Postępująca schizofrenia

Istnieje wiele teorii na temat tej choroby psychicznej i trwa dyskusja wśród psychiatrów różnych szkół i kierunków. Jednak postęp w prawdziwej schizofrenii jest postrzegany przez przedstawicieli amerykańskich i europejskich szkół psychiatrii jako niekwestionowanych. Objawy schizofreniczno bez postępowego osłabienia aktywności umysłowej, w opinii większości psychiatrów, podważa samą diagnozę schizofrenii i jest interpretowana jako zaburzenia ze spektrum schizofrenicznego. Dlatego sama nazwa „programowa schizofrenia” przypomina „masło w oleju”, ponieważ podręczniki psychiatryczne w samej definicji choroby traktują ją jako progresywną endogenną patologię psychiatryczną. W najnowszym edycji podręcznika DSM-5 do rozpoznania zaburzeń psychicznych i prawdopodobnie w przyszłości ICD-11, schizofrenia odnosi się do najcięższych postaci choroby, a u pacjenta należy zaobserwować czas trwania odpowiedniej symptomatologii przez co najmniej sześć miesięcy. [1]

Prawdopodobnie stało się już jasne, że progresja jest wzrostem symptomatologii, postępu choroby. Może być ciągły (typ I) i rosnąć od ataku do ataku (typ II) w okrągłym, tj. Okresowym typu przebiegu choroby. Postęp schizofrenii dotyczy nie tyle ciężkości i częstotliwości ataków afektywnych, ale raczej zmian osobowości. Zwiększa się autyzacja - pacjent staje się coraz bardziej apatyczny, jego mowa i reakcje emocjonalne stają się biedniejsze, jego zainteresowanie otaczającą rzeczywistością jest utracone. Chociaż odpowiednio przepisane odpowiednie leczenie może ustabilizować stan pacjenta i odepchnąć ostatni etap choroby wystarczająco daleko. Możliwe jest osiągnięcie remisji, co oznacza odzyskiwanie. Po tym, jak schizofrenia zaczęła być leczona neuroleptykami w 50. XX wieku, odsetek najcięższych przypadków postępującej schizofrenii spadł z 15 do 6%. [2]

Epidemiologia

Statystyki dotyczące rozpowszechnienia choroby nie są jednoznaczne, różnica w podejściu diagnostycznym i zapisach pacjentów ma wpływ. Zasadniczo około 1% światowych mieszkańców zdiagnozowano schizofrenię, w tym przybliżona równowaga płci. Największa liczba debiutów choroby występuje w wieku od 20 do 29 lat. Jeśli chodzi o formy, najczęstsze są programiści ataku, które dotykają 3-4 osoby z 1000, a nisko programu-jeden na trzy na 1000. Najbardziej poważna złośliwa ciągła schizofrenia dotyka znacznie mniej osób-około jednej osoby na 2000 populacji. Pacjenci płci męskiej bardziej charakteryzują się ciągłym przebiegiem choroby, podczas gdy samice bardziej charakteryzują się przebiegiem podobnym do napadu. [3], [4], [5]

Przyczyny postępująca schizofrenia

Ponad sto lat badania zaburzenia wygenerowało wiele hipotez na temat natury schizofrenii i przyczyn, które ją wyzwalają. Jednak biuletyn WHO stwierdza, że badania nie zidentyfikowały jeszcze jednego czynnika, który niezawodnie wywołuje rozwój choroby. Jednak czynniki ryzyka schizofrenii są dość oczywiste, chociaż żaden z nich nie jest pewien. Udowodnione znaczenie etiologiczne ma dziedziczne predyspozycje do choroby, ale przenoszenie informacji genetycznych jest złożone. Sugerowano interakcję kilku genów, a jego hipoteza może być bukiet neuropatologii, które powodują objawy pasujące do klinicznego obrazu schizofrenii. Jednak do tej pory oba geny znalezione w badaniach schizofreników i nieprawidłowości strukturalnych mózgu, a także zaburzenia procesów neurobiologicznych są niespecyficzne i mogą zwiększyć prawdopodobieństwo rozwoju, nie tylko schizofrenii, ale także innych efektów psychotycznych. Nowoczesne metody neuroobrazowania nie były w stanie wykryć konkretnych zmian związanych tylko z mózgiem schizofreników. Genetycy nie zidentyfikowali jeszcze jednego genetycznie za pośrednictwem mechanizmu rozwoju choroby. [6], [7]

Wpływy środowiskowe, takie jak warunki życia we wczesnym dzieciństwie, interakcje psychologiczne i społeczne, są stresorami środowiskowymi, a w połączeniu z wrodzonym predyspozycją zwiększają ryzyko rozwoju choroby do poziomu krytycznego.

Schizofrenia jest obecnie uważana za polietiologiczne zaburzenie psychiczne, którego patogenezę może być wywołana przez czynniki prenatalne: zakażenia prenatalne, stosowanie toksycznych substancji przez matkę podczas ciąży, katastrofy środowiskowe.

Psychospołeczne czynniki ryzyka rozwoju choroby są bardzo zróżnicowane. Osoby cierpiące na schizofrenię były często poddawane dzieciństwie psychicznym i/lub fizycznym, nieodpowiednim leczeniem, brakiem wsparcia ze strony bliskich. Ryzyko rozwoju choroby jest wyższe u mieszkańców dużych miast, osób o niskim statusie społecznym, żyjącym w niewygodnych warunkach, niekomunikacyjnym. Powtarzająca się sytuacja psychotraumatyczna, podobna do tego, co wydarzyło się we wczesnym dzieciństwie, może wywołać rozwój choroby. I niekoniecznie jest to tak poważny stres, jak bicie lub gwałt, czasami ruch lub hospitalizacja wystarcza, aby rozpocząć rozwijanie objawów schizofrenicznych. [8]

Używanie substancji jest ściśle związane ze schizofrenią, ale nie zawsze możliwe jest śledzenie pierwotnej przyczyny: choroby lub niszczycielskiego uzależnienia. Alkohol i narkotyki mogą sprowokować manifestację lub inny atak schizofrenii, zaostrza jej przebieg, przyczyniają się do rozwoju oporności na terapię. Jednocześnie schizofrenicy są podatne na stosowanie psychedelików, z których najbardziej dostępnym jest alkohol. Szybko stają się psychologicznie zależni (eksperci uważają, że jest to spowodowane głodem dopaminy), ale jeśli nie wiadomo, że dana osoba miała schizofrenię przed użyciem substancji toksycznych, zdiagnozowano u niej psychozę alkoholu/leków.

Obecność niektórych cech osobowości jest również czynnikiem, który zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju choroby. Obejmują one tendencję do wyciągania wniosków i przedłużającego się niepokoju z powodu negatywnych działań lub stwierdzeń o sobie, zwiększonej uwagi na postrzegane zagrożenia, wysoka wrażliwość na stresujące zdarzenia, efekty zewnętrzne osobowości (wewnętrzne) itp. Obecność niektórych cech osobowości jest również czynnikiem, który zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju choroby. [9]

Patogeneza

Kompleks powyższych powoduje, że patogeneza schizofrenii. Nowoczesne metody sprzętowe umożliwiają śledzenie różnic funkcjonalnych w naturze aktywacji procesów mózgowych w mózgu schizofrenicy, a także zidentyfikowanie pewnych cech jednostek strukturalnych mózgu. Dbają o zmniejszenie całkowitej objętości, w szczególności materii szarej w płatach czołowych i czasowych, a także w hipokampie, pogrubienie płat potylicznych kory mózgowej i powiększenie komórek. U pacjentów ze schizofrenią dopływ krwi do płatów przedczołowych i czołowych kory mózgowej jest zmniejszony. Zmiany strukturalne występują na początku choroby i mogą z czasem postępować. Terapia przeciwpsychotyczna, fluktuacje hormonalne, spożywanie alkoholu i narkotyków, przyrost masy ciała lub utrata również przyczyniają się do zmian strukturalnych i funkcjonalnych i nie jest jeszcze możliwe oddzielenie skutków jakiegokolwiek konkretnego czynnika. [10]

Pierwsza i najbardziej znana jest hipoteza dopaminy pochodzenia schizofrenii (w kilku wariantach), która pojawiła się po pomyślnym wprowadzeniu typowych neuroleptyków do praktyki terapeutycznej. Zasadniczo były to pierwsze skuteczne leki do kontrolowania produktywnej symptomatologii psychozy i były prawdopodobnie spowodowane zwiększoną aktywnością układu dopaminergicznego. Zwłaszcza, że stwierdzono, że wiele schizofreników ma zwiększoną neurotransmisję dopaminy. Teraz ta hipoteza wydaje się nie do utrzymania większości specjalistów; Późniejsze teorie neurochemiczne (serotonina, kinurenina itp.) również nie wyjaśniły wystarczająco różnorodności klinicznych objawów schizofrenii. [11]

Objawy postępująca schizofrenia

Najbardziej zauważalnym manifestacją jest postać ostrej psychozy, przed którym często nikt nie zauważył żadnych szczególnych nieprawidłowości behawioralnych. Takie ostra manifestacja choroby jest uważana za prognostycznie korzystną, ponieważ promuje aktywną diagnozę i szybką inicjowanie leczenia. Jednak nie zawsze tak jest. Choroba może się powoli rozwijać, stopniowo, bez wyraźnych elementów psychotycznych.

Debiut wielu przypadków choroby, szczególnie u mężczyzn, pokrywa się z okresem dojrzewania i młodym dorosłym, co utrudnia wczesną diagnozę. Pierwsze oznaki schizofrenii mogą przypominać zachowanie wielu nastolatków, którzy w okresie dorosłym spada w wynikach akademickich, zmiany w kręgu przyjaciół i zainteresowań, oznaki neurozy - drażliwości, lęku, problemów ze snem. Dziecko staje się bardziej wycofane, mniej szczere z rodzicami, agresywnie reaguje na porady i odrzuca autorytatywne opinie, może zmienić fryzurę, wstawić kolczyki do ucha, zmieniać styl stroju, stać się mniej schludny. Jednak nic z tego nie jest bezpośrednim wskazaniem, że choroba się rozwija. U większości dzieci nastoletnie eskapady przechodzą bez śladu. Dopóki nie pojawią się oznaki rozpadu myślenia, jest za wcześnie, aby mówić o schizofrenii.

Naruszenie jedności procesu myślowego, jego oderwanie się od rzeczywistości, paralogia zwykle występuje u pacjenta od samego początku. I to już jest objaw. Taka patologia objawia się w produkcji mowy schizofrenicznej. Początkowe etapy charakteryzują się takimi zjawiskami, jak Sperrung i Asism, pojawienie się tak zwanego myślenia symbolicznego, które objawia się jako podstawienie prawdziwych koncepcji przez symbole rozumiane tylko przez pacjenta, rezoneryzm - rażące, puste, co prowadzi do nic rozumowania z utratą oryginalnego tematu.

Ponadto same myślenie osoby chorego nie ma jasności, jego cel i motywacja nie są identyfikowalne. Myśli schizofreniczne są pozbawione subiektywizmu, są niekontrolowane, obce, wstawione z zewnątrz, na co narzekają pacjenci. Są również pewni dostępności swoich przymusowo wstawianych myśli innym - można je skradzić, czytać, zastąpić innych (zjawisko „otwartości myśli”). Schizofrenicy charakteryzują się również ambiwalentnym myśleniem - są w stanie myśleć o wzajemnie wykluczających się sprawach w tym samym czasie. Dezorganizowane myślenie i zachowanie w łagodnej formie mogą być manifestowane już w okresie produkowanym.

Postępujący przebieg schizofrenii oznacza postęp choroby. U niektórych ludzi przychodzi z grubsza i szybko (w postaci złośliwych młodych), w innych powoli i niezbyt zauważalnie. Postęp przejawia się na przykład w schizofazji („rozłączone” myślenie) - ustnie jest to wygląd w mowie „okroshka”, bezsensowne połączenie całkowicie niezwiązanych skojarzeń. Nie można złapać znaczenia takich stwierdzeń z zewnątrz: stwierdzenia pacjentów całkowicie tracą znaczenie, chociaż zdania są często prawidłowe gramatycznie, a pacjenci są w wyraźnej świadomości, w pełni zachowując wszystkie rodzaje orientacji.

Oprócz zdezorganizowanego myślenia, duże objawy schizofrenii obejmują również złudzenia (niepoważne przekonania) i halucynacje (fałszywe odczucia).

Głównym tematem zaburzenia urojeniowego jest to, że na pacjenta mają wpływ siły zewnętrzne do działania, odczuwania i/lub myślenia w określony sposób, do robienia rzeczy, które nie są jego własnymi. Pacjent jest przekonany, że spełnienie zamówień jest kontrolowane i nie może ich nie poskoczyć. Schizofrenicy charakteryzują się również złudzeniami postawy, prześladowań, mogą istnieć uporczywe złudzenia innego rodzaju, nie do przyjęcia w tym społeczeństwie. Złudzenia są zwykle dziwne i nierealne.

Objawem schizofrenii jest także obecność patologicznych pomysłów supervalue, afektywnie naładowanych, pochłaniających wszystkie osobiste objawy pacjenta, postrzegane jako jedyna prawdziwa. Takie pomysły ostatecznie stają się podstawą złudzeń.

Schizofrenik charakteryzuje się złudzeniem postrzegania - wszelkie sygnały z zewnątrz: uwagi, sneers, artykuły w gazetach, linie z piosenek i innych są brane na własny koszt i w negatywny sposób.

Pojawienie się delirium można zauważyć przez następujące zmiany w zachowaniu pacjenta: wycofał się, tajny, zaczął leczyć krewnych i dobrych znajomych z niewytłumaczalną wrogością, podejrzeniem; okresowo wyjaśnia, że jest prześladowany, dyskryminowany, zagrożony; Pokazuje nieuzasadniony strach, wyraża obawy, sprawdza jedzenie, wisi dodatkowe zamki na drzwiach i oknach, wtyczają otwory wentylacyjne. Pacjent może poczynić zwięzłe wskazówki na temat swojej wielkiej misji, o jakiejś tajnej wiedzy, o zasługach przed ludzkością. Może dręczyć go poczucie wynalezionej winy. Istnieje wiele przejawów, większość z nich niewiarygodnych i tajemniczych, ale zdarza się, że oświadczenia i działania pacjenta są dość realne - narzeka na sąsiadów, podejrzewa swojego małżonka oszukiwania, pracowników - w przekupieniu.

Kolejnym „dużym” objawem schizofrenii są halucynacje, częściej słuchowe halucynacje. Pacjent słyszy głosy. Komentują jego działania, obrażają go, wydają rozkaz, angażują się w dialog. Głosy brzmią w głowie, czasami ich źródłem jest różne części ciała. Mogą występować inne rodzaje trwałych halucynacji - dotykowe, węchowe, wizualne.

Oznaki halucynacji mogą być dialogami z niewidzialnym rozmówcą, gdy pacjent rzuca linie, jakby w odpowiedzi na komentarze, argumentuje lub odpowiada na pytania, nagle śmieje się lub denerwuje się bez powodu, ma niespokojny wygląd, nie może skoncentrować się podczas rozmowy, jakby ktoś go rozpraszał. Zewnętrzny obserwator zwykle ma wrażenie, że osoba, o której mowa, odczuwa coś, co jest tylko dla niego.

Objawy schizofrenii są zróżnicowane. Mogą wystąpić zaburzenia wpływu - epizody depresyjne lub maniakalne, zjawiska depersonalizacji/derealizacji, katatonia, hebephrenia. Schizofrenia charakteryzuje się z reguły złożonymi kompleksami objawów zaburzeń nastroju, w tym nie tylko w depresji lub nienormalnie podwyższonym nastroju, ale także halucynacyjnych doświadczeń złudzeń, niezorganizowanego myślenia i zachowania oraz w ciężkich przypadkach - wyraźne zaburzenia ruchu (katatoniczne).

Postępująca schizofrenia przebiega wraz z wyglądem i wzrostem zaburzeń poznawczych i negatywnych symptomatologii - stopniowa utrata motywacji, objawy wolicjonalne i element emocjonalny.

Formalnie wstępnie obdarowany poziom intelektu jest zachowany w schizofrenicy przez dość długi czas, ale nowa wiedza i umiejętności są opanowane z trudem.

Podsumowując sekcję, współczesna koncepcja schizofrenii umieszcza objawy tej choroby w następujące kategorie:

• Dezorganizacja - podzielona myślenie i powiązana dziwna mowa (niespójna, pozbawiona celowej mowy i aktywności, niespójna, poślizgająca się do całkowitej niespójności) i zachowanie (infantylizm, agitacja, dziwaczny/niespotykany wygląd);
• Pozytywne (produktywne), które obejmują nadprodukcję naturalnych funkcji ciała, ich zniekształcenie (złudzenia i halucynacje);
• Negatywne - częściowe lub całkowitą utratę normalnych funkcji umysłowych i reakcji emocjonalnych na zdarzenia (niewypowiedziana twarz, skąpowa mowa, brak zainteresowania jakimkolwiek aktywnością i związkami z ludźmi, może nastąpić wzrost aktywności, bez znaczenia, nieuporządkowanego, wiercającego);
• Poznawcza - zmniejszona wrażliwość, zdolność do analizy i rozwiązywania zadań życia (rozproszona uwaga, zmniejszona pamięć i szybkość przetwarzania informacji).

W ogóle nie jest konieczne, aby wszystkie kategorie objawów były obecne u jednego pacjenta. [12]

Formularze

Objawy choroby różnią się nieco między różnymi rodzajami choroby. Dominująca symptomatologia w krajach korzystających z ICD-10 jest obecnie podstawą klasyfikacji schizofrenii.

Ponadto przebieg choroby jest ważnym kryterium diagnostycznym. Może to być ciągłe, gdy bolesne objawy są stale obserwowane na około tym samym poziomie. Nazywa się je również „migoczącymi” - objawy mogą nieznacznie wzrosnąć i ustępować, ale nie ma okresów całkowitej nieobecności.

Schizofrenia może również występować okrągłe, to znaczy z okresowymi atakami psychozy afektywnej. Ta forma przebiegu choroby nazywana jest również nawracającą schizofrenią. Na tle leczenia fazy afektywne u większości pacjentów są wystarczająco szybko zmniejszone i nadchodzi długi okres nawykowego życia. To prawda, że po każdym ataku pacjenci doświadczają strat w planie emocjonalnym i gumy. W ten sposób przejawia się postęp choroby, co jest kryterium różnicowania prawdziwej schizofrenii od zaburzenia schizoafektywnego.

Trzecim typem przebiegu choroby jest schizofrenia z postępem podobnym do napadu. Ma cechy zarówno ciągłego, jak i nawracającego kursu, a kiedyś nazywano schizofrenią z mieszanym kursem lub podobnym do schuba (od niemieckiego słowa - atak, atak). Schizofrenia z przebiegiem podobnym do ataku (podobny do Schuba, mieszanego) jest najczęstszym wśród całej populacji raportowania.

Ciągły program schizofrenii jest charakterystyczny dla rodzajów chorób objawiających się w okresie dojrzewania. Są to złośliwa schizofrenia, która debiutuje w średnim wieku 10-15 lat, i powolna schizofrenia, która ma ciągły kurs; Jednak postęp tej postaci choroby jest bardzo powolny, dlatego nazywa się ją również niskoprogresywnym. Może objawiać się w każdym wieku, a później nadejście choroby, tym mniej niszczycielskie jej skutki. Do 40% przypadków wczesnego początku jest klasyfikowanych jako niskoprogresywna schizofrenia (ICD-10 definiuje ją jako zaburzenie schizotypowe).

Postępująca schizofrenia u nastolatków, w przeszłości - wczesna demencja, z kolei podzielona jest na proste, katatoniczne i hebefreniczne. Są to najbardziej niekorzystne prognostycznie rodzaje choroby, które charakteryzują się rozwojem ostrego zespołu psychotycznego polimorficznego, szybkim postępem i rosnącym objawami negatywnymi.

Według niektórych doniesień rozpoczyna się do 80% ostrych wczesnych objawów schizofrenii, dokładnie z psychozą polimorficzną („płaszcz polimorficzny”). Początek jest zwykle nagłe, nie ma okresu prochalnego ani retrospektywnie odwołanej obecności dyskomfortu psychicznego, złego nastroju, drażliwości, łez, zaburzeń w procesie zasypiania. Czasami były skargi dotyczące bólu głowy.

Pełny obraz psychozy rozwija się w ciągu dwóch lub trzech dni. Pacjent jest niespokojny, obudzony, boi się czegoś, ale nie jest w stanie wyjaśnić przyczyny strachu. Wtedy niekontrolowane ataki strachu mogą zostać zastąpione przez euforię i hiperexccytion, lub żałosne lamentacje, płacz, depresję, okresowo istnieją epizody ekstremalnego wyczerpania - pacjent jest apatyczny, niezdolny do rozmowy ani poruszania się.

Zwykle pacjent jest zorientowany na czas i przestrzeń, wie, gdzie jest, poprawnie odpowiada na pytanie o jego wiek, bieżący miesiąc i rok, ale może być zdezorientowany sekwencją poprzednich wydarzeń, nie może nazwać sąsiadów w sali szpitalnej. Czasami orientacja jest ambiwalentna - pacjent może poprawnie odpowiedzieć na pytanie dotyczące jego lokalizacji, ale kilka minut później - nieprawidłowo. Poczucie czasu pacjenta może być zakłócone - ostatnie wydarzenia wydają się odległe, podczas gdy stare wydarzenia, wręcz przeciwnie, wydają się wczoraj nastąpiły.

Objawy psychotyczne są zróżnicowane: różne złudzenia, pseudo- i prawdziwe halucynacje, złudzenia, stanowcze głosy, automatyzmy, fantazje podobne do snu, które nie pasują do określonego wzoru, jednej manifestacji na przemian z drugim. Ale wciąż najczęstszym tematem jest idea, że pacjent chce skrzywdzić ludzi wokół niego, dla których podejmują różne wysiłki, próbując go rozpraszać i oszukać. Mogą wystąpić złudzenia wielkości lub samooceny.

Delirium jest fragmentaryczne i często wywoływane przez sytuację: widok wentylującej kratki prowadzi pacjenta do myślenia o podglądaniu, radia - narażenia na fale radiowe, krew pobraną do analizy - bycia pompowanym i tym samym zabijanie.

Młodzież z psychozą polimorficzną często mają zespół derealizacji, objawiany przez rozwój złudzeń inscenizacji. Uważa, że wystawiana jest dla niego sztuka. Lekarze i pielęgniarki są aktorami, szpital to obóz koncentracyjny itp.

Charakterystyczne są epizody depersonalizacji, epizodów Oneiroid, niektórych manifestacji katatonicznych i hebefrenych, śmieszne działania impulsywne. Impulsywna agresja dla innych i dla siebie jest całkiem prawdopodobna; Możliwe są nagłe próby samobójcze, których przyczyna nie mogą wyjaśnić.

Poruszony stan przeplatany jest krótkimi epizodami, gdy pacjent nagle milczy, usztywnia w nietypowej postawie i nie reaguje na bodźce.

Rodzaje złośliwych schizofrenii - proste, katatoniczne i hebefreniczne wyróżniają się objawami maksymalnie obecnymi u pacjenta.

W prostej formie schizofrenii choroba zwykle rozwija się nagle, zwykle w dość możliwych do opanowania, równomiernych i nieadktywnych nastolatków. Zmieniają się dramatycznie: przestań się uczyć, stają się drażliwymi i niegrzecznymi, zimnymi i bezdusznymi, porzucają swoje ulubione zajęcia, leżą lub siedzą przez wiele godzin, śpią przez długi czas lub wędrować po ulicach. Nie można ich przejść na działania produktywne, tego rodzaju molestowanie może powodować gwałtowny gniew. Pacjenci praktycznie nie mają złudzeń i halucynacji. Czasami istnieją epizody podstawowych objawów halucynacyjnych lub czujności urojeniowej. Bez leczenia wystarczająco szybko zajmuje to od trzech do pięciu lat, wzrasta negatywna objawy - upośledzenie emocjonalne i zmniejszenie aktywności produkcyjnej, utraty skupienia i inicjatywy. Wada poznawcza specyficzna dla schizofreników wzrasta, a ostatni etap choroby, jak to nazwał E. Bleuler - „spokój grobu”.

Katatoniczna schizofrenia (zaburzenia motoryczne dominują) z ciągłym przebiegiem charakteryzuje się naprzemienną otępieniem i pobudzeniem bez zamieszania psychicznego.

Hebefrenic - charakteryzujący się nadmierną głupotą. Z ciągłym przebiegiem i bez leczenia choroba szybko (do dwóch lat) wchodzi w końcowy etap.

Schizofrenia katatoniczna i hebefreniczna może być progresywna (przebieg mieszany). W takim przypadku, pomimo całego nasilenia tych form choroby, obraz kliniczny w okresie po przyjęciu jest nieco łagodniejszy. Chociaż choroba postępuje, wada schizofreniczna u pacjentów jest mniej wyraźna niż w ciągłej formie kursu.

Powtarzająca się schizofrenia występuje wraz z rozwojem maniakalnych lub depresyjnych epizodów afektywnych, w okresie międzykształtnym pacjent wraca do swojego normalnego życia. Jest to tak zwana okresowa schizofrenia. Ma dość korzystne rokowanie, są przypadki, w których pacjenci doświadczyli tylko jednego ataku w całym swoim życiu.

Zakada maniakalna występują z wyraźnymi objawami mieszania. Pacjent ma podwyższony nastrój, poczucie podniesienia i wigoru. Może być gwałtowny wzrost pomysłów, niemożliwe jest spójna rozmowa z pacjentem. Myśli pacjenta przyjmują gwałtowny charakter (obcy, osadzony), wzrasta również emocje ruchowe. Dość szybko, złudzenia wpływu, prześladowań, szczególne znaczenie, „otwartość myśli” i inne objawy charakterystyczne dla schizofrenii. W niektórych przypadkach atak nabiera charakteru katatonii Oneiroid.

Ataki depresyjne zaczynają się od przygnębienia, anhedonii, apatii, zaburzeń snu, lęku, obaw. Pacjent jest zajęty, oczekując pewnego rodzaju nieszczęścia. Później rozwija majaczenie, charakterystyczne dla schizofrenii. Może rozwinąć się obraz kliniczny parafrenii melancholicznej z samookreśloną i próby rozstrzygnięcia wyników z życiem lub oneiroids z iluzorycznymi doświadczeniami „katastrof światowych”. Pacjent może wpaść w fascynację, zamieszanie.

Na tle leczenia takie ataki często przechodzą wystarczająco szybko, przede wszystkim halucynacyjne i urojeniowe doświadczenia są zmniejszone, a na koniec depresja znika.

Pacjent wychodzi z fazy afektywnej z pewną utratą jego właściwości umysłowych i zubożaniem elementu emocjonalnego i gumy. Staje się bardziej powściągliwy, zimny, mniej towarzyski i proaktywny.

Powolna schizofrenia zwykle ma ciągły kurs, ale jest tak powolna i stopniowa, że postęp nie jest zauważalny. W początkowym etapie przypomina nerwicę. Później rozwijają się obsesje, bardziej niejasne, nie do pokonania niż w zwykłych neurotykach. Dziwne rytuały obrony szybko pojawiają się. Obawy są często zbyt śmieszne - pacjenci boją się przedmiotów o określonym kształcie lub kolorze, niektóre słowa, obsesje są również niewytłumaczalne i nie są związane z żadnym zdarzeniem. Z czasem tacy pacjenci mają zmniejszenie aktywności umysłowej, czasami stają się niezdolne do pracy, ponieważ wykonywanie działań rytualnych trwa cały dzień. Mają bardzo zwężający się krąg zainteresowań, zwiększając letarg i zmęczenie. Dzięki terminowym leczeniu tacy pacjenci mogą osiągnąć dość szybką i długotrwałą remisję.

Schizofrenia paranoiczna może być w rodzaju typu, ciągła lub epizodyczna, albo może być epizodyczna. Jest to ten drugi typ oczywiście najczęstszy i najlepiej opisany. Manifestacja schizofrenii paranoicznej występuje między 20 a 30 rokiem. Rozwój jest powolny, struktura osobowości zmienia się stopniowo - pacjent staje się nieufny, podejrzany, tajemniczy. Na początku pojawia się paranoiczna złudzenie interpretacyjne - pacjent myśli, że wszyscy o nim mówią, jest obserwowany, jest krzywdzony, a niektóre organizacje stoją za tym. Następnie dołączają do halucynacji słuchowych - głosy wydawające rozkazy, komentowanie, ocenianie. Pojawiają się inne objawy związane ze schizofrenią (katatonia wtórna, depersonalizacja urojeniowa), pojawiają się automatyzmy psychiczne (zespół Kandinsky-Clerabault). Często w tym paranoicznym etapie staje się jasne, że nie jest to mimośrodowości, ale choroba. Im bardziej fantastyczne złudzenie, tym bardziej znacząca wada osobowości.

Progresywny przebieg schizofrenii paranoicznej rozwija się początkowo, jak w typu ciągłym. Występują zmiany osobowości, a następnie obraz zaburzenia urojeniowego z objawami związanymi ze schizofrenią rozwija się, może rozwinąć się delir z składnikami zaburzeń afektywnych. Ale taki atak jest wystarczająco szybko zakończony i nadchodzi okres długiej remisji, kiedy pacjent wraca do zwykłego rytmu życia. Obecne są również pewne straty - rosną krąg przyjaciół, powściągliwość i tajemnica.

Okres remisji jest długi, średnio cztery do pięciu lat. Następnie pojawia się nowy atak choroby, na przykład strukturalnie bardziej złożony, atak halucynozy werbalnej lub psychozę z objawami wszelkiego rodzaju automatyzmów psychicznych, któremu towarzyszy objawy zaburzenia afektywnego (depresja lub mania). Trwa znacznie dłużej niż pierwszy - pięć do siedmiu miesięcy (jest to podobne do ciągłego kursu). Po rozwiązaniu ataku wraz z przywróceniem prawie wszystkich cech osobowości, ale na nieco obniżonym poziomie minie kilka spokojnych lat. Następnie atak ponownie powtarza się.

Napady stają się częstsze i krótsze okresy remisji. Straty emocjonalne, wolicjonalne i intelektualne stają się bardziej wyraźne. Jednak deficyty osobowości są mniej znaczące w porównaniu z ciągłym przebiegiem choroby. Przed epoką neuroleptyki pacjenci zwykle doświadczali czterech napadów, a następnie końcowym stadium choroby. W dzisiejszych czasach, podczas leczenia, okres remisji można przedłużyć na czas nieokreślony, a pacjent może żyć normalnym życiem w rodzinie, chociaż z czasem stanie się bardziej zmęczony, wykona tylko prostszą pracę, nieco wyobcowany od swoich krewnych itp.

Rodzaj schizofrenii nie jest ważny dla przepisywania terapii przeciwpsychotycznej, więc niektóre kraje już porzuciły tę klasyfikację, biorąc pod uwagę identyfikację rodzaju schizofrenii jako niepotrzebnej. Oczekuje się również, że nowa edycja klasyfikacji chorób ICD-11 odejdzie od klasyfikacji schizofrenii według rodzaju.

Na przykład amerykańscy psychiatrzy rozpoznają podział schizofrenii na dwa typy: deficyt, gdy objawy negatywne dominują i niekwalifikują, z przewagą halucynacyjnych elementów urojeniowych. Ponadto czas trwania objawów klinicznych jest kryterium diagnostycznym. W przypadku prawdziwej schizofrenii trwa to ponad sześć miesięcy.

Komplikacje i konsekwencje

Progresywna schizofrenia z czasem prowadzi przynajmniej do utraty elastyczności myślenia, umiejętności komunikacyjnych i zdolności do rozwiązywania problemów życiowych. Pacjent przestaje zrozumieć i zaakceptować punkt widzenia innych, nawet najbliższych i najbardziej podobnie myślących. Chociaż formalnie intelekt jest zachowany, nowa wiedza i doświadczenie nie są zasymilowane. Ciężkość rosnących strat poznawczych jest głównym czynnikiem, który prowadzi do utraty niezależności, desocializacji i niepełnosprawności.

Schizofrenicy mają duże prawdopodobieństwo popełnienia samobójstwa, zarówno podczas ostrej psychozy, jak i podczas remisji, kiedy zdaje sobie sprawę, że jest śmiertelnie chory.

Niebezpieczeństwo dla społeczeństwa jest uważane za bardzo przesadzone, ale istnieje. Najczęściej wszystko kończy się groźbami i agresją, ale zdarzają się przypadki pod wpływem stanowczy majaczenie, pacjenci popełniają przestępstwa przeciwko tej osobie. Nie zdarza się to często, ale nie sprawia, że ofiary czują się lepiej.

Przestrzeganie nadużywania substancji pogarsza przebieg choroby; Połowa pacjentów ma ten problem. W rezultacie pacjenci ignorują zalecenia lekarza i bliskich, naruszają schemat terapii, który prowadzi do szybkiego postępu objawów negatywnych i zwiększa prawdopodobieństwo desocjalizacji i przedwczesnej śmierci.

Diagnostyka postępująca schizofrenia

Schizofrenia może zostać zdiagnozowana jedynie przez specjalistę psychiatryczną. Nie ma testów i badań sprzętowych, które potwierdziłyby lub zaprzeczyłyby obecności choroby. Diagnoza jest postawiona na podstawie historii medycznej pacjenta i objawów wykrytych podczas obserwacji w szpitalu. Pacjent udziela wywiadu, a także ludzie, którzy mieszkają blisko niego i dobrze go znają - krewni, przyjaciele, nauczyciele i współpracownicy.

Dwa lub więcej objawów pierwszej rangi według K. Schneidera lub jeden z większych objawów: specyficzne złudzenia, halucynacje, niezorganizowana mowa. Oprócz pozytywnych objawów należy wyrazić negatywne zmiany osobowości, a także uwzględnia się, że w niektórych rodzajach schizofrenii w deficycie nie ma żadnych pozytywnych objawów.

Podobne objawy do schizofrenii występują w innych zaburzeniach psychicznych: urojenia, schizofreniform, schizoafektywne i inne. Psychoza może również objawiać się w guzach mózgu, zatruciu substancjami psychoaktywnymi, urazem głowy. Z tymi warunkami i przeprowadzana jest diagnoza różnicowa. Dotyczy to różnicowania testów laboratoryjnych i metod neuroobrazowania, które pozwalają zobaczyć organiczne zmiany mózgu i określanie poziomu toksycznych substancji w ciele. Schizotypowe zaburzenia osobowości są zwykle łagodniejsze niż prawdziwa schizofrenia (mniej wyraźna i często nie prowadzą do pełnej psychozy), a co najważniejsze, pacjent wyłania się z nich bez określonych deficytów poznawczych. [13]

Leczenie postępująca schizofrenia

Najlepsze wyniki uzyskuje się, gdy terapia jest podawana w odpowiednim czasie, to znaczy, gdy rozpoczyna się podczas pierwszego odcinka, który spełnia kryteria schizofrenii. Głównymi lekami są neuroleptyki i należy je brać przez długi czas, około roku lub dwa, nawet jeśli pacjent miał zadebiutem choroby. W przeciwnym razie istnieje bardzo wysokie ryzyko nawrotu i w ciągu pierwszego roku. Jeśli odcinek nie jest pierwszy, leczenie narkotyków należy przyjmować przez wiele lat. [14]

Podawanie neuroleptyki jest konieczne w celu zmniejszenia nasilenia objawów psychotycznych, zapobiegania nawrotom i pogorszeniu ogólnego stanu pacjenta. Oprócz terapii lekami przeprowadzane są środki rehabilitacyjne - uczy się umiejętności samokontroli, grupy i indywidualne sesje z psychoterapeutą.

W leczeniu schizofrenii leki pierwszej generacji, typowe neuroleptyki, których działanie jest realizowane poprzez blokadę receptorów dopaminy, stosuje się głównie na początku leczenia. Zgodnie z siłą ich działania są podzielone na trzy grupy:

• Strong (haloperidol, mazheptyna, trifluoperazyna) - mają wysokie powinowactwo do receptorów dopaminy i niskie powinowactwo do receptorów α-adrenergicznych i muskarynowych, mają wyraźne działanie przeciwpsychotyczne, ich główne działanie uboczne - mimowolne zaburzenia ruchu;
• Średnie i słabe (aminazina, sonapax, tizercin, tealen, chlorprotiksen) - którego powinowactwo do receptorów dopaminy jest mniej wyraźne, a do innych typów: α-adrenergiczne receptory muskarynowe i histaminy są wyższe; Mają głównie uspokajające, a nie przeciwpsychotyczne działanie i rzadziej powodują zaburzenia pozapiramidowe.

Wybór leku zależy od wielu czynników i jest określany przez aktywność w stosunku do niektórych receptorów neuroprzekaźników, niekorzystnego profilu efektu ubocznego, preferowanej drogi podawania (leki są dostępne w różnych postaciach), a także uwzględniana jest wcześniejsza czułość pacjenta. [15]

W okresie ostrej psychozy stosuje się aktywną farmakoterapię z wysokimi dawkami leków, po osiągnięciu efektu terapeutycznego dawka jest redukowana do dawki podtrzymującej.

Drugiej generacji lub nietypowe neuroleptyki [16], [17], [18] (leponex, olanzapina) są uważane za bardziej skuteczne leki, chociaż wiele badań tego nie potwierdza. Mają zarówno silny efekt przeciwpsychotyczny, jak i wpływają na negatywną objawową. Ich użycie zmniejsza prawdopodobieństwo działań niepożądanych, takich jak zaburzenia pozapiramidowe, jednak wzrasta ryzyko otyłości, nadciśnienia, oporności na insulinę.

Niektóre leki z obu pokoleń (haloperidol, tioridazyna, risperidon, olanzapina) zwiększają ryzyko zaburzeń rytmu serca do śmiertelnych arytmii.

W przypadkach, w których pacjenci odmawiają leczenia i nie są w stanie przyjmować dziennej dawki, neuroleptyki Depot, takie jak arypiprazol w długo działających zastrzykach domięśniowych lub rysperydon w mikrogranulach, są wykorzystywane w celu zapewnienia zgodności z przepisanym schematem.

Leczenie schizofrenii odbywa się etapami. Po pierwsze, leczone są ostre objawy psychotyczne - pobudzenie psychomotoryczne, zespoły urojeniowe i halucynacyjne, automatyzmy itp. -. Z reguły pacjent na tym etapie jest w szpitalu psychiatrycznym przez jeden do trzech miesięcy. Stosuje się zarówno typowe, jak i nietypowe leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki). Różne szkoły psychiatrii faworyzują różne schematy terapeutyczne.

W byłym Związku Radzieckim klasyczne neuroleptyki pozostają wybranym lekiem, chyba że ich zastosowanie jest przeciwwskazane. Kryterium wyboru konkretnego leku jest struktura symptomatologii psychotycznej.

Gdy pobudzenie psychomotoryczne, zachowanie groźne, wściekłość, agresja panują u pacjenta, stosuje się leki z dominującą sedacją: tizercin od 100 do 600 mg dziennie; aminazina - od 150 do 800 mg; Chlorproxiten - od 60 do 300 mg.

Jeśli przeważają produktywne objawy paranoiczne, wybrane leki są silnymi neuroleptykami pierwszej generacji: haloperidol - 10 do 100 mg dziennie; Trifluoperazyna - 15 do 100 mg. Zapewniają potężne działanie przeciw majarze i przeciwballucynatoryczne.

W polimorficznym zaburzeniu psychotycznym z elementami hebefreniczymi i/lub katatonicznymi majeptil - 20 do 60 mg lub piportil - 60 do 120 mg dziennie, leki z szerokim spektrum działania przeciwpsychotycznego są przepisywane.

Amerykańskie standaryzowane protokoły leczenia faworyzują leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji. Klasyczne leki są stosowane tylko wtedy, gdy istnieje potrzeba stłumienia pobudzenia psychomotorycznego, wściekłości, przemocy, a gdy pojawiają się dokładne informacje o tolerancji pacjenta na typowe leki przeciwpsychotyczne lub gdy potrzebna jest forma do wstrzykiwania leku.

Angielscy psychiatrzy używają nietypowych neuroleptyków do schizofrenii pierwszego odcinka lub gdy występują przeciwwskazania do leków pierwszego pokolenia. We wszystkich innych przypadkach silny typowy lek przeciwpsychotyczny jest wybranym lekiem.

W leczeniu nie zaleca się przepisywania kilku leków przeciwpsychotycznych jednocześnie. Jest to możliwe tylko przez bardzo krótki czas w halucynacyjnych zaburzeniach urojeniowych na tle ciężkiego pobudzenia.

Jeśli podczas leczenia typowymi lekami przeciwpsychotycznymi [19] Obserwowane są skutki uboczne, przepisz stosowanie korektorów-akinon, midocalm, cyklodol; Dostosuj dawkę lub przełącz na najnowszą generację leków.

Neuroleptyki stosuje się w połączeniu z innymi lekami psychotropowymi. Amerykański standaryzowany protokół leczenia zaleca, aby w przypadku wściekłości i przemocy ze strony pacjenta ValproAN powinien być podawany oprócz potężnych neuroleptyków; W przypadku trudności w zasypianiu słabe leki przeciwpsychotyczne należy łączyć z lekami benzodiazepinowymi; W przypadkach dysforii i objawów samobójczych, a także depresji po schizofrenicznej, leki przeciwpsychotyczne należy podawać jednocześnie z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny.

Pacjenci z negatywną symptomatologią są zalecane terapię z nietypowymi neuroleptykami.

Jeśli istnieje duże prawdopodobieństwo opracowania skutków ubocznych:

• Zaburzenia rytmu serca - dzienne dawki fenotiazyn lub haloperidolu nie powinny przekraczać 20 mg;
• Inne efekty sercowo-naczyniowe - preferowane są risperidon;
• Zaleca się nienaturalnie silne pragnienie natury psychogenicznej - klozapina.

Należy uznać, że najwyższe ryzyko otyłości rozwija się u pacjentów przyjmujących klozapinę i olanzapinę; najniższy w trifluoperazynie i haloperidolu. Aminazyna, risperidon i tioridazyna mają umiarkowaną zdolność promowania przybierania masy ciała.

Późna dyskineza, powikłanie, które rozwija się u jednej piątej pacjentów leczonych neuroleptykami pierwszej generacji, występuje najczęściej u pacjentów leczonych aminazyny i haloperidolu. Jest to najmniej prawdopodobne, że u pacjentów leczonych klozapiną i olanzapiną.

Antycholinergiczne działania niepożądane występują na tle przyjmowania silnych klasycznych leków przeciwpsychotycznych, risperidonu, ziprazidonu

Klozapina jest przeciwwskazana u pacjentów ze zmianami krwi, aminazyna i haloperidol nie są zalecane.

Klozapina, olanzapina, risperidon, kwetiapina i ziprazidon najczęściej zaangażowały się w rozwój złośliwego zespołu neuroleptycznego.

W przypadku znacznej poprawy - zniknięcia pozytywnych objawów, przywrócenie krytycznego podejścia do jego stanu i normalizację zachowania pacjent jest przenoszony na leczenie półpatrzywne lub ambulatoryjne. Faza terapii stabilizującej trwa około 6-9 miesięcy po pierwszym odcinku i co najmniej dwa do trzech lat po drugim odcinku. Pacjent nadal przyjmuje leki przeciwpsychotyczne, które było skuteczne podczas ostrego epizodu, ale w zmniejszonej dawce. Jest wybierany w taki sposób, aby efekt uspokajający stopniowo zmniejszał się, a efekt stymulujący wzrasta. Kiedy manifestacje psychotyczne powracają, dawka jest podniesiona do poprzedniego poziomu. Na tym etapie leczenia może wystąpić depresja post-psychotyczna, niebezpieczna pod względem prób samobójczych. Przy pierwszych objawach depresyjnego nastroju pacjentowi przepisuje leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI. Praca psychospołeczna z pacjentem i członkami jego rodziny, włączenie do procesów edukacji, pracy i rezocializacji pacjenta odgrywa ważną rolę na tym etapie.

Następnie przechodzimy do zarządzania objawami negatywnymi i przywrócenia najwyższego możliwego poziomu adaptacji do społeczeństwa. Środki rehabilitacyjne wymagają co najmniej kolejnych sześciu miesięcy. Na tym etapie nietypowe neuroleptyki są nadal podawane w niskich dawkach. Leki drugiej generacji hamują rozwój produktywnej objawu i wpływają na funkcje poznawcze i stabilizują kulę emocjonalną. Ten etap terapii jest szczególnie istotny dla młodych pacjentów, którzy muszą kontynuować przerwane badania i pacjentów w średnim wieku, z dobrą perspektywą przedprawy i poziomem wykształcenia. Zdeponowane neuroleptyki są często stosowane w tym i kolejnym etapie leczenia. Czasami sami pacjenci wybierają tę metodę leczenia, zastrzyki podawane są co dwa (Risperidon)-pięć tygodni (modite) w zależności od wybranego leku. Ta metoda jest stosowana, gdy pacjent odmawia leczenia, ponieważ uważa się za już wyleczenia. Ponadto niektóre osoby mają trudności z przyjmowaniem leków ustnie.

Ostateczny etap leczenia jest redukowany do zapobiegania nowym atakom choroby i utrzymania osiągniętego poziomu socjalizacji, może trwać długi czas, czasem na całe życie. Stosuje się neuroleptyk niskiej dawki skuteczny dla pacjenta. Zgodnie ze standardami amerykańskiej psychiatrii ciągłe stosowanie leku odbywa się przez rok lub rok i dwa miesiące w pierwszym odcinku i co najmniej pięć lat w przypadku wielokrotnych odcinków. Rosyjscy psychiatrzy praktykują, oprócz ciągłej, przerywanej metody przyjmowania neuroleptyków - pacjent rozpoczyna kurs od pojawienia się pierwszych objawów zaostrzenia lub w producie. Ciągła administracja lepiej zapobiega zaostrzeniom, ale jest obarczone rozwojem skutków ubocznych leku. Ta metoda jest zalecana u pacjentów z ciągłym rodzajem przebiegu choroby. Przerywana metoda profilaktyki jest zalecana dla osób z wyraźnie wyrażonym rodzajem schizofrenii podobnej do ataku. Skutki uboczne w tym przypadku rozwijają się znacznie rzadziej.

Zapobieganie

Ponieważ przyczyny choroby są nieznane, nie można ustalić konkretnych środków zapobiegawczych. Jednak ogólne zalecenia, że konieczne jest prowadzenie zdrowego stylu życia i próba zminimalizowania szkodliwego wpływu na ciało w zależności od ciebie, są całkiem odpowiednie. Osoba powinna prowadzić pełne życie, znaleźć czas na trening fizyczny i twórcze zajęcia, komunikować się z przyjaciółmi i podobnie myślącymi ludźmi, jako otwarty styl życia i pozytywne spojrzenie na świat, zwiększają odporność na stres i korzystnie wpływa na stan psychiczny osoby.

Szczegółowe środki zapobiegawcze są możliwe tylko dla pacjentów ze schizofrenią i pomagają im zrealizować pełny potencjał w społeczeństwie. Leki należy rozpocząć tak wcześnie, jak to możliwe, najlepiej podczas pierwszego odcinka. Konieczne jest ściśle przestrzeganie zaleceń lekarza prowadzącego, nie przerywać samodzielnego przebiegu leczenia, nie zaniedbuj pomocy psychoterapeutycznej. Psychoterapia pomaga pacjentom świadomie żyć i walczyć z chorobą, nie naruszać schematu leku i skuteczniej wydostać się ze stresujących sytuacji. [20]

Prognoza

Bez leczenia rokowanie jest słabe i często specyficzna wada poznawcza prowadząca do niepełnosprawności występuje dość szybko, w ciągu trzech do pięciu lat. Postępująca schizofrenia, pogarszana przez uzależnienie od narkotyków, ma znacznie gorsze rokowanie.

Terminowe leczenie choroby, częściej podczas pierwszego epizodu, powoduje długą i stabilną remisję u około jednej trzeciej pacjentów, którą niektórzy specjaliści interpretują jako powrót do zdrowia. Kolejna trzecia pacjentów stabilizuje ich stan w wyniku terapii, ale możliwość nawrotu pozostaje. [21] Potrzebują stałej terapii wspomagającej, niektóre są obezwładnione lub wykonują mniej wykwalifikowaną pracę niż przed chorobą. Pozostała trzecia jest odporna na leczenie i stopniowo tracą zdolność do pracy.