Perikardektomia

Choroby układu sercowo-naczyniowego zajmują jedno z pierwszych miejsc w ogólnej strukturze patologii. Dlatego kardiologia jest uważana za wiodący kierunek medycyny w każdym kraju świata. Znanych jest wiele chorób kardiologicznych, na które cierpią ludzie niemal w każdym wieku, a jedną z takich patologii jest zapalenie osierdzia, które atakuje worek osierdziowy, czyli zewnętrzną powłokę serca. W przypadku przewlekłego zapalenia osierdzia lub ropnej postaci choroby jedną z możliwości leczenia może być osierdzie, korekta chirurgiczna, dość skomplikowana operacja wykonywana przez chirurga sercowo-naczyniowego. [1]

Osierdzie to worek, w którym mieści się serce. Celem tej torby jest ochrona i zapewnienie prawidłowej pracy serca. Naruszenia w tym obszarze negatywnie wpływają na ukrwienie narządu, mogą powodować rozwój powikłań ropnych, powstawanie zrostów zwłóknieniowych. Aby zapobiec rozwojowi stanów zagrażających życiu, przepisuje się perikardektomię - interwencję chirurgiczną, podczas której osierdzie jest usuwane - częściowo lub całkowicie. [2]

Wskazania do zabiegu

Dotknięte części osierdzia usuwa się tylko w skrajnych przypadkach, gdy istnieje niebezpieczeństwo i zagrożenie życia pacjenta. Jeśli jest to wskazane, można usunąć cały worek – operacja ta nazywana jest subtotalną perikardektomią. Kiedy wykonuje się wycięcie tylko dotkniętych części operacji Rena-Delorme. Nawiasem mówiąc, częściej praktykowany jest pierwszy rodzaj operacji, polegający na całkowitym usunięciu osierdzia, ponieważ pozwala zapobiec dalszym zmianom obturacyjnym. Obydwa warianty interwencji są dość złożone, pacjent jest do nich starannie przygotowany, a po operacji ustalana jest długoterminowa obserwacja.

Podstawowymi wskazaniami do perikardektomii są wysiękowe i zaciskające formy zapalenia osierdzia. Są to stany patologiczne, którym towarzyszy gromadzenie się wysięku, krwi lub płynu w przestrzeni osierdziowej. Prowadzi to do naruszenia dopływu krwi do serca, powstawania zrostów, zwiększając ryzyko śmierci pacjenta w wyniku zawału mięśnia sercowego lub niewydolności serca. Objawy zapalenia osierdzia są następujące: zmiana wskaźników ciśnienia krwi w tym czy innym kierunku, ciężka duszność, arytmia, ból i uczucie ciężkości za mostkiem.

Z kolei przyczyną zapalenia osierdzia mogą być infekcje wirusowe lub inne, uraz klatki piersiowej, zaburzenia metaboliczne, niewydolność nerek, choroby tkanki łącznej, choroba Leśniowskiego-Crohna itp. [3]

Przygotowanie

Ponieważ operacja perikardektomii jest bardzo złożona i wiąże się z dużym ryzykiem, pacjentowi przepisuje się wcześniej szereg badań diagnostycznych. Należy pamiętać, że perikardektomia powinna być zawsze jednoznacznie uwarunkowana, a lekarz powinien upewnić się, czy u pacjenta nie ma przeciwwskazań.

Jeżeli w okolicy osierdzia gromadzi się wysięk, chirurg może najpierw wykonać nakłucie. Jest to konieczne, aby wyjaśnić pochodzenie płynu i go spuścić. Na jakiś czas przed perikardektomią pacjentowi przepisuje się leki moczopędne i leki poprawiające czynność układu krążenia.

Przy przyjęciu na oddział w celu leczenia operacyjnego pacjent proszony jest o poddanie się szeregowi badań. Są to zazwyczaj zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej, elektrokardiografia, echokardiografia (w razie potrzeby stosuje się głowicę przełykową) oraz niektóre kliniczne i biochemiczne badania laboratoryjne.

Wszystkie kobiety od 45. roku życia i mężczyźni od 40. roku życia poddawane są cewnikowaniu serca, koronarografii, a w niektórych przypadkach aortografii i ventrykulografii. Jeżeli diagnoza wykaże uszkodzenie tętnic wieńcowych (zwężenie lub niedrożność), chirurg dokona korekty schematu leczenia chirurgicznego i wykona dodatkowe pomostowanie aortalno-wieńcowe z utworzeniem dróg krążenia omijającego.

Na tydzień przed perikardektomią pacjentowi nie wolno pić napojów alkoholowych. Zdecydowanie zaleca się wyeliminowanie palenia lub przynajmniej zminimalizowanie liczby wypalanych papierosów.

Ważnym etapem przygotowania do perikardektomii jest odżywianie. Lekarze przed operacją zalecają, aby nie obciążać przewodu pokarmowego, unikać przejadania się i ciężkostrawnych (tłustych, mięsnych) potraw.

Dzień przed zabiegiem pacjent nie powinien nic jeść ani pić. Rano pacjent bierze prysznic i goli owłosienie na klatce piersiowej (jeśli jest to wymagane). [4]

Technika perikardektomie

Operacja perikardiolizy, czyli Rena-Delorme, jest wariantem częściowej perikardiektomii, która polega na częściowym wycięciu osierdzia z oddzieleniem zrostów sercowo-osierdziowych. W takiej sytuacji usunięcie osierdzia przeprowadza się tylko w określonych obszarach.

W przypadku częściowej perikardiektomii wycina się prawie całe osierdzie. Taka interwencja jest praktykowana najczęściej: po operacji pozostaje tylko niewielka część osierdzia, zlokalizowana na tylnej powierzchni serca.

Perikardektomię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, a pacjent jest do tego wcześniej przygotowany. W dniu operacji pacjent bierze prysznic, przebiera się w sterylną bieliznę i trafia na oddział przedoperacyjny, gdzie wykonuje wszystkie niezbędne zabiegi.

Pacjent zanurzony jest w znieczuleniu dotchawiczym, podłączonym do respiratora, dołączonego do urządzenia do monitorowania tętna i ciśnienia krwi. Następnie chirurg przechodzi bezpośrednio do operacji perikardiektomii poprzez dostęp przez mostek lub poprzecznie z poprzecznym przecięciem mostka:

• wykonać małe nacięcie (do 2 cm) nad lewą komorą, co pozwala otworzyć nasierdzie;
• chirurg znajduje warstwę oddzielającą osierdzie od nasierdzia, następnie chwyta za krawędzie osierdzia narzędziem i odpycha je, oddzielając obie warstwy;
• gdy w mięśniu sercowym znajdują się głębokie zwapnienia, lekarz omija je na obwodzie i opuszcza;
• odwarstwienie osierdzia wykonuje się od lewej komory do lewego przedsionka, ujścia pnia płucnego i aorty, prawej komory i przedsionka, ujścia żyły głównej;
• po wycięciu osierdzia pozostałe brzegi przyszywa się do mięśni międzyżebrowych po lewej stronie i do krawędzi mostka po prawej;
• obszar rany jest zszywany warstwami, a dreny są instalowane w celu usunięcia płynu przez 2 dni.

Niektóre duże ośrodki kliniczne stosują metodę wideotorakoskopii zamiast tradycyjnej perikardiektomii – dostępu brzusznego z otwarciem mostka. W takiej sytuacji zrosty oddziela się za pomocą lasera.

Przeciwwskazania do zabiegu

Perikardektomia jest operacją złożoną i pod wieloma względami ryzykowną, wymagającą specjalnych kwalifikacji lekarza operującego i wnikliwej diagnostyki wstępnej. Lekarz musi mieć 100% pewność, że pacjent nie ma przeciwwskazań do zabiegu.

Operacja perikardektomii nie jest wskazana w następujących sytuacjach:

• w zwłóknieniu mięśnia sercowego, co znacznie zwiększa prawdopodobieństwo powikłań, a nawet śmierci;
• w nagromadzeniach wapiennych w przestrzeni osierdziowej, które powstają najczęściej na tle śluzowej lub wysiękowej postaci zapalenia osierdzia;
• w przypadku łagodnego zaciskającego zapalenia osierdzia.

Względne przeciwwskazania do perikardektomii obejmują:

• ostra niewydolność nerek, a także przewlekła postać choroby;
• istniejące krwawienie z przewodu pokarmowego;
• gorączka niejasnego pochodzenia (prawdopodobnie zakaźna);
• aktywna faza procesu infekcyjno-zapalnego;
• Ostry udar mózgu;
• ciężka niedokrwistość;
• Złośliwe, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze;
• ciężkie zaburzenia metabolizmu elektrolitów;
• poważne choroby współistniejące, które mogą powodować dalsze powikłania;
• ciężkie zatrucie;
• zastoinowa niewydolność serca w dekompensacji, obrzęk płuc;
• złożona koagulopatia.

Należy wziąć pod uwagę, że przeciwwskazania względne mają zazwyczaj charakter przejściowy lub odwracalny. Dlatego perikardektomię odkłada się do czasu rozwiązania podstawowych problemów, które mogą prowadzić do powikłań.

Przed interwencją chirurgiczną lekarz ocenia stan pacjenta i podejmuje decyzję o możliwości wykonania operacji. Jeżeli nadal istnieją przeciwwskazania i nie można wykonać perikardektomii, lekarze będą szukać innych możliwości poprawy stanu pacjenta. [5]

Konsekwencje po procedurze

Wczesne pooperacyjne konsekwencje perikardektomii mogą obejmować krwawienie do jamy opłucnej, zwiększoną niewydolność czynności układu sercowo-naczyniowego. Później możliwe są procesy ropne w ranie chirurgicznej i rozwój ropnego zapalenia śródpiersia. [6]

Ogólnie rzecz biorąc, perikardektomia ma korzystne rokowanie. W większości przypadków już miesiąc po zabiegu samopoczucie pacjenta ulega znacznej poprawie, a w ciągu 3-4 miesięcy czynność serca stabilizuje się.

Subtotalna perikardektomia charakteryzuje się śmiertelnością na poziomie 6-7%.

Obecność wcześniej niezdiagnozowanego zwłóknienia mięśnia sercowego uważa się za główny czynnik śmiertelności podczas interwencji chirurgicznej.

Głównymi działaniami niepożądanymi mogą być:

• krwawienie do przestrzeni opłucnej;
• arytmie;
• ropiejące w okolicy rany chirurgicznej;
• zawał serca;
• ropne zapalenie śródpiersia;
• udar mózgu;
• zespół niskiego rzutu serca;
• zapalenie płuc.

Pojawienie się pewnych konsekwencji osierdzia można zauważyć w zależności od wieku pacjenta, ogólnego stanu zdrowia organizmu i przyczyny powstawania zapalenia osierdzia. Ponadto na rozwój powikłań wpływają cechy anatomiczne serca, ilość i struktura płynu w jamie serca. [7]

Powikłania po zabiegu

Pomimo stosunkowo niskiego odsetka powikłań, perikardektomia jest zabiegiem inwazyjnym, a jego wykonanie wiąże się z pewnym ryzykiem. [8]

Główne powikłania występujące podczas perikardektomii są bezpośrednio związane z układem sercowo-naczyniowym. Czynnikami zwiększającymi ryzyko powikłań są wiek, współistniejące patologie (cukrzyca, przewlekła niedoczynność nerek, przewlekła niewydolność serca) oraz wieloczynnikowe zmiany w krążeniu wieńcowym.

Wielu pacjentów przez kilka dni lub tygodni po perikardektomii skarży się na problemy ze snem, niespokojne, a nawet koszmarne sny, zaburzenia pamięci, drażliwość i płaczliwość oraz zaburzenia koncentracji. Lekarze twierdzą, że są to normalne reakcje pooperacyjne, które ustępują samoistnie w ciągu pierwszych kilku tygodni.

Nawet po perikardektomii pacjent może nie odczuć ulgi od razu, ale ból na pewno ustąpi po zakończeniu okresu rehabilitacji. Ból w klatce piersiowej może być konsekwencją procesu adaptacji serca do nowych warunków. Okres adaptacji jest inny dla każdego pacjenta.

Szanse na poprawę zdrowia i jakości życia po operacji należy ustalić za pomocą kompleksu fizykoterapii, terapii lekowej, a także przestrzegania przepisanej diety oraz normalizacji pracy i odpoczynku. [9]

Opieka po zabiegu

Po perikardektomii pacjent będzie hospitalizowany przez około 7 dni. Pacjent wymaga szczególnej opieki lekarskiej przez 4-5 dni po zabiegu. Przez pierwsze 1-2 dni należy przestrzegać ścisłego leżenia w łóżku, następnie aktywność jest rozszerzana w zależności od stanu pacjenta. [10]

Okres rehabilitacji lub rekonwalescencji polega na przestrzeganiu takich zaleceń lekarzy:

• Przez kilka dni pacjent powinien leżeć w łóżku, aby uniknąć pogorszenia stanu;
• przez 1,5-2 tygodnie po perikardektomii jakakolwiek aktywność fizyczna jest przeciwwskazana;
• Do czasu całkowitego zagojenia się rany nie wolno się kąpać (dozwolone są jedynie prysznice);
• Nie prowadzić pojazdów przez pierwsze 8 tygodni po interwencji;
• Po wypisie pacjent powinien regularnie odwiedzać lekarza prowadzącego, przeprowadzać diagnostykę kontrolną układu sercowo-naczyniowego i ogólnego stanu organizmu;
• Obowiązkowe jest wykonywanie ćwiczeń fizjoterapeutycznych przez około 30 minut dziennie, aby ustabilizować pracę serca;
• ważne jest, aby systematycznie przyjmować leki przepisane przez lekarza, unikać stresu i napięcia nerwowego.

Ponadto ważnym momentem rekonwalescencji po perikardektomii jest przestrzeganie specjalnych zasad żywienia. Taka dieta polega na ograniczeniu tłuszczów zwierzęcych, soli i cukru, wykluczeniu napojów alkoholowych, kawy, czekolady. Podstawą diety powinny być produkty lekkostrawne: owoce i warzywa, chude mięso, ryby i zboża. Z napojów najbardziej przydatna jest zielona herbata, napar z dzikiej róży, a z pierwszych dań - buliony warzywne. Konieczne jest jedzenie około sześciu razy dziennie, w małych porcjach. [11]

Informacje zwrotne od pacjentów i kluczowe pytania

• Jakie jest główne niebezpieczeństwo perikardektomii?

Średni współczynnik śmiertelności operacyjnej pacjentów poddawanych perikardektomii waha się w granicach 6–18%. Im wyższa kwalifikacja kliniki, tym pocieszające są statystyki, które można obiektywnie wytłumaczyć. Za główną przyczynę zgonu podczas perikardektomii uważa się niewykrycie przed operacją zwłóknienia mięśnia sercowego – patologii, w której leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane. Dlatego bardzo ważne jest poddanie się wykwalifikowanej diagnostyce, która pozwala zminimalizować ryzyko zarówno w trakcie, jak i po operacji.

• Kiedy najlepiej zrezygnować z perikardektomii?

Perikardektomia wiąże się z wieloma zagrożeniami chirurgicznymi, ale lekarzom w większości przypadków udaje się je zminimalizować. Niemniej jednak operacja jest niepożądana u pacjentów z łagodnymi odmianami zwężenia, zwłóknieniem mięśnia sercowego i wyraźnym zwapnieniem osierdzia. Czynniki takie jak wiek pacjenta i niewydolność nerek zwiększają ryzyko chirurgiczne.

• Jak długo pacjent będzie musiał pozostać w szpitalu po perikardektomii?

Okres rehabilitacji różni się w zależności od pacjenta. Najczęściej przez pierwsze kilka godzin po interwencji pacjent przebywa na oddziale intensywnej terapii, a następnie zostaje przeniesiony na oddział intensywnej terapii. Jeśli wszystko jest w porządku, pacjent zostaje umieszczony na zwykłym oddziale klinicznym, gdzie pozostaje przez kilka dni, aż do wypisu.

Recenzje perikardektomii w większości przypadków są pozytywne. Pacjenci zauważają wyraźną poprawę już po miesiącu od zabiegu. W pełnej czynności serca normalizuje się w ciągu 3-4 miesięcy. Należy pamiętać, że korzystne rokowanie zależy w dużej mierze od doświadczenia i kwalifikacji lekarzy oraz całego personelu medycznego wybranej kliniki.

Po resekcji osierdzia pacjent powinien regularnie zgłaszać się do lekarza na rutynowe kontrole u kardiologa w miejscu zamieszkania, a także bezwzględnie przestrzegać zalecanych działań profilaktycznych.

Ogólnie rzecz biorąc, perikardektomia jest skuteczną operacją chirurgiczną zapewniającą prawidłową pracę serca w warunkach upośledzonego ukrwienia. Najważniejsze jest, aby na czas zidentyfikować zaburzenie i przeprowadzić leczenie, które wyeliminuje stan zagrażający życiu pacjenta.