Uraz: informacje ogólne

Właściwe leczenie ran pourazowych sprzyja przyspieszonemu gojeniu, minimalizuje ryzyko powikłań infekcyjnych i optymalizuje efekt kosmetyczny.

[1]

Fizjologia urazów

Proces gojenia rozpoczyna się natychmiast po zranieniu rany koagulacją krwi i rozpoczyna się funkcja leukocytów; neutrofile i monocyty usuwają obce substancje (w tym nieżywotne tkanki) i bakterie. Monocyty stymulują również replikację fibroblastów i rewaskularyzację. Fibroblasty układały kolagen, zwykle od 48 godzin po urazie i osiągając maksimum do 7 dnia. Akumulacja kolagenu jest zasadniczo zakończona do końca pierwszego miesiąca, ale wytrzymałość włókien kolagenowych jest wolniejsza, ponieważ konieczne jest tworzenie wiązań poprzecznych między włóknami. Wytrzymałość na ściskanie blizny pooperacyjnej w trzecim tygodniu wynosi tylko 20%, 60% w czwartym miesiącu, a maksymalne osiąga pod koniec roku; siła blizny nigdy nie będzie taka sama jak przed urazem.

Wkrótce po urazie komórki nabłonkowe z brzegów rany migrują do jej centrum. Po chirurgicznym leczeniu rany (pierwotne gojenie) komórki nabłonkowe tworzą skuteczną barierę ochronną dla wody i bakterii w ciągu pierwszych 24-48 godzin po urazie i tworzą normalny naskórek przez 5 dni. W ranach, które nie przeszły zabiegu chirurgicznego (gojenie wtórnym napięciem), epitelializacja zwalnia proporcjonalnie do wielkości defektu.

Skóra zawiera siły statyczne, utworzone przez naturalną elastyczność samej skóry i leżących poniżej mięśni. Ponieważ blizny są słabsze niż otaczająca nienaruszona skóra, siły te rozciągają bliznę, co czasem staje się nie do przyjęcia w kosmetyce, nawet po zewnętrznie odpowiednio zszyciu rany. Przedłużenie blizny jest szczególnie prawdopodobne, gdy siły rozciągające są prostopadłe do krawędzi rany. Ta tendencja (określanie wytrzymałości blizny) jest szczególnie łatwa do zaobserwowania na świeżej ranie: rozstępy krawędzi rany przy prostopadłym napięciu i odpowiednio dobre dopasowanie w równoległym kierunku sił.

Przez pierwsze 8 tygodni po urazie blizna ma czerwony kolor. Po stopniowej przebudowie kolagenu blizna ulega skróceniu i staje się biaława.

U niektórych pacjentów mimo wszystko powstaje przerośnięta brzydka blizna, wystająca ponad otaczającą skórę. Przerostowa blizna nazywa się keloidem, który rozciąga się poza krawędzie początkowej rany.

Główne czynniki, które negatywnie wpływają na proces gojenia, to niedokrwienie tkanki, infekcja lub ich połączenie. Ich występowanie może być spowodowane różnymi przyczynami. Zaburzenia krążenia w wielu chorób (na przykład, cukrzycy, niewydolności tętnic), rodzaj uszkodzenia (na przykład, rozdrobnić zespół uszkadzając mikrokrążenie) oraz czynniki napotykanych korekcji ran, takich jak zbyt mocno szwy i ewentualnie stosowania zwężania naczyń leków z miejscowe środki znieczulające. Ryzyko zaburzeń krążenia w kończynach dolnych jest zwykle większe. Krwiak w ranie, obecność ciał obcych (w tym szwem) późnym początku leczenia (więcej niż 6 godzin dla kończyn dolnych, bardziej 12-18ch twarzy i skóry głowy) i znacznego zanieczyszczenia mikrobiologicznego predysponują do proliferacji bakterii. Zranione rany są z reguły skażone przez mikroorganizmy w dużym stopniu.

Inspekcja

Klinicysta jest zobowiązany przede wszystkim do zidentyfikowania i ustabilizowania najpoważniejszych zmian chorobowych przed koncentrowaniem się na zmianach skórnych, pomimo czasami straszliwej postaci. Aktywne krwawienie z rany musi zostać zatrzymane przed przystąpieniem do badania. Lepiej jest to zrobić, bezpośrednio naciskając strefę krwawienia i jeśli to możliwe, podając jej podwyższoną pozycję; należy unikać zaciskania naczyń krwionośnych za pomocą przyrządów z powodu zagrożenia uciskiem sąsiednich nerwów.

Następnie rana jest sprawdzana pod kątem uszkodzeń sąsiadujących struktur, w tym nerwów, ścięgien, naczyń i kości, a także ciał obcych lub penetracji w jamach ciała (np. Jamy brzusznej i klatki piersiowej). Brak identyfikacji tych powikłań jest najpoważniejszym błędem w leczeniu ran.

Dystalne odczucie dystalne w stosunku do rany wskazuje na możliwe uszkodzenie nerwu; Prawdopodobieństwo wzrasta wraz z obecnością zmian skórnych wzdłuż głównych pni nerwowych. Podczas badania należy sprawdzić czułość i funkcję motoryczną. Definicja dwupunktowego progu jest przydatna do uszkodzenia ręki i palców; lekarz dotyka skóry w dwóch punktach, używając, na przykład, rozłożonego klipu biurowego, stopniowo zmniejszając odległość między punktami, a tym samym określając minimalną odległość, którą pacjent może odróżnić, bez patrzenia na miejsce uszkodzenia. Norma jest różna w zależności od indywidualnych cech pacjenta i umiejscowienia ręki; najlepsza kontrola będzie identyczną strefą na nienaruszonej kończynie.

Wszelkie obrażenia wzdłuż ścięgna dają powody, by wierzyć w jego uszkodzenie. Pełna ścięgna zerwanie często prowadzi do deformacji samego (np zwisające zatrzymania przy zerwaniu ścięgna piętowej, utrata normalnego zginania w przypadku uszkodzenia zginaczy palców), ze względu na naruszenie równowagi między mięśni antagonistów mięśni. Z częściowym uszkodzeniem ścięgna, nie będzie deformacji w spoczynku; Może objawiać się jedynie bólem lub osłabieniem funkcji za pomocą testu obciążenia, lub zostanie wykryte podczas rewizji rany. Blanszowanie skóry, osłabienie serca i ewentualnie spowolnienia nadzienie kapilarnego zmian dystalnych (wszystko w porównaniu do nieuszkodzonego stronie) wskazują na prawdopodobieństwo poważnego uszkodzenia struktur naczyniowych.

Czasami możliwe jest uszkodzenie kości, szczególnie przy urazach penetrujących (np. Zranienie nożem, zgryz), a także w obszarach, w których znajduje się on w pobliżu skóry. Jeśli mechanizm uszkodzenia lub lokalizacji rany prowadzi do wątpliwości, do zdjęcia złamania stosuje się zdjęcie rentgenowskie.

W zależności od mechanizmu urazu w ranie, mogą być obce ciała, jeśli szkoda jest uszkodzona, szczątki w ranie są bardzo prawdopodobne, gdy zraniony ostrym metalem, obecność jej cząstek, wręcz przeciwnie, jest rzadka; ryzyko obrażeń przez inne przedmioty znajdujące się pomiędzy. Nie ignoruj skarg pacjenta na odczuwanie obcego ciała, objawy te są dość specyficzne, choć niezbyt wrażliwe. Wizualizacja metod badania jest zalecana dla wszystkich urazów związanych ze szkłem, a także dla innych ciał obcych, jeżeli mechanizm obrażeń daje podstawy do ich podejrzenia i nie można z całą pewnością zbadać rany na całą głębokość. W przypadku szkła lub materiałów nieorganicznych (kamieni, fragmentów metalu) wykonuje się przegląd dyfraktogramu rentgenowskiego; można zobaczyć fragmenty szkła o wielkości poniżej 1 mm. Materiały organiczne (na przykład zrębki, tworzywa sztuczne) są rzadko wykrywane na radiogramach (chociaż kontury dużych obiektów można zobaczyć przez przemieszczenie otaczających je normalnych tkanek przez nie). Wykorzystywane są inne metody, w tym elektro-radiografia, ultrasonografia, CT i MRI. Żadna z tych metod nie ma 100% czułości, ale CT ma najlepszą korelację pomiędzy dokładnością i użytecznością. We wszystkich przypadkach odpowiednia jest wysoka czujność i dokładne zbadanie wszystkich ran.

Przenikanie rany do jamy brzusznej lub klatki piersiowej powinno być brane pod uwagę w przypadku ran, których dno nie jest dostępne do wglądu i jeśli znajdują się one w rzucie tych wgłębień. W żadnym przypadku nie możesz spróbować określić głębokości rany sondą na ślepo - sondowanie nie jest wiarygodnie zdiagnozowane i może spowodować dodatkowy uraz. Pacjent z podejrzeniem przenikliwego urazu klatki piersiowej powinien najpierw wykonać radiogram i powtórzyć go po 6 godzinach obserwacji. Każda, nawet powoli rozwijająca się opryszczka w tym czasie stanie się możliwa do zobrazowania. U pacjentów z ranami w okolicy brzucha miejscowe znieczulenie ułatwia badanie rany (w razie potrzeby ranę można poszerzyć poziomo). Pacjenci z ranami penetrującymi powięź są hospitalizowani w celu dynamicznej obserwacji i leczenia; w niektórych przypadkach wykrycie hemoperitoneum pomoże CT.