Placebo i nocebo w leczeniu bólu pleców

Placebo

Patrick D. Wall, opisując reakcję placebo w podręczniku na temat bólu, pisze, że słowo „placebo” jest wymienione w Psalmie 117:9: „Placebo Domo in regione vivorum” w pierwszym wersie modlitwy wieczornej. Księża i mnisi nękali ludzi, zmuszając ich do płacenia za modlitwy wieczorne. Placebo było wyrazem pogardy dla niepopularnych i drogich modlitw, jak napisał Francis Bacon w 1625 r.: „Zaśpiewajcie mu pieśń placebo zamiast rozgrzeszenia”. Trzy lata później Burton napisał w Anatomii melancholii: „często mądry lekarz lub głupi chirurg osiągali dziwniejsze przypadki wyzdrowień niż mądry lekarz, ponieważ pacjent ma do niego większe zaufanie”. Teraz, ponad czterysta lat później, reakcja placebo jest nadal stosowana w medycynie, a mechanizm stojący za tym zjawiskiem staje się coraz lepiej rozumiany.

Placebo to fizjologicznie obojętna substancja stosowana jako lek, której pozytywny efekt terapeutyczny wiąże się z nieświadomym oczekiwaniem psychologicznym pacjenta. Ponadto termin „efekt placebo” odnosi się do zjawiska nielekowego działania nie tylko leku, ale na przykład promieniowania (czasem stosuje się różne „migające” urządzenia, „terapię laserową”) itp. Laktoza jest często stosowana jako substancja placebo. Stopień manifestacji efektu placebo zależy od podatności danej osoby na sugestię i zewnętrznych okoliczności „leczenia”, na przykład od wielkości i jasności koloru tabletki, stopnia zaufania do lekarza, autorytetu kliniki.

Pierwszy szef anestezjologii w Massachusetts General Hospital, Henry Beecher, opublikował swój klasyczny podręcznik, The Power of Placebo, w 1955 roku. W nim zaproponował, że oczekiwanie pacjenta na korzyść jest wystarczające, aby osiągnąć efekt terapeutyczny. Zaproponował również, że ogólny efekt przeciwbólowy morfiny jest sumą jej działania leczniczego i efektu placebo. Około pięćdziesiąt lat później, dzięki pomocy nowoczesnej technologii, badania naukowe były w stanie dostarczyć potwierdzenia hipotezy Beechera i udowodnić neurobiologiczny mechanizm tego zjawiska. Nowoczesne badania wykazały również, że efekt placebo jest daleki od cudu. W zależności od warunków, efekt placebo może być wąsko ukierunkowany i mieć organizację somatotopową.

Mechanizm analgezji placebo jest rozpatrywany z kilku punktów widzenia. Teoria poznawcza stwierdza, że oczekiwania pacjentów odgrywają ważną rolę w reakcji na placebo. Oczekiwania pacjentów są najlepszym predyktorem wyniku w leczeniu bólu. Zakłada się, że analgezja placebo może być częściowo pośredniczona przez endogenne opioidy, ponieważ efekt ten może być hamowany przez antagonistę opioidów nalokson. Sugeruje się, że oczekiwanie ulgi w bólu może wywołać uwalnianie endogennych opioidów w ośrodkowym układzie nerwowym. Teoria warunkowa stwierdza, że nauka połączeń asocjacyjnych jest ważna w reakcji na placebo. Teoria ta sugeruje, że reakcja placebo jest warunkową reakcją na bodziec, który powoduje ulgę w objawach i prowadzi do poprawy stanu fizycznego. Zakłada się podobieństwa do klasycznego odruchu warunkowego opisanego przez I. Pawłowa u psów. Opisał on psy, którym podano morfinę w określonej komorze i które wykazywały efekt podobny do morfiny, gdy umieszczono je z powrotem w tej samej komorze, pomimo że nie podano im morfiny. Powtarzające się powiązania między skutecznymi środkami przeciwbólowymi, łagodzeniem bólu i środowiskiem terapeutycznym mogą wywołać warunkową reakcję placebo na analgezję. Jak argumentowano powyżej, endogenne opioidy mogą być przynajmniej częściowo odpowiedzialne za analgezję placebo, ponieważ antagonista opioidów nalokson może odwrócić analgezję placebo. Amanzio i Benedetti, wykorzystując eksperymentalny model ludzkiego bólu niedokrwiennego, wywołali reakcję placebo na analgezję za pomocą pozorowanej substancji, leków (morfiny lub ketorolu) i kombinacji obu. Pozorowana substancja wywołała efekt placebo, który został całkowicie zablokowany przez antagonistę opioidów nalokson. Łączone stosowanie placebo i morfiny również spowodowało efekt placebo, który został całkowicie zneutralizowany przez nalokson. Stosowanie morfiny bez placebo spowodowało odwracalny przez nalokson efekt placebo. Jednak efekt placebo wywołany przez przyjmowanie ketorolu i placebo został zneutralizowany przez nalokson tylko częściowo. Zastosowanie ketorolu bez placebo spowodowało odpowiedź placebo, która nie była wrażliwa na nalokson. Autorzy doszli do wniosku, że oczekiwanie wyzwala uwalnianie endogennych opioidów, podczas gdy środki mające na celu poprawę kondycji fizycznej aktywują określone podsystemy.

Badania tomografii emisyjnej pozytonów wykazały, że opioidowy środek przeciwbólowy i placebo aktywują te same struktury nerwowe, w tym przednią korę zakrętu obręczy, korę przedczołową i pień mózgu, obszary zaangażowane w modulację bólu. Badanie sugeruje również, że zmienność reakcji na placebo między osobami może być związana z indywidualną zdolnością do aktywacji tego układu. Co ciekawe, u osób, u których wystąpiła dobra reakcja na placebo, zaobserwowano większą aktywację tego układu podczas analgezji remifentanylem.

Sugerowano, że dopamina pośredniczy w efekcie placebo związanym z oczekiwaniem. Badanie PET pacjentów z chorobą Parkinsona z zastosowaniem znakowanego SP raklopridu wykazało, że wywołane placebo endogenne uwalnianie dopaminy było związane ze zmniejszeniem objawów. Wielkość odpowiedzi dopaminy w efekcie placebo była porównywalna z dawką terapeutyczną lewodopy.

W 1999 r. Benedetti i in. zbadali dalej rolę układu opioidowego w ukierunkowanym przewidywaniu analgezji. Stymulowali stopy i dłonie podskórną kapsaicyną. Specyficzne przewidywanie analgezji zostało wywołane przez nałożenie kremu placebo na jedną z tych części ciała, a badanemu powiedziano, że jest to silny środek znieczulający miejscowo. Wyniki wykazały, że wysoce somatotopowo zorganizowany endogenny układ opioidowy integrował przewidywanie, uwagę i schemat ciała.

Odpowiedź placebo może być wzmocniona przez dobrą interakcję lekarz-pacjent. Oczekiwania terapeuty i poczucie nadziei pacjenta również przyczyniają się do efektu placebo.

Nocebo

Często pacjenci w grupie placebo zgłaszają skutki uboczne podobne do tych w grupie leczenia. Takie niekorzystne skutki placebo zostały nazwane efektami nocebo. Mechanizmy poznawcze i warunkowe, które wyzwalają reakcję nocebo, są takie same jak te zaangażowane w reakcję placebo. Ważne jest, aby wziąć to pod uwagę podczas projektowania badania klinicznego. Informowanie pacjentów i zadawanie pytań naprowadzających na temat skutków ubocznych może mieć wpływ na wyniki. Ważne jest również, aby pacjenci często doświadczali objawów, takich jak zmęczenie, zwiększone pocenie się i zaparcia na początku, przed rozpoczęciem badania. Aby zwiększyć rzeczywistą niewiedzę pacjenta, czasami stosuje się aktywne placebo. Aktywne placebo naśladuje badany lek, powodując działania niepożądane bez szczególnego wpływu na objawy choroby podstawowej.

Efekt placebo w klinice

Badania pokazują, że analgezja placebo ma podłoże neurofizjologiczne i że różne osoby wykazują szeroki zakres reakcji na placebo. Dlatego jest jasne, że placebo nie może być używane do określenia, czy pacjent naprawdę odczuwa ból, czy nie. Leków placebo nie można stosować jako alternatywy dla środków przeciwbólowych. Jednak mechanizmy analgezji placebo, które zostały odkryte, zwłaszcza w interakcji lekarz-pacjent, mogą być używane do poprawy skuteczności leczenia. Znaczenie interakcji lekarz-pacjent było uznawane przez całą historię, ale jej podstawa neurobiologiczna dopiero teraz staje się jaśniejsza. Gdyby opiekunowie stosowali skuteczne techniki, w które wierzyli, i gdyby przekazali tę wiarę pacjentowi, ich leczenie byłoby skuteczniejsze niż to samo leczenie stosowane przez sceptyków.