Uraz wziewny

Trauma wdechowa - porażenie dróg oddechowych, płuc i całego ciała wraz z wdychaniem produktów spalania podczas pożaru.

Trauma wdechowa może być izolowana lub łączona z oparzeniami skóry, znacząco obciążając przebieg choroby oparzeń i pogarszając rokowanie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Czynniki udarowe, patogeneza niewydolności oddechowej z urazem wdechowym

Czynniki uszkadzające dym można podzielić na trzy grupy:

1. Gorące powietrze z płomieni.
2. Składniki chemiczne dymu, oddziałujące na drogi oddechowe i miąższ płucny.
3. Produkty spalania o ogólnoustrojowym działaniu toksycznym.

Ze względu na odruchowe zamknięcie głośni, termiczne uszkodzenie dróg oddechowych występuje z reguły ponad krtani. Jednak w przypadku utraty przytomności, osoba dotknięta chorobą może być narażona na działanie termiczne gorącego powietrza na niższe części.

Wśród chemicznych składników dymu, które podrażniają błonę śluzową dróg oddechowych, najważniejsze są akroleina, kwas solny, tizylen dizizonian, dwutlenek azotu. Pod wpływem wymienionych substancji występuje podrażnienie, martwica i odrzucenie błony śluzowej dróg oddechowych. Reakcja zapalna po uszkodzeniu błony śluzowej prowadzi do obrzęku ścian dróg oddechowych, proliferacji fibryny i leukocytów wielojądrzastych do światła oskrzeli. Te procesy powodują naruszenie drożności dróg oddechowych. Głębokość przenikania toksycznych produktów o działaniu drażniącym w drogach oddechowych zależy od ich rozpuszczalności w wodzie. Wraz z przenikaniem toksycznych produktów do pęcherzyków, środek powierzchniowo czynny rozkłada się, nabłonek pęcherzyków rozwija się wraz z rozwojem obrzęku pęcherzyków płucnych i niewydolności płucnej miąższu płucnego.

Spośród substancji, które nie mają znaczącego wpływu na drogi oddechowe i miąższu płuc, ale posiadających ogólnoustrojowych efektów toksycznych, najbardziej niebezpieczny tlenek węgla (CO), który jest produktem niecałkowitego spalania węgla i parę kwas cyjanowodorowy (HCN), wynikające ze spalania z poliuretanu. Tlenek węgla jest krwiste niedotlenienie, tworząc stabilny związek z hemoglobiną - karboksyhemoglobiny dodatek tlenku węgla ma bezpośrednie działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy, powodując poważne gąbczastą. Uszkodzenie OUN spowodowane zatruciem tlenkiem węgla może opóźnić się, kilka dni po zatruciu. Mechanizmy neurotoksycznego działania tlenku węgla nie są całkowicie jasne.

Kwas cyjanowy, penetrujący wdychanie w postaci oparów, blokuje enzym oksydazy cytochromowej enzymu mitochondrialnego, powodując ciężkie niedotlenienie tkanek wraz z kwasicą metaboliczną.

Mechanizm rozwoju ODN w traumie wziewnej obejmuje:

• naruszenie drożności dróg oddechowych z powodu zapalnego obrzęku ścian oskrzeli, niedrożność klirensu dróg oddechowych przez masy martwicze, konglomeraty leukocytów i fibrynę,
• ostre uszkodzenie miąższu płucnego z powodu toksycznego uszkodzenia pęcherzyków płucnych i zniszczenia środka powierzchniowo czynnego,
• zaburzenia oddychania centralnej genezy i niedotlenienie tkanek z powodu zatrucia ogólnoustrojowego tlenkiem węgla i oparami kwasu cyjanowodorowego.

Ofiara może być zdominowana przez jeden z mechanizmów rozwoju ODN, określając odpowiedni obraz kliniczny, lub w tym samym czasie są 2-3 mechanizmy.

Objawy kliniczne, kryteria rozpoznania

Objawy wziewnych urazów - suchy kaszel, uczucie bólu gardła, identyfikacja wielu suchych świszczących oddechów podczas osłuchiwania. Objawy te są jednak niespecyficzne i nie pozwalają wiarygodnie zdiagnozować i ocenić ciężkości urazu wdechowego. Naruszenie świadomości ofiary świadczy o zatruciu tlenkiem węgla i oparami kwasu pruskiego.

Badanie krwi ofiary pod kątem zawartości karboksyhemoglobiny może dać pojęcie o zatruciu tlenkiem węgla:

• 10-20% - lekkie zatrucie,
• 20-50% - umiarkowane zatrucie,
• więcej niż 50% - ciężkie zatrucia.

Jednak wykrycie niskiego stężenia karboksyhemoglobiny we krwi nie wyklucza zatrucia tlenkiem węgla, od dłuższego czasu, jaki upłynął od czasu urazu, w badaniach i wdychanie 100% tlenu w fazie uprzedniej analizy może prowadzić do rozpadu znacznej części karboksyhemoglobiny.

Nie istnieją specyficzne badania laboratoryjne potwierdzające zatrucie oparami kwasu cyjanowodorowego. Na korzyść zatrucia HCN świadczy poważna kwasica metaboliczna, której nie można skorygować za pomocą roztworów buforowych.

Podczas badania składu gazu we krwi można zidentyfikować hiperkapnię z powodu niedrożności dróg oddechowych lub hipoksemii z powodu miąższowej choroby płuc.

Radiologiczne objawy urazu wdechowego są niespecyficzne. W przypadku zmian toksycznych produktów miąższu płuc obserwuje się charakterystyczny charakter OPL / ARDS.

Najbardziej informatywną metodą badań, potwierdzającą fakt wdychania dymu, jest fibrobronchoskopia, która umożliwia wykrycie rozmazu sadzy na błonie śluzowej dróg oddechowych. Zasadniczo w przypadku pierwotnej fibrobronchoskopii nie jest możliwa ocena nasilenia zmian w błonie śluzowej, ponieważ pokryta jest warstwą sadzy. Pośredni znak ciężkiego urazu oddechowego - atonia ścian dróg oddechowych, gęste utrwalenie sadzy na ściankach tchawicy i oskrzeli.

Po 1-2 dniach od oczyszczenia błony śluzowej z sadzy fibrobronchoskopią można ocenić stopień jej uszkodzenia. Istnieją cztery rodzaje uszkodzeń (cztery stopnie nasilenia) z oparzeniami dróg oddechowych, nieżytem, erozyjnym, wrzodziejącym, nekrotycznym.

[7], [8], [9], [10], [11]

Kryteria podejrzenia urazu oddechowego

Podejrzenie urazu wdechowego zawsze powinno mieć miejsce w przypadku anamnestycznej informacji o obecności ofiary w zamkniętym pomieszczeniu wypełnionym dymem podczas pożaru. Fizyczne oznaki wskazujące na możliwą traumę inhalacyjną - oparzenia twarzy, plamy sadzy w kanałach nosowych iw języku Rozpoznanie oskrzelowe objawia się suchym świstem w płucach. Ostra niewydolność oddechowa z urazem wdechowym może rozwinąć się z opóźnieniem, w ciągu 12-36 godzin po inhalacji produktów spalania. Dlatego wszystkie ofiary z podejrzeniem uszkodzenia dróg oddechowych powinny być dopuszczone do oddziału intensywnej terapii do obserwacji w ciągu 24-48 godzin, niezależnie od ciężkości zaburzeń oddechowych.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Pierwsza pomoc w przypadku urazu spowodowanego wdychaniem

Wszystko wpływa z podejrzeniem urazu inhalacyjnego, niezależnie od nasilenia objawów klinicznych, musiał być hospitalizowany w oddziale intensywnej terapii. W przypadku naruszenia świadomości pacjenta jest konieczna analiza krwi w celu określenia zawartości karboksyhemoglobiny. U wszystkich pacjentów w ciągu pierwszych 2 godzin, należy przeprowadzić badanie radiologiczne, diagnostycznych fibrobronchoscopy sanacji, analizy krwi tętniczej dla tlenu i dwutlenku węgla, określenie kwasowo-zasadową. Po wykryciu nieżytów pacjenta lub erozyjne uszkodzenie drzewa tchawiczo-oskrzelowego w połączeniu z brakiem objawów i zaburzeń świadomości ODN przedstawionego infuzję, przeciwbakteryjne i rozpylacz terapii przez 24-48 godzin. Identyfikacja bronchoskopię i martwicze Wrzodziejące uszkodzenia błon śluzowych dróg oddechowych może służyć jako wskazanie dla profilaktycznego górze IVL.

[18], [19], [20],

Terapia infuzyjna

Rozwiązania Wprowadzenie substancji krystalicznych i roztwory glukozy we ofiar szkody izolowane inhalacji muszą którzy są na wentylację mechaniczną. Ze względu na tendencję do gromadzenia się wody na ściankach oskrzeli i pęcherzyków wpływ dymu należy wybrać możliwie najmniejszą objętość cieczy zapewniając diurezy 0,5-1 ml / (h × kg), i przeprowadzenia codziennej kontroli radiologicznego zapobiec nadmierne nawodnienie i obrzęk płuc.

Terapia antybiotykowa

Najczęstszym powikłaniem urazu wdechowego, który wpływa na ciężkość choroby i śmiertelność, jest odoskrzelowe zapalenie płuc. Każdego dnia konieczne jest badanie radiologiczne płuc. Antybiotykoterapia zaleca się rozpocząć od pojawienia się nacieków w płucach i klinicznych objawów odoskrzelowego zapalenia płuc. Najczęściej zapalenie płuc, które powstaje po urazie oddechowym, jest spowodowane przez mikroorganizmy Gram-dodatnie. Infekcja Gram-ujemna zwykle dołącza później i jest hospitalizowana. Wskazane jest badanie mikrobiologiczne plwociny lub spłukiwania oskrzelowo-pęcherzykowego w celu wyizolowania hodowli drobnoustrojów i określenia czułości.

[21], [22], [23], [24]

Terapia nebulizatora

Terapia nebulizatora powinna rozpocząć się natychmiast po przyjęciu pacjenta do szpitala. W niektórych przypadkach przy pomocy terapii inhalacyjnej możliwe jest zatrzymanie rozwoju niedrożności dróg oddechowych.

Schemat terapii nebulizatorowej stosowany przez autorów obejmuje m-holokrzywka, glukokortykoid, przeznaczony do inhalacji i mukolityczny:

• Acetylocysteina 200 mg 2-3 razy dziennie.
• Bromek ipratropium (środek przeciw wypadaniu) 0,025% roztwór do inhalacji - 2 ml.
• Budesonide (Benaport) - zawiesina do inhalacji 0,5 mg / ml - 2 ml.
• Ambroksol - roztwór do inhalacji 7,5 mg / ml - 2 ml Stosowanie beta-adrenomimetyków z zasady jest nieskuteczne. Pozajelitowe podawanie glukokortykoidów jest nieskuteczne, a ponadto zwiększa częstość powikłań zakaźnych.

Wspomaganie oddechowe w przypadku niewydolności oddechowej

Ostra niewydolność oddechowa rozwija się w około 30% przypadków urazu wdechowego.

Naruszenie drożności dróg oddechowych wiąże się przede wszystkim z rozwojem obrzęku zapalnego, a nie ze skurczem oskrzeli. To wyjaśnia opóźnienie w rozwoju ODN do 12-36 godzin.

Intubacja dotchawicza wskazane jest przeprowadzenie rury o dużej średnicy (nie mniej niż 7,5 mm), aby zapewnić najbardziej dogodnym ponownej regulacji dróg oddechowych, co zmniejsza prawdopodobieństwo obturacji rury detrytusem i bronchoskopię bezpieczeństwa.

Możliwości tracheostomii pozostają przedmiotem dyskusji. Argumenty na rzecz tracheostomii - ułatwiły sanację drzewa tracheoskronowego, wykluczając dodatkowy uraz krtani dotkniętej oparzeniem. Jednak tracheostomia z urazem wdechowym wiąże się ze znacznie większą liczbą powikłań - zerwaniami i zwężeniami tchawicy, jest to spowodowane bardzo dużą wrażliwością dotkniętej błony śluzowej.

Na początku wentylacji mechanicznej i wyboru optymalnego trybu jest konieczne określenie nasilenia przewlekłych śródmiąższowych i zmian w poszczególnych pacjentów korzystne, aby to zrobić za pomocą graficzną respiratora. Wskazane jest określenie oporu dróg oddechowych, stosunku pO2 / FiO2 i "ukrytego" PEP (auto-PEEP).

W ciężkich zaburzeniach obturacyjnych konieczna jest wentylacja z regulacją objętości, współczynnik wentylacji / wydechu 1 4-1 5 i częstość oddechów nie więcej niż 11-12 na minutę. Konieczne jest kontrolowanie pCO2 - ciężkie zaburzenia czopowania mogą prowadzić do wysokiej hiperkapnii, paradoksalnie wzrastającej w odpowiedzi na wzrost częstości oddechów i minimalnej objętości oddychania.

Zasady wentylacji mechanicznej w przypadku niewydolności płucnej miąższu spowodowanej urazem oddechowym nie różnią się od sztucznej wentylacji płuc w APL / ARDS.