Pomoc w przypadku urazu mózgu

Pomoc w przypadku urazu mózgu polega na podjęciu następujących działań:

• Intubacja tchawicy przez usta pod bezpośrednią kontrolą wzrokową, z ręcznym liniowym unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego (TBI często łączy się z urazami kręgosłupa szyjnego).
• Indukcja dożylna lekiem zapobiegającym wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego w wyniku laryngoskopii. Wybór leku nie jest istotny, najważniejsze jest dobranie dawki pozwalającej uniknąć wahań ciśnienia krwi (nie można stosować ketaminy, ponieważ zwiększa ona ciśnienie krwi, przepływ mózgowy i ICP). Propofol jest szeroko stosowany.
• Szybka indukcja sekwencyjna z zastosowaniem suksametonium (1 mg/kg) – należy pamiętać o możliwości pełnego żołądka i ostrego rozszerzenia żołądka.
• W celu odbarczenia żołądka należy wprowadzić rurkę orograstrapesis.
• Wentylacja mechaniczna utrzymująca PaO2>13,5 kPa (100 mmHg) i PaCO24,5-5,0 kPa (34-38 mmHg).
• Utrzymuj sedację i blokadę nerwowo-mięśniową za pomocą leków krótko działających (takich jak propofol, fentanyl, atrakurium), aby zapewnić wentylację i zapobiec kaszlowi.
• Terapia płynami z 0,9% solą fizjologiczną lub koloidem w celu utrzymania SBP > 90 mmHg - jeśli monitorowane jest ICP, należy dążyć do MTD > 60 mmHg. Wybór objętości płynu jest ważniejszy niż jego skład, ale należy unikać roztworów zawierających glukozę i roztworów hipotonicznych.
• Leki inotropowe mogą być również potrzebne do utrzymania ciśnienia krwi na odpowiednim poziomie, w szczególności w celu złagodzenia hipotensyjnego działania leków uspokajających.
• Mannitol 20% (0,5 g/kg) można stosować w kompleksowym leczeniu nadciśnienia tętniczego - wskazana jest konsultacja ze specjalistą z ośrodka neurochirurgicznego.
• Pilna TK u pacjentów z dużym ryzykiem krwiaka wewnątrzczaszkowego lub z GCS < 8 po resuscytacji.

[ 1 ], [ 2 ]

Wskazania do skierowania do neurochirurga

Tomografia komputerowa wykazuje dowody świeżego krwotoku śródczaszkowego/krwiaka. Pacjent spełnia wskazania do TK, ale nie można jej wykonać na miejscu. Obraz kliniczny pacjenta jest niepokojący pomimo tomografii komputerowej.

Czego neurochirurg będzie chciał się dowiedzieć, gdy się z nim skontaktujesz?

Wiek pacjenta i historia medyczna (jeśli istnieje). Historia medyczna i charakter urazu. Stan neurologiczny. Czy pacjent mówił po urazie? GCS na miejscu zdarzenia i po przybyciu na oddział ratunkowy. Dynamika GCS od momentu przyjęcia. Reakcje źrenic i kończyn. Stan sercowo-oddechowy: ciśnienie krwi i tętno, gazometria, prześwietlenie klatki piersiowej. Urazy: złamania czaszki, urazy zewnątrzczaszkowe. Dane z tomografii komputerowej i prześwietlenia rentgenowskiego: wyklucz odmę opłucnową, inne badania podyktowane sytuacją.

Zarządzanie: Intubacja i wentylacja mechaniczna? Wsparcie krążenia? Zarządzanie towarzyszącymi urazami, monitorowanie, leki i podawane płyny - dawki i czas.

Dalsza opieka medyczna w przypadku urazu mózgu

• Przeprowadź szczegółowe badanie w celu zidentyfikowania innych uszkodzeń.
• W pierwszej kolejności należy leczyć aktywne krwawienia i inne zagrażające życiu urazy klatki piersiowej i jamy brzusznej, nie zapominając o wzroście ciśnienia śródczaszkowego i nie przerywając jego celowanego leczenia.
• Napady padaczkowe należy leczyć lekami przeciwdrgawkowymi – fenytoiną 15 mg/kg.
• Omów wskazania do wykonania tomografii komputerowej w przypadku urazu mózgu z neurochirurgami

Wskazania do tomografii komputerowej w trybie nagłym

• GCS 12 lub niższy po reanimacji (np. otwiera oczy tylko w odpowiedzi na ból lub nie reaguje na mowę).
• Pogorszenie poziomu świadomości (obniżenie wyniku GCS o 2 punkty lub więcej) lub progresja ogniskowych objawów neurologicznych.

Wskazania do pilnej tomografii komputerowej

• Dezorientacja lub senność (GCS 13 lub 14) bez poprawy w ciągu ostatnich 4 godzin.
• Radiograficzne lub kliniczne dowody złamania czaszki, niezależnie od poziomu świadomości.
• Pojawienie się nowych objawów neurologicznych, bez pogorszenia stanu obecnego.
• GCS 15 bez złamań czaszki, ale z jednym z następujących objawów:
  • silny, uporczywy ból głowy;
  • nudności i wymioty;
  • drażliwość lub zmiany w zachowaniu; sporadyczne drgawki.

Udzielając pierwszej pomocy w przypadku urazu mózgu, konieczne jest wyraźne odróżnienie tego urazu od następujących schorzeń:

• Zatrucie alkoholowe lub narkotykowe.
• Krwotok podpajęczynówkowy lub inny samoistny krwotok wewnątrzczaszkowy.
• Uszkodzenie wewnątrzczaszkowe spowodowane niedotlenieniem/niedotlenieniem.

Transport podczas udzielania pomocy w przypadku urazu mózgu

• Przed transportem konieczne jest uzyskanie odpowiedniej stabilizacji i leczenie urazowego uszkodzenia mózgu.
• Podczas transportu dostępny musi być cały niezbędny sprzęt do reanimacji i monitorowania, leki, dostęp dożylny oraz urządzenia infuzyjne.
• Personel medyczny wykonujący transport musi posiadać odpowiednie przeszkolenie i doświadczenie w reanimacji i intensywnej terapii, a także musi być wystarczająco liczny.
• Dobra komunikacja i porozumienie między instytucjami wysyłającymi i odbierającymi są niezbędne przed transportem oraz w jego trakcie.
• Pacjent musi mieć przy sobie dokumentację, protokoły badań i zabiegów, zdjęcia rentgenowskie i skany.