Polytrauma

Uraz wielonarządowy w literaturze anglojęzycznej - uraz wielonarządowy, uraz wielonarządowy.

Uraz łączony jest zbiorczą koncepcją obejmującą następujące rodzaje obrażeń:

• wieloogniskowe – uszkodzenie więcej niż dwóch narządów wewnętrznych w jednej jamie lub więcej niż dwóch formacji anatomiczno-czynnościowych (segmentów) układu ruchu (np. uszkodzenie wątroby i jelit, złamanie kości udowej i przedramienia),
• połączone - równoczesne uszkodzenie dwóch lub więcej obszarów anatomicznych dwóch jam lub uszkodzenie narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego (np. śledziony i pęcherza moczowego, narządów klatki piersiowej oraz złamania kości kończyn, urazowe uszkodzenie mózgu i uszkodzenie kości miednicy),
• połączone - uszkodzenia powstałe w wyniku działania czynników urazowych o różnym charakterze (mechanicznym, termicznym, radiacyjnym), a ich liczba jest nieograniczona (na przykład złamanie kości udowej i oparzenie dowolnej okolicy ciała).

Kod ICD-10

Zasada wielokrotnego kodowania obrażeń powinna być stosowana tak szeroko, jak to możliwe. Połączone kategorie dla wielu obrażeń są stosowane, gdy brakuje wystarczających szczegółów na temat charakteru poszczególnych obrażeń lub w podstawowych opracowaniach statystycznych, gdy wygodniej jest zapisać jeden kod; w innych przypadkach wszystkie składniki urazu powinny być kodowane oddzielnie.

T00 Powierzchowne urazy obejmujące kilka okolic ciała

• T01 Otwarte rany obejmujące wiele okolic ciała
• T02 Złamania obejmujące kilka okolic ciała
• T03 Zwichnięcia, skręcenia i urazy aparatu torebkowo-więzadłowego stawów, dotyczące różnych okolic ciała
• T04 Urazy miażdżące obejmujące kilka okolic ciała
• T05 Amputacje urazowe obejmujące wiele okolic ciała
• T06 Inne urazy obejmujące wiele okolic ciała, niesklasyfikowane gdzie indziej
• T07 Wielorakie obrażenia, nieokreślone

W przypadku urazów mieszanych konieczne może być zakodowanie uszkodzeń wywołanych przez inne czynniki:

• T20-T32 Oparzenia termiczne i chemiczne
• T33-T35 Odmrożenie

Czasami niektóre powikłania urazu wielonarządowego koduje się oddzielnie.

• T79 Niektóre wczesne powikłania urazów, niesklasyfikowane gdzie indziej

Epidemiologia urazów wielonarządowych

Według WHO, co roku na świecie umiera z powodu urazów do 3,5 miliona ludzi. W krajach rozwiniętych gospodarczo uraz jest trzecią najczęstszą przyczyną śmierci, a drugą najczęstszą przyczyną w Rosji. W Rosji urazy pourazowe są główną przyczyną śmierci mężczyzn poniżej 45 roku życia i kobiet poniżej 35 roku życia, przy czym 70% przypadków to ciężkie, łączone urazy. Ofiary z urazami wielonarządowymi stanowią 15-20% całkowitej liczby pacjentów z urazami mechanicznymi. Częstość występowania urazów wielonarządowych podlega znacznym wahaniom i zależy od specyficznych warunków danej miejscowości (wskaźników demograficznych, cech produkcyjnych, rozpowszechnienia populacji wiejskiej lub miejskiej itp.). Jednak ogólnie rzecz biorąc, na świecie obserwuje się tendencję wzrostu liczby ofiar z urazami wielonarządowymi. Częstość występowania urazów wielonarządowych wzrosła o 15% w ciągu ostatniej dekady. Śmiertelność wynosi 16-60%, a w ciężkich przypadkach 80-90%. Według amerykańskich badaczy, w 1998 roku 148 tysięcy Amerykanów zmarło z powodu różnych urazów pourazowych, a śmiertelność wynosiła 95 przypadków na 100 tysięcy ludności. W Wielkiej Brytanii w 1996 roku odnotowano 3740 zgonów w wyniku poważnych urazów pourazowych, co stanowiło 90 przypadków na 100 tysięcy ludności. W Federacji Rosyjskiej nie przeprowadzono szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych, jednak według wielu autorów liczba śmiertelnych przypadków mnogich urazów na 100 tysięcy ludności wynosi 124-200 (ta ostatnia liczba dotyczy dużych miast). Przybliżony koszt leczenia ostrej fazy urazów pourazowych w USA wynosi 16 miliardów dolarów rocznie (drugi najdroższy dział przemysłu medycznego). Całkowite szkody ekonomiczne z powodu urazów (biorąc pod uwagę śmierć i niepełnosprawność ofiar, utracone dochody i podatki, koszt zapewnienia opieki medycznej) w USA wynoszą 160 miliardów dolarów rocznie. Około 60% ofiar nie przeżywa, aby otrzymać wykwalifikowaną opiekę medyczną, lecz umiera bezpośrednio po urazie (na miejscu). Wśród pacjentów hospitalizowanych najwyższy wskaźnik śmiertelności obserwuje się w pierwszych 48 godzinach, co wiąże się z rozwojem masywnej utraty krwi, wstrząsu, uszkodzenia narządów wewnętrznych i ciężkiego urazu mózgu. Następnie głównymi przyczynami zgonów są powikłania infekcyjne, sepsa i MOF. Pomimo osiągnięć współczesnej medycyny wskaźnik śmiertelności z powodu mnogich urazów na oddziałach intensywnej terapii nie zmniejszył się w ciągu ostatnich 10-15 lat. 40% przeżywających ofiar pozostaje niepełnosprawnych. W większości przypadków cierpi populacja w wieku produkcyjnym w wieku 20-50 lat, przy czym liczba mężczyzn jest około 2 razy większa niż liczba kobiet. Urazy u dzieci odnotowuje się w 1-5% przypadków. Noworodki i niemowlęta są częściej dotknięte jako pasażerowie w wypadkach, a w starszym wieku - jako rowerzyści i piesi. Oceniając obrażenia z powodu mnogich urazów, należy zauważyć, że pod względem liczby utraconych lat,znacznie przewyższa ona te związane z chorobami układu krążenia, onkologicznymi i zakaźnymi razem wziętymi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny urazów wielonarządowych

Najczęstszymi przyczynami urazów łączonych są wypadki samochodowe i kolejowe, upadki z wysokości, obrażenia gwałtowne (w tym rany postrzałowe, rany po wybuchach min itp.). Według niemieckich badaczy w 55% przypadków urazy wielonarządowe są wynikiem wypadku komunikacyjnego, w 24% - urazów przemysłowych i rekreacji, w 14% - upadków z wysokości. Najbardziej złożone kombinacje urazów odnotowuje się po wypadkach komunikacyjnych (57%), przy czym obrażenia klatki piersiowej występują w 45% przypadków, TBI - w 39%, a urazy kończyn - w 69%. TBI, urazy klatki piersiowej i brzucha (zwłaszcza z krwawieniem nie zatamowanym na etapie przedszpitalnym) są uważane za ważne dla rokowania. Urazy narządów jamy brzusznej i kości miednicy jako składowa urazów wielonarządowych występują w 25-35% wszystkich przypadków (a w 97% są zamknięte). Ze względu na wysoką częstość uszkodzeń tkanek miękkich i krwawień śmiertelność z powodu urazów miednicy wynosi 55% przypadków. Urazy kręgosłupa jako składowa urazów wielonarządowych występują w 15-30% przypadków, dlatego u każdego nieprzytomnego pacjenta istnieje podejrzenie urazu kręgosłupa.

Mechanizm urazu ma istotny wpływ na prognozę leczenia. W zderzeniu z samochodem:

• W 47% przypadków piesi cierpią na urazy mózgu, w 48% na urazy kończyn dolnych, a w 44% na urazy klatki piersiowej.
• U rowerzystów w 50-90% przypadków występują urazy kończyn, a w 45% urazy mózgu (ponadto stosowanie kasków ochronnych znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnych urazów); urazy klatki piersiowej zdarzają się rzadko.

W wypadkach samochodów osobowych użycie pasów bezpieczeństwa i innych środków bezpieczeństwa decyduje o rodzaju obrażeń:

• U osób, które nie zapinają pasów bezpieczeństwa, częstsze są ciężkie urazy mózgu (75% przypadków), natomiast u osób, które zapinają pasy, częstsze są urazy brzucha (83%) i kręgosłupa.
• Uderzenia boczne często powodują obrażenia klatki piersiowej (80%), brzucha (60%) i kości miednicy (50%).
• W przypadku uderzeń w tył pojazdu najczęściej uszkodzeniu ulega odcinek szyjny kręgosłupa.

Zastosowanie nowoczesnych systemów bezpieczeństwa znacząco zmniejsza liczbę przypadków ciężkich obrażeń jamy brzusznej, klatki piersiowej i kręgosłupa.

Upadki z wysokości mogą być przypadkowe lub stanowić próbę samobójstwa. W przypadku niespodziewanych upadków częściej obserwuje się ciężkie TBI, a w przypadku samobójstw - urazy kończyn dolnych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jak rozwija się uraz wielonarządowy?

Mechanizm rozwoju urazu łączonego zależy od charakteru i rodzaju otrzymanych obrażeń. Głównymi składnikami patogenezy są ostra utrata krwi, wstrząs, choroba pourazowa:

• jednoczesne występowanie kilku ognisk patologicznych impulsów nocyceptywnych prowadzi do rozpadu mechanizmów kompensacyjnych i załamania reakcji adaptacyjnych,
• równoczesne występowanie kilku źródeł krwawienia zewnętrznego i wewnętrznego utrudnia właściwą ocenę objętości utraconej krwi i jej korektę,
• wczesna pourazowa endotoksykoza obserwowana z rozległymi uszkodzeniami tkanek miękkich.

Jedną z najważniejszych cech rozwoju politraumy jest wzajemne zaostrzanie się, spowodowane wielością urazów mechanicznych i wieloczynnikowym charakterem oddziaływania. Jednocześnie każdy uraz pogłębia ciężkość ogólnej sytuacji patologicznej, przebiega ciężej i z większym ryzykiem powikłań, w tym infekcyjnych, niż w przypadku urazu izolowanego.

Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego prowadzi do zaburzenia regulacji i koordynacji procesów neurohumoralnych, gwałtownie zmniejsza skuteczność mechanizmów kompensacyjnych i znacznie zwiększa prawdopodobieństwo powikłań ropno-septycznych. Uraz klatki piersiowej nieuchronnie prowadzi do zaostrzenia objawów niedotlenienia i niedotlenienia krążenia. Uszkodzeniu jamy brzusznej i narządów przestrzeni zaotrzewnowej towarzyszy ciężka endotoksykoza i znaczny wzrost ryzyka powikłań infekcyjnych, co wynika ze strukturalnych i funkcjonalnych cech narządów tej okolicy anatomicznej, ich udziału w metabolizmie i funkcjonalnego sprzężenia z żywotną aktywnością mikroflory jelitowej. Uraz układu mięśniowo-szkieletowego zwiększa ryzyko wtórnych uszkodzeń tkanek miękkich (krwawienia, martwica) i nasila impulsy patologiczne z każdego dotkniętego obszaru. Unieruchomienie uszkodzonych segmentów ciała wiąże się z przedłużoną hipodynamiką pacjenta, nasilając objawy niedotlenienia, co z kolei zwiększa ryzyko powikłań infekcyjnych, zakrzepowo-zatorowych, troficznych i neurologicznych. Tak więc patogeneza wzajemnego zaostrzenia jest reprezentowana przez wiele zróżnicowanych mechanizmów, ale dla większości z nich uniwersalnym i najważniejszym ogniwem jest niedotlenienie.

Objawy urazów wielonarządowych

Obraz kliniczny urazu łączonego zależy od charakteru, połączenia i ciężkości jego składników, ważnym elementem jest wzajemne zaostrzenie. W początkowym (ostrym) okresie może występować rozbieżność między widocznymi uszkodzeniami a ciężkością stanu (stopniem zaburzeń hemodynamicznych, opornością na terapię), co wymaga zwiększonej uwagi lekarza w celu terminowego rozpoznania wszystkich składników urazu wielonarządowego. We wczesnym okresie po wstrząsie (po zatrzymaniu krwawienia i ustabilizowaniu hemodynamiki układowej) u ofiar występuje dość duże prawdopodobieństwo rozwoju ARDS, ostrych zaburzeń metabolizmu układowego, powikłań koagulopatycznych, zatorowości tłuszczowej, niewydolności wątroby i nerek. Tak więc cechą charakterystyczną pierwszego tygodnia jest rozwój zawału mięśnia sercowego.

Kolejny etap choroby pourazowej charakteryzuje się zwiększonym ryzykiem powikłań infekcyjnych. Możliwe są różne lokalizacje procesu: zakażenie rany, zapalenie płuc, ropnie w jamie brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Patogenami mogą być zarówno mikroorganizmy endogenne, jak i szpitalne. Istnieje duże prawdopodobieństwo uogólnienia procesu infekcyjnego - rozwoju sepsy. Wysokie ryzyko powikłań infekcyjnych w urazach wielonarządowych wynika z wtórnego niedoboru odporności.

W okresie rekonwalescencji (zwykle przedłużonym) dominują zjawiska asteniczne, następuje stopniowa korekcja zaburzeń ogólnoustrojowych i zaburzeń czynnościowych w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych.

Wyróżnia się następujące cechy urazu mieszanego:

• obiektywne trudności w diagnozowaniu uszkodzeń,
• wzajemny ciężar,
• zespół uszkodzeń, które uniemożliwiają lub utrudniają realizację niektórych działań diagnostycznych i terapeutycznych,
• wysoka częstość występowania poważnych powikłań (wstrząs, ostra niewydolność nerek, śpiączka, koagulopatia, tłuszcz i zatorowość itp.)

Rozróżnia się wczesne i późne powikłania urazu.

Powikłania okresu wczesnego (pierwszych 48 godzin):

• utrata krwi, zaburzenia hemodynamiczne, wstrząs,
• zator tłuszczowy,
• koagulopatia,
• zaburzenia świadomości,
• OPN-y
• zaburzenia oddychania,
• zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna,
• hipotermia.

Powikłania późne:

• zakaźne (w tym nabyte w szpitalu) i sepsa,
• zaburzenia neurologiczne i troficzne,
• PON.

Krajowi badacze łączą wczesne i późne objawy politraumy pod pojęciem „choroby pourazowej”. Choroba pourazowa to proces patologiczny wywołany ciężkim urazem mechanicznym, a zmiana wiodących czynników patogenezy determinuje naturalną sekwencję okresów przebiegu klinicznego.

Okresy choroby pourazowej (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• wstrząs i inne ostre zaburzenia - 12-48 godzin,
• PON - 3-7 dni,
• powikłania infekcyjne lub szczególne ryzyko ich wystąpienia - 2 tygodnie - 1 miesiąc i dłużej,
• opóźniona rekonwalescencja (zaburzenia neurologiczne i troficzne) - od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Klasyfikacja urazów wielonarządowych

Ze względu na podział obrażeń pourazowych:

• uraz izolowany – wystąpienie izolowanego ogniska urazowego w jednym rejonie anatomicznym (segmencie),
• mnogie – więcej niż dwa ogniska urazowe w jednej okolicy (segmencie) anatomicznej lub w obrębie jednego układu,
• połączone – występowanie więcej niż dwóch ognisk urazowych (izolowanych lub mnogich) w różnych obszarach anatomicznych (segmentach) lub uszkodzenie więcej niż dwóch układów lub jam, albo jam i układu,
• łączony – wynik oddziaływania więcej niż dwóch czynników fizycznych.

Ze względu na ciężkość obrażeń pourazowych (Rożyński M. M., 1982):

• obrażenia niezagrażające życiu – wszelkiego rodzaju uszkodzenia mechaniczne niestwarzające istotnych zaburzeń funkcjonowania organizmu i bezpośredniego zagrożenia życia poszkodowanego,
• zagrażające życiu – anatomiczne uszkodzenie ważnych organów i układów regulacyjnych, które można wyeliminować chirurgicznie dzięki terminowemu zapewnieniu wykwalifikowanej lub specjalistycznej opieki,
• śmiertelny – zniszczenie ważnych organów i układów regulacyjnych, którego nie można usunąć chirurgicznie, nawet przy szybkiej pomocy wykwalifikowanej osoby.

Ze względu na lokalizację obrażeń pourazowych: głowa, szyja, klatka piersiowa, brzuch, miednica, kręgosłup, kończyny górne i dolne, przestrzeń zaotrzewnowa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostyka urazu wielonarządowego

Przesłuchanie pacjenta pozwala na wyjaśnienie dolegliwości i mechanizmu urazu, co znacznie ułatwia poszukiwania diagnostyczne i badanie. Często zebranie wywiadu jest utrudnione ze względu na upośledzoną świadomość u ofiary. Przed zbadaniem ofiary należy ją całkowicie rozebrać. Należy zwrócić uwagę na ogólny wygląd pacjenta, kolor skóry i błon śluzowych, tętno, lokalizację ran, otarć, krwiaków, pozycję ofiary (wymuszoną, bierną, czynną), co pozwala wstępnie zidentyfikować uszkodzenie. Za pomocą metod opukiwania i osłuchiwania zbadaj klatkę piersiową, zbadaj palpacyjnie brzuch. Zbadaj jamę ustną, usuń śluz, krew, wymioty, wyjmowane protezy, unieruchom cofnięty język. Podczas badania klatki piersiowej zwróć uwagę na wielkość jej ruchu, określ, czy występuje cofnięcie lub wybrzuszenie części, zasysanie powietrza do rany, obrzęk żył szyjnych. Wzrost stłumionych tonów serca, ujawniony osłuchiwaniem, może być oznaką uszkodzenia serca i tamponady.

Aby obiektywnie ocenić stan poszkodowanego, ciężkość obrażeń i rokowanie, stosuje się skalę Glasgow, APACHE I, ISS i TRISS.

Większość czynności pokazanych na rysunku jest wykonywana równocześnie.

U pacjentów w stanie stabilnym przed badaniem jamy brzusznej wykonuje się tomografię komputerową czaszki i mózgu.

Jeżeli stan pacjenta jest niestabilny (występują ogniskowe objawy neurologiczne, według danych z USG i płukania otrzewnowego - wolny płyn w jamie brzusznej), terapia infuzyjna jest w stanie utrzymać bezpieczne wartości ciśnienia tętniczego, wówczas przed laparotomią wykonuje się tomografię komputerową głowy.

Dopóki stan neurologiczny nie zostanie oceniony, najlepiej nie przepisywać ofiarom środków uspokajających. Jeśli pacjent ma zaburzenia oddychania i/lub upośledzoną świadomość, konieczne jest zapewnienie niezawodnej drożności dróg oddechowych i stałe monitorowanie natlenienia krwi.

Aby wybrać właściwą taktykę leczenia i kolejność interwencji chirurgicznych, konieczne jest jak najszybsze określenie dominujących urazów (które obecnie decydują o ciężkości stanu ofiary). Warto zauważyć, że z czasem różne urazy mogą zajmować wiodące miejsce. Leczenie wielu urazów jest konwencjonalnie podzielone na trzy okresy: resuscytację, leczenie i rehabilitację.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Studia instrumentalne

Pilne badania

• płukanie otrzewnej,
• TK czaszki i mózgu,
• RTG (klatki piersiowej, miednicy), w razie konieczności - TK,
• USG jamy brzusznej i opłucnej, nerek

W zależności od stopnia zaawansowania choroby i listy niezbędnych procedur diagnostycznych, wszystkich poszkodowanych warunkowo dzieli się na trzy klasy:

1. Pierwsze - ciężkie, zagrażające życiu obrażenia, występują wyraźne zaburzenia neurologiczne, oddechowe i hemodynamiczne. Postępowanie diagnostyczne: prześwietlenie klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, echokardiografia (w razie potrzeby). Równolegle prowadzone są zabiegi reanimacyjne i doraźne: intubacja tchawicy i sztuczna wentylacja (w przypadku ciężkiego TBI, dysfunkcji oddechowej), nakłucie i drenaż jamy opłucnej (w przypadku masywnego wysięku opłucnowego), chirurgiczne zatrzymanie krwawienia.
2. Drugie - ciężkie obrażenia, ale na tle masywnej terapii infuzyjnej stan poszkodowanych jest stosunkowo stabilny. Badanie pacjentów ma na celu znalezienie i wykluczenie potencjalnie zagrażających życiu powikłań: USG narządów jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej w czterech pozycjach, angiografia (z późniejszą embolizacją źródła krwawienia), TK mózgu.
3. Trzecią grupę stanowią ofiary w stanie stabilnym. W celu szybkiej i dokładnej diagnozy obrażeń i ustalenia dalszej taktyki postępowania, takim pacjentom zaleca się wykonanie tomografii komputerowej całego ciała.

Badania laboratoryjne

Wszystkie niezbędne badania laboratoryjne dzielą się na kilka grup:

Dostępne w ciągu 24 godzin, wyniki są gotowe w ciągu godziny

• oznaczanie stężenia hematokrytu i hemoglobiny, różnicowanie leukocytów,
• oznaczanie stężenia glukozy, chlorków Na+, K, azotu mocznikowego i kreatyniny we krwi,
• oznaczanie parametrów hemostazy i krzepnięcia – PTI, czasu protrombinowego lub INR, APTT, stężenia fibrynogenu i liczby płytek krwi,
• ogólna analiza moczu.

Wynik dostępny jest w ciągu 24 godzin, gotowy jest w ciągu 30 minut, a u pacjentów z poważnymi zaburzeniami natlenienia i wentylacji wykonuje się go natychmiast:

• analiza gazowa krwi tętniczej i żylnej (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej

Dostępne codziennie:

• mikrobiologiczne oznaczanie patogenu i jego wrażliwości na antybiotyki,
• oznaczanie parametrów biochemicznych (kinaza kreatyniny, LDH z frakcjami, alfa-amylaza surowicza, ALT, AST, stężenie bilirubiny i jej frakcji, aktywność fosfatazy alkalicznej, γ-glutamylotranspeptydaza itp.),
• monitorowanie stężenia leków (glikozydów nasercowych, antybiotyków itp.) w płynach biologicznych organizmu (pożądane).

Po przyjęciu pacjenta do szpitala określa się jego grupę krwi i czynnik Rh oraz wykonuje się badania w celu wykrycia zakażeń przenoszonych drogą krwi (HIV, zapalenie wątroby, kiła).

Na niektórych etapach diagnostyki i leczenia chorych przydatne może okazać się badanie stężenia mioglobiny, wolnej hemoglobiny i prokalcytoniny.

Monitorowanie

Stałe obserwacje

• kontrola tętna i rytmu,
• pulsoksymetria (S 02),
• stężenie CO2 w wydychanej mieszance gazowej (dla pacjentów na sztucznej wentylacji),
• inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego (jeśli stan poszkodowanego jest niestabilny),
• pomiar temperatury centralnej,
• inwazyjne pomiary centralnej hemodynamiki różnymi metodami (termodylucja, termodylucja przezpłucna - w przypadku niestabilnej hemodynamiki, wstrząsu, ARDS).

Regularnie wykonywane obserwacje

• pomiar ciśnienia tętniczego za pomocą mankietu,
• pomiar SV,
• określenie masy ciała,
• EKG (dla pacjentów powyżej 21 roku życia).

Metody inwazyjne (cewnikowanie tętnic obwodowych, prawego serca) są wskazane dla ofiar z niestabilną hemodynamiką (oporną na leczenie), obrzękiem płuc (na tle terapii infuzyjnej), a także dla pacjentów wymagających monitorowania utlenowania tętniczego. Cewnikowanie prawego serca jest również zalecane dla ofiar z ALI/ARDS, które wymagają wsparcia oddechowego.

Potrzebny jest sprzęt i wyposażenie dla oddziału intensywnej terapii

• Sprzęt do wspomagania oddychania.
• Zestawy reanimacyjne (w tym worki Ambu i maski twarzowe o różnych rozmiarach i kształtach) - do przekazywania pacjentów do wentylacji mechanicznej.
• Rurki intubacyjne i tracheostomijne w różnych rozmiarach z mankietami niskociśnieniowymi i bezmankietowymi (dla dzieci).
• Urządzenie do odsysania treści z jamy ustnej i dróg oddechowych z zestawem jednorazowych cewników sanitarnych.
• Cewniki i sprzęt zapewniający stały dostęp do naczyń żylnych (centralnych i obwodowych).
• Zestawy do wykonywania torakocentezy, drenażu jam opłucnowych, tracheostomii.
• Łóżka specjalne.
• Rozrusznik serca (sprzęt do rozrusznika serca).
• Sprzęt służący do ogrzewania ofiary i kontrolowania temperatury w pomieszczeniu.
• W razie potrzeby urządzenia do terapii nerkozastępczej i detoksykacji pozaustrojowej.

Wskazania do hospitalizacji

Wszyscy poszkodowani z podejrzeniem urazu wielonarządowego są hospitalizowani w celu zbadania i leczenia w szpitalu o specjalistycznych możliwościach opieki. Konieczne jest przestrzeganie logicznej strategii hospitalizacji, która ostatecznie pozwala na jak najszybszy powrót poszkodowanego do zdrowia z najmniejszą liczbą powikłań, zamiast po prostu jak najszybszego dostarczenia pacjenta do najbliższej placówki medycznej. Stan większości poszkodowanych z urazem łączonym jest początkowo oceniany jako ciężki lub wyjątkowo ciężki, dlatego są oni hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii. Jeśli konieczna jest operacja, intensywna terapia jest stosowana jako przygotowanie przedoperacyjne, jej celem jest utrzymanie funkcji życiowych i minimalne wystarczające przygotowanie pacjenta do operacji. W zależności od rodzaju urazu pacjenci wymagają hospitalizacji lub przeniesienia do szpitali specjalistycznych - uraz rdzenia kręgowego, oparzenia, mikrochirurgia, zatrucia, psychiatria.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Leczenie ofiar ciężkich urazów wielonarządowych wymaga zaangażowania specjalistów z różnych dziedzin. Tylko łącząc wysiłki lekarzy intensywnej terapii, chirurgów różnych specjalizacji, traumatologów, radiologów, neurologów i innych specjalistów możemy mieć nadzieję na korzystny wynik. Skuteczne leczenie takich pacjentów wymaga koordynacji i ciągłości działań personelu medycznego na wszystkich etapach opieki. Warunkiem wstępnym uzyskania najlepszych wyników w leczeniu urazów wielonarządowych jest przeszkolony personel medyczny i pielęgniarski, zarówno na etapie szpitalnym, jak i przedszpitalnym, skuteczna koordynacja hospitalizacji ofiary w placówce medycznej, w której natychmiast zostanie udzielona specjalistyczna opieka. Większość pacjentów z urazami wielonarządowymi wymaga długotrwałego leczenia naprawczego i rehabilitacyjnego po kursie głównym z udziałem lekarzy odpowiednich specjalności.

Leczenie urazów wielonarządowych

Cele leczenia - intensywna terapia dla osób z urazami wielonarządowymi - system działań terapeutycznych ukierunkowanych na zapobieganie i korygowanie zaburzeń funkcji życiowych, zapewnienie prawidłowych reakcji organizmu na uraz oraz osiągnięcie trwałej kompensacji.

Zasady udzielania pomocy w fazie początkowej:

• zapewnienie drożności dróg oddechowych i szczelności klatki piersiowej (w przypadku ran penetrujących, odmy otwartej),
• tymczasowe tamowanie krwotoku zewnętrznego, priorytetowa ewakuacja poszkodowanych z objawami trwającego krwotoku wewnętrznego,
• zapewnienie odpowiedniego dostępu naczyniowego i wczesne rozpoczęcie terapii infuzyjnej,
• znieczulenie,
• unieruchomienie złamań i rozległych urazów za pomocą szyn transportowych,
• ostrożny transport ofiary w celu zapewnienia jej specjalistycznej opieki medycznej.

Ogólne zasady postępowania z ofiarami obrażeń wielonarządowych

• najszybsze możliwe przywrócenie i utrzymanie odpowiedniego ukrwienia tkanek i wymiany gazowej,
• jeżeli konieczne są ogólne czynności resuscytacyjne, wykonuje się je zgodnie z algorytmem ABC (Drogi oddechowe, Oddech, Krążenie - drożność dróg oddechowych, sztuczne oddychanie i pośredni masaż serca),
• odpowiednie łagodzenie bólu,
• zapewnienie hemostazy (w tym metodami chirurgicznymi i farmakologicznymi), korekcja koagulopatii,
• odpowiednie zaspokojenie potrzeb energetycznych i plastycznych organizmu,
• monitorowanie stanu pacjenta i wzmożona czujność w zakresie możliwości wystąpienia powikłań.

Terapia zaburzeń krążenia

• Konieczne jest stałe monitorowanie stanu poszkodowanego.
• U ofiar często występuje hipotermia i zwężenie naczyń krwionośnych, które mogą maskować i utrudniać wczesne rozpoznanie hipowolemii i zaburzeń krążenia obwodowego.
• Pierwszym etapem wsparcia hemodynamicznego jest wprowadzenie roztworów infuzyjnych w celu szybkiego przywrócenia odpowiedniej perfuzji. Izotoniczne roztwory krystaloidów i izoonkotycznych roztworów koloidowych mają taką samą skuteczność kliniczną. Aby utrzymać hemodynamikę (po przywróceniu stanu objętości), czasami wskazane jest wprowadzenie leków wazoaktywnych i/lub kardiotonicznych.
• Monitorowanie transportu tlenu pozwala na rozpoznanie rozwoju dysfunkcji wielonarządowej jeszcze przed wystąpieniem jej objawów klinicznych (są one obserwowane po 3-7 dniach od urazu).
• W przypadku nasilenia się kwasicy metabolicznej należy sprawdzić, czy stosowana intensywna terapia jest właściwa, wykluczyć ukryte krwawienie lub martwicę tkanek miękkich, ostrą niewydolność serca i uszkodzenie mięśnia sercowego oraz ostrą niewydolność nerek.

Korekcja zaburzeń oddychania

Wszystkim ofiarom przepisuje się unieruchomienie szyi do momentu wykluczenia złamań i niestabilności kręgów szyjnych. Przede wszystkim wyklucza się uraz szyi u pacjentów nieprzytomnych. W tym celu wykonuje się badanie rentgenowskie, a ofiarę bada neurolog lub neurochirurg.

Jeśli pacjent jest na sztucznej wentylacji, przed jej przerwaniem należy upewnić się, że hemodynamika jest stabilna, parametry wymiany gazowej są zadowalające, kwasica metaboliczna została wyeliminowana, a poszkodowany jest odpowiednio ogrzany. Jeśli stan pacjenta jest niestabilny, wskazane jest odroczenie przejścia do oddychania spontanicznego.

Jeśli pacjent oddycha samodzielnie, należy zapewnić dopływ tlenu, aby utrzymać odpowiednie natlenienie tętnicze. Do uzyskania odpowiedniej głębokości oddychania stosuje się znieczulenie niedepresyjne, ale skuteczne, co zapobiega atelektazie płuc i rozwojowi wtórnej infekcji.

W przypadku planowania długotrwałej wentylacji mechanicznej wskazane jest jak najwcześniejsze wykonanie tracheostomii.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Terapia transfuzyjna

Wystarczający transport tlenu jest możliwy przy stężeniu hemoglobiny powyżej 70-90 g/l. Natomiast u ofiar przewlekłych chorób sercowo-naczyniowych, ciężkiej kwasicy metabolicznej, niskiego CO i ciśnienia parcjalnego tlenu w mieszanej krwi żylnej konieczne jest utrzymanie wyższej wartości - 90-100 g/l.

W przypadku nawracających krwawień lub rozwoju koagulopatii konieczna jest rezerwa masy czerwonych krwinek odpowiadająca grupie krwi i czynnikowi Rh.

Wskazaniami do stosowania FFP są: masywna utrata krwi (utrata objętości krwi krążącej w ciągu 24 godzin lub połowy objętości w ciągu 3 godzin) i koagulopatia (czas trombinowy lub APTT dłuższy niż 1,5 raza od normy). Zalecana dawka początkowa FFP wynosi 10-15 ml/kg masy ciała pacjenta.

Konieczne jest utrzymanie liczby płytek krwi powyżej 50x10 ⁹ /l, a u osób z masywnym krwawieniem lub ciężkim urazem mózgu - powyżej 100x10 ⁹ /l. Początkowa objętość płytek krwi dawcy wynosi 4-8 dawek lub 1 dawkę koncentratu płytek krwi.

Wskazaniem do stosowania czynnika krzepnięcia krwi VIII (krioprecypitatu) jest obniżenie stężenia fibrynogenu poniżej 1 g/l. Jego dawka początkowa wynosi 50 mg/kg.

W intensywnej terapii ciężkiego krwawienia w zamkniętych urazach zaleca się stosowanie czynnika VII krzepnięcia krwi. Dawka początkowa leku wynosi 200 mcg/kg, następnie po 1 i 3 godzinach - 100 mcg/kg.

Znieczulenie

Odpowiednie łagodzenie bólu jest konieczne, aby zapobiec rozwojowi niestabilności hemodynamicznej i zwiększeniu ruchów oddechowych klatki piersiowej (szczególnie u pacjentów z urazami klatki piersiowej, jamy brzusznej i kręgosłupa).

Do lepszego uśmierzania bólu przyczynia się znieczulenie miejscowe (przy braku przeciwwskazań w postaci miejscowego zakażenia i koagulopatii), a także metody analgezji kontrolowane przez pacjenta.

Opioidy są stosowane w ostrym okresie urazu. NLPZ są skuteczniejsze w łagodzeniu bólu w przypadku uszkodzenia kości. Mogą jednak powodować koagulopatię, owrzodzenia stresowe błony śluzowej żołądka i jelit oraz dysfunkcję nerek.

Określając wskazania do łagodzenia bólu, ważne jest, aby pamiętać, że niepokój i pobudzenie u ofiary mogą być wywołane innymi przyczynami niż ból (uszkodzenie mózgu, infekcja itp.)

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Odżywianie

Wczesne wdrożenie wsparcia żywieniowego (bezpośrednio po normalizacji centralnej hemodynamiki i perfuzji tkanek) prowadzi do istotnego zmniejszenia liczby powikłań pooperacyjnych.

Można stosować całkowite żywienie pozajelitowe lub dojelitowe, a także ich kombinacje. Podczas gdy poszkodowany jest w stanie ciężkim, dzienna wartość energetyczna żywienia wynosi co najmniej 25-30 kcal/kg. Pacjent powinien zostać przeniesiony na całkowite żywienie dojelitowe tak szybko, jak to możliwe.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Powikłania zakaźne

Rozwój powikłań infekcyjnych w dużej mierze zależy od lokalizacji urazu i charakteru uszkodzenia (otwarte lub zamknięte, czy rana jest zanieczyszczona). Może być konieczne leczenie chirurgiczne, profilaktyka przeciwtężcowa, terapia antybakteryjna (od jednorazowego przepisu do leczenia trwającego kilka tygodni).

Cewniki dożylne wprowadzone w trakcie procedur ratunkowych i reanimacyjnych (czasami bez zachowania warunków aseptycznych) muszą zostać wymienione.

U pacjentów z wieloma urazami występuje zwiększone ryzyko rozwoju zakażeń wtórnych (w szczególności zakażeń dróg oddechowych i powierzchni rany związanych z cewnikowaniem dużych naczyń, jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej). W celu ich terminowej diagnozy konieczne jest regularne (co 3 dni) przeprowadzanie badań bakteriologicznych środowiska organizmu (krew, mocz, aspirat tchawiczo-oskrzelowy, wydzielina z drenażu), a także monitorowanie ewentualnych ognisk zakażenia.

Urazy i powikłania obwodowe

Gdy kończyna jest uszkodzona, nerwy i mięśnie często ulegają uszkodzeniu, naczynia krwionośne ulegają zakrzepom, a dopływ krwi zostaje zakłócony, co może ostatecznie doprowadzić do rozwoju zespołu uciskowego i rabdomiolizy. Wymagana jest zwiększona czujność w odniesieniu do rozwoju tych powikłań, aby w razie potrzeby przeprowadzić operację korekcyjną tak szybko, jak to możliwe.

W profilaktyce schorzeń neurologicznych i troficznych (odleżyny, owrzodzenia troficzne) stosuje się specjalistyczne metody i sprzęt (w szczególności specjalne materace przeciwodleżynowe i łóżka umożliwiające pełnoprawną kinezyterapię).

Zapobieganie poważnym powikłaniom

Aby zapobiec rozwojowi zakrzepicy żył głębokich, przepisuje się preparaty heparyny. Ich stosowanie jest szczególnie ważne po zabiegach ortopedycznych kończyn dolnych, miednicy i podczas długotrwałego unieruchomienia. Należy zauważyć, że podawanie małych dawek heparyny niskocząsteczkowej wiąże się z mniejszą liczbą powikłań krwotocznych niż leczenie preparatami niefrakcjonowanymi.

Inhibitory pompy protonowej są najskuteczniejsze w zapobieganiu owrzodzeniom stresowym przewodu pokarmowego.

Zapobieganie zakażeniom szpitalnym

Regularne monitorowanie stanu pacjenta jest konieczne w celu wczesnego wykrycia i leczenia ewentualnych późnych powikłań (zapalenie trzustki, niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego, PON), co może wymagać powtarzanych laparotomii, badania USG i TK.

Leczenie farmakologiczne urazów wielonarządowych

Etap działań reanimacyjnych

Jeżeli intubację tchawicy wykonuje się przed założeniem cewnika dożylnego, adrenalinę, lidokainę i atropinę można podać dotchawiczo, zwiększając dawkę 2–2,5-krotnie w porównaniu do dawki wymaganej w przypadku podania dożylnego.

Aby uzupełnić BCC, najbardziej odpowiednie jest stosowanie roztworów soli fizjologicznej. Stosowanie roztworów glukozy bez monitorowania glikemii jest niepożądane ze względu na niekorzystny wpływ hiperglikemii na ośrodkowy układ nerwowy.

Podczas reanimacji adrenalinę podaje się początkowo w standardowej dawce 1 mg co 3-5 minut; w razie nieskuteczności dawkę zwiększa się.

Wodorowęglan sodu podaje się w przypadkach hiperkaliemii, kwasicy metabolicznej i długotrwałego zatrzymania krążenia. Jednak w tym ostatnim przypadku lek można stosować wyłącznie z intubacją tchawicy.

Dobutamina jest wskazana u pacjentów z niskim CO i/lub niskim saturacją tlenem w mieszanym układzie żylnym, ale odpowiednią odpowiedzią ciśnienia krwi na obciążenie infuzyjne. Lek może powodować obniżenie ciśnienia krwi i tachyarytmię. U pacjentów z objawami upośledzenia przepływu krwi przez narządy podanie dobutaminy może poprawić parametry perfuzji poprzez zwiększenie CO. Jednak rutynowe stosowanie leku w celu utrzymania centralnych parametrów hemodynamicznych na poziomie ponadnormalnym [wskaźnik sercowy powyżej 4,5 l/(min xm2 ⁾ ] nie wiąże się ze znaczącą poprawą wyników klinicznych.

Dopamina (dopamina) i noradrenalina skutecznie zwiększają ciśnienie krwi. Przed ich użyciem należy zadbać o odpowiednie uzupełnienie objętości krwi krążącej. Dopamina zwiększa wydajność serca, ale jej stosowanie jest w niektórych przypadkach ograniczone ze względu na rozwój tachykardii. Noradrenalina jest stosowana jako skuteczny lek wazopresyjny.

Nie zaleca się stosowania małych dawek dopaminy w celu wspomagania funkcji nerek.

Fenylefryna (mesaton) jest alternatywnym lekiem podwyższającym ciśnienie krwi, zwłaszcza u pacjentów podatnych na tachyarytmię.

Stosowanie adrenaliny jest uzasadnione u pacjentów z opornym niedociśnieniem. Jednak jej stosowanie często powoduje skutki uboczne (np. może zmniejszyć przepływ krwi przez krezkę i wywołać rozwój przewlekłej hiperglikemii).

W celu utrzymania odpowiednich wartości średniego ciśnienia tętniczego i rzutu serca możliwe jest jednoczesne, oddzielne podawanie leków wazopresyjnych (noradrenalina, fenylefryna) i leków inotropowych (dobutamina).

Leczenie wielonarządowe bez użycia leków

Wskazania do intubacji tchawicy w trybie nagłym:

• Niedrożność dróg oddechowych, w tym umiarkowane do ciężkiego uszkodzenie tkanek miękkich twarzy, kości twarzy oraz oparzenia dróg oddechowych.
• Hipowentylacja.
• Ciężka hipoksemia spowodowana wdychaniem O2.
• Utrata przytomności (skala Glasgow Coma Scale poniżej 8 punktów).
• Niewydolność serca.
• Ciężki wstrząs krwotoczny.

Wytyczne dotyczące intubacji tchawicy w nagłych przypadkach

• Podstawową metodą jest intubacja ustno-tchawicza przy użyciu laryngoskopu bezpośredniego.
  • Jeżeli u pacjenta zachowane jest napięcie mięśniowe (żuchwa nie może się odsunąć), wówczas stosuje się leki farmakologiczne w celu osiągnięcia następujących celów:
    • blokada nerwowo-mięśniowa,
    • sedacja (jeśli konieczna),
    • utrzymanie bezpiecznego poziomu hemodynamiki,
    • profilaktyka nadciśnienia śródczaszkowego,
    • zapobieganie wymiotom.

Zwiększenie bezpieczeństwa i skuteczności zabiegu zależy od:

• z doświadczenia lekarza,
• monitorowanie pulsoksymetrii,
• utrzymywanie kręgosłupa szyjnego w pozycji neutralnej (poziomej),
• ucisk na okolicę chrząstki tarczowatej (technika Selika),
• Monitorowanie poziomu CO2.

Konikotomia jest wskazana, gdy podczas laryngoskopii nie widać strun głosowych lub gdy jama ustna gardła jest wypełniona dużą ilością krwi lub wymiocin.

Maska krtaniowa jest alternatywą dla konikotomii w przypadku, gdy brak jest wystarczającego doświadczenia w jej wykonywaniu.

Leczenie chirurgiczne urazów wielonarządowych

Głównym problemem w przypadku urazów wielonarządowych jest wybór optymalnego czasu i zakresu interwencji chirurgicznej.

U pacjentów wymagających chirurgicznej hemostazy odstęp czasu między urazem a operacją powinien być jak najkrótszy. Ofiary we wstrząsie krwotocznym z ustalonym źródłem krwawienia (pomimo udanych początkowych działań reanimacyjnych) są natychmiast operowane w celu uzyskania ostatecznej chirurgicznej hemostazy. Ofiary we wstrząsie krwotocznym z niezidentyfikowanym źródłem krwawienia są natychmiast dodatkowo badane (w tym za pomocą USG, TK i metod laboratoryjnych).

Zabiegi wykonywane w przypadku urazów wielonarządowych dzielą się na:

• pilny priorytetowy – pilny, mający na celu usunięcie bezpośredniego zagrożenia życia,
• pilne drugiego priorytetu - mające na celu wyeliminowanie zagrożenia wystąpienia powikłań zagrażających życiu,
• pilne trzecie priorytety - zapewnienie profilaktyki powikłań na wszystkich etapach choroby pourazowej i zwiększenie prawdopodobieństwa dobrego wyniku funkcjonalnego.

W późniejszym okresie przeprowadzane są zabiegi rekonstrukcyjne i naprawcze w celu usunięcia powstałych powikłań.

W przypadku leczenia ofiar w stanie skrajnie ciężkim zaleca się stosowanie taktyki „damage control”. Głównym postulatem tego podejścia jest wykonywanie interwencji chirurgicznych w minimalnej objętości (krótki czas i najmniejsza trauma) i tylko w celu wyeliminowania bezpośredniego zagrożenia dla życia pacjenta (np. zatamowanie krwawienia). W takich sytuacjach operację można przerwać w celu podjęcia działań reanimacyjnych, a po skorygowaniu poważnych naruszeń homeostazy wznowić. Najczęstsze wskazania do stosowania taktyki „damage control”:

• konieczność przyspieszenia zakończenia operacji u osób z dużą utratą krwi, koagulopatią i hipotermią,
• źródła krwawienia, których nie można natychmiast wyeliminować (np. wielokrotne pęknięcia wątroby, trzustki z krwawieniem do jamy brzusznej),
• niemożność zszycia rany operacyjnej w tradycyjny sposób.

Wskazaniami do operacji ratunkowych są trwające krwawienia zewnętrzne lub wewnętrzne, mechaniczne zaburzenia oddychania, uszkodzenia ważnych narządów wewnętrznych oraz stany wymagające zastosowania środków przeciwwstrząsowych. Po ich zakończeniu kontynuuje się złożoną intensywną terapię do czasu względnego ustabilizowania się głównych parametrów życiowych.

Okres względnie stabilnego stanu poszkodowanego po wybudzeniu ze wstrząsu wykorzystuje się do przeprowadzenia pilnych interwencji chirurgicznych drugiego etapu. Operacje mają na celu wyeliminowanie zespołu wzajemnego pogorszenia (jego rozwój zależy bezpośrednio od czasu pełnej pomocy chirurgicznej). Szczególnie ważne (jeśli nie zostanie przeprowadzone w trakcie operacji pierwszego etapu) jest wczesne usunięcie zaburzeń głównego przepływu krwi w kończynach, stabilizacja uszkodzeń układu mięśniowo-szkieletowego, wyeliminowanie zagrożenia powikłaniami w przypadku uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Złamania kości miednicy z przerwaniem pierścienia miednicy muszą być unieruchomione. Do hemostazy stosuje się embolizację angiograficzną i zatrzymanie chirurgiczne, w tym tamponadę.

Hipodynamia jest jednym z ważnych mechanizmów patogenetycznych zespołu wzajemnego zaostrzenia. Do jego szybkiego wyeliminowania stosuje się chirurgiczne unieruchomienie wielu złamań kości kończyn za pomocą lekkich prętów do pozaogniskowej fiksacji. Jeśli stan pacjenta na to pozwala (nie występują powikłania, takie jak wstrząs krwotoczny), wówczas zastosowanie wczesnej (w ciągu pierwszych 48 godzin) chirurgicznej repozycji i fiksacji uszkodzeń kostnych prowadzi do niezawodnego zmniejszenia liczby powikłań i zmniejsza ryzyko zgonu.

Rokowanie w przypadku urazów wielonarządowych

Spośród ponad 50 klasyfikacji zaproponowanych do ilościowej oceny ciężkości urazów pourazowych i prognozy choroby, tylko kilka zostało szeroko stosowanych. Głównymi wymaganiami dla systemów punktacji są wysoka wartość prognostyczna i łatwość użycia:

• Skale TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score) i RTS (Revised Trauma Score) zostały opracowane specjalnie w celu oceny ciężkości obrażeń i prognozy na całe życie.
• Skale APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – skala służąca do oceny ostrych i przewlekłych zmian czynnościowych), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score – uproszczona skala służąca do oceny ostrych zmian czynnościowych) służą do obiektywnej oceny ciężkości stanu i prognozy wyników choroby u większości pacjentów na oddziale intensywnej terapii (skala APACHE II nie jest stosowana do oceny stanu ofiar poparzeń).
• Skala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) i MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) umożliwiają dynamiczną ocenę stopnia dysfunkcji narządów oraz ocenę i prognozowanie wyników leczenia.
• Skala Glasgow Coma Score (GCS) służy do oceny stopnia zaburzeń świadomości i prognozy przebiegu choroby u pacjentów z uszkodzeniem mózgu.

Obecnie za międzynarodowy standard oceny stanu poszkodowanych z mnogimi obrażeniami ciała uznaje się system TRISS, który bierze pod uwagę wiek pacjenta i mechanizm powstania urazu (składa się ze skal ISS i RTS).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]