płyn, chirurg może najpierw wykonać nakłucie. Jest to konieczne, aby wyjaśnić pochodzenie płynu i go usunąć. Jakiś czas przed perikardiektomią pacjentowi przepisuje się leki moczopędne i leki poprawiające funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego.

Po przyjęciu na oddział chirurgiczny pacjentowi oferuje się serię badań. Zazwyczaj badania te obejmują prześwietlenie klatki piersiowej, elektrokardiografię, echokardiografię (w razie potrzeby stosuje się sondę przełykową) oraz pewne kliniczne i biochemiczne badania laboratoryjne.

Wszystkie kobiety powyżej 45 roku życia i mężczyźni powyżej 40 roku życia przechodzą kardiocewnikowanie, koronarografię, a w niektórych przypadkach aortografię i wentrykulografię. Jeśli diagnoza wykaże uszkodzenie tętnic wieńcowych (zwężenie lub zablokowanie), chirurg dostosuje plan leczenia chirurgicznego i wykona dodatkową operację pomostowania aortalno-wieńcowego z utworzeniem dróg krążenia pomostowego.

Pacjentowi nie wolno pić alkoholu przez tydzień przed perikardiektomią. Zdecydowanie zaleca się zaprzestanie palenia lub przynajmniej ograniczenie liczby wypalanych papierosów.

Ważnym etapem przygotowania do perikardiektomii jest odżywianie. Lekarze radzą, aby przed operacją nie przeciążać przewodu pokarmowego, unikać przejadania się i spożywania ciężkich (tłustych, mięsnych) potraw.

Dzień przed zabiegiem pacjent nie powinien nic jeść i pić. Rano bierze prysznic i goli włosy w okolicy klatki piersiowej (jeśli jest to konieczne). [ 4 ]

Technika perikardektomie

Perikardioliza, czyli Rena-Delorme, jest odmianą częściowej perikardiektomii, która obejmuje częściowe wycięcie osierdzia z oddzieleniem zrostów sercowo-osierdziowych. W tej sytuacji usunięcie osierdzia wykonuje się tylko w określonych obszarach.

W przypadku subtotalnej perikardiektomii wycina się prawie całe osierdzie. Ten rodzaj interwencji jest najczęstszy: po operacji pozostaje tylko niewielka część osierdzia, zlokalizowana na tylnej powierzchni serca.

Perikardiektomia wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, a pacjent jest do tego wcześniej przygotowany. W dniu operacji pacjent bierze prysznic, przebiera się w jałową bieliznę i udaje się na salę przedoperacyjną, gdzie wykonywane są wszystkie niezbędne procedury.

Pacjentowi podaje się znieczulenie dotchawicze, podłącza się go do respiratora, a następnie podłącza się urządzenie do monitorowania tętna i ciśnienia krwi. Następnie chirurg przechodzi bezpośrednio do zabiegu perikardiektomii przez dostęp przez mostek lub przez dwie drogi opłucnowe z poprzecznym skrzyżowaniem mostka:

• wykonuje się niewielkie nacięcie (do 2 cm) nad lewą komorą, dzięki któremu można otworzyć nasierdzie;
• chirurg odnajduje warstwę oddzielającą osierdzie od nasierdzia, następnie chwyta krawędzie osierdzia narzędziem i rozsuwa je, rozdzielając obie warstwy;
• Gdy w mięśniu sercowym zostaną wykryte głębokie zwapnienia, lekarz obchodzi je dookoła i pozostawia;
• odwarstwienie osierdzia wykonuje się od lewej komory do lewego przedsionka, ujść pnia płucnego i aorty, prawej komory i przedsionka oraz ujść żyły głównej;
• po wycięciu osierdzia, pozostałe brzegi przyszywa się do mięśni międzyżebrowych po lewej stronie i do brzegu mostka po prawej stronie;
• Obszar rany zszywa się warstwowo, a następnie na 2 dni zakłada się dreny w celu usunięcia płynu.

Niektóre duże ośrodki kliniczne stosują metodę wideotorakoskopii zamiast tradycyjnej perikardiektomii - dostęp do jamy z otwarciem mostka. W takiej sytuacji zrosty rozdziela się za pomocą lasera.

Przeciwwskazania do zabiegu

Perikardiektomia jest skomplikowaną i w dużej mierze ryzykowną operacją, która wymaga specjalnych kwalifikacji lekarza operującego i starannej wstępnej diagnostyki. Lekarz musi mieć stuprocentową pewność, że pacjent nie ma przeciwwskazań do interwencji chirurgicznej.

Zabieg perikardiektomii nie jest zalecany w następujących przypadkach:

• z włóknieniem mięśnia sercowego, co znacznie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, a nawet zgonu;
• ze złogami wapnia w przestrzeni osierdziowej, które najczęściej tworzą się na tle postaci adhezyjnych lub wysiękowych zapalenia osierdzia;
• w łagodnym zaciskającym zapaleniu osierdzia.

Przeciwwskazania względne do perikardiektomii to:

• ostra niewydolność nerek, a także przewlekła postać choroby;
• istniejące krwawienie z przewodu pokarmowego;
• gorączka nieznanego pochodzenia (prawdopodobnie zakaźna);
• faza aktywna procesu infekcyjno-zapalnego;
• ostry udar;
• ciężka anemia;
• złośliwe niekontrolowane nadciśnienie tętnicze;
• poważne zaburzenia równowagi elektrolitowej;
• ciężkie choroby współistniejące, mogące powodować dalszy rozwój powikłań;
• ciężkie zatrucie;
• zastoinowa niewydolność serca w stadium dekompensacji, obrzęk płuc;
• złożona koagulopatia.

Należy wziąć pod uwagę, że względne przeciwwskazania są zazwyczaj tymczasowe lub odwracalne. Dlatego perikardiektomię odracza się do czasu wyeliminowania głównych problemów, które mogą prowadzić do powikłań.

Przed operacją lekarz ocenia stan pacjenta i decyduje, czy operacja jest możliwa. Jeśli nadal istnieją przeciwwskazania i perikardiektomia nie może zostać wykonana, lekarze poszukają innych opcji, aby poprawić stan pacjenta. [ 5 ]

Konsekwencje po procedurze

Wczesne pooperacyjne konsekwencje perikardiektomii mogą obejmować krwawienie do jamy opłucnej i zwiększoną niewydolność układu krążenia. Później w ranie pooperacyjnej mogą pojawić się procesy ropne i może rozwinąć się ropne zapalenie śródpiersia. [ 6 ]

Ogólnie rzecz biorąc, perikardiektomia ma korzystne rokowanie. W większości przypadków samopoczucie pacjenta znacznie się poprawia w ciągu miesiąca po zabiegu, a aktywność serca stabilizuje się w ciągu 3-4 miesięcy.

Śmiertelność po częściowym usunięciu perikardiektomii wynosi 6–7%.

Za główny czynnik śmiertelności w czasie operacji uważa się obecność niezdiagnozowanego wcześniej włóknienia mięśnia sercowego.

Głównymi negatywnymi skutkami mogą być:

• krwawienie do jamy opłucnej;
• niemiarowość;
• ropienie w okolicy rany operacyjnej;
• zawał serca;
• ropna postać zapalenia śródpiersia;
• udar mózgu;
• zespół niskiego rzutu serca;
• zapalenie płuc.

Występowanie niektórych następstw perikardiektomii może być obserwowane w zależności od wieku pacjenta, ogólnego stanu zdrowia organizmu i przyczyny zapalenia osierdzia. Ponadto na rozwój powikłań wpływają cechy anatomiczne serca, ilość i struktura płynu w jamie serca. [ 7 ]

Powikłania po zabiegu

Pomimo stosunkowo niskiego wskaźnika powikłań perikardiektomia jest zabiegiem inwazyjnym i wiąże się z pewnym ryzykiem. [ 8 ]

Główne powikłania występujące podczas perikardiektomii są bezpośrednio związane z aktywnością układu sercowo-naczyniowego. Czynniki zwiększające ryzyko powikłań obejmują wiek, współistniejące patologie (cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, przewlekła niewydolność serca) i wieloczynnikową chorobę wieńcową.

Wielu pacjentów skarży się na zły sen, niepokój, a nawet koszmary senne, utratę pamięci, drażliwość i płaczliwość oraz zmniejszoną koncentrację przez kilka dni lub tygodni po perikardiektomii. Lekarze twierdzą, że są to normalne reakcje pooperacyjne, które znikają same w ciągu pierwszych kilku tygodni.

Nawet po perikardiektomii pacjent może nie odczuć natychmiastowej ulgi, ale ból z pewnością ustąpi pod koniec okresu rehabilitacji. Ból za mostkiem może być konsekwencją procesu adaptacji serca do nowych warunków. Okres adaptacji jest inny dla każdego pacjenta.

Szanse na poprawę stanu zdrowia i jakości życia po zabiegu operacyjnym należy zwiększyć poprzez połączenie ćwiczeń terapeutycznych, farmakoterapii, a także przestrzegania zaleconej diety i normalizacji reżimu pracy i odpoczynku. [ 9 ]

Opieka po zabiegu

Po zabiegu perikardiektomii pacjent pozostaje w szpitalu przez około 7 dni. Pacjent wymaga szczególnej obserwacji przez lekarza przez 4-5 dni po zabiegu. Pierwsze 1-2 dni spędza w ścisłym leżeniu w łóżku, następnie aktywność jest rozszerzana w zależności od samopoczucia pacjenta. [ 10 ]

Okres rehabilitacji lub rekonwalescencji wymaga stosowania się do następujących zaleceń lekarskich:

• pacjent musi pozostać w łóżku przez kilka dni, aby uniknąć pogorszenia stanu;
• przez 1,5-2 tygodnie po zabiegu perikardiektomii przeciwwskazana jest jakakolwiek aktywność fizyczna;
• do czasu całkowitego zagojenia się rany nie można brać kąpieli (dozwolone jest jedynie wzięcie prysznica);
• Przez pierwsze 8 tygodni po zabiegu nie można prowadzić pojazdów;
• Po wypisaniu ze szpitala pacjent musi regularnie zgłaszać się do lekarza prowadzącego, poddawać się kontrolnym diagnostykom układu sercowo-naczyniowego i ogólnego stanu organizmu;
• Istotne jest wykonywanie ćwiczeń leczniczych – około 30 minut dziennie, w celu ustabilizowania czynności serca;
• Ważne jest, aby regularnie przyjmować leki przepisane przez lekarza oraz unikać stresu i napięcia nerwowego.

Ponadto ważnym punktem dla rekonwalescencji po perikardiektomii jest przestrzeganie szczególnych zasad żywienia dietetycznego. Takie żywienie obejmuje ograniczenie tłuszczów zwierzęcych, soli i cukru, wykluczenie napojów alkoholowych, kawy i czekolady. Podstawą diety powinny być pokarmy łatwostrawne: warzywa i owoce, chude mięso, ryby i zboża. Z napojów najbardziej przydatne są zielona herbata, napar z dzikiej róży, a z pierwszych dań - buliony warzywne. Należy jeść około sześciu razy dziennie, w małych porcjach. [ 11 ]

Opinie i główne pytania od pacjentów

• Jakie jest główne niebezpieczeństwo perikardiektomii?

Średnia śmiertelność chirurgiczna pacjentów poddawanych perikardiektomii waha się w granicach 6-18%. Im wyższa kwalifikacja kliniki, tym bardziej zachęcające statystyki, które można obiektywnie wyjaśnić. Za główną przyczynę zgonów podczas perikardiektomii uważa się niewykrycie włóknienia mięśnia sercowego przed operacją – patologii, w przypadku której leczenie operacyjne jest przeciwwskazane. Dlatego tak ważne jest poddanie się kwalifikowanej diagnostyce, która pozwala zminimalizować ryzyko zarówno w trakcie, jak i po operacji.

• Kiedy lepiej pominąć perikardiektomię?

Perikardiektomia wiąże się z wieloma ryzykami chirurgicznymi, ale lekarzom udaje się zminimalizować te ryzyka w większości przypadków. Jednak operacja nie jest zalecana u pacjentów z łagodnym zwężeniem, zwłóknieniem mięśnia sercowego i poważnym zwapnieniem osierdzia. Następujące czynniki zwiększają ryzyko chirurgiczne: wiek pacjenta, niewydolność nerek.

• Jak długo pacjent będzie musiał pozostać w szpitalu po perikardiektomii?

Okres rehabilitacji może być różny dla każdego pacjenta. Najczęściej pacjent spędza pierwsze kilka godzin po interwencji na oddziale intensywnej terapii, a następnie zostaje przeniesiony na oddział intensywnej terapii. Jeśli wszystko jest w porządku, pacjent zostaje umieszczony na zwykłym oddziale klinicznym, gdzie pozostaje przez kilka dni aż do wypisu.

Opinie na temat perikardiektomii są generalnie pozytywne. Pacjenci zgłaszają wyraźne poprawy w ciągu miesiąca po zabiegu. Aktywność serca jest całkowicie normalizowana w ciągu 3-4 miesięcy. Ważne jest, aby zauważyć, że korzystne rokowanie w dużej mierze zależy od doświadczenia i kwalifikacji lekarzy i całego personelu medycznego wybranej kliniki.

Po resekcji osierdzia pacjent powinien regularnie zgłaszać się na badania kontrolne do kardiologa w miejscu zamieszkania, a także ściśle przestrzegać zaleconych środków profilaktycznych.

Ogólnie rzecz biorąc, perikardiektomia jest skuteczną operacją chirurgiczną, która zapewnia prawidłową pracę serca w warunkach upośledzonego ukrwienia. Najważniejsze jest, aby na czas zidentyfikować zaburzenie i przeprowadzić leczenie, które wyeliminuje stan zagrażający życiu pacjenta.