Uraz czaszkowo-mózgowy

Uraz czaszkowo-mózgowy - fizyczne uszkodzenie tkanki, czasowo lub trwale zakłócające pracę mózgu. Rozpoznanie urazu czaszkowo-mózgowego ustala się klinicznie i potwierdza wizualizacja metod badawczych (głównie CT, chociaż w niektórych przypadkach MRI ma dodatkowe znaczenie). Pierwotne leczenie urazu czaszkowo-mózgowego obejmuje wspomaganie oddychania, utleniania i ciśnienia krwi, aby zapobiec dalszym uszkodzeniom. Wtedy możliwa jest interwencja chirurgiczna i rehabilitacja.

Uszkodzenie czaszkowo-mózgowe (TBI) to rodzaj urazu głowy, w którym wraz z uszkodzeniem tkanek miękkich głowy i czaszki mózg jest rany. Uraz czaszkowo-mózgowy może być konsekwencją bezpośredniego oddziaływania na czoło czynnika mechanicznego lub pośrednich skutków podczas nagłego zatrzymania podczas szybkiego ruchu ciała (na przykład podczas upadku) lub w przypadku nagłego nagłego przyspieszenia.

Uraz czaszkowo-mózgowy może powodować zaburzenia strukturalne różnych typów. Zmiany strukturalne mogą być makro- lub mikroskopijne, w zależności od mechanizmu urazu i siły efektu.

Pacjent z mniej poważnym uszkodzeniem czaszkowo-mózgowym może nie mieć dużych zmian strukturalnych. Objawy uszkodzenia czaszkowo-mózgowego różnią się znacznie pod względem nasilenia i skutków. Obrażenia zazwyczaj dzielą się na otwarte i zamknięte.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologia

Urazowe uszkodzenie mózgu - jeden z najczęstszych rodzajów urazów (30-50% wszystkich urazami), główną przyczyną zgonów i niepełnosprawności u osób w wieku poniżej 45 lat i jest w rankingu w strukturze neurochirurgicznej patologii.

W czasie wojny główną przyczyną urazu czaszkowo-mózgowego są różne wystrzały i wybuchowe zmiany, a w czasie pokoju - transport, urazy domowe i przemysłowe. Według badań epidemiologicznych odsetek urazów czaszkowo-mózgowych w krajach rozwiniętych gospodarczo sięga średnio 4-6 przypadków na 1000 mieszkańców. Według WHO liczba przypadków urazów czaszkowo-mózgowych wzrasta o 2% rocznie, co wraz ze wzrostem liczby pojazdów, szybką urbanizacją, nie zawsze jest wystarczającym poziomem kultury zachowania dla wszystkich użytkowników dróg.

W Stanach Zjednoczonych uraz czaszkowo-mózgowy (TBI) rocznie przyjmuje około 1,4 miliona osób; z czego prawie 50 000 ludzi umiera, a około 80 000 osób, które przeżyły, zostało unieruchomionych. Przyczyny urazu czaszkowo-mózgowego obejmują wypadki samochodowe i inne wypadki drogowe (na przykład wypadki z roweru, wypadki z pieszymi), upadki (szczególnie osób starszych i małych dzieci), przemoc i urazy sportowe.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Objawy uraz czaszkowo-mózgowy

Często trudno jest rozpoznać naturę zmiany z CCT. Zazwyczaj objawy urazu czaszkowo-mózgowego składają się z następujących zespołów, które są bardziej lub mniej wyrażane w pewnych formach uszkodzenia mózgu;

1. Ogólne objawy mózgowe (utrata lub zaburzenia świadomości, ból głowy, nudności, wymioty, amnezja).
2. Objawy ogniskowe (trwałe lub przemijające).
3. Zespół encefalopatyczny (fluktuacje częstości akcji serca i ciśnienia krwi, nadmierna potliwość, bladość, akrocyjanoza itp.).
4. Zespół oponowo-mózgowy lub objawy meningizmu.
5. Zespół dyslokacji.

Utrata lub upośledzenie świadomości jest jednym z głównych objawów naczyniowo-mózgowych w CCT. Charakter tych naruszeń jest tradycyjnie oceniany w punktach na skali śpiączki Glasgow.

Objawy urazowego uszkodzenia mózgu

[17], [18]

Formularze

Na podstawie doświadczeń wiodących klinik neurochirurgicznych opracowano pojedynczą klasyfikację TBI. Opiera się na naturze i stopniu uszkodzenia mózgu, ponieważ w większości przypadków kryteria te określają przebieg kliniczny, taktykę terapeutyczną i rokowanie. Wszystkie współczesne klasyfikacje oparte są na klasyfikacji zaproponowanej w XVIII wieku. Francuski naukowiec Jacques Petit, który wyizolował wstrząs mózgu (comotio cerebri), stłuczenie mózgu (contusio cerebri) i kompresję mózgu (compressio cerebri). Klasyfikacja została zmieniona i uzupełniona, co rozszerzyło wstępną klasyfikację, opartą na głównych przepisach nowoczesnej medycyny.

W zależności od rodzaju uszkodzeń zewnętrznych osłon czaszki i możliwości zakażenia zawartości jej wnęki istnieją dwa główne rodzaje obrażeń:

1. Zamknięty uraz czaszkowo-mózgowy (bez naruszenia integralności sklepienia czaszki pokrywami lub powierzchowne rany tkanek miękkich, bez uszkodzenia powięzi, włącznie z obecnością złamań sklepienia czaszki).
2. Otwarty uraz czaszkowo (uszkodzenie tkanek miękkich rui czaszki, związane z uszkodzeniem rozcięgna, złamania podstawy czaszki, które przechodzą przez zatok pneumatycznych i złamania wraz liquorrhea). Przy takim typie urazu istnieje realna groźba powikłań infekcyjnych spowodowanych treścią jamy czaszkowej. Zamknięte urazy czaszkowo-mózgowe stanowią średnio 70-75% wszystkich TBI.

Otwarty uraz czaszkowo-mózgowy, w zależności od uszkodzenia ostatniej bariery w drodze do mózgu - opony twardej - dzieli się w następujący sposób:

1. Penetrujące (występuje naruszenie integralności opony twardej, w tym złamania kości podstawy czaszki, którym towarzyszy skurcz łojotokowy).
2. Nie penetrują (zostaje zachowana integralność opony twardej).

W zależności od obecności współistniejących zmian chorobowych wyróżnia się następujące formy CCT:

1. Izolowany (brak zmian pozaczaszkowych).
2. W połączeniu (kombinacji urazowego uszkodzenia mózgu z mechanicznego uszkodzenia innych części ciała. Tak więc, w zależności od dotkniętego obszaru można wyróżnić czaszkowo-brzucha kraniotorakalnuyu, twarzoczaszki, pogranicza czaszkowo uraz kranioskeletnuyu i in.).
3. Połączone (połączenie CCT z uszkodzeniami niemechanicznymi: chemiczne, promieniowanie, toksyczne, uszkodzenia termiczne).

W zależności od rodzaju i charakteru uszkodzenia mózgu wyróżnia się następujące postacie kliniczne CCT:

1. Wstrząs mózgu.
2. Kontuzja mózgu:
   • stopień światła;
   • umiarkowana ostrość;
   • ciężkie (czasami, w zależności od przeważających objawów, izolowane są formy pozapiramidowe, międzymózgowia, mezenfaloplazmatyczna, mózgowo-rdzeniowa).
3. Kompresja mózgu:
   • kompresja bez siniaka mózgu;
   • ściskanie przez siniak mózgu.
4. Rozproszone uszkodzenie aksonalne mózgu.
5. Kompresja głowy.

Niektórzy naukowcy proponują także rozróżnienie uszkodzeń mózgu wywołanych rozproszeniem (wstrząśnienie, rozproszone uszkodzenie aksonów) i ogniskowych (obrzęk, ściskanie). Jednak ta klasyfikacja nie znalazła szerokiej dystrybucji.

W zależności od stopnia nasilenia, TBI jest izolowany:

• światło (wstrząs mózgu i stłuczenie mózgu o łagodnym nasileniu);
• średnia nasilenia (kontuzja mózgowa o umiarkowanym nasileniu, przewlekła i podostra kompresja mózgu);
• ciężkie (ciężkie stłuczenie mózgu, ostra kompresja mózgu, rozlane uszkodzenie aksonów).

TBI specjalny grupa składa się z ranami, których wiele penetrujące są zróżnicowane w zależności od rodzaju raniąc pocisk typu broni, trajektorię kanału rany itp rany postrzałowe mają osobną klasyfikację .:

• niewidome (38,5%):
  • proste;
  • segmentowy;
  • radialny;
  • średnica;
• Przez (4,5%):
  • segmentowy;
  • średnica;
• styczny (45,9%);
• rykoszet (11,1%).

[19], [20]

Komplikacje i konsekwencje

Po spowodowaniu mechanicznego urazu mózgu, złożony łańcuch patologicznych reakcji zachodzi ze wszystkich składników mózgu i ścieżek, które wchodzą w pojęcie "traumatycznej choroby mózgu". Przede wszystkim uszkodzenie mózgu charakteryzuje się naruszeniem świadomości jako przejawem zakłócenia połączenia między neuronami. Każde uszkodzenie czaszkowo-mózgowe prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych mózgu, które są jedną z głównych przyczyn rozwoju tak zwanych długoterminowych efektów CTB. Jego normalizacja trwa niekiedy wiele miesięcy, a nawet lat.

Te zaburzenia mogą zaostrzyć mechaniczne: uszkodzenie tkanki nerwowej: zaburzenia krążenia powodują wtórną martwicę wokół pierwotnego (od urazu mózgu) i wymagają intensywnego leczenia, aby temu zapobiec.

Do typowych uraz czaszkowo podstawowej (bezpośrednie uszkodzenia związanego z odpowiednimi środkami CNS) i drugorzędowych (z powodu cech klinicznych urazowego uszkodzenia mózgu) dysfunkcji narządów wewnętrznych. Najważniejsze z nich to zaburzenia oddychania. Przepływ patologicznych impulsów do płuc w ciężkim urazie mózgu powoduje w nich naruszenie hemocirulacji, co często prowadzi do wystąpienia zapalenia płuc o wczesnym początku i utrzymującym się postępującym przebiegu. U pacjentów z zaburzeniami czynności ciężkim TBI nie zaznaczono endokrynologicznych pojawić poważne zaburzenia metaboliczne, czasami są krwawienia z przewodu pokarmowego, wrzodu żołądka i jelit i innych poważnych komplikacji.

Prognozy i konsekwencje urazu czaszkowo-mózgowego

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnostyka uraz czaszkowo-mózgowy

Główne zadania związane z badaniem pacjenta z CCT to: określenie rodzaju urazu (zamkniętego, otwartego, penetrującego) oraz charakteru uszkodzenia mózgu (wstrząs mózgu, siniaki, ucisk, rozproszone uszkodzenie aksonów); wyjaśnienie przyczyny kompresji (krwiak, złamanie przygnębienia itp.); określenie ciężkości stanu pacjenta; ocena charakteru zmian kostnych, nasilenia ogólnego stanu somatycznego i neurologicznego pacjenta.

Jednym z najważniejszych elementów diagnozy CCT jest zgodność z zasadą dynamicznej obserwacji pacjenta. Stan pacjenta, szczególnie z ciężkim TBI, może się szybko zmienić, głównie z powodu rozwoju objawów kompresji mózgu, dlatego jego ciągła ocena neurologiczna może być kluczowa. Jednocześnie niemożliwe jest wyobrazić sobie diagnostykę TBI bez nowoczesnych dodatkowych metod badawczych, wśród których komputer (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) są absolutnymi zaletami.

Aby ustalić i wyjaśnić diagnozę, pacjenci z WNKT wykonują cały kompleks badań.

Obowiązkowe metody badania:

1. Ogólne badanie pacjenta.
2. Zbiór wywiadu choroby (informacja o czasie, mechanizmie urazu).
3. Badanie neurologiczne.
4. Radiografia czaszki (czaszki) minimum w dwóch projekcjach.
5. Echinacephalography.
6. Badania neuro wizualizacyjne (CT, MRI).
7. Nakłucie lędźwiowe (w przypadku braku objawów dyslokacji mózgu),
8. Jeśli nie ma możliwości przeprowadzenia badań neurovisualizacyjnych - nałożenie otworów diagnostycznych do frezowania otworów.

Dodatkowe metody badania:

1. Badania laboratoryjne:
   • ogólna analiza krwi i moczu;
   • biochemiczne badanie krwi;
   • analiza płynu mózgowo-rdzeniowego.
2. Inspekcja przeprowadzona przez powiązanych specjalistów:
   • okulista;
   • otolaryngolog;
   • traumatolog.

Prowadzenie takich badań kompleksu zapewnia pełną obiektywnych informacji o stanie mózgu (obecność ognisk stłuczeniu, krwotoku śródczaszkowego, objawy zwichnięcia mózgu, układu ventrikulyarpoy państwowej, etc ..). Tak więc, pomimo metod świetle oczywistych korzyści neyrovizualieiruyuschih, nie traci swoją wartość diagnostyczną i craniography które mogą wykrywać pęknięcia metaliczne ciało obce i innych (wtórne) kraniograficheskie objawów wynikających z choroby.

Rodzaje złamań kości czaszki:

1. W zależności od stanu tkanek miękkich:
   • zamknięty;
   • otwarty.
2. Według lokalizacji:
   • konwekcyjny;
   • podstawowy
3. Przez mechanizm obrażeń:
   • Bezpośredni;
   • pośredni.
4. Zgodnie z formularzem:
   • kompletny;
   • niekompletne.
5. Według typu:
   • liniowy;
   • podzielone;
   • przygnębiony;
   • dırçatıe;
   • rozdrobniony;
   • Formy specjalne (wystrzał, wyrastanie, łzawienie, wklęsłe).

Jeśli nie można wykonać CT lub MRI, preferencje w diagnozowaniu CCT należy podać na podstawie zenościografii (określenie przesunięcia środkowej osi M) i nałożeniu otworów do frezowania diagnostycznego.

W przypadkach poważnego urazu głowy monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest ważne w celu odpowiedniego leczenia i zapobiegania najniebezpieczniejszym powikłaniom. W tym celu stosuje się specjalne czujniki ciśnienia, które są instalowane w przestrzeni nadtwardówkowej poprzez zastosowanie otworów frezujących. Cewnikowanie bocznych komór mózgu odbywa się w tym samym celu.

Rozpoznanie urazu czaszkowo-mózgowego

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Leczenie uraz czaszkowo-mózgowy

Podczas udzielania pierwszej pomocy dla pacjentów z TBI pierwszych działań powinny być działania zmierzające do normalizacji oddechu i zapobiegania aspiracji wymiocin i krwi, które zwykle występuje u pacjentów, którzy są nieświadome. W tym celu konieczne jest położenie ofiary na boku lub odwrócenie głowy na bok, aby kontrolować, tak aby nie było skręcenia języka. Konieczne jest uwolnienie dróg oddechowych ze śluzu, krwi i wymiotów, jeśli to konieczne - w celu intubacji, aw przypadku niedostatecznego oddychania - w celu zapewnienia odpowiedniej wentylacji płuc. Równocześnie podejmowane są działania mające na celu powstrzymanie zewnętrznego krwawienia i utrzymanie czynności sercowo-naczyniowej. Zatrzymanie krwawienia na etapie przedszpitalnym można przeprowadzić przez naciśnięcie naczynia, nałożenie opaski ciśnieniowej, ubieranie naczynia. Pacjenci z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym powinni zostać przewiezieni do specjalistycznego szpitala.

W przypadku braku wskazania do chirurgicznego leczenia pacjenta (z wytrząsaniem, uszkodzenie mózgu, rozlane uszkodzenie aksonalne) prowadzone zachowawcze, których charakter zależy od postaci klinicznej i ciężkości u pacjenta po urazie głowy, nasilenia objawów neurologicznych (wewnątrzczaszkowego hipo- lub nadciśnienie, choroby zaburzeń krążenia mózgowego ług krążących i in.), oraz związanych z nimi powikłania wiek ofiary, historii i innych czynników.

Intensywna terapia dla ciężkiego TBI obejmują przede wszystkim środki do normalizacji funkcji układu oddechowego, zwalczanie obrzęku mózgu pęcznienie. W przypadkach ciężkiego uszkodzenia mózgu z rozdrabniania i ciężkiego obrzęku antifermental narkotyki antihypoxants i przeciwutleniaczy, wazoaktywnych narkotyków, sterydów. Intensywne leczenie obejmuje również utrzymanie procesów metabolicznych, z zastosowaniem dojelitowe (sonda) i odżywiania pozajelitowego, korekcji zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i równowagi płynów i elektrolitów, normalizacja i ciśnienia koloidalnego i osmotycznego, układu podskórnego, mikrokrążenia, termoregulacji, zapobiegania i leczenia powikłań zapalnych i troficznych. W celu normalizacji i odzyskanie aktywności funkcjonalnej mózgu określone psychoaktywnych i środki nootropowe lub lekami GABA-ergicznych, jak również środki normalizacji neuroprzekaźników wymiany.

Środki do opieki nad pacjentami z TBI obejmują profilaktykę odleżyn i hipostatycznego zapalenia płuc, gimnastykę bierną, aby zapobiec tworzeniu się przykurczów w stawach kończyn.

Chirurgiczne leczenie urazu czaszkowo-mózgowego obejmuje pierwotne leczenie chirurgiczne z otwartymi obrażeniami, zatrzymanie krwawienia, wyeliminowanie kompresji mózgu i skurczu łojotokowego. We wszystkich rodzajach urazów czaszkowo-mózgowych z urazami tkanek miękkich wykonuje się pierwotne chirurgiczne leczenie rany i wstrzykuje się toksoid tężcowy.

Interwencja chirurgiczna jest również stosowany w przypadkach powikłań pourazowych: mózg ropiejących ran, ropni, traumatyczne wodogłowie, zespół padaczki, rozległych ubytków kostnych, powikłania naczyniowe (szyjnych-nieprzenikniony przetoki) iw szeregu innych zmian.

Leczenie urazu czaszkowo-mózgowego

Rehabilitacja po urazowym uszkodzeniu mózgu

Rehabilitacja to system działań mających na celu przywrócenie zaburzonych funkcji, dostosowanie pacjenta do otoczenia i jego udział w życiu społecznym. Wdrożenie tych środków rozpoczyna się w ostrym okresie urazu czaszkowo-mózgowego. W tym celu rozwiązuje się następujące zadania:

1. organizacja najkorzystniejszych warunków do przywracania czynności odwracalnie uszkodzonych struktur oraz strukturalnego i funkcjonalnego przywracania integralności uszkodzonych tkanek i narządów w wyniku wzrostu i reprodukcji określonych elementów tkanki nerwowej;
2. zapobieganie i leczenie powikłań układu oddechowego i sercowo-naczyniowego;
3. zapobieganie wtórnym przykurczom kończyn niedowładnych.

Wypełnianie tych zadań jest ułatwione dzięki kompleksowemu działaniu - terapii lekowej, terapii ruchowej, terapii zajęciowej. Wobec upośledzających powikłań urazu czaszkowo-mózgowego konieczna jest profesjonalna reorientacja pacjenta.

Rokowanie urazu czaszkowo-mózgowego jest tak samo obowiązkowym elementem każdej historii medycznej, jak diagnoza. Gdy pacjent zostaje wypisany ze szpitala, oceniane są najbliższe wyniki czynnościowe, a ostateczne wyniki leczenia są przewidywane, co determinuje kompleks środków medycznych i społecznych służących ich optymalizacji.

One i tak samo ważne elementy skomplikowanej rehabilitacji układu niepełnosprawnych, którzy doznali takiego stanu, jak urazie mózgu jest rehabilitacja zawodowa, która składa się z psychologicznego naciskiem osoby niepełnosprawnej na karierze, pokazał mu zdrowie, Zalecenia dotyczące zatrudnienia dla racjonalnej jednostki zatrudnienia, szkolenia zawodowego i przekwalifikowanie.

Rehabilitacja po urazowym uszkodzeniu mózgu