Pierwszy napad padaczkowy u dorosłych

Pierwszy napad padaczkowy nie zawsze oznacza debiut padaczki jako choroby. Według niektórych badaczy, 5-9% osób w populacji ogólnej w pewnym momencie swojego życia przechodzi przynajmniej jeden napad niegorączkowy. Jednak pierwszy napad u osób dorosłych powinien dać podstawę do poszukiwania organicznych, toksycznych lub metabolicznych chorób mózgu lub zaburzeń pozamózgowych, które mogą powodować napady. Padaczka w swojej etiopatogenezie jest chorobą wieloczynnikową. Dlatego pacjent z padaczką powinien przejść obowiązkowe badanie elektroencefalograficzne i neuroobrazowe, a czasami ogólne badanie somatyczne.

Gdy pierwszy atak choroby wystąpi w wieku dorosłym, należy bardzo poważnie potraktować przedstawioną poniżej listę chorób, co oznacza konieczność ponownego zbadania pacjenta, jeśli pierwsza seria badań nie dała żadnych rezultatów.

Po pierwsze, trzeba wyjaśnić, czy ataki mają rzeczywiście charakter padaczkowy.

Syndromiczna diagnostyka różnicowa obejmuje omdlenia, napady hiperwentylacji, zaburzenia sercowo-naczyniowe, niektóre parasomnie, napadowe dyskinezy, hiperekpleksję, hemispazm twarzy, napadowe zawroty głowy, przejściową globalną amnezję, napady psychogenne oraz, rzadziej, takie schorzenia, jak neuralgia nerwu trójdzielnego, migrena i niektóre zaburzenia psychotyczne.

Niestety, bardzo często nie ma świadków napadu, lub ich opis nie jest pouczający. Takie cenne objawy jak gryzienie języka lub wargi, wyciekanie moczu lub wzrost poziomu kinazy kreatynowej w surowicy często nie występują, a EEG czasami rejestruje tylko niespecyficzne zmiany. Nagranie wideo napadu (również w domu) może być bardzo pomocne w rozpoznaniu charakteru napadu. Jeśli nie ma wątpliwości co do padaczkowego charakteru pierwszego napadu, należy wziąć pod uwagę następujący zakres chorób podstawowych (napady padaczkowe mogą być spowodowane niemal wszystkimi chorobami i urazami mózgu).

Główne przyczyny pierwszego napadu padaczkowego u osób dorosłych:

1. Zespół odstawienia (alkoholu lub narkotyków).
2. Guz mózgu.
3. Ropień mózgu i inne zmiany zajmujące przestrzeń.
4. Urazowe uszkodzenie mózgu.
5. Wirusowe zapalenie mózgu.
6. Malformacje tętniczo-żylne i wady mózgu.
7. Zakrzepica zatok mózgowych.
8. Zawał mózgu.
9. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
10. Encefalopatia metaboliczna.
11. Stwardnienie rozsiane.
12. Choroby pozamózgowe: patologia serca, hipoglikemia.
13. Idiopatyczne (pierwotne) formy padaczki.

Zespół odstawienia (alkoholu lub narkotyków)

Dotychczas najczęstszą przyczyną pierwszego ataku padaczkowego u osób dorosłych pozostawało nadużywanie alkoholu lub środków uspokajających (a także guz lub ropień mózgu).

Napady drgawkowe spowodowane alkoholem („toksyczne”) występują zwykle w okresie odstawienia i wskazują na długi okres regularnego przyjmowania dużych dawek alkoholu lub narkotyków.

Wartościowym objawem odstawienia jest delikatne drżenie wyciągniętych palców i dłoni. Wielu pacjentów zgłasza wzrost amplitudy (nie częstotliwości) drżenia rano po nocnej przerwie od wypicia kolejnego drinka i zmniejszenie w ciągu dnia po spożyciu alkoholu lub narkotyków. (Drżenie rodzinne lub „samoistne” jest również zmniejszane przez alkohol, ale zwykle wydaje się grubsze i często jest dziedziczne; EEG jest zwykle prawidłowe). Neuroobrazowanie często ujawnia globalną utratę objętości półkul mózgowych, a także „zanik” móżdżku. Utrata objętości sugeruje dystrofię, a nie zanik i jest odwracalna u niektórych pacjentów z ciągłym spożywaniem alkoholu.

Ataki odstawienia mogą być prekursorem psychozy, która rozwinie się w ciągu 1-3 dni. Ten stan jest potencjalnie niebezpieczny i intensywna opieka medyczna powinna zostać zapewniona wystarczająco wcześnie. Zespół odstawienia leku jest trudniejszy do rozpoznania zarówno na podstawie historii choroby, jak i badania fizykalnego, a ponadto leczenie jest dłuższe i wymaga pełnej intensywnej opieki.

Guz mózgu

Następnym warunkiem, który należy wziąć pod uwagę w przypadku pierwszego napadu padaczkowego, jest guz mózgu. Ponieważ większość histologicznie łagodnych, powoli rosnących glejaków (lub malformacji naczyniowych) jest obecna, historia choroby często jest mało pomocna, podobnie jak rutynowe badanie neurologiczne. Neuroobrazowanie z kontrastem jest metodą adiuwantową z wyboru i powinno zostać powtórzone, jeśli początkowe wyniki są prawidłowe i nie znaleziono innej przyczyny napadów.

Ropień mózgu i inne zmiany zajmujące przestrzeń (krwiak podtwardówkowy)

Ropień mózgu (taki jak krwiak podtwardówkowy) nigdy nie zostanie przeoczony, jeśli zostanie wykonane badanie neuroobrazowe. Niezbędne badania laboratoryjne mogą nie wskazywać na obecność choroby zapalnej. EEG zazwyczaj pokazuje ogniskowe nieprawidłowości w bardzo wolnym zakresie delta plus uogólnione nieprawidłowości. Co najmniej wymagane jest badanie ucha, nosa, gardła i prześwietlenie klatki piersiowej. Badania krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego mogą być również pomocne.

Urazowe uszkodzenie mózgu

Padaczka po urazowym uszkodzeniu mózgu (TBI) może pojawić się ponownie po wielu latach, dlatego pacjent często zapomina poinformować lekarza o tym zdarzeniu. Dlatego zebranie wywiadu w tych przypadkach jest szczególnie ważne. Warto jednak pamiętać, że wystąpienie napadów padaczkowych po TBI nie oznacza, że uraz jest przyczyną padaczki; w wątpliwych przypadkach należy udowodnić ten związek.

Poniższe dowody potwierdzają traumatyczne pochodzenie padaczki:

1. ciężkie TBI; ryzyko wystąpienia padaczki wzrasta, jeśli czas trwania utraty przytomności i amnezji przekracza 24 godziny, występują wklęsłe złamania czaszki, krwiaki wewnątrzczaszkowe, ogniskowe objawy neurologiczne;
2. występowanie wczesnych napadów padaczkowych (występujących w ciągu pierwszego tygodnia po urazie);
3. częściowy charakter napadów padaczkowych, w tym napadów wtórnie uogólnionych.

Ponadto ważny jest okres od momentu urazu do wystąpienia kolejnych napadów padaczkowych (50% napadów pourazowych występuje w ciągu pierwszego roku; jeśli napady pojawiają się po 5 latach, ich traumatyczna geneza jest mało prawdopodobna). Wreszcie nie każdą napadową aktywność w EEG można nazwać padaczkową. Dane EEG należy zawsze korelować z obrazem klinicznym.

Wirusowe zapalenie mózgu

Każde wirusowe zapalenie mózgu może rozpocząć się od drgawek. Najbardziej charakterystyczna jest triada drgawek, uogólniona powolność i nieregularność w EEG, dezorientacja lub jawne zachowanie psychotyczne. Płyn mózgowo-rdzeniowy może zawierać zwiększoną liczbę limfocytów, chociaż poziom białka i mleczanu jest prawidłowy lub nieznacznie podwyższony (poziom mleczanu wzrasta, gdy bakterie „obniżają” poziom glukozy). Rzadkim, ale bardzo niebezpiecznym schorzeniem jest zapalenie mózgu wywołane wirusem opryszczki pospolitej (zapalenie mózgu wywołane opryszczką pospolitą). Zwykle zaczyna się od serii drgawek, po których następuje dezorientacja, porażenie połowicze i afazja, jeśli zajęty jest płat skroniowy. Stan pacjenta szybko pogarsza się do śpiączki i sztywności odmóżdżkowej z powodu masywnego obrzęku płatów skroniowych, który wywiera nacisk na pień mózgu. Badanie neuroobrazowe ujawnia zmniejszoną gęstość w regionie limbicznym płatów skroniowych i później czołowych, które zostają zajęte po pierwszym tygodniu choroby. W ciągu pierwszych kilku dni na EEG rejestrowane są niespecyficzne zaburzenia. Bardzo charakterystyczne jest pojawianie się okresowych kompleksów wolnego wysokiego napięcia w obu odprowadzeniach skroniowych. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ujawnia wyraźną pleocytozę limfocytarną i zwiększone poziomy białka. Poszukiwania wirusa opryszczki pospolitej w płynie mózgowo-rdzeniowym są uzasadnione.

Malformacje tętniczo-żylne i wady mózgu

Podejrzenie obecności malformacji tętniczo-żylnej można wysnuć, gdy neuroobrazowanie z kontrastem ujawnia zaokrąglony, niejednorodny obszar hipodensyjności na wypukłej powierzchni półkuli bez obrzęku otaczających tkanek. Rozpoznanie potwierdza się angiografią.

Wady mózgu można łatwo wykryć również za pomocą metod neuroobrazowania.

Zakrzepica zatok mózgowych

Zakrzepica zatok mózgowych może być przyczyną napadów padaczkowych, ponieważ niedotlenienie i krwotoki diapedyczne rozwijają się w obszarze półkuli, w którym zablokowany jest odpływ żylny. Świadomość jest zwykle upośledzona przed pojawieniem się objawów ogniskowych, co w pewnym stopniu ułatwia rozpoznanie zakrzepicy. EEG wykazuje przewagę uogólnionej powolnej aktywności.

Zawał mózgu jako przyczyna pierwszego napadu padaczkowego występuje w około 6-7% przypadków i jest łatwo rozpoznawalny na podstawie towarzyszącego mu obrazu klinicznego. Jednak w przypadku zawału naczyń mózgowych możliwe są pojedyncze i wielokrotne (powtarzające się) „ciche” zawały, które czasami prowadzą do pojawienia się napadów padaczkowych („późna padaczka”).

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

W przypadku niewyjaśnionego bólu głowy i łagodnej sztywności karku należy wykonać nakłucie lędźwiowe. Jeśli analiza płynu mózgowo-rdzeniowego wykaże niewielki wzrost liczby komórek atypowych (które można wykryć za pomocą cytologii), znaczny wzrost poziomu białka i spadek poziomu glukozy (glukoza jest metabolizowana przez komórki nowotworowe), należy podejrzewać zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Encefalopatia metaboliczna

Rozpoznanie encefalopatii metabolicznej (zwykle mocznicy lub hiponatremii) opiera się zazwyczaj na charakterystycznym wzorze wyników badań laboratoryjnych, których nie można tutaj szczegółowo opisać. Ważne jest, aby podejrzewać i badać pod kątem zaburzeń metabolicznych.

Stwardnienie rozsiane

Należy pamiętać, że w bardzo rzadkich przypadkach stwardnienie rozsiane może rozpocząć się od napadów padaczkowych, zarówno uogólnionych, jak i częściowych, i po wykluczeniu innych możliwych przyczyn napadów padaczkowych należy przeprowadzić badania diagnostyczne wyjaśniające (MRI, potencjały wywołane, badania immunologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego).

Choroby pozamózgowe: patologia serca, hipoglikemia

Napady padaczkowe mogą być spowodowane przejściowymi zaburzeniami w dopływie tlenu do mózgu z powodu patologii serca. Nawracająca asystolia, jak w chorobie Adamsa-Stoke'a, jest znanym przykładem, ale istnieją inne schorzenia, dlatego dokładne badanie serca jest przydatne, szczególnie u starszych pacjentów. Hipoglikemia (w tym hiperinsulinizm) może być również czynnikiem wywołującym napady padaczkowe.

Idiopatyczne (pierwotne) formy padaczki rozwijają się zwykle nie u osób dorosłych, lecz w okresie niemowlęcym, dziecięcym lub młodzieńczym.

Zespoły padaczkowe w niektórych chorobach zwyrodnieniowych układu nerwowego (np. postępujące padaczki miokloniczne) rozwijają się zwykle na tle postępującego deficytu neurologicznego i nie są tutaj omawiane.

Badania diagnostyczne pierwszego napadu padaczkowego

Ogólna i biochemiczna analiza krwi, analiza moczu, badania przesiewowe w kierunku zaburzeń metabolicznych, identyfikacja czynników toksycznych, analiza płynu mózgowo-rdzeniowego, MRI mózgu, EEG z obciążeniami czynnościowymi (hiperwentylacja, deprywacja snu, wykorzystanie elektropoligrafii snu), EKG, potencjały wywołane różnych modalności.