Leczenie urazu czaszkowo-mózgowego

Leczenie urazu czaszkowo-mózgowego rozpoczyna się już w miejscu wypadku. Ale przed transportem pacjenta konieczne jest zapewnienie drożności dróg oddechowych i powstrzymanie zewnętrznego krwawienia. Szczególnie ważne jest unikanie przemieszczania struktur kostnych kręgosłupa lub innych kości, które mogą powodować uszkodzenie rdzenia kręgowego i naczyń krwionośnych. Niezbędne unieruchomienie całego kręgosłupa odbywa się za pomocą szyjkowego kołnierza mocującego i solidnej długiej tarczy, dopóki stabilność całego kręgosłupa nie zostanie potwierdzona odpowiednim badaniem obejmującym wizualizację metod badania. Po początkowym szybkim badaniu neurologicznym, uśmierzenie bólu powinno zostać złagodzone przez opioidowe leki przeciwbólowe o krótkim działaniu (na przykład fentanyl).

W szpitalu po szybkim wstępnym badaniu w ciągu kilku godzin często konieczne jest zapisanie danych neurologicznych (SHKG, odpowiedź źrenic), ciśnienie krwi, tętno i temperatura ciała, ponieważ jakiekolwiek pogorszenie wymaga natychmiastowego działania. Wyniki wielokrotnej oceny CT i SCG pozwolą nam sklasyfikować nasilenie zmiany, co pomoże zorientować leczenie we właściwym kierunku.

Kamieniem węgielnym leczenia urazu czaszkowo-mózgowego jest utrzymanie normalnej wymiany gazowej w płucach i pełne dopływy krwi do mózgu, aby uniknąć wtórnych udarów. Aktywne wczesne leczenie niedotlenienia, hiperkapnia, niedociśnienie tętnicze i zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe pomaga zapobiegać wtórnym powikłaniom. Inne powikłania, o których należy pamiętać i którym należy zapobiegać, to hipertermia, hiponatremia, hiperglikemia i zaburzenia równowagi płynów w organizmie.

Aby utrzymać prawidłowy dopływ krwi do mózgu podczas krwawienia z uszkodzeń (zewnętrznych lub wewnętrznych), ten drugi musi zostać szybko zatrzymany, objętość wewnątrznaczyniową należy również szybko uzupełnić odpowiednimi roztworami (0,9% roztwór chlorku sodu, czasami transfuzję krwi). Wprowadzenie roztworów hipotonicznych (zwłaszcza 5% roztworu glukozy) jest przeciwwskazane ze względu na nadmiar wolnej wody w nich. Hipertermię należy również poprawić.

Leczenie urazu czaszkowo-mózgowego o łagodnym nasileniu

Uszkodzenia o łagodnym nasileniu (według GCG) obserwuje się u 80% pacjentów z CCI, dostarczonych do oddziału ratunkowego. Jeśli utrata przytomności była krótka i nie było, gdyby życiowych są stabilne tempo CT, normalnego stanu poznawczego i neurologiczne, a następnie tych pacjentów może być wypisany do domu z zaleceniem krewnych potrzeby krajowego nadzoru dotknięte w ciągu 24 godzin. Krewni ostrzegł konieczność powrotu pacjenta do szpitala z pojawieniem się: zaburzenia świadomości; ogniskowe objawy neurologiczne; zwiększony ból głowy; wymioty lub upośledzona funkcja poznawcza.

Pacjenci, u których zmiany neurologiczne są minimalne lub nie występują, ale mają niewielkie zmiany w CT, powinni być hospitalizowani, tacy pacjenci są poddawani obserwacji i powtarzanym CT.

Leczenie urazu czaszkowo-mózgowego o umiarkowanym i ciężkim nasileniu

Umiarkowany stopień uszkodzenia obserwuje się średnio u 10% pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym dostarczonym do izby przyjęć. Często nie wymagają intubacji i sztucznej wentylacji (w przypadku braku innych urazów) lub monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Jednak ze względu na możliwość pogorszenia, ci pacjenci powinni być hospitalizowani i obserwowani, nawet przy braku zmian w CT.

Ciężkie zmiany chorobowe obserwuje się u 10% pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym dostarczonym do izby przyjęć. Są hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii. Ponieważ odruchy chroniące układ oddechowy są zwykle tłumione, a ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest zwiększone, ci pacjenci są intubowani, jednocześnie podejmując działania mające na celu zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Należy obserwować dynamicznie za pomocą ShCG i określić reakcję źrenicy, powtarzanie CT.

Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

Pacjenci z urazami czaszkowo-mózgowymi, którzy muszą utrzymać drożność lub wentylację dróg oddechowych, są intubowani przez usta, tak jak w przypadku intubacji przez nos prawdopodobieństwo zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest wyższe. Aby zminimalizować wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego poprzez intubację tą metodą, należy zastosować odpowiednie leki, na przykład niektórzy specjaliści zalecają dożylną lidokainę w dawce 1,5 mg / kg przez 1-2 minuty przed środkami zwiotczającymi mięśnie. Jako środek zwiotczający mięśnie, chlorek suksamethonium jest zazwyczaj stosowany w dawce 1 mg / kg dożylnie. Dobrym wyborem do znieczulenia wstępnego jest etomidat, ponieważ jego wpływ na ciśnienie krwi jest minimalny (dawka dla dorosłych wynosi 0,3 mg / kg lub 20 mg dla osoby dorosłej średniej wielkości, u dzieci 0,2-0,3 mg / kg). Alternatywnie, jeśli nie występuje niedociśnienie tętnicze i jego rozwój jest mało prawdopodobny, propofol jest dostępny, a w przypadku intubacji stosuje się go w dawce 0,2 do 1,5 mg / kg.

Adekwatność utleniania i wentylacji ocenia się za pomocą składu gazu we krwi i pulsoksymetrii (jeśli to możliwe, również stężenia CO2 pod koniec wydechu). Celem jest utrzymanie normalnego p (38-42 mm Hg). W przeszłości zalecano profilaktyczną hiperwentylację (p 25 do 35 mm Hg). Jednakże, pomimo faktu, że niskie p zmniejsza ciśnienie wewnątrzczaszkowe z powodu zwężenia naczyń mózgowych, to z kolei zmniejsza dopływ krwi do mózgu i może powodować niedokrwienie. Pod tym względem hiperwentylację stosuje się tylko w pierwszych godzinach w celu zwalczania zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, którego nie można skorygować innymi metodami, tylko do p od 30 do 35 mm Hg. I przez krótki czas.

Pacjenci z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym, którzy nie wykonują prostych poleceń, szczególnie z zaburzeniami CT, są zalecani do dynamicznego monitorowania i kontroli ciśnienia wewnątrzczaszkowego i MTD. Głównym celem jest utrzymanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego <20 mmHg. I MTD do 50-70 mm Hg. Wzmocnij żylny odpływ z mózgu (obniżając ciśnienie wewnątrzczaszkowe), podnosząc koniec głowy łóżka do 30 ° i umieszczając głowę pacjenta w środkowej linii. Jeśli zainstalowany jest cewnik komorowy, drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego pomoże również zmniejszyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Zapobieganie pobudzeniu, nadmierna aktywność mięśni (na przykład w przypadku delirium) i ból również pomogą zapobiec zwiększeniu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Dla większości dorosłych użyciu uspokojenia propofolu z powodu szybkiego rozwoju i szybkiej wygaśnięciu jego działania (dawka 0,3 mg / kg na godzinę nieprzerwanie dożylnie, miareczkowano do 3 mg / kg na godzinę), potrzebna jest podawanie załadunku bolusa. Możliwym działaniem niepożądanym jest niedociśnienie tętnicze. Do uspokojenia stosuje się również benzodiazepiny (np. Midazolam, lorazepam). Leki przeciwpsychotyczne spowalniają przebudzenie, więc jeśli to możliwe, należy ich unikać. W przypadku delirium haloperidol można stosować przez kilka dni. Jeśli delirium jest opóźnione, można zastosować trazodon, gabapentynę, preparaty kwasu walproinowego lub kwetiapinę, chociaż nie jest jasne, które leki są lepsze niż haloperidol. Czasami mogą być potrzebne środki zwiotczające mięśnie; w takich przypadkach konieczne jest zapewnienie odpowiedniej sedacji, ponieważ w tych warunkach jest klinicznie niemożliwe oszacowanie pobudliwości. Aby uzyskać odpowiednią analgezję, często wymagane są opioidowe leki przeciwbólowe.

Konieczne jest utrzymanie normalnej objętości krwi krążącej i jej osmolarności, chociaż dopuszczalny jest niewielki jej wzrost (docelowy poziom osmolalności osocza wynosi od 295 do 320 mOsm / kg). Dożylne diuretyki osmotyczne (na przykład mannitol) są przepisywane w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego i utrzymania osmolarności osocza krwi. Tę miarę należy jednak pozostawić pacjentom, których stan się pogorszy, a także w okresie przedoperacyjnym u chorych z krwiakami. 20% roztwór mannitolu podaje się w dawce 0,5-1,0 g / kg przez 15-30 minut, powtarzając dawkę 0,25-0,5 g / kg tak często, jak wymaga tego sytuacja kliniczna (zazwyczaj do 6 czas 8 godzin). Zmniejsza to ciśnienie wewnątrzczaszkowe przez kilka godzin. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania mannitolu u pacjentów z ciężką chorobą wieńcową, niewydolnością serca i nerek lub zatorami żylnymi w płucach, ponieważ mannitol może bardzo szybko zwiększać objętość wewnątrznaczyniową. Ponieważ diuretyki osmotyczne zwiększają wydalanie płynu w stosunku do jonów Na ⁺, przedłużone stosowanie mannitolu może prowadzić do zubożenia wody i hipernatremii. Furosemid w dawce 1 mg / kg dożylnie pomaga również zmniejszyć całkowity płyn w organizmie, szczególnie jeśli konieczne jest uniknięcie czasowej hipervolemii związanej ze stosowaniem mannitolu. Równowaga wody i elektrolitów powinna być monitorowana przede wszystkim przy stosowaniu diuretyków osmotycznych. 3% roztwór soli jest badany jako alternatywny sposób kontrolowania ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Hiperwentylacja (czyli P _i C0 ₂ od 30 do 35 mm Hg), może być konieczne w bardzo krótkim okresie czasu, gdy zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, który nie odpowiada na leczenie standardowe. Alternatywnym sposobem leczenia urazu czaszkowo-mózgowego, któremu towarzyszy niezmienione wysokie ciśnienie wewnątrzczaszkowe, jest kraniotomia dekompresyjna. Podczas tej interwencji klapa czaszki (która następnie jest zwracana) jest usuwana i wykonywana jest plastyka opony twardej, która umożliwia obrzęk rozprzestrzenienie się poza czaszkę.

Innym sposobem leczenia urazu czaszkowo-mózgowego jest śpiączka pentobarbitalna. Kto jest indukowany przez podawanie pentobarbitalu w dawce 10 mg / kg przez 30 minut, następnie 5 mg / kg na godzinę do 3 dawek, a następnie 1 mg / kg na godzinę. Dawka może być kontrolowana poprzez spowolnienie wybuchu aktywności EEG, która musi być stale monitorowana. Niedociśnienie tętnicze rozwija się często, leczenie polega na wstrzyknięciu płynu lub, jeśli to konieczne, wazopresorów.

Skuteczność leczniczej hipotermii systemowej nie została udowodniona. Glukokortykoidy do monitorowania ciśnienia wewnątrz tętniczego są bezużyteczne. W ostatnich badaniach międzynarodowych nastąpiło pogorszenie wyniku ich stosowania.

Leczenie urazu czaszkowo-mózgowego i zespołu konwulsyjnego

Należy unikać długotrwałych drgawek, które mogą nasilać uszkodzenie mózgu i zwiększać ciśnienie wewnątrzczaszkowe, a także, tak szybko jak to możliwe, tłumić ich występowanie. Pacjenci z poważnymi uszkodzeniami strukturalnymi (na przykład, duże siniaki lub siniaki, rany mózgu, zgniecione złamania czaszki) lub <10 punktów zgodnie z ShCG, leki przeciwdrgawkowe można przepisać profilaktycznie. Podczas stosowania fenytoiny podaje się dożylnie dawkę nasycającą 20 mg (z maksymalną szybkością nie większą niż 50 mg / min, aby uniknąć skutków ubocznych działań sercowo-naczyniowych, takich jak niedociśnienie i bradykardia). Wyjściowa dawka podtrzymująca u dorosłych wynosi 2 -2,7 mg / kg 3 razy na dobę; dzieci potrzebują więcej: do 5 mg / kg 2 razy dziennie. Aby wybrać dawkę, zmierz stężenie leku w osoczu krwi. Czas trwania leczenia jest różny i zależy od rodzaju uszkodzenia i wyników EEG. Jeśli w ciągu tygodnia nie wystąpiły napady padaczkowe, leki przeciwdrgawkowe powinny zostać anulowane, ponieważ ich znaczenie dla zapobiegania napadom w przyszłości nie jest ustalone. Trwają badania nowych leków przeciwdrgawkowych.

Leczenie urazu czaszkowo-mózgowego ze złamaniem czaszki

Zamknięte złamania czaszki bez uprzedzeń nie wymagają specjalnego leczenia. W przypadku złamań przygnębienia interwencja chirurgiczna jest czasami wskazana do usuwania fragmentów kości, podwiązywania uszkodzonych naczyń kory mózgowej, przywracania opony twardej i leczenia tkanki mózgowej. W przypadku złamań otwartych wskazane jest leczenie chirurgiczne. Stosowanie profilaktyki antybiotykowej jest niejednoznaczne ze względu na ograniczoną ilość danych dotyczących jego skuteczności oraz w związku z problemem pojawienia się szczepów mikroorganizmów odpornych na antybiotyki.

Chirurgiczne leczenie urazu czaszkowo-mózgowego

W przypadku krwiaków śródczaszkowych rozlana krew jest usuwana chirurgicznie. Szybka ewakuacja krwiaka może zapobiec lub wyeliminować przemieszczenie i kompresję mózgu. Jednak wiele krwiaków nie wymaga interwencji chirurgicznej, w tym krwiaków śródmózgowych o niewielkich rozmiarach. Pacjenci z niewielkimi krwiakami podtwardówkowymi często mogą być leczeni bez operacji. Wskazaniami do leczenia chirurgicznego są:

• przemieszczenie mózgu z linii środkowej o więcej niż 5 mm;
• sprężanie podstawowych cystern;
• progresja objawów neurologicznych.

W przypadku przewlekłego krwiaka podtwardówkowego konieczne może być drenaż chirurgiczny, ale jego pilność jest znacznie mniejsza niż w ostrym krwiaku podtwardówkowym. Duże lub tętnicze krwiaki są leczone operacyjnie, a małe żylne krwiaki nadtwardówkowe można obserwować dynamicznie za pomocą CT.