Uraz: informacje ogólne

Prawidłowe leczenie ran pourazowych przyspiesza gojenie, minimalizuje ryzyko powikłań infekcyjnych i optymalizuje efekt kosmetyczny.

[ 1 ]

Fizjologia urazów

Proces gojenia rozpoczyna się natychmiast po urazie, wraz z krzepnięciem krwi i rozpoczęciem funkcji białych krwinek; neutrofile i monocyty usuwają ciała obce (w tym martwe tkanki) i bakterie. Monocyty stymulują również replikację fibroblastów i rewaskularyzację. Fibroblasty odkładają kolagen, zwykle zaczynając 48 godzin po urazie i osiągając szczyt po 7 dniach. Odkładanie kolagenu jest zasadniczo zakończone pod koniec pierwszego miesiąca, ale włókna kolagenowe zyskują wytrzymałość wolniej, ponieważ konieczne jest usieciowanie między włóknami. Wytrzymałość na rozciąganie blizny pooperacyjnej wynosi tylko 20% w trzecim tygodniu, 60% w czwartym miesiącu i osiąga szczyt pod koniec roku; wytrzymałość blizny nigdy nie będzie taka sama jak przed urazem.

Krótko po urazie komórki nabłonkowe migrują z brzegów rany do jej środka. Po chirurgicznym leczeniu rany (gojenie pierwotne) komórki nabłonkowe tworzą skuteczną barierę ochronną dla wody i bakterii w ciągu pierwszych 24-48 godzin po urazie i tworzą normalny naskórek w ciągu 5 dni. W ranach, które nie zostały poddane leczeniu chirurgicznemu (gojenie przez intencję wtórną), epitelializacja zwalnia proporcjonalnie do wielkości defektu.

W skórze występują siły statyczne, generowane przez naturalną elastyczność samej skóry i leżących pod nią mięśni. Ponieważ tkanka bliznowata jest słabsza niż otaczająca ją nienaruszona skóra, siły te rozciągają bliznę, co czasami staje się nie do przyjęcia z kosmetycznego punktu widzenia, nawet po pozornie odpowiednim zamknięciu rany. Rozszerzanie się blizny jest szczególnie prawdopodobne, gdy siły rozciągające są prostopadłe do krawędzi rany. Tę tendencję (która decyduje o wytrzymałości blizny) można szczególnie łatwo zaobserwować w świeżej ranie: rozwarcie krawędzi rany pod wpływem prostopadłego napięcia i odpowiednio dobre dopasowanie pod wpływem sił równoległych.

W ciągu pierwszych 8 tygodni po urazie blizna jest czerwona. Po stopniowej przebudowie kolagenu blizna kurczy się i staje się biaława.

U niektórych pacjentów, mimo wszystko, rozwija się przerostowa, nieestetyczna blizna, która wystaje ponad otaczającą skórę. Bliznowiec to przerostowa blizna, która wykracza poza krawędzie pierwotnej rany.

Główne czynniki, które negatywnie wpływają na proces gojenia, obejmują niedokrwienie tkanek, zakażenie lub kombinację obu. Mogą one wystąpić z różnych powodów. Zaburzenia krążenia w wielu chorobach (np. cukrzyca, niewydolność tętnicza), charakter urazu (np. zespół zmiażdżenia, który uszkadza mikrokrążenie) oraz czynniki pojawiające się podczas korekcji rany, takie jak zbyt ciasne szwy i ewentualnie stosowanie środków zwężających naczynia krwionośne wraz ze środkami znieczulającymi miejscowo. Ryzyko zaburzeń krążenia w kończynach dolnych jest zwykle wyższe. Krwiak w okolicy rany, obecność ciał obcych (w tym materiału szewnego), późne leczenie (ponad 6 godzin w przypadku kończyny dolnej, ponad 12-18 godzin w przypadku twarzy i skóry głowy) oraz znaczne zanieczyszczenie mikrobiologiczne predysponują do proliferacji bakterii. Rany stłuczone są zwykle silnie zanieczyszczone mikroorganizmami.

Kontrola

Lekarz musi najpierw zidentyfikować i ustabilizować najpoważniejsze obrażenia, zanim skupi się na zmianach skórnych, pomimo ich czasami makabrycznego wyglądu. Aktywne krwawienie z rany musi zostać zatrzymane przed przystąpieniem do badania. Najlepiej osiągnąć to, wywierając bezpośredni nacisk na krwawiący obszar, a jeśli to możliwe, unosząc go; należy unikać zaciskania krwawiących naczyń narzędziami ze względu na ryzyko ucisku sąsiednich nerwów.

Następnie bada się ranę, aby wykryć uszkodzenia sąsiednich struktur, w tym nerwów, ścięgien, naczyń krwionośnych i kości, a także ciała obce lub penetrację do jam ciała (np. jamy brzusznej i klatki piersiowej). Niewykrycie tych powikłań jest najpoważniejszym błędem w opiece nad raną.

Utrata czucia dystalnie od rany sugeruje możliwe uszkodzenie nerwu; prawdopodobieństwo jest zwiększone przez uszkodzenie skóry wzdłuż głównych pni nerwowych. Badanie powinno obejmować testowanie wrażliwości i funkcji motorycznych. Określenie dwupunktowego progu jest przydatne w przypadku urazów dłoni i palców; osoba badająca dotyka skóry w dwóch punktach, używając na przykład rozłożonego spinacza do papieru, stopniowo zmniejszając odległość między punktami i w ten sposób określając minimalną odległość, jaką pacjent może dostrzec bez patrzenia na uraz. Norma zmienia się w zależności od indywidualnego pacjenta i lokalizacji na dłoni; najlepszą kontrolą jest identyczna strefa na nieuszkodzonej kończynie.

Każdy uraz wzdłuż przebiegu ścięgna sugeruje uraz. Całkowite zerwanie ścięgna zwykle skutkuje deformacją spoczynkową (np. opadająca stopa z zerwaniem ścięgna Achillesa, utrata normalnego zgięcia z urazem zginacza palca) z powodu braku równowagi mięśni między mięśniami antagonistycznymi. Częściowe zerwanie ścięgna nie spowoduje deformacji spoczynkowej; mogą się one objawiać jedynie bólem lub utratą funkcji podczas testu wysiłkowego lub zostać wykryte podczas eksploracji rany. Blada skóra, osłabione tętno i prawdopodobnie zmniejszone napełnianie naczyń włosowatych dystalnie od urazu (wszystkie w porównaniu do strony nieuszkodzonej) sugerują możliwość poważnego uszkodzenia struktur naczyniowych.

Czasami możliwe jest uszkodzenie kości, zwłaszcza przy urazie penetrującym (np. rana kłuta, ugryzienie), a także w miejscach, w których znajduje się w bliskim sąsiedztwie skóry. Jeśli mechanizm uszkodzenia lub lokalizacja rany budzą wątpliwości, wykonuje się badanie rentgenowskie w celu wykluczenia złamania.

W zależności od mechanizmu urazu w ranie mogą znajdować się ciała obce. W przypadku rany szklanej bardzo prawdopodobne jest, że będą obecne odłamki, podczas gdy w przypadku rany z ostrym metalem obecność jego cząstek jest rzadka; ryzyko zranienia innymi przedmiotami jest średnie. Nie należy ignorować skarg pacjentów na odczuwanie ciała obcego; objawy te są dość specyficzne, choć niezbyt wrażliwe. Zalecane są metody badania wzrokowego w przypadku wszystkich ran związanych ze szkłem, a także innymi ciałami obcymi, jeśli mechanizm urazu daje powód do podejrzeń, a z jakiegoś powodu nie można zbadać rany na całej jej głębokości. W przypadku szkła lub materiałów nieorganicznych (kamienie, odłamki metalu) wykonuje się zdjęcie przeglądowe; mogą być widoczne odłamki szkła mniejsze niż 1 mm. Materiały organiczne (np. wióry drzewne, plastik) rzadko są wykrywane na zdjęciach rentgenowskich (chociaż kontury dużych obiektów można zobaczyć poprzez ich przemieszczenie otaczających normalnych tkanek). Inne stosowane techniki obejmują elektroradiografię, USG, TK i MRI. Żadna z tych metod nie jest w 100% czuła, ale CT ma najlepszą równowagę między dokładnością a praktycznością. We wszystkich przypadkach zaleca się wysoki wskaźnik podejrzeń i dokładne zbadanie wszystkich ran.

Penetracja rany do jamy brzusznej lub klatki piersiowej powinna być brana pod uwagę w przypadku ran, których dno nie jest dostępne do inspekcji oraz w ich lokalizacji w projekcji powyższych jam. W żadnym wypadku nie należy próbować określać głębokości rany za pomocą ślepej sondy - sondowanie nie jest miarodajne diagnostycznie i może spowodować dodatkowy uraz. Pacjent z podejrzeniem penetrującej rany klatki piersiowej powinien najpierw przejść radiografię i powtórzyć ją po 6 godzinach obserwacji. W tym czasie uwidoczni się każda odma opłucnowa, nawet rozwijająca się powoli. U pacjentów z ranami jamy brzusznej inspekcję rany ułatwia znieczulenie miejscowe (ranę można w razie potrzeby poszerzyć poziomo). Pacjenci z ranami penetrującymi powięź podlegają hospitalizacji w celu dynamicznej obserwacji i leczenia; w niektórych przypadkach TK pomoże zidentyfikować krwiak otrzewnej.