Leczenie urazów mózgu

Leczenie urazowego uszkodzenia mózgu rozpoczyna się na miejscu wypadku. Jednak przed transportem pacjenta konieczne jest zapewnienie drożności dróg oddechowych i zatamowanie krwawienia zewnętrznego. Szczególnie ważne jest unikanie przemieszczenia struktur kostnych kręgosłupa lub innych kości, co może spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego i naczyń krwionośnych. Konieczne unieruchomienie całego kręgosłupa zapewnia się za pomocą kołnierza szyjnego i sztywnej długiej osłony do czasu potwierdzenia stabilności całego kręgosłupa odpowiednim badaniem, w tym metodami obrazowymi. Po wstępnym szybkim badaniu neurologicznym ból należy łagodzić krótko działającymi opioidowymi lekami przeciwbólowymi (np. fentanylem).

W szpitalu, po szybkim wstępnym badaniu, dane neurologiczne (GCS, reakcja źrenic), ciśnienie krwi, tętno i temperatura ciała powinny być często rejestrowane przez kilka godzin, ponieważ każde pogorszenie wymaga natychmiastowego działania. Wyniki powtarzanych ocen CT i GCS sklasyfikują ciężkość urazu, co pomoże ukierunkować leczenie we właściwym kierunku.

Podstawą leczenia urazowego uszkodzenia mózgu jest utrzymanie prawidłowej wymiany gazowej w płucach i odpowiedniego dopływu krwi do mózgu, aby uniknąć udarów wtórnych. Agresywne wczesne leczenie niedotlenienia, hiperkapnii, niedociśnienia tętniczego i zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego pomaga zapobiegać powikłaniom wtórnym. Inne powikłania, których należy być świadomym i którym należy zapobiegać, to hipertermia, hiponatremia, hiperglikemia i zaburzenia równowagi płynów.

Aby utrzymać prawidłowe ukrwienie mózgu w przypadku krwawienia z urazów (zewnętrznego lub wewnętrznego), należy szybko zatrzymać ten ostatni, należy również szybko uzupełnić objętość wewnątrznaczyniową odpowiednimi roztworami (0,9% roztworem chlorku sodu, czasami transfuzją krwi). Przeciwwskazane jest podawanie roztworów hipotonicznych (zwłaszcza 5% roztworem glukozy) ze względu na nadmiar w nich wolnej wody. Należy również korygować hipertermię.

Leczenie łagodnego urazu mózgu

Łagodne urazy (GCS) obserwuje się u 80% pacjentów z TBI przyjętych na oddział ratunkowy. Jeśli utrata przytomności była krótka lub nieobecna, parametry życiowe są stabilne, tomografia komputerowa jest prawidłowa, a stan poznawczy i neurologiczny jest prawidłowy, takich pacjentów można wypisać do domu z poleceniem dla członków rodziny, aby monitorowali stan pacjenta w domu przez 24 godziny. Członkom rodziny zaleca się powrót pacjenta do szpitala, jeśli: występuje upośledzenie świadomości; ogniskowe objawy neurologiczne; nasilający się ból głowy; wymioty lub pogorszenie funkcji poznawczych.

Pacjenci z minimalnymi zmianami neurologicznymi lub bez nich, ale z niewielkimi zmianami w tomografii komputerowej powinni zostać hospitalizowani i poddani obserwacji w celu powtórzenia tomografii komputerowej.

Leczenie umiarkowanego do ciężkiego urazu mózgu

Urazy o średnim stopniu nasilenia występują u średnio 10% pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu, którzy zgłaszają się na oddział ratunkowy. Często nie wymagają intubacji i wentylacji mechanicznej (w przypadku braku innych urazów) ani monitorowania ciśnienia śródczaszkowego. Jednak ze względu na możliwość pogorszenia stanu tych pacjentów należy hospitalizować i obserwować, nawet jeśli tomografia komputerowa jest prawidłowa.

Ciężkie obrażenia obserwuje się u 10% pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu przyjętych na oddział ratunkowy. Są oni hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii. Ponieważ odruchy obronne dróg oddechowych są zwykle osłabione, a ciśnienie śródczaszkowe jest zwiększone, tacy pacjenci są intubowani, podczas gdy podejmowane są działania mające na celu obniżenie ciśnienia śródczaszkowego. Konieczna jest dynamiczna obserwacja za pomocą GCS i określenie reakcji źrenic, powtórzenie TK.

Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe

Pacjenci z urazowym uszkodzeniem mózgu wymagający zastosowania udrażniania dróg oddechowych lub wentylacji mechanicznej są intubowani doustnie, ponieważ intubacja nosowa wiąże się z większym ryzykiem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Aby zminimalizować ryzyko wzrostu ciśnienia śródczaszkowego podczas intubacji tą metodą, należy stosować odpowiednie leki, na przykład niektórzy eksperci zalecają dożylne podawanie lidokainy w dawce 1,5 mg/kg 1-2 minuty przed podaniem środków zwiotczających mięśnie. Najczęściej stosowanym środkiem zwiotczającym mięśnie jest chlorek suksametonium w dawce 1 mg/kg dożylnie. Etomidat jest uważany za dobry wybór do indukcji znieczulenia, ponieważ jego wpływ na ciśnienie krwi jest minimalny (dawka dla dorosłych wynosi 0,3 mg/kg lub 20 mg dla osoby dorosłej średniej wielkości; u dzieci - 0,2-0,3 mg/kg). Jeżeli natomiast nie występuje niedociśnienie i jest mało prawdopodobne, że wystąpi, można zastosować propofol, który podaje się podczas intubacji w dawce od 0,2 do 1,5 mg/kg.

Wystarczającą ilość tlenu i wentylacji ocenia się na podstawie składu gazów we krwi i pulsoksymetrii (jeśli to możliwe, również stężenia końcowo-wydechowego CO2). Celem jest utrzymanie prawidłowego p (38-42 mm Hg). W przeszłości zalecano profilaktyczną hiperwentylację (p od 25 do 35 mm Hg). Jednak pomimo faktu, że niskie p obniża ciśnienie śródczaszkowe z powodu zwężenia naczyń mózgowych, to z kolei obniża dopływ krwi do czaszki i może powodować niedokrwienie. W związku z tym hiperwentylację stosuje się tylko w pierwszych godzinach w celu zwalczania podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, którego nie można skorygować innymi metodami, tylko do p od 30 do 35 mm Hg i przez krótki czas.

U pacjentów z ciężkim urazem mózgu, którzy nie wykonują prostych poleceń, zwłaszcza tych z nieprawidłowymi wynikami tomografii komputerowej, zaleca się dynamiczną obserwację i monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego i IVD. Głównym celem jest utrzymanie ciśnienia śródczaszkowego <20 mmHg i IVD do 50-70 mmHg. Odpływ żylny z mózgu (a tym samym zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego) można zwiększyć, unosząc wezgłowie łóżka do 30° i ustawiając głowę pacjenta w linii środkowej. Jeśli cewnik komorowy jest na miejscu, drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego również pomoże zmniejszyć ciśnienie śródczaszkowe.

Zapobieganie pobudzeniu, nadmiernej aktywności mięśni (np. w majaczeniu) i bólowi pomoże również zapobiec zwiększonemu ciśnieniu śródczaszkowemu. Propofol jest najczęściej stosowany w celu uspokojenia u dorosłych ze względu na szybki początek i remisję (0,3 mg/kg/godzinę dożylnie w sposób ciągły, miareczkowane do 3 mg/kg/godzinę); podawanie bolusa nasycającego nie jest konieczne. Niedociśnienie jest możliwym skutkiem ubocznym. Benzodiazepiny (np. midazolam, lorazepam) są również stosowane w celu uspokojenia. Leki przeciwpsychotyczne opóźniają wybudzenie i należy ich unikać, jeśli to możliwe. Haloperidol może być stosowany przez kilka dni w majaczeniu. Jeśli majaczenie się przedłuża, można zastosować trazodon, gabapentynę, walproinian lub kwetiapinę, chociaż nie jest jasne, dlaczego te leki są lepsze od haloperidolu. Czasami mogą być potrzebne środki zwiotczające mięśnie; W takich przypadkach należy zapewnić odpowiednią sedację, ponieważ w tych warunkach nie będzie można ocenić klinicznie pobudzenia. Do uzyskania odpowiedniego efektu przeciwbólowego często konieczne jest zastosowanie leków przeciwbólowych opioidowych.

Należy utrzymać normalną objętość krwi krążącej i osmolarność, chociaż dopuszczalne jest niewielkie zwiększenie tej ostatniej (docelowa osmolarność osocza wynosi 295 do 320 mOsm/kg). Dożylne diuretyki osmotyczne (np. mannitol) podaje się w celu obniżenia ciśnienia śródczaszkowego i utrzymania osmolarności osocza. Jednak środek ten należy zarezerwować dla pacjentów, których stan się pogarsza, oraz dla pacjentów z krwiakami w okresie przedoperacyjnym. 20% roztwór mannitolu podaje się w dawce 0,5-1,0 g/kg przez 15-30 minut, powtarzając dawkę 0,25-0,5 g/kg tak często, jak wymaga tego sytuacja kliniczna (zwykle do 6 razy w ciągu 8 godzin). Powoduje to obniżenie ciśnienia śródczaszkowego na kilka godzin. Mannitol należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z ciężką chorobą tętnic wieńcowych, niewydolnością serca lub nerek lub zastojem żylnym płuc, ponieważ mannitol może szybko zwiększać objętość wewnątrznaczyniową. Ponieważ diuretyki osmotyczne zwiększają wydalanie płynów w stosunku do jonów Na ⁺, długotrwałe stosowanie mannitolu może prowadzić do utraty wody i hipernatremii. Furosemid 1 mg/kg IV może również zmniejszyć całkowitą zawartość płynów w organizmie, szczególnie jeśli należy unikać przejściowej hiperwolemii związanej z mannitolem. Należy monitorować równowagę płynów i elektrolitów, szczególnie gdy stosowane są diuretyki osmotyczne. Badany jest 3% roztwór soli fizjologicznej jako alternatywa dla kontrolowania ciśnienia śródczaszkowego.

Hiperwentylacja (tj. CO2 _p 30 do 35 mmHg) może być konieczna przez bardzo krótki okres czasu, gdy podwyższone _ciśnienie śródczaszkowe nie reaguje na standardowe leczenie. Alternatywnym leczeniem urazowego uszkodzenia mózgu z nieuleczalnym wysokim ciśnieniem śródczaszkowym jest kraniotomia dekompresyjna. Zabieg ten polega na usunięciu płata kości ze sklepienia czaszki (który jest następnie zastępowany) i wykonaniu plastyki opony twardej, co pozwala na rozprzestrzenienie się obrzęku poza czaszkę.

Inną metodą leczenia urazowego uszkodzenia mózgu jest śpiączka pentobarbitalowa. Śpiączkę wywołuje się podając pentobarbital w dawce 10 mg/kg przez 30 minut, następnie 5 mg/kg na godzinę przez maksymalnie 3 dawki, a następnie 1 mg/kg na godzinę. Dawkę można dostosować, spowalniając wzrost aktywności EEG, którą należy stale monitorować. Często rozwija się niedociśnienie tętnicze; leczenie polega na podawaniu płynów lub, w razie potrzeby, leków obkurczających naczynia krwionośne.

Skuteczność terapeutycznej hipotermii systemowej nie została udowodniona. Glikokortykoidy do kontroli ciśnienia śródczaszkowego są bezużyteczne. Ostatnie międzynarodowe badanie wykazało gorsze wyniki przy ich stosowaniu.

Leczenie urazów mózgu i zespołu drgawkowego

Należy zapobiegać przedłużonym napadom padaczkowym, które mogą pogorszyć uszkodzenie mózgu i zwiększyć ciśnienie śródczaszkowe, i niezwłocznie je leczyć, jeśli wystąpią. U pacjentów ze znacznym uszkodzeniem strukturalnym (np. duże stłuczenia lub krwiaki, urazy mózgu, zapadnięte złamania czaszki) lub GCS <10, profilaktycznie można podawać leki przeciwdrgawkowe. Gdy stosowana jest fenytoina, dawka nasycająca 20 mg jest podawana dożylnie (z maksymalną szybkością 50 mg/min, aby uniknąć niepożądanych skutków sercowo-naczyniowych, takich jak niedociśnienie i bradykardia). Początkowa dawka podtrzymująca dla dorosłych wynosi 2-2,7 mg/kg 3 razy dziennie; dzieci wymagają wyższej dawki: do 5 mg/kg dwa razy dziennie. Stężenia leku w osoczu są mierzone w celu dostosowania dawki. Czas trwania leczenia jest różny i zależy od rodzaju urazu i wyników EEG. Jeśli przez tydzień nie wystąpiły żadne napady padaczkowe, należy przerwać stosowanie leków przeciwdrgawkowych, ponieważ nie ustalono ich wartości w zapobieganiu przyszłym napadom padaczkowym. Trwają badania nad nowymi lekami przeciwdrgawkowymi.

Leczenie urazowego uszkodzenia mózgu ze złamaniem czaszki

Zamknięte złamania czaszki bez przemieszczenia nie wymagają szczególnego leczenia. W złamaniach wklęsłych czasami wskazana jest interwencja chirurgiczna w celu usunięcia fragmentów kości, podwiązania uszkodzonych naczyń kory mózgowej, odtworzenia opony twardej i leczenia tkanki mózgowej. W złamaniach otwartych wskazane jest leczenie chirurgiczne. Stosowanie profilaktyki antybiotykowej jest niejednoznaczne ze względu na ograniczoną ilość danych na temat jej skuteczności i problem pojawiania się szczepów mikroorganizmów opornych na antybiotyki.

Leczenie chirurgiczne urazów mózgu

W przypadku krwiaków wewnątrzczaszkowych rozlana krew jest ewakuowana chirurgicznie. Szybkie ewakuowanie krwiaka może zapobiec lub wyeliminować przemieszczenie i ucisk mózgu. Jednak wiele krwiaków nie wymaga interwencji chirurgicznej, w tym małe krwiaki śródmózgowe. Pacjenci z małymi krwiakami podtwardówkowymi mogą być często leczeni nieoperacyjnie. Wskazania do leczenia chirurgicznego obejmują:

• przesunięcie mózgu od linii środkowej o więcej niż 5 mm;
• ucisk zbiorników podstawowych;
• postęp objawów neurologicznych.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy może wymagać drenażu chirurgicznego, ale jego pilność jest znacznie mniejsza niż w przypadkach ostrych. Duże lub tętnicze krwiaki są leczone chirurgicznie, podczas gdy małe żylne krwiaki nadtwardówkowe można obserwować dynamicznie za pomocą CT.