Uraz czaszkowo-mózgowy

Urazowe uszkodzenie mózgu to fizyczne uszkodzenie tkanki, które tymczasowo lub trwale upośledza funkcje mózgu. Diagnozę urazowego uszkodzenia mózgu stawia się klinicznie i potwierdza badaniami obrazowymi (głównie TK, chociaż w niektórych przypadkach MRI ma dodatkową wartość). Początkowe leczenie urazowego uszkodzenia mózgu obejmuje wspomaganie oddychania, natlenienia i ciśnienia krwi w celu zapobiegania dalszym uszkodzeniom. Następnie można rozważyć operację i rehabilitację.

Urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) to rodzaj urazu głowy, w którym oprócz uszkodzenia tkanek miękkich głowy i czaszki, uszkodzony zostaje również mózg. Urazowe uszkodzenie mózgu może być następstwem bezpośredniego uderzenia w głowę czynnika mechanicznego lub jego pośredniego uderzenia podczas nagłego zatrzymania się podczas szybkiego ruchu ciała (na przykład podczas upadku) lub w przypadku jego nagłego, gwałtownego przyspieszenia.

Urazowe uszkodzenie mózgu może powodować uszkodzenia strukturalne różnego typu. Zmiany strukturalne mogą być makro- lub mikroskopowe, w zależności od mechanizmu urazu i siły uderzenia.

Pacjent z mniej poważnym urazem mózgu może nie mieć poważnych uszkodzeń strukturalnych. Objawy urazu mózgu różnią się znacznie pod względem ciężkości i konsekwencji. Urazy są zazwyczaj klasyfikowane jako otwarte lub zamknięte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia

Urazowe uszkodzenie mózgu jest jednym z najczęstszych rodzajów urazów (30-50% wszystkich urazów pourazowych), jest główną przyczyną zgonów i niepełnosprawności wśród osób poniżej 45 roku życia i zajmuje pierwsze miejsce w strukturze patologii neurochirurgicznej.

W czasie wojny główną przyczyną urazów czaszkowo-mózgowych są różnego rodzaju obrażenia postrzałowe i wybuchowe, a w czasie pokoju - obrażenia komunikacyjne, domowe i przemysłowe. Według badań epidemiologicznych częstość występowania urazów czaszkowo-mózgowych w krajach rozwiniętych gospodarczo sięga średnio 4-6 przypadków na 1000 mieszkańców. Według WHO liczba przypadków urazów czaszkowo-mózgowych wzrasta corocznie o 2%, co wiąże się ze wzrostem liczby pojazdów, szybką urbanizacją i nie zawsze wystarczającym poziomem kultury zachowania wszystkich uczestników ruchu drogowego.

W Stanach Zjednoczonych około 1,4 miliona ludzi doznaje urazowego uszkodzenia mózgu (TBI) każdego roku; prawie 50 000 umiera, a około 80 000 ocalałych zostaje trwale niepełnosprawnych. Przyczyny TBI obejmują wypadki samochodowe i inne wypadki transportowe (np. wypadki rowerowe, wypadki z udziałem pieszych), upadki (szczególnie u osób starszych i małych dzieci), przemoc i urazy sportowe.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objawy uraz mózgu

Rozpoznanie charakteru urazu w TBI jest często trudne. Zazwyczaj objawy urazowego uszkodzenia mózgu składają się z następujących zespołów, które są wyrażane w różnym stopniu w niektórych formach uszkodzenia mózgu;

1. Ogólne objawy mózgowe (utrata lub zaburzenia świadomości, ból głowy, nudności, wymioty, amnezja).
2. Objawy ogniskowe (trwałe lub przemijające).
3. Zespół astenowegetatywny (wahania tętna i ciśnienia krwi, nadmierna potliwość, bladość, sinica kończyn itp.).
4. Zespół oponowy lub objawy zapalenia opon mózgowych.
5. Zespół zwichnięcia.

Utrata lub zaburzenia świadomości są jednymi z głównych ogólnych objawów mózgowych w TBI. Charakter tych zaburzeń jest tradycyjnie oceniany punktowo w skali Glasgow Coma Scale.

Objawy urazowego uszkodzenia mózgu

[ 17 ], [ 18 ]

Formularze

Na podstawie doświadczeń wiodących klinik neurochirurgicznych opracowano ujednoliconą klasyfikację TBI. Opiera się ona na charakterze i stopniu uszkodzenia mózgu, ponieważ w większości przypadków kryteria te określają przebieg kliniczny, taktykę leczenia i rokowanie. Wszystkie współczesne klasyfikacje opierają się na klasyfikacji zaproponowanej w XVIII wieku przez francuskiego naukowca Jacques'a Petita, który wyróżnił wstrząśnienie mózgu (comotio cerebri), stłuczenie mózgu (contusio cerebri) i ucisk mózgu (compressio cerebri). Do klasyfikacji wprowadzono zmiany i uzupełnienia, które rozszerzyły pierwotną klasyfikację, opartą na głównych postanowieniach współczesnej medycyny.

W zależności od rodzaju uszkodzenia zewnętrznych powłok czaszki i możliwości zakażenia zawartości jej jamy, wyróżnia się dwa główne rodzaje urazów:

1. Zamknięte uszkodzenie czaszkowo-mózgowe (nie stwierdza się naruszenia integralności sklepienia czaszki lub występują powierzchowne rany tkanek miękkich, bez uszkodzenia rozcięgna, w tym w przypadku złamań kości sklepienia czaszki).
2. Otwarty uraz czaszkowo-mózgowy (uszkodzenie miękkich tkanek czaszki, któremu towarzyszy uszkodzenie rozcięgna, złamania kości podstawy czaszki przechodzące przez zatoki powietrzne oraz złamania z towarzyszącym płynotok). Przy tego typu urazie istnieje realne zagrożenie powikłań infekcyjnych z zawartości jamy czaszkowej. Zamknięty uraz czaszkowo-mózgowy stanowi średnio 70-75% wszystkich TBI.

Otwarte urazy czaszkowo-mózgowe, zależnie od uszkodzenia ostatniej bariery mózgowej - opony twardej - dzielą się następująco:

1. Penetrujące (dochodzi do naruszenia integralności opony twardej, w tym złamania kości podstawy czaszki, któremu towarzyszy wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego).
2. Niepenetrujące (zachowana jest integralność opony twardej).

Na podstawie obecności współistniejących zmian wyróżnia się następujące postacie urazu mózgu:

1. Izolowane (bez uszkodzeń zewnątrzczaszkowych).
2. Mieszane (połączenie urazu czaszkowo-mózgowego z uszkodzeniem mechanicznym innych części ciała. W zależności od obszaru uszkodzenia można wyróżnić urazy czaszkowo-brzuszne, czaszkowo-piersiowe, czaszkowo-twarzowe, czaszkowo-kręgosłupowe, czaszkowo-szkieletowe itp.).
3. Mieszane (połączenie urazu mózgu z urazami niemechanicznymi: chemicznymi, popromiennymi, toksycznymi, termicznymi).

W zależności od rodzaju i charakteru uszkodzenia mózgu rozróżnia się następujące postacie kliniczne urazu mózgu:

1. Wstrząs mózgu.
2. Stłuczenie mózgu:
   • łagodny: lekki;
   • umiarkowane nasilenie;
   • stopień ciężki (w zależności od dominujących objawów rozróżnia się niekiedy postać pozapiramidową, międzymózgowiową, śródmózgowo-opuszkową, mózgowo-rdzeniową).
3. Kompresja mózgu:
   • kompresja bez stłuczenia mózgu;
   • ucisk mózgu spowodowany stłuczeniem.
4. Rozlane uszkodzenie aksonów mózgu.
5. Ucisk głowy.

Niektórzy naukowcy proponują również rozróżnienie rozproszonego (wstrząs mózgu, rozproszone uszkodzenie aksonów) i ogniskowego (stłuczenie, ucisk) uszkodzenia mózgu. Jednak ta klasyfikacja nie znalazła szerokiego uznania.

W zależności od stopnia zaawansowania, urazy mózgu dzielimy na:

• łagodne (wstrząs mózgu i łagodne stłuczenie mózgu);
• stopień nasilenia umiarkowany (umiarkowane stłuczenie mózgu, przewlekły i podostry ucisk mózgu);
• ciężkie (ciężkie stłuczenie mózgu, ostry ucisk mózgu, rozlane uszkodzenie aksonów).

Szczególną grupę urazów mózgu stanowią rany postrzałowe, z których wiele ma charakter penetrujący i różnią się w zależności od rodzaju pocisku, rodzaju broni palnej, trajektorii kanału rany itp. Rany postrzałowe mają swoją własną, odrębną klasyfikację:

• niewidomy (38,5%):
  • prosty;
  • segmentowy;
  • promieniowy;
  • diametralny;
• przez (4,5%):
  • segmentowy;
  • diametralny;
• styczne (45,9%);
• rykoszetując (11,1%).

[ 19 ], [ 20 ]

Komplikacje i konsekwencje

Po urazie mechanicznym mózgu dochodzi do złożonego łańcucha reakcji patologicznych ze wszystkich komponentów mózgu i dróg przewodzenia, które są ujęte w pojęciu „urazowej choroby mózgu”. Przede wszystkim uraz mózgu charakteryzuje się zaburzeniem świadomości jako przejawem zaburzenia połączenia między neuronami. Każdy uraz czaszkowo-mózgowy prowadzi do zaburzeń hemodynamiki mózgu, co jest jedną z głównych przyczyn rozwoju tzw. odległych następstw TBI. Czasami potrzeba wielu miesięcy, a nawet lat na jego normalizację.

Zaburzenia te mogą nasilać się mechanicznie: uszkodzenia tkanki nerwowej: zaburzenia krążenia powodują wtórną martwicę wokół tkanki pierwotnej (w wyniku stłuczenia mózgu) i wymagają intensywnego leczenia, aby temu zapobiec.

Urazowe uszkodzenie mózgu charakteryzuje się pierwotną (związaną z bezpośrednim uszkodzeniem odpowiednich ośrodków ośrodkowego układu nerwowego) i wtórną (spowodowaną osobliwościami przebiegu klinicznego urazowego uszkodzenia mózgu) dysfunkcją narządów wewnętrznych. Najważniejsze z nich to dysfunkcje oddechowe. Przepływ patologicznych impulsów do płuc podczas ciężkiego uszkodzenia mózgu powoduje zaburzenie ich krążenia krwi, co często prowadzi do rozwoju zapalenia płuc u ofiar o wczesnym początku i przewlekłym postępującym przebiegu. U ofiar z ciężkimi postaciami TBI występują wyraźne zaburzenia funkcji endokrynologicznej, występują ciężkie zaburzenia metaboliczne, czasami obserwuje się krwawienie z przewodu pokarmowego, perforowane wrzody żołądka i jelit oraz inne poważne powikłania.

Rokowanie i skutki urazowego uszkodzenia mózgu

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka uraz mózgu

Głównymi celami badania pacjenta z urazem mózgu są: określenie rodzaju urazu (zamknięty, otwarty, penetrujący) i charakteru uszkodzenia mózgu (wstrząśnienie mózgu, stłuczenie, ucisk, rozlane uszkodzenie aksonów); wyjaśnienie przyczyny ucisku (krwiak, złamanie wgniecione itp.); określenie ciężkości stanu pacjenta; ocena charakteru uszkodzenia kości, ciężkości ogólnego stanu somatycznego i neurologicznego pacjenta.

Jednym z najważniejszych elementów diagnozy TBI jest zasada dynamicznej obserwacji pacjenta. Stan pacjenta, zwłaszcza w ciężkim TBI, może się szybko zmieniać, przede wszystkim wraz z rozwojem objawów ucisku mózgu, dlatego jego stała ocena neurologiczna może mieć decydujące znaczenie. Jednocześnie dziś nie sposób wyobrazić sobie diagnozy TBI bez nowoczesnych dodatkowych metod badawczych, wśród których bezwarunkowe zalety mają obrazowanie komputerowe (TK) i rezonans magnetyczny (MRI).

Aby ustalić i doprecyzować diagnozę, pacjenci z urazem mózgu przechodzą szereg badań.

Obowiązkowe metody egzaminacyjne:

1. Ogólne badanie pacjenta.
2. Zebranie wywiadu chorobowego (informacji o czasie i mechanizmie powstania urazu).
3. Badanie neurologiczne.
4. Zdjęcie rentgenowskie czaszki (kraniografia) w co najmniej dwóch projekcjach.
5. Echocefalografia.
6. Badania neuroobrazowe (TK, MRI).
7. Nakłucie lędźwiowe (w przypadku braku objawów zwichnięcia mózgu),
8. Jeżeli nie jest możliwe wykonanie badań neuroobrazowych, wykonuje się otwory diagnostyczne metodą wiertniczą.

Dodatkowe metody badania:

1. Badania laboratoryjne:
   • ogólna analiza krwi i moczu;
   • badanie biochemiczne krwi;
   • analiza płynu mózgowo-rdzeniowego.
2. Badanie przez specjalistów z tej dziedziny:
   • okulista;
   • otolaryngolog;
   • traumatolog.

Przeprowadzenie takiego kompleksu badań pozwala na uzyskanie pełnej obiektywnej informacji o stanie mózgu (obecność ognisk stłuczeń, krwotoków wewnątrzczaszkowych, oznak zwichnięcia mózgu, stanu układu komorowego itp.). Jednocześnie, mimo widocznych zalet metod neuroobrazowania, kraniografia nie straciła swojej wartości diagnostycznej, co pozwala na identyfikację złamań czaszki, metalicznych ciał obcych i innych (wtórnych) objawów kraniograficznych, będących konsekwencją tej patologii.

Rodzaje złamań czaszki:

1. W zależności od stanu tkanek miękkich:
   • Zamknięte;
   • Otwarte.
2. Według lokalizacji:
   • wypukły;
   • podstawowy.
3. Ze względu na mechanizm uszkodzenia:
   • prosty;
   • pośredni.
4. Według formy:
   • pełny;
   • niekompletny.
5. Po wyglądzie:
   • liniowy;
   • podział;
   • zatopiony;
   • perforowany;
   • rozdrobniony;
   • kształty specjalne (strzałowe, rosnące, pęknięcia szwów, wklęsłe).

Jeżeli nie ma możliwości wykonania tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, w diagnostyce urazu mózgu należy priorytetowo traktować echoencefalografię (określenie przemieszczenia mediany M-echa) oraz wykonanie diagnostycznych otworów wiertniczych.

W przypadku ciężkiego TBI ważne jest monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego w celu prowadzenia odpowiedniej terapii i zapobiegania najgroźniejszym powikłaniom. W tym celu stosuje się specjalne czujniki pomiaru ciśnienia, które instaluje się w przestrzeni nadtwardówkowej poprzez zastosowanie otworów wiertniczych. W tym samym celu wykonuje się cewnikowanie bocznych komór mózgu.

Diagnoza urazowego uszkodzenia mózgu

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Leczenie uraz mózgu

Udzielając pierwszej pomocy pacjentom z TBI, pierwszym krokiem powinno być przywrócenie oddechu i zapobiegnięcie zachłyśnięciu wymiocinami i krwią, co zwykle ma miejsce u pacjentów nieprzytomnych. W tym celu należy położyć poszkodowanego na boku lub odwrócić jego głowę na bok i upewnić się, że język nie opadnie. Drogi oddechowe należy oczyścić ze śluzu, krwi i wymiocin, w razie potrzeby wykonać intubację, a w przypadku niewystarczającego oddychania zapewnić odpowiednią wentylację płuc. Równocześnie podejmuje się działania mające na celu zatrzymanie krwawienia zewnętrznego i utrzymanie czynności układu krążenia. Krwawienie można zatrzymać na etapie przedszpitalnym poprzez uciśnięcie naczynia, założenie opatrunku uciskowego lub podwiązanie naczynia. Pacjentów z ciężkim urazem mózgu należy pilnie przewieźć do specjalistycznego szpitala.

W przypadku braku wskazań do leczenia operacyjnego pacjenta (w przypadku wstrząśnienia mózgu, stłuczenia mózgu, rozlanego uszkodzenia aksonów) stosuje się leczenie zachowawcze, którego charakter ustala się na podstawie postaci klinicznej i ciężkości stanu pacjenta z TBI, nasilenia objawów neurologicznych (niedociśnienia lub niedociśnienia wewnątrzczaszkowego, udarów naczyniowo-mózgowych, zaburzeń krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego itp.), a także powikłań towarzyszących, wieku poszkodowanego, czynników anamnestycznych i innych.

Intensywna terapia w przypadku ciężkiego TBI obejmuje przede wszystkim działania mające na celu normalizację funkcji oddechowych, zwalczanie obrzęku mózgu. W przypadkach ciężkiego stłuczenia mózgu z miażdżącym i wyraźnym obrzękiem stosuje się leki antyenzymatyczne, leki przeciwhipoksanty i przeciwutleniacze, leki wazoaktywne i glikokortykosteroidy. Intensywna terapia obejmuje również utrzymanie procesów metabolicznych za pomocą żywienia dojelitowego (przez sondę) i pozajelitowego, korygowanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej, normalizację ciśnienia osmotycznego i koloidalnego, układu hemostazy, mikrokrążenia, termoregulacji, profilaktykę i leczenie powikłań zapalnych i troficznych. W celu normalizacji i przywrócenia czynnościowej aktywności mózgu przepisuje się leki psychotropowe, w tym nootropiki i substancje GABAergiczne, a także środki normalizujące wymianę neuroprzekaźników.

Do środków opieki nad pacjentami z urazem mózgu zalicza się profilaktykę odleżyn i zapalenia płuc wywołanego hipostazą, bierną gimnastykę zapobiegającą tworzeniu się przykurczów w stawach kończyn.

Leczenie chirurgiczne urazów czaszkowo-mózgowych obejmuje pierwotne leczenie chirurgiczne urazów otwartych, zatrzymanie krwawienia, wyeliminowanie ucisku mózgu i wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadku wszystkich rodzajów urazów czaszkowo-mózgowych z uszkodzeniem tkanek miękkich wykonuje się pierwotne leczenie chirurgiczne rany i podaje się toksoid przeciwtężcowy.

Interwencję chirurgiczną stosuje się również w przypadkach powikłań pourazowych: ropienia rany mózgu, ropni, wodogłowia pourazowego, zespołu padaczkowego, rozległych ubytków kostnych, powikłań naczyniowych (przetoka szyjno-jamista) i szeregu innych zmian.

Leczenie urazowego uszkodzenia mózgu

Rehabilitacja po urazie mózgu

Rehabilitacja to system działań mających na celu przywrócenie upośledzonych funkcji, przystosowanie pacjenta do otoczenia i jego udział w życiu społecznym. Wdrażanie tych działań rozpoczyna się w ostrym okresie urazu czaszkowo-mózgowego. W tym celu rozwiązuje się następujące zadania:

1. organizacja najkorzystniejszych warunków dla przywrócenia aktywności odwracalnie uszkodzonych struktur oraz strukturalnego i funkcjonalnego przywrócenia integralności uszkodzonych tkanek i narządów w wyniku wzrostu i reprodukcji określonych elementów tkanki nerwowej;
2. profilaktyka i leczenie powikłań układu oddechowego i sercowo-naczyniowego;
3. profilaktyka wtórnych przykurczów w niedowładnych kończynach.

Realizację powyższych zadań ułatwia zespół środków - farmakoterapia, terapia ruchowa, terapia zajęciowa. W przypadku występowania upośledzających powikłań urazu czaszkowo-mózgowego konieczna jest profesjonalna reorientacja pacjenta.

Prognoza urazowego uszkodzenia mózgu jest równie obowiązkowym elementem każdej historii medycznej, jak diagnoza. Kiedy pacjent jest wypisywany ze szpitala, oceniane są natychmiastowe wyniki funkcjonalne i przewidywane są końcowe wyniki leczenia, co determinuje kompleks środków medycznych i społecznych w celu ich optymalizacji.

Jednym z ważnych ogniw kompleksowego systemu rehabilitacji osób niepełnosprawnych, które doznały np. urazu mózgu, jest rehabilitacja zawodowa, która polega na psychologicznym przystosowaniu osoby niepełnosprawnej do aktywności zawodowej wskazanej przez jej stan zdrowia, zaleceniach zawodowych dotyczących racjonalnego zatrudnienia, szkoleniu zawodowym i przekwalifikowaniu.

Rehabilitacja po urazie mózgu