Postępująca schizofrenia

Istnieje wiele teorii na temat tej choroby psychicznej i trwają dyskusje wśród psychiatrów różnych szkół i kierunków. Jednak postęp prawdziwej schizofrenii wydaje się bezsporny dla przedstawicieli amerykańskich i europejskich szkół psychiatrycznych. Objawy schizofrenopodobne bez postępującego osłabienia aktywności umysłowej, zdaniem większości psychiatrów, podważają diagnozę samej schizofrenii i są interpretowane jako zaburzenia ze spektrum schizofrenii. Dlatego sama nazwa „schizofrenia postępująca” przypomina „masło”, ponieważ w podręcznikach psychiatrycznych w samej definicji choroby jest ona interpretowana jako postępująca endogenna patologia psychiczna. W najnowszej edycji podręcznika diagnostyki zaburzeń psychicznych DSM-5, a także - przypuszczalnie w przyszłym ICD-11, schizofrenia obejmuje najcięższe postacie choroby, czas trwania odpowiadających jej objawów w tym przypadku powinien być obserwowany u pacjenta przez co najmniej sześć miesięcy. [ 1 ]

Prawdopodobnie stało się już jasne, że progresja to wzrost objawów, postęp choroby. Może być ciągła (typ I) i narastająca od ataku do ataku (typ II) z okrężnym, czyli okresowym typem postępu choroby. Postęp schizofrenii dotyczy nie tyle nasilenia i częstości ataków afektywnych, ile zmian osobowości. Autyzm nasila się - pacjent staje się coraz bardziej apatyczny, jego mowa i reakcje emocjonalne stają się uboższe, traci zainteresowanie otaczającą rzeczywistością. Chociaż terminowe i odpowiednie leczenie może ustabilizować stan pacjenta i przesunąć ostatni etap choroby wystarczająco daleko. Możliwe jest osiągnięcie remisji, równoważnej wyzdrowieniu. Po rozpoczęciu leczenia schizofrenii neuroleptykami w latach 50. ubiegłego wieku, odsetek najcięższych przypadków schizofrenii postępującej zmniejszył się z 15 do 6%. [ 2 ]

Epidemiologia

Statystyki rozpowszechnienia choroby nie są jednoznaczne, ze względu na różnice w podejściu diagnostycznym i rejestracji pacjentów. Ogólnie rzecz biorąc, około 1% populacji świata ma rozpoznanie schizofrenii, wśród nich występuje przybliżona równowaga płci. Najwięcej zachorowań występuje między 20 a 29 rokiem życia. Jeśli chodzi o formy, to najczęstsze są napadowo-postępująca, która dotyka 3-4 osoby na 1000, i niskopostępująca - co trzecia na 1000. Najcięższa złośliwa ciągła schizofrenia dotyka znacznie mniej osób - około jednej osoby na 2000 populacji. U pacjentów płci męskiej bardziej typowy jest ciągły przebieg choroby, u kobiet - napadowy. [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny postępująca schizofrenia

Ponad sto lat badań nad tą chorobą wygenerowało wiele hipotez na temat natury schizofrenii i przyczyn, które ją wywołują. Jednak arkusz informacyjny WHO stwierdza, że badania nie zidentyfikowały jeszcze pojedynczego czynnika, który niezawodnie prowokuje rozwój choroby. Jednak czynniki ryzyka rozwoju schizofrenii są dość oczywiste, chociaż żaden z nich nie jest obowiązkowy. Dziedziczna predyspozycja do choroby udowodniła znaczenie etiologiczne, ale przekazywanie informacji genetycznej jest złożone. Zakłada się interakcję kilku genów, a jej hipotetycznym wynikiem może być bukiet neuropatologii, które powodują objawy pasujące do obrazu klinicznego schizofrenii. Jednak jak dotąd zarówno geny znalezione w badaniach schizofreników, jak i nieprawidłowości strukturalne mózgu, a także zaburzenia procesów neurobiologicznych są niespecyficzne i mogą zwiększać prawdopodobieństwo rozwoju nie tylko schizofrenii, ale także innych efektów psychotycznych. Nowoczesne metody neuroobrazowania nie były w stanie wykryć specyficznych zmian inherentnych wyłącznie mózgowi schizofreników. Genetycy nie zidentyfikowali jeszcze żadnego mechanizmu genetycznego odpowiedzialnego za rozwój tej choroby. [ 6 ], [ 7 ]

Czynniki środowiskowe, takie jak warunki życia we wczesnym dzieciństwie, interakcje psychologiczne i społeczne, są czynnikami stresogennymi w środowisku i w połączeniu z wrodzonymi predyspozycjami zwiększają ryzyko rozwoju choroby do poziomu krytycznego.

Obecnie schizofrenię uważa się za polietiologiczne zaburzenie psychiczne, którego patogenezę mogą wywołać czynniki prenatalne: zakażenia prenatalne, stosowanie przez matkę substancji toksycznych w czasie ciąży, katastrofy ekologiczne.

Czynniki ryzyka psychospołecznego rozwoju choroby są bardzo zróżnicowane. Osoby cierpiące na schizofrenię były często poddawane przemocy psychicznej i/lub fizycznej, nieodpowiedniemu leczeniu i nie czuły wsparcia bliskich w dzieciństwie. Ryzyko zachorowania jest wyższe u mieszkańców dużych miast, u osób o niskim statusie społecznym, żyjących w niekomfortowych warunkach i mało komunikatywnych. Powtarzająca się sytuacja psychotraumatyczna podobna do tej, która miała miejsce we wczesnym dzieciństwie, może sprowokować rozwój choroby. Co więcej, niekoniecznie wymaga to tak poważnego stresu, jak pobicie czy gwałt; czasami wystarczy przeprowadzka lub hospitalizacja, aby zaczęły rozwijać się objawy schizofrenopodobne. [ 8 ]

Używanie substancji psychoaktywnych jest ściśle związane ze schizofrenią, ale nie zawsze można prześledzić, co było pierwotne: choroba czy destrukcyjne uzależnienie. Alkohol i narkotyki mogą wywołać manifestację lub kolejny atak schizofrenii, zaostrzyć jej przebieg i przyczynić się do rozwoju oporności na terapię. Jednocześnie schizofrenicy są podatni na używanie substancji psychodelicznych, z których najbardziej dostępny jest alkohol. Szybko rozwijają uzależnienie psychiczne (eksperci uważają, że przyczyną jest głód dopaminy), jednak jeśli nie wiadomo na pewno, że dana osoba cierpiała na schizofrenię przed rozpoczęciem używania substancji toksycznych, wówczas diagnozuje się u niej psychozę alkoholowo-narkotykową.

Obecność pewnych cech osobowości jest również czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo zachorowania. Są to tendencja do wyciągania pochopnych wniosków i długotrwałe obawy dotyczące negatywnych działań lub stwierdzeń skierowanych do samego siebie, zwiększona uwaga na postrzegane zagrożenia, wysoka wrażliwość na zdarzenia stresujące, osobista zewnętrzność (wewnętrzność) itp. [ 9 ]

Patogeneza

Kompleks wyżej wymienionych przyczyn wyzwala patogenezę schizofrenii. Nowoczesne metody sprzętowe pozwalają na śledzenie różnic funkcjonalnych w charakterze aktywacji procesów mózgowych w mózgu schizofreników, a także na identyfikację niektórych cech jednostek strukturalnych mózgu. Dotyczą one zmniejszenia jego całkowitej objętości, w szczególności istoty szarej w płatach czołowych i skroniowych, a także hipokampa, pogrubienia płatów potylicznych kory mózgowej i poszerzenia komór. U pacjentów ze schizofrenią dochodzi do zmniejszenia dopływu krwi do płatów przedczołowych i czołowych kory mózgowej. Zmiany strukturalne występują na początku choroby i mogą postępować z czasem. Terapia przeciwpsychotyczna, wahania hormonalne, używanie alkoholu i narkotyków, przyrost lub utrata masy ciała również przyczyniają się do zmian strukturalnych i funkcjonalnych, a nie jest jeszcze możliwe jednoznaczne oddzielenie wpływu jakiegokolwiek konkretnego czynnika. [ 10 ]

Pierwsza i najbardziej znana jest hipoteza dopaminowa pochodzenia schizofrenii (w kilku wersjach), która pojawiła się po udanym wprowadzeniu typowych neuroleptyków do praktyki terapeutycznej. W istocie były to pierwsze skuteczne leki, które łagodziły produktywne objawy psychozy i przypuszczalnie były spowodowane zwiększoną aktywnością układu dopaminergicznego. Co więcej, u wielu schizofreników stwierdzono zwiększoną neurotransmisję dopaminy. Obecnie hipoteza ta wydaje się nie do utrzymania dla większości specjalistów, a późniejsze teorie neurochemiczne (serotoninowa, kynurenicowa itp.) również nie zdołały wystarczająco wyjaśnić różnorodności objawów klinicznych schizofrenii. [ 11 ]

Objawy postępująca schizofrenia

Najbardziej zauważalnym objawem jest ostra psychoza, przed którą nikt często nie zauważał żadnych szczególnych odchyleń behawioralnych. Taki ostry objaw choroby jest uważany za prognostycznie korzystny, ponieważ ułatwia aktywną diagnostykę i szybkie rozpoczęcie leczenia. Jednak nie zawsze tak jest. Choroba może rozwijać się powoli, stopniowo, bez wyraźnych komponentów psychotycznych.

Debiut wielu przypadków choroby, zwłaszcza u silniejszej płci, zbiega się z okresem dojrzewania i młodości, co utrudnia wczesną diagnozę. Pierwsze objawy schizofrenii mogą przypominać cechy behawioralne wielu nastolatków, którzy w okresie dojrzewania doświadczają spadku wyników w nauce, zmiany kręgu przyjaciół i zainteresowań, pojawiają się oznaki nerwicy - drażliwość, lęk, problemy ze snem. Dziecko staje się bardziej wycofane, mniej szczere wobec rodziców, reaguje agresywnie na rady i odrzuca autorytatywne opinie, może zmieniać fryzurę, włożyć kolczyk do ucha, zmienić styl ubierania się i stać się mniej schludnym. Jednak wszystko to nie jest bezpośrednim wskaźnikiem rozwoju choroby. U większości dzieci młodzieńcze eskapady przemijają bez śladu. Dopóki nie pojawią się oznaki dezintegracji myślenia, jest za wcześnie, aby mówić o schizofrenii.

Naruszenie jedności procesu myślowego, jego oderwanie od rzeczywistości, paralogizm występuje u chorego zazwyczaj od samego początku. I to już jest objaw. Taka patologia objawia się w produkcji mowy schizofrenika. Dla początkowych stadiów charakterystyczne są takie zjawiska jak sperrung i mentizm, pojawienie się tzw. myślenia symbolicznego, objawiającego się jako zastępowanie pojęć realnych symbolami zrozumiałymi tylko dla chorego, raisonné - gadatliwe, puste, nieprowadzące donikąd rozumowanie z utratą pierwotnego tematu.

Ponadto myśleniu osoby chorej brakuje jasności, nie śledzi się jego celu i motywacji. Myślom schizofrenika brakuje podmiotowości, są niekontrolowalne, obce, narzucane z zewnątrz, na co skarżą się pacjenci. Są też pewni dostępności swoich myśli narzucanych siłą innym – można je ukraść, odczytać, zastąpić innymi (zjawisko „otwartości myśli”). Schizofreników charakteryzuje również ambiwalencja myślenia – potrafią jednocześnie myśleć o rzeczach wzajemnie się wykluczających. Zdezorganizowane myślenie i zachowanie w łagodnej postaci może ujawnić się już w okresie prodromalnym.

Postępujący przebieg schizofrenii oznacza postęp choroby. U niektórych osób przebiega on gwałtownie i szybko (w młodzieńczych formach złośliwych), u innych jest powolny i mało zauważalny. Postęp objawia się na przykład w schizofazji („rozłączności” myślenia) – werbalnie jest to pojawienie się w mowie werbalnej „miszmaszu”, bezsensownego połączenia skojarzeń, które absolutnie nie są ze sobą powiązane. Nie sposób uchwycić sensu takich wypowiedzi z zewnątrz: wypowiedzi pacjentów całkowicie tracą sens, chociaż zdania są często zbudowane gramatycznie poprawnie, a pacjenci znajdują się w jasnej świadomości, w pełni zachowując wszelkiego rodzaju orientację.

Oprócz zdezorganizowanego myślenia, do głównych objawów schizofrenii zalicza się także urojenia (przekonania, które nie odpowiadają rzeczywistości) i halucynacje (fałszywe wrażenia).

Głównym tematem zaburzenia urojeniowego jest to, że pacjent jest pod wpływem sił zewnętrznych, zmuszających go do działania, odczuwania i/lub myślenia w określony sposób, do popełniania czynów, które nie są dla niego typowe. Pacjent jest przekonany, że wykonywanie poleceń jest kontrolowane i nie może ich nie wykonać. Schizofrenicy charakteryzują się również urojeniami odniesienia, prześladowczymi i mogą mieć uporczywe urojenia innego rodzaju, nieakceptowalne w danym społeczeństwie. Urojenia są zazwyczaj dziwaczne i nierealne.

Innym objawem schizofrenii jest obecność patologicznych, przewartościowanych idei, naładowanych afektywnie, pochłaniających wszystkie osobiste manifestacje pacjenta, postrzegane jako jedyne prawdziwe. Takie idee ostatecznie stają się podstawą formacji urojeniowej.

Schizofrenik charakteryzuje się urojeniowym postrzeganiem – wszelkie sygnały z zewnątrz: komentarze, uśmieszki, artykuły z gazet, fragmenty piosenek i inne są przez niego odbierane jako osobiste i negatywne.

Początek majaczenia można zauważyć po następujących zmianach w zachowaniu pacjenta: stał się wycofany, skryty, zaczął traktować krewnych i dobrych przyjaciół z niewytłumaczalną wrogością i podejrzliwością; okresowo daje do zrozumienia, że jest prześladowany, dyskryminowany, zagrożony; okazuje nieuzasadniony strach, wyraża obawy, sprawdza żywność, wiesza dodatkowe zamki w drzwiach i oknach, zatyka otwory wentylacyjne. Pacjent może dawać znaczące wskazówki dotyczące swojej wielkiej misji, jakiejś tajemnej wiedzy, swoich zasług dla ludzkości. Może dręczyć go poczucie wyimaginowanej winy. Jest wiele przejawów, większość z nich jest nieprawdopodobna i tajemnicza, ale zdarza się, że wypowiedzi i działania pacjenta są całkiem prawdziwe - skarży się na sąsiadów, podejrzewa małżonka o zdradę, pracowników - o podważanie.

Innym „dużym” objawem schizofrenii są halucynacje, najczęściej słuchowe. Chory słyszy głosy. Komentują jego działania, obrażają go, wydają polecenia, wchodzą w dialog. Głosy rozbrzmiewają w głowie, czasami ich źródłem są różne części ciała. Mogą również występować inne rodzaje uporczywych halucynacji – dotykowe, węchowe, wzrokowe.

Oznaki halucynacji mogą obejmować dialogi z niewidzialnym rozmówcą, gdy pacjent wypowiada uwagi, jakby w odpowiedzi na komentarze, kłóci się lub odpowiada na pytania, nagle śmieje się lub denerwuje bez powodu, wygląda na zaniepokojonego, nie może się skoncentrować podczas rozmowy, jakby ktoś go rozpraszał. Zewnętrzny obserwator zwykle odnosi wrażenie, że jego vis-à-vis czuje coś, co tylko on może wyczuć.

Objawy schizofrenii są różnorodne. Mogą występować zaburzenia afektu – epizody depresyjne lub maniakalne, zjawiska depersonalizacji/derealizacji, katatonia, hebefrenia. Schizofrenia charakteryzuje się zazwyczaj złożonymi zespołami objawów zaburzeń nastroju, obejmującymi nie tylko nastrój depresyjny lub nienormalnie podwyższony, ale także doświadczenia halucynacyjno-urojeniowe, zdezorganizowane myślenie i zachowanie, a w ciężkich przypadkach – wyraźne zaburzenia motoryczne (katatoniczne).

Schizofrenia postępująca objawia się pojawieniem i nasileniem się zaburzeń funkcji poznawczych oraz objawów negatywnych – stopniową utratą motywacji, objawów wolicjonalnych i komponenty emocjonalnej.

Formalnie rzecz biorąc, u schizofreników przez długi czas utrzymuje się przedchorobowy poziom inteligencji, ale zdobywanie nowej wiedzy i umiejętności przychodzi im z trudem.

Podsumowując tę sekcję, należy zauważyć, że współczesna koncepcja schizofrenii klasyfikuje objawy tej choroby w następujących kategoriach:

• dezorganizacyjny - rozdwojenie myślenia i związana z nim dziwna mowa (niespójna, bezcelowa mowa i aktywność, niekonsekwencja, poślizg do punktu całkowitej niezrozumiałości) i zachowanie (infantylizm, pobudzenie, dziwaczny/nieuporządkowany wygląd);
• pozytywne (produktywne), do których zalicza się nadprodukcję naturalnych funkcji organizmu, ich zniekształcenie (urojenia i halucynacje);
• negatywne – częściowa lub całkowita utrata normalnych funkcji psychicznych i reakcji emocjonalnych na zdarzenia (bezwyrazowa twarz, słaba mowa, brak zainteresowania jakąkolwiek aktywnością i relacjami z ludźmi, może być też wzmożona aktywność, bezsensowność, nieuporządkowanie, marudzenie);
• poznawcze – obniżona wrażliwość, zdolność analizowania i rozwiązywania problemów życiowych (rozproszona uwaga, zmniejszona pamięć i szybkość przetwarzania informacji).

Nie jest wcale konieczne, aby u jednego pacjenta występowały wszystkie kategorie objawów. [ 12 ]

Formularze

Objawy choroby różnią się nieznacznie w zależności od jej rodzaju. Dominujące objawy w krajach stosujących ICD-10 są obecnie podstawą klasyfikacji schizofrenii.

Ponadto ważnym kryterium diagnostycznym jest przebieg choroby. Może on mieć charakter ciągły, gdy objawy bólowe obserwuje się stale na mniej więcej tym samym poziomie. Nazywa się je również „migoczącymi” – objawy mogą się nasilać i nieco ustępować, ale nie ma okresów całkowitego braku.

Schizofrenia może również przebiegać okrężnie, czyli okresowo z napadami psychozy afektywnej. Tę formę choroby nazywa się również schizofrenią nawracającą. Podczas leczenia fazy afektywne u większości pacjentów dość szybko się redukują i rozpoczyna się długi okres normalnego życia. Co prawda po każdym napadzie pacjenci doświadczają strat w zakresie emocjonalnym i wolicjonalnym. W ten sposób objawia się postęp choroby, co jest kryterium różnicowania prawdziwej schizofrenii od zaburzeń schizoafektywnych.

Trzecim typem przebiegu choroby jest schizofrenia napadowo-postępująca. Ma ona cechy zarówno przebiegu ciągłego, jak i nawrotowego, wcześniej nazywano ją schizofrenią o przebiegu mieszanym lub futrzanym (od niemieckiego słowa Schub - atak, napad). Schizofrenia o przebiegu napadowo-postępującym (futrzanym, mieszanym) jest najczęstsza wśród całego odpowiedzialnego kontyngentu chorych.

Ciągły postępujący przebieg schizofrenii jest typowy dla typów chorób, które ujawniają się w okresie dojrzewania. Jest to młodzieńcza schizofrenia złośliwa, której debiut następuje średnio w wieku 10-15 lat oraz schizofrenia powolna, której przebieg jest ciągły, jednak postęp tej postaci choroby jest bardzo powolny, dlatego nazywa się ją również nisko postępującą. Może ujawnić się w każdym wieku, a im późniejszy początek choroby, tym mniej destrukcyjny jest jej wpływ. Do 40% przypadków wczesnych objawów choroby klasyfikuje się jako schizofrenię nisko postępującą (ICD-10 interpretuje ją jako zaburzenie schizotypowe).

Schizofrenia postępująca u nastolatków, wcześniej wczesna demencja, z kolei dzieli się na prostą, katatoniczną i hebefreniczną. Są to najbardziej niekorzystne prognostycznie typy choroby, które charakteryzują się rozwojem ostrego polimorficznego zespołu psychotycznego, szybkim postępem i nasileniem objawów negatywnych.

Według niektórych danych, do 80% ostrych wczesnych objawów schizofrenii zaczyna się od polimorficznej psychozy („polimorficzny płaszcz”). Początek jest zazwyczaj nagły, nie ma okresu prodromalnego lub retrospektywnie, pamięta się pewien dyskomfort psychiczny, zły nastrój, drażliwość, płaczliwość i zaburzenia snu. Czasami pojawiały się skargi na bóle głowy.

Pełny obraz psychozy rozwija się w ciągu dwóch lub trzech dni. Pacjent jest niespokojny, nie śpi, bardzo się czegoś boi, ale nie potrafi wyjaśnić przyczyny strachu. Następnie niekontrolowane ataki strachu mogą zostać zastąpione euforią i hiperekscytacją lub żałosnymi lamentacjami, płaczem, depresją, a okresowo występują epizody skrajnego wyczerpania – pacjent jest apatyczny, niezdolny do mówienia lub poruszania się.

Zwykle pacjent jest zorientowany w czasie i przestrzeni, wie, gdzie się znajduje, poprawnie odpowiada na pytanie o swój wiek, bieżący miesiąc i rok, ale może mieć problemy z opisywaniem kolejności poprzednich zdarzeń, nie potrafi wymienić nazwisk sąsiadów na oddziale szpitalnym. Czasami orientacja jest niejednoznaczna – pacjent potrafi odpowiedzieć na pytanie o swoje miejsce pobytu poprawnie, a kilka minut później – niepoprawnie. Jego poczucie czasu może być zaburzone – niedawne zdarzenia wydają się odległe, a stare wręcz przeciwnie, jakby wydarzyły się wczoraj.

Objawy psychotyczne są najróżniejsze: różne majaczenia, halucynacje pseudo- i prawdziwe, iluzje, głosy rozkazujące, automatyzmy, fantazje senne, które nie pasują do pewnego schematu, jedna manifestacja przeplata się z drugą. Ale wciąż najczęstszym tematem jest myśl, że osoby wokół pacjenta chcą mu zaszkodzić, w tym celu podejmują różne wysiłki, próbując odwrócić jego uwagę i oszukać go. Mogą wystąpić urojenia wielkościowe lub samooskarżenia.

Delirium jest fragmentaryczne i często wywoływane sytuacją: widok kratki wentylacyjnej sprawia, że pacjent myśli o podglądaniu, radio – o narażeniu na fale radiowe, krew pobrana do analizy – o tym, że zostanie wypompowana i w ten sposób zabita.

Nastolatki z psychozą polimorficzną często mają zespół derealizacji, który objawia się rozwojem urojeń inscenizacji. Wierzy, że sztuka jest dla niego wystawiana. Lekarze i pielęgniarki są aktorami, szpital jest obozem koncentracyjnym itp.

Charakterystyczne epizody depersonalizacji, epizody oneiroidalne, indywidualne objawy katatoniczne i hebefrenii, absurdalne działania impulsywne. Bardzo prawdopodobne są objawy impulsywnej agresji wobec innych i siebie, możliwe są nagłe próby samobójcze, których przyczyny pacjenci nie potrafią wyjaśnić.

Stan pobudzenia przeplata się z krótkimi epizodami, podczas których pacjent nagle milknie, zastyga w nietypowej pozycji i nie reaguje na bodźce.

Typy młodzieńczej schizofrenii złośliwej – prosta, katatoniczna i hebefreniczna – rozróżnia się na podstawie objawów, które są najsilniej obecne u pacjenta.

W prostej postaci schizofrenii choroba zwykle rozwija się nagle, z reguły u dość opanowanych, gładkich i nienagannych nastolatków. Zmieniają się nagle: przestają się uczyć, stają się drażliwi i niegrzeczni, zimni i bezduszni, porzucają swoje ulubione zajęcia, leżą lub siedzą godzinami, długo śpią lub włóczą się po ulicach. Nie da się ich przestawić na aktywność produkcyjną, nękanie tego rodzaju może wywołać silny gniew. Pacjenci praktycznie nie mają urojeń i halucynacji. Czasami występują epizody szczątkowych halucynacyjnych manifestacji lub urojeniowej czujności. Bez leczenia objawy negatywne nasilają się dość szybko, trwa to od trzech do pięciu lat, - zubożenie emocjonalne i spadek aktywności produkcyjnej, utrata celowości i inicjatywy. Narasta defekt poznawczy specyficzny dla schizofreników i rozpoczyna się końcowe stadium choroby, jak nazwał to E. Bleuler - „spokój grobu”.

Schizofrenia katatoniczna (głównie zaburzenia ruchowe) o przebiegu ciągłym charakteryzuje się naprzemiennymi stanami osłupienia i pobudzenia bez zaburzeń świadomości.

Hebefreniczność - charakteryzuje się przerostową głupotą. Przy ciągłym postępie i bez leczenia choroba szybko (do dwóch lat) wchodzi w stadium końcowe.

Schizofrenia katatoniczna i hebefreniczna może przebiegać w sposób napadowo-postępujący (przebieg mieszany). W tym przypadku, pomimo nasilenia tych postaci choroby, obraz kliniczny w okresie ponapadowym jest nieco bardziej złagodzony. I chociaż choroba postępuje, defekt schizofreniczny u pacjentów wyraża się w mniejszym stopniu niż w ciągłej postaci przebiegu.

Schizofrenia nawracająca występuje wraz z rozwojem maniakalnych lub depresyjnych napadów afektywnych, w okresie międzynapadowym pacjent wraca do normalnego życia. Jest to tzw. schizofrenia okresowa. Ma ona dość pomyślne rokowanie, zdarzają się przypadki, gdy pacjenci przeżyli tylko jeden napad w całym swoim życiu.

Ataki maniakalne występują z wyraźnymi objawami pobudzenia. Chory ma podwyższony nastrój, uczucie uniesienia i żywotności. Możliwy jest skok myśli, niemożliwa jest spójna rozmowa z chorym. Myśli chorego przyjmują gwałtowny charakter (obcy, osadzony), wzrasta również pobudzenie ruchowe. Szybko dołącza się majaczenie - wpływ, prześladowanie, specjalne znaczenie, „otwartość myśli” i inne objawy charakterystyczne dla schizofrenii. W niektórych przypadkach atak przyjmuje charakter katatonii oneiroidalnej.

Ataki depresyjne zaczynają się od przygnębienia, anhedonii, apatii, zaburzeń snu, lęku, lęków. Pacjent jest zajęty, spodziewa się jakiegoś nieszczęścia. Później rozwija się majaczenie, charakterystyczne dla schizofrenii. Może rozwinąć się obraz kliniczny melancholijnej parafrenii z samooskarżeniem i próbami samobójczymi lub oniryczny z iluzoryczno-fantastycznymi przeżyciami „katastrof światowych”. Pacjent może popaść w osłupienie z zauroczeniem, dezorientacją.

Dzięki leczeniu takie ataki często mijają dość szybko: najpierw zmniejszają się doznania halucynacyjno-urojeniowe, a na końcu znika depresja.

Pacjent wychodzi z fazy afektywnej z pewną utratą cech psychicznych i wyczerpaniem komponentu emocjonalno-wolicjonalnego. Staje się bardziej powściągliwy, zimny, mniej towarzyski i proaktywny.

Schizofrenia powolna ma zazwyczaj ciągły przebieg, ale jest tak powolna i stopniowa, że postęp jest prawie niezauważalny. W początkowym stadium przypomina nerwicę. Później rozwijają się obsesje, bardziej niezrozumiałe, nieodparte niż u zwykłych neurotyków. Szybko pojawiają się dziwaczne rytuały ochronne. Lęki są często zbyt absurdalne - pacjenci boją się przedmiotów o określonym kształcie lub kolorze, niektórych słów, obsesje są również niewytłumaczalne i nie związane z żadnym wydarzeniem. Z czasem aktywność umysłowa takich pacjentów spada, czasami stają się oni niezdolni do pracy, ponieważ wykonywanie czynności rytualnych zajmuje cały dzień. Ich zakres zainteresowań znacznie się zawęża, wzrasta letarg i zmęczenie. Przy terminowym leczeniu tacy pacjenci mogą osiągnąć dość szybką i długotrwałą remisję.

Schizofrenia paranoidalna może przebiegać według dowolnego typu, zarówno w sposób ciągły, jak i napadowy, a także – możliwy jest przebieg napadowo-postępujący. To właśnie ten ostatni typ przebiegu jest najbardziej rozpowszechniony i najlepiej opisany. Objawy schizofrenii paranoidalnej występują od 20 do 30 roku życia. Rozwój jest powolny, struktura osobowości zmienia się stopniowo – pacjent staje się nieufny, podejrzliwy, skryty. Na początku pojawia się paranoidalne majaczenie interpretacyjne – pacjent myśli, że wszyscy o nim mówią, jest obserwowany, jest krzywdzony, a za tym stoją pewne organizacje. Następnie dołączają się halucynacje słuchowe – głosy wydające polecenia, komentujące, potępiające. Pojawiają się inne objawy właściwe dla schizofrenii (wtórna katatonia, depersonalizacja urojeniowa), pojawiają się automatyzmy umysłowe (zespół Kandinsky’ego-Clerambaulta). Często właśnie na tym etapie paranoidalnym staje się jasne, że nie są to dziwactwa, ale choroba. Im bardziej fantastyczna fabuła delirium, tym poważniejszy defekt osobowości.

Początkowo schizofrenia paranoidalna ma przebieg napadowo-postępujący, jak w typie ciągłym. Następują zmiany osobowości, następnie rozwija się obraz zaburzenia urojeniowego z objawami wrodzonymi dla schizofrenii, może rozwinąć się majaczenie paranoidalne z elementami zaburzeń afektywnych. Ale taki atak kończy się dość szybko i zaczyna się okres długotrwałej remisji, kiedy to chory wraca do normalnego rytmu życia. Występują też pewne straty - krąg znajomych zawęża się, wzrasta powściągliwość i tajemniczość.

Okres remisji jest długi, średnio cztery do pięciu lat. Następnie następuje nowy atak choroby, strukturalnie bardziej złożony, na przykład atak halucynozy werbalnej lub psychozy z objawami wszelkiego rodzaju automatyzmów psychicznych, którym towarzyszą objawy zaburzeń afektywnych (depresji lub manii). Trwa on znacznie dłużej niż pierwszy - pięć do siedmiu miesięcy (jest to podobne do ciągłego przebiegu). Po ustąpieniu ataku z przywróceniem niemal wszystkich cech osobistych, ale na nieco obniżonym poziomie, mija jeszcze kilka spokojnych lat. Następnie atak powtarza się ponownie.

Ataki stają się częstsze, a okresy remisji krótsze. Coraz bardziej zauważalne stają się straty emocjonalno-wolicjonalne i intelektualne. Jednak defekt osobowości jest mniej znaczący w porównaniu z ciągłym przebiegiem choroby. Przed erą neuroleptyków pacjenci zwykle doświadczali czterech ataków, po których następował końcowy etap choroby. Obecnie, za pomocą leczenia, okres remisji można wydłużyć w nieskończoność, a pacjent może żyć normalnie w rodzinie, chociaż z czasem będzie się męczył szybciej, wykonywał tylko prostsze prace, stanie się nieco oddalony od bliskich itp.

Rodzaj schizofrenii nie ma dużego znaczenia dla przepisywania terapii przeciwpsychotycznej, dlatego niektóre kraje już zrezygnowały z takiej klasyfikacji, uznając identyfikację rodzaju schizofrenii za nieodpowiednią. Nowa edycja klasyfikatora chorób ICD-11 proponuje również odejście od klasyfikowania schizofrenii według rodzaju.

Na przykład amerykańscy psychiatrzy rozróżniają podział schizofrenii na dwa typy: deficytową, gdy dominują objawy negatywne, i niedeficytową, z przewagą składników halucynacyjno-urojeniowych. Ponadto kryterium diagnostycznym jest czas trwania objawów klinicznych. W przypadku prawdziwej schizofrenii wynosi on ponad sześć miesięcy.

Komplikacje i konsekwencje

Postępująca schizofrenia z czasem prowadzi co najmniej do utraty elastyczności myślenia, towarzyskości i zdolności rozwiązywania problemów życiowych, z którymi boryka się jednostka. Pacjent przestaje rozumieć i akceptować punkt widzenia innych, nawet najbliższych i podobnie myślących osób. Chociaż intelekt jest formalnie zachowany, nowa wiedza i doświadczenie nie są wchłaniane. Nasilenie narastających strat poznawczych jest głównym czynnikiem prowadzącym do utraty niezależności, desocjalizacji i niepełnosprawności.

U schizofreników istnieje duże prawdopodobieństwo popełnienia samobójstwa, zarówno w okresach ostrej psychozy, jak i w okresach remisji, gdy zdają sobie sprawę, że są śmiertelnie chorzy.

Zagrożenie dla społeczeństwa jest uważane za mocno przesadzone, jednak istnieje. Najczęściej wszystko kończy się groźbami i agresją, ale zdarzają się przypadki, gdy pod wpływem imperatywnego delirium pacjenci popełniają przestępstwa przeciwko jednostce. Nie zdarza się to często, ale nie ułatwia to sprawy ofiarom.

Przebieg choroby pogarsza uzależnienie od substancji psychoaktywnych; problem ten dotyczy połowy chorych. W efekcie chorzy ignorują zalecenia lekarza i bliskich, naruszają schemat leczenia, co prowadzi do szybkiego postępu objawów negatywnych, a także zwiększa prawdopodobieństwo desocjalizacji i przedwczesnej śmierci.

Diagnostyka postępująca schizofrenia

Tylko specjalista psychiatrii może zdiagnozować schizofrenię. Nie ma testów ani badań sprzętowych, które potwierdzałyby lub zaprzeczały obecności choroby. Diagnozę stawia się na podstawie historii medycznej pacjenta i objawów zidentyfikowanych podczas obserwacji w szpitalu. Przeprowadza się wywiady zarówno z pacjentem, jak i osobami mieszkającymi w pobliżu i dobrze go znającymi - krewnymi, przyjaciółmi, nauczycielami i współpracownikami.

Muszą występować dwa lub więcej objawów pierwszego stopnia według K. Schneidera lub jeden z głównych objawów: specyficzne majaczenie, halucynacje, dezorganizacja mowy. Oprócz objawów pozytywnych muszą być wyrażone negatywne zmiany osobowości, bierze się również pod uwagę, że w niektórych deficytowych typach schizofrenii nie ma w ogóle objawów pozytywnych.

Podobne do schizofrenii objawy występują także w innych zaburzeniach psychicznych: urojeniowych, schizofrenopodobnych, schizoafektywnych i innych. Psychoza może objawiać się także guzami mózgu, zatruciem substancjami psychoaktywnymi i urazami głowy. W przypadku tych schorzeń przeprowadza się diagnostykę różnicową. Do różnicowania stosuje się badania laboratoryjne i metody neuroobrazowania, pozwalające dostrzec organiczne zmiany w mózgu i określić poziom substancji toksycznych w organizmie. Schizotypowe zaburzenia osobowości są zazwyczaj łatwiejsze od prawdziwej schizofrenii (mniej nasilone i często nie prowadzą do pełnoobjawowej psychozy), a co najważniejsze, pacjent wychodzi z nich bez swoistego deficytu poznawczego. [ 13 ]

Leczenie postępująca schizofrenia

Najlepsze wyniki osiąga się przy terapii w odpowiednim czasie, czyli wtedy, gdy rozpoczyna się ją w trakcie pierwszego epizodu spełniającego kryteria schizofrenii. Głównymi lekami są neuroleptyki, których przyjmowanie powinno być długotrwałe, około roku lub dwóch, nawet jeśli pacjent miał debiut choroby. W przeciwnym razie ryzyko nawrotu jest bardzo wysokie i to w ciągu pierwszego roku. Jeśli epizod nie jest pierwszym, wówczas leczenie farmakologiczne musi być prowadzone przez wiele lat. [ 14 ]

Przyjmowanie leków neuroleptycznych jest konieczne, aby zmniejszyć nasilenie objawów psychotycznych, zapobiec nawrotom i pogorszeniu ogólnego stanu pacjenta. Oprócz farmakoterapii prowadzone są działania rehabilitacyjne - pacjenci uczą się umiejętności samokontroli, odbywają się sesje grupowe i indywidualne z psychoterapeutą.

W leczeniu schizofrenii stosuje się głównie leki pierwszej generacji na początku leczenia, typowe neuroleptyki, których działanie jest realizowane poprzez blokadę receptorów dopaminowych. Ze względu na siłę działania dzieli się je na trzy grupy:

• silne (haloperidol, mażeptyna, trifluoperazyna) – wykazują duże powinowactwo do receptorów dopaminowych i małe powinowactwo do receptorów α-adrenergicznych i muskarynowych, wykazują wyraźne działanie przeciwpsychotyczne, ich głównym działaniem niepożądanym są zaburzenia ruchów wymuszonych;
• średnie i słabe (chlorpromazyna, sonapaks, tizercyna, teralen, chloroprotyksen) - których powinowactwo do receptorów dopaminowych jest mniejsze, a do pozostałych typów: α-adrenergicznych, muskarynowych i histaminowych - większe; działają głównie uspokajająco, a nie przeciwpsychotycznie i rzadziej niż silne wywołują zaburzenia pozapiramidowe.

Wybór leku zależy od wielu czynników i jest determinowany przez aktywność w stosunku do określonych receptorów neuroprzekaźników, niekorzystny profil działań niepożądanych, preferowaną drogę podania (leki dostępne są w różnych postaciach), a także przez wcześniejszą wrażliwość pacjenta. [ 15 ]

W ostrej psychozie stosuje się aktywną farmakoterapię dużymi dawkami leków; po osiągnięciu efektu terapeutycznego dawkę zmniejsza się do dawki podtrzymującej.

Neuroleptyki drugiej generacji lub atypowe [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ] (leponex, olanzapina) uważane są za skuteczniejsze leki, choć wiele badań tego nie potwierdza. Mają one zarówno silne działanie przeciwpsychotyczne, jak i wpływają na objawy negatywne. Ich stosowanie zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych, takich jak zaburzenia pozapiramidowe, jednak zwiększa się ryzyko otyłości, nadciśnienia i insulinooporności.

Niektóre leki obu generacji (haloperydol, tiorydazyna, rysperydon, olanzapina) zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca, w tym śmiertelnej arytmii.

W przypadku, gdy pacjenci odmawiają leczenia i nie są w stanie przyjąć codziennej dawki leku, stosuje się neuroleptyki w postaci depot, np. arypiprazol - zastrzyki domięśniowe o przedłużonym uwalnianiu lub risperidon w mikrogranulkach, które pomagają zapewnić przestrzeganie zaleconego schematu leczenia.

Leczenie schizofrenii odbywa się etapami. Najpierw łagodzone są ostre objawy psychotyczne - pobudzenie psychoruchowe, zespoły urojeniowe i halucynacyjne, automatyzmy itp. Z reguły pacjent na tym etapie przebywa w szpitalu psychiatrycznym od jednego do trzech miesięcy. Stosuje się zarówno typowe, jak i atypowe leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki). Różne szkoły psychiatryczne preferują różne schematy terapeutyczne.

W przestrzeni postsowieckiej lekiem z wyboru pozostają klasyczne neuroleptyki, w przypadkach, gdy ich stosowanie nie jest przeciwwskazane dla pacjenta. Kryterium wyboru konkretnego leku jest struktura objawów psychotycznych.

Gdy u pacjenta dominuje pobudzenie psychoruchowe, zachowanie groźne, wściekłość, agresja, stosuje się leki o dominującym działaniu uspokajającym: tizercynę od 100 do 600 mg na dobę; aminazynę – od 150 do 800 mg; chloroproksyten – od 60 do 300 mg.

Jeśli przeważają produktywne objawy paranoidalne, lekami z wyboru są silne neuroleptyki pierwszej generacji: haloperidol - od 10 do 100 mg na dobę; trifluoperazyna - od 15 do 100 mg. Wykazują one silne działanie przeciwurojeniowe i przeciwhalucynacyjne.

W przypadku polimorficznych zaburzeń psychotycznych z elementami hebefrenicznymi i/lub katatonicznymi przepisuje się mazheptil w dawce od 20 do 60 mg lub piportil w dawce od 60 do 120 mg na dobę, leki o szerokim spektrum działania przeciwpsychotycznego.

Amerykańskie protokoły leczenia standaryzowanego preferują leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji. Klasyczne leki stosuje się tylko wtedy, gdy konieczne jest stłumienie napadów pobudzenia psychoruchowego, wściekłości, przemocy, a także wtedy, gdy istnieją dokładne informacje o pacjencie, że dobrze toleruje typowe leki przeciwpsychotyczne lub potrzebuje on wstrzykiwalnej formy leku.

Angielscy psychiatrzy stosują atypowe neuroleptyki w pierwszym epizodzie schizofrenii lub gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania leków pierwszej generacji. We wszystkich innych przypadkach lekiem z wyboru jest silny typowy lek przeciwpsychotyczny.

Podczas leczenia nie zaleca się przepisywania kilku leków przeciwpsychotycznych jednocześnie. Jest to możliwe tylko przez bardzo krótki okres czasu w przypadku zaburzeń halucynacyjno-urojeniowych na tle silnego pobudzenia.

W przypadku obserwowania działań niepożądanych podczas leczenia typowymi lekami przeciwpsychotycznymi [ 19 ] przepisuje się leki korygujące – Akineton, Mydocalm, Cyclodol, modyfikuje się dawkowanie lub zmienia lek na nowszą generację.

Neuroleptyki stosuje się w połączeniu z innymi lekami psychotropowymi. Amerykański standardowy protokół leczenia zaleca, aby w przypadku napadów wściekłości i przemocy ze strony pacjenta przepisywać walproiny oprócz silnych neuroleptyków; w przypadku trudności z zasypianiem słabe leki przeciwpsychotyczne są łączone z lekami benzodiazepinowymi; w przypadku dysforii i manifestacji samobójczych, a także depresji poschizofrenicznej leki przeciwpsychotyczne są przepisywane jednocześnie z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny.

U pacjentów z objawami negatywnymi zaleca się leczenie atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi.

Jeśli istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia skutków ubocznych:

• arytmia serca – dawki dobowe fenotiazyn lub haloperidolu nie powinny przekraczać 20 mg;
• inne skutki sercowo-naczyniowe - preferowany jest risperidon;
• w przypadku nienaturalnie silnego pragnienia o charakterze psychogennym - zaleca się stosowanie klozapiny.

Należy wziąć pod uwagę, że najwyższe ryzyko otyłości występuje u pacjentów przyjmujących klozapinę i olanzapinę; niskie ryzyko – trifluoperazynę i haloperydol. Aminazyna, risperidon i tiorydazyna mają umiarkowaną zdolność do promowania przyrostu masy ciała.

Dyskineza późna to powikłanie, które rozwija się u jednej piątej pacjentów leczonych neuroleptykami pierwszej generacji i najczęściej występuje u pacjentów, którym przepisano aminazynę i haloperydol. Najmniejsze ryzyko jej wystąpienia występuje u pacjentów leczonych klozapiną i olanzapiną.

Działania niepożądane o charakterze antycholinergicznym występują przy stosowaniu silnych klasycznych leków przeciwpsychotycznych, takich jak risperidon, ziprasidon

Klozapina jest przeciwwskazana u pacjentów ze zmianami w składzie krwi; nie zaleca się stosowania aminazyny i haloperidolu.

W rozwoju złośliwego zespołu neuroleptycznego najczęściej obserwowano klozapinę, olanzapinę, risperidon, kwetiapinę i zyprazydon.

Przy znacznej poprawie - zaniku objawów pozytywnych, przywróceniu krytycznego stosunku do swojego stanu i normalizacji zachowania, pacjent zostaje przeniesiony na leczenie półstacjonarne lub ambulatoryjne. Faza terapii stabilizującej trwa około 6-9 miesięcy po pierwszym epizodzie i co najmniej dwa do trzech lat po drugim. Pacjent kontynuuje przyjmowanie leku przeciwpsychotycznego, który był skuteczny w leczeniu ostrego ataku, ale w zmniejszonej dawce. Jest on dobierany w taki sposób, aby działanie uspokajające stopniowo zmniejszało się, a działanie pobudzające rosło. W przypadku nawrotu objawów psychotycznych dawkę zwiększa się do poprzedniego poziomu. Na tym etapie leczenia może wystąpić depresja postpsychotyczna, która jest niebezpieczna pod względem prób samobójczych. Przy pierwszych objawach nastroju depresyjnego pacjentowi przepisuje się leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI. To właśnie na tym etapie główną rolę odgrywa praca psychospołeczna z pacjentem i członkami jego rodziny, włączenie w procesy edukacji, pracy i resocjalizacji pacjenta.

Następnie przechodzą do zatrzymania objawów negatywnych, przywracając możliwie najwyższy poziom adaptacji w społeczeństwie. Działania rehabilitacyjne wymagają co najmniej kolejnych sześciu miesięcy. Na tym etapie kontynuowane jest podawanie atypowych neuroleptyków w małych dawkach. Leki drugiej generacji hamują rozwój objawów produktywnych i wpływają na funkcje poznawcze oraz stabilizują sferę emocjonalno-wolicjonalną. Ten etap terapii jest szczególnie istotny dla młodych pacjentów, którzy muszą kontynuować przerwaną naukę, oraz pacjentów w średnim wieku - odnoszących sukcesy, z dobrymi perspektywami przedchorobowymi i poziomem wykształcenia. Na tym i następnym etapie leczenia często stosuje się neuroleptyki depot. Czasami pacjenci sami wybierają tę metodę leczenia, zastrzyki wykonuje się, w zależności od wybranego leku, raz na dwa (risperidon) do pięciu (moditen) tygodni. Tę metodę stosuje się, gdy pacjent odmawia leczenia, ponieważ uważa się, że już wyzdrowiał. Ponadto niektórzy doświadczają trudności podczas doustnego przyjmowania leku.

Ostatni etap leczenia sprowadza się do zapobiegania nowym atakom choroby i utrzymania osiągniętego poziomu socjalizacji, może trwać długo, czasami do końca życia. Stosuje się podawanie małych dawek skutecznego neuroleptyku dla danego pacjenta. Zgodnie ze standardami amerykańskiej psychiatrii ciągłe podawanie leku prowadzi się przez rok lub rok i dwa miesiące w przypadku pierwszego epizodu i co najmniej pięć lat w przypadku powtórzenia. Rosyjscy psychiatrzy praktykują, oprócz ciągłego, przerywaną metodę przyjmowania neuroleptyków - pacjent rozpoczyna kurs, gdy pojawią się pierwsze objawy zaostrzenia lub w fazie prodromalnej. Ciągłe podawanie lepiej zapobiega zaostrzeniom, ale jest obarczone rozwojem działań niepożądanych leku. Ta metoda jest zalecana pacjentom z ciągłym typem choroby. Przerywana metoda zapobiegania jest zalecana osobom z wyraźnie wyrażonym napadowym typem schizofrenii. Działania niepożądane w tym przypadku rozwijają się znacznie rzadziej.

Zapobieganie

Ponieważ przyczyny choroby są nieznane, nie można ustalić konkretnych środków zapobiegawczych. Ogólne zalecenia, że należy prowadzić zdrowy tryb życia i starać się minimalizować szkodliwe skutki dla organizmu, które zależą od Ciebie, są całkiem trafne. Człowiek powinien żyć pełnią życia, znaleźć czas na wychowanie fizyczne i kreatywność, komunikować się z przyjaciółmi i podobnie myślącymi ludźmi, ponieważ otwarty styl życia i pozytywne nastawienie do świata zwiększa odporność na stres i korzystnie wpływa na stan psychiczny człowieka.

Konkretne działania profilaktyczne są możliwe tylko u chorych na schizofrenię i pomagają im w pełni realizować się w społeczeństwie. Leczenie farmakologiczne należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej już w trakcie pierwszego epizodu. Należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarza prowadzącego, nie przerywać samodzielnie przebiegu leczenia, nie zaniedbywać pomocy psychoterapeutycznej. Psychoterapia pomaga pacjentom żyć świadomie i walczyć z chorobą, nie naruszać schematu przyjmowania leków i skuteczniej wychodzić ze stresujących sytuacji. [ 20 ]

Prognoza

Bez leczenia rokowanie jest niekorzystne, a często specyficzny defekt poznawczy prowadzący do niepełnosprawności pojawia się dość szybko, w ciągu trzech do pięciu lat. Schizofrenia postępująca, zaostrzona przez uzależnienie od narkotyków, ma znacznie gorsze rokowanie.

Wczesne leczenie choroby, często w trakcie pierwszego epizodu, prowadzi do długotrwałej i stabilnej remisji u około jednej trzeciej pacjentów, co niektórzy specjaliści interpretują jako wyzdrowienie. U kolejnej jednej trzeciej pacjentów stan stabilizuje się w wyniku terapii, ale istnieje możliwość nawrotu choroby. [ 21 ] Wymagają oni stałej terapii podtrzymującej, niektórzy są niezdolni do pracy lub wykonują pracę mniej wykwalifikowaną niż przed chorobą. Pozostała jedna trzecia jest oporna na leczenie i stopniowo traci zdolność do pracy.