Jaskra pierwotna z zamkniętym kątem przesączania: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Jaskra z zamkniętym kątem, rozwijająca się z predysponującymi do tej choroby formami tęczówki, nazywana jest jaskrą pierwotnie zamkniętego kąta. Patologia może przebiegać z ostrym, podostrym i wtórnym przewlekłym zamknięciem kąta z blokadą źreniczną lub płaską tęczówką. We wszystkich formach zamknięcia kąta podstawą jest mechaniczna blokada odpływu cieczy wodnistej przez siateczkę beleczkową przez obwodową część tęczówki. W pierwotnym ostrym, podostrym i przewlekłym zamknięciu kąta stosunkowo wysokie ciśnienie za tęczówką wypycha ją do przodu. W formie płaskiej tęczówka jest wypychana do przodu przez obrócone wyrostki rzęskowe.

Termin „pierwotny” jest mylący, ponieważ sugeruje nieznany mechanizm, chociaż w rzeczywistości mechanizm rozwoju choroby jest jasny. Jednak ta definicja jest nadal używana, odróżnia ona jaskrę pierwotną od jaskry wtórnej zamkniętego kąta, takiej jak jaskra neowaskularna, nowotworowa i inne formy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia jaskry pierwotnej zamykającego się kąta

Wśród pacjentów rasy białej częstość występowania wąskiego kąta sięga 2%, a częstość występowania ostrej jaskry zamykającego się kąta wynosi 0,1%. U Eskimosów częstość występowania tej choroby jest 40 razy wyższa. Ostra jaskra zamykającego się kąta jest mniej powszechna wśród populacji czarnej; częściej rozwija się u nich przewlekła jaskra zamykającego się kąta. U osób rasy azjatyckiej częstość występowania ostrej jaskry zamykającego się kąta jest wyższa niż u rasy białej, ale niższa niż u Eskimosów. Stosunek częstości występowania ostrej jaskry zamykającego się kąta u kobiet do częstości występowania u mężczyzn wynosi trzy do czterech. Najwyższa częstość występowania choroby według wieku to 55-65 lat. Czynnikami ryzyka są nadwzroczność i mała komora przednia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patofizjologia jaskry pierwotnej zamykającego się kąta

Ucisk zwieracza tęczówki na przednią torebkę soczewki powoduje wzrost ciśnienia za tęczówką, powodując jej wygięcie do przodu u podatnych osób i zamknięcie siateczki beleczkowej. W rezultacie wzrasta ciśnienie śródgałkowe. Kontakt źrenicy z soczewką i wzrost ciśnienia za tęczówką nazywa się względnym blokiem źrenicznym. Jeśli względny blok źreniczny jest dość rozległy, a kąt jest bardzo wąski, siateczka beleczkowa jest całkowicie zablokowana, ciśnienie śródgałkowe gwałtownie wzrasta i rozwija się ostra jaskra zamykającego się kąta. Jeśli względny blok źreniczny jest słaby, kąt jest wąski, ale nie zamknięty, a siateczka beleczkowa jest zablokowana tylko na małym obszarze, ciśnienie śródgałkowe wzrasta bardzo powoli, często przez wiele lat. Proces ten nazywa się przewlekłym pierwotnym zamknięciem się kąta. Podostrą jaskrą zamykającego się kąta pod względem czasu rozwoju można określić jako jaskrę ostrą i przewlekłą, w zależności od czasu potrzebnego na wzrost ciśnienia śródgałkowego.

Objawy jaskry pierwotnej z zamkniętym kątem

Ostre zamknięcie kąta

Objawy wahają się od łagodnego jednostronnego niewyraźnego widzenia i bólu do silnego bólu, nudności, wymiotów i pocenia się. Objawy te zwykle nasilają się wieczorem. Ataki mogą być wywołane przez zmęczenie, słabe oświetlenie, stres i długotrwałą pracę z bliska.

Podostre zamknięcie kąta

Objawy podostrego zamknięcia kąta obejmują okresowe ataki bólu i niewyraźne widzenie. Objawy rozwijają się przy słabym oświetleniu, stresie, zmęczeniu i pracy blisko oczu. Sen może przerwać początek ataku. Ten stan może być mylony z migreną.

Przewlekłe zamknięcie kąta

Typowy jest brak objawów. Gdy kąt jest całkowicie zamknięty, ciśnienie gwałtownie wzrasta, a pacjent może skarżyć się na ból.

Diagnostyka jaskry pierwotnej zamykającego się kąta

Biomikroskopia i gonioskopia

Ostre zamknięcie kąta

Podczas badania chorego oka stwierdza się lekko rozszerzoną źrenicę, wyraźny przekrwienie spojówki, obrzęk rogówki i płytką komorę przednią. Tęczówka często znajduje się w pozycji klasycznego bombardowania. Ciśnienie wewnątrzgałkowe może osiągnąć 80 mm Hg. Często widoczne jest lekkie i precyzyjne zawieszenie i opalizacja. Gonioskopia jest często trudna z powodu obrzęku rogówki. Jeśli to możliwe, tęczówka jest widoczna, zakrywając siateczkę beleczkową.

Należy uważnie zbadać drugie oko, ponieważ ono również ma zazwyczaj płytką komorę przednią z wąskim kątem.

Podostre zamknięcie kąta

Dotknięte oko może być uśpione lub mieć niewielki zastrzyk spojówkowy, zawiesinę komórkową i opalescencję, jeśli atak był niedawny. Komora przednia może być lekko płytka, a łagodna forma bombardowania tęczówki jest możliwa. Gonioskopia ujawnia wąski, ale nie zamknięty kąt.

Przewlekłe zamknięcie kąta

Oko jest zazwyczaj spokojne, kąt jest lekko wąski. Gonioskopia pokazuje wąski kąt z szerokimi obszarami obwodowych przednich zrostów. W łagodniejszych przypadkach siateczka beleczkowa jest widoczna w małych obszarach kąta.

Biegun tylny

Ostre zamknięcie kąta

Na początku zwiększonego ciśnienia śródgałkowego tarcza nerwu wzrokowego jest opuchnięta i przekrwiona. Długotrwały atak prowadzi do pojawienia się bladości tarczy z ubytkami pola widzenia nieproporcjonalnymi do zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego (OND).

Gdy ciśnienie śródgałkowe jest wyższe od ciśnienia rozkurczowego, w tarczy nerwu wzrokowego wykrywa się tętnienie tętnicze. Jeśli ciśnienie śródgałkowe przekracza ciśnienie perfuzji tętnicy środkowej siatkówki, rozwija się niedokrwienie siatkówki.

Podostre zamknięcie kąta

Przy częstych atakach trwających dłuższy czas, zagłębienie tarczy nerwu wzrokowego ulega poszerzeniu.

Przewlekłe zamknięcie kąta

Typowe zmiany związane z długotrwałym wzrostem ciśnienia śródgałkowego obserwuje się na tarczy nerwu wzrokowego.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Leczenie jaskry pierwotnej zamykającego się kąta

Ostre zamknięcie kąta

Aby zatrzymać ataki ostrej jaskry zamykającego się kąta, konieczne jest wyeliminowanie względnego bloku źrenicznego. Obowiązkowym leczeniem jest obwodowa irydektomia, która zapobiega dalszym atakom wzrostu ciśnienia.

W przypadku zastosowania ucisku (gonioskopii z uciskiem) na centralną część rogówki za pomocą soczewki Zeissa, kąt czasami się otwiera, co prowadzi do przejściowego wzrostu ciśnienia w komorze przedniej i mechanicznego otwarcia kąta.

Atak można przerwać farmakologicznie, działając na zwieracz lub rozszerzacz tęczówki. W tym przypadku zwieracz tęczówki oddala się od powierzchni soczewki do strefy krytycznej 4-5 mm, ale ta metoda nie zawsze jest skuteczna i może pogorszyć sytuację wraz z dalszym wzmocnieniem względnego bloku źrenicznego. Ponadto atak jest przerywany za pomocą leków hamujących produkcję cieczy wodnistej i środków osmotycznych, co obniża ciśnienie śródgałkowe i odwadnia ciało szkliste, umożliwiając przesunięcie przepony tęczówkowo-soczewkowej do tyłu. W rezultacie zmienia się hydrodynamika, która doprowadziła do rozwoju względnego bloku źrenicznego.

Najczęstszą metodą leczenia jest początkowe obniżenie ciśnienia za pomocą leków osmotycznych i środków zmniejszających produkcję płynu śródgałkowego. Po ustąpieniu obrzęku rogówki wykonuje się obwodową irydotomię laserową.

Podostre zamknięcie kąta

Główną metodą leczenia jest laserowa irydotomia obwodowa.

Przewlekłe zamknięcie kąta

Leczenie polega na laserowej obwodowej irydotomii, aby zapobiec dalszemu zamykaniu kąta. Uszkodzenie mogło już wystąpić w siateczce beleczkowej i pomimo funkcjonującej irydotomii, ciśnienie śródgałkowe pozostaje wysokie, co wymaga dalszego stosowania leków obniżających ciśnienie śródgałkowe.