Postępująca schizofrenia

Istnieje wiele teorii na temat tej choroby psychicznej i dyskusje psychiatrów różnych szkół i kierunków nie ustają. Jednak pochodzenie prawdziwej schizofrenii jest postrzegane przez przedstawicieli amerykańskich i europejskich szkół psychiatrycznych jako niewątpliwe. Objawy schizofreniczne bez postępującego osłabienia aktywności umysłowej zdaniem większości psychiatrów podważają samo rozpoznanie schizofrenii i są interpretowane jako zaburzenia ze spektrum schizofrenicznego. Dlatego sama nazwa „schizofrenia postępująca” przypomina „olej maślany”, ponieważ w podręcznikach psychiatrii, w samej definicji choroby, jest interpretowana jako postępująca endogenna patologia psychiczna. W najnowszym wydaniu podręcznika DSM-5 do diagnozowania zaburzeń psychicznych, a także przypuszczalnie w przyszłym ICD-11, schizofrenia obejmuje najcięższe postacie choroby, czas trwania odpowiednich objawów należy obserwować w pacjenta przez co najmniej sześć miesięcy. [1]

Prawdopodobnie już stało się jasne, że progresja to nasilenie objawów, postęp choroby. Może mieć charakter ciągły (typ I) i narastający od ataku do ataku (typ II) z kołowym, czyli okresowym typem przebiegu choroby. Postęp schizofrenii dotyczy nie tyle nasilenia i częstotliwości ataków afektywnych, ile zmian osobowości. Narasta autyzacja – pacjent staje się coraz bardziej apatyczny, słabnie jego mowa i reakcje emocjonalne, zanika zainteresowanie otaczającą rzeczywistością. Chociaż na czas przepisane odpowiednie leczenie może ustabilizować stan pacjenta i wystarczająco daleko odsunąć ostatni etap choroby. Możliwe jest osiągnięcie remisji, równoważnej wyzdrowieniu. Po tym, jak leki przeciwpsychotyczne zaczęły leczyć schizofrenię w latach pięćdziesiątych, odsetek najcięższych przypadków postępującej schizofrenii zmniejszył się z 15 do 6%. [2]

Epidemiologia

Statystyki częstości występowania choroby nie są jednoznaczne, wpływa na to różnica w podejściu diagnostycznym i rejestracji pacjentów. Ogólnie schizofrenię diagnozuje się u około 1% mieszkańców świata, wśród nich występuje przybliżona równowaga płci. Najwięcej debiutów choroby występuje w wieku od 20 do 29 lat. Jeśli chodzi o formy, najczęstsze to napadowo-postępujące, które dotykają 3-4 osoby na 1000, oraz o niskim progresji – co trzecia na 1000. Najpoważniejsza złośliwa schizofrenia ciągła cierpi na znacznie mniej osób – około jednej osoby w 2000 ludności. Dla pacjentów płci męskiej bardziej charakterystyczny jest ciągły przebieg choroby, dla kobiet napadowy. [3]...  [4]_ [5]

Przyczyny progresywna schizofrenia

Ponad sto lat badań nad chorobą dało początek wielu hipotezom na temat natury schizofrenii i przyczyn, które ją powodują. Jednak arkusz informacyjny WHO stwierdza, że badania nie zidentyfikowały jeszcze jednego czynnika, który niezawodnie wywołuje rozwój choroby. Jednak czynniki ryzyka rozwoju schizofrenii są dość oczywiste, chociaż żaden z nich nie jest obowiązkowy. Dziedziczna predyspozycja do choroby ma udowodnione znaczenie etiologiczne, ale przekazywanie informacji genetycznej jest złożone. Zakłada się interakcję kilku genów, a jej hipotetycznym wynikiem może być bukiet neuropatologii wywołujących objawy pasujące do obrazu klinicznego schizofrenii. Jednak do tej pory zarówno geny znalezione w badaniach nad schizofrenikami i anomaliami strukturalnymi mózgu, jak i zaburzeniami procesów neurobiologicznych są niespecyficzne i mogą zwiększać prawdopodobieństwo rozwoju nie tylko schizofrenii, ale także innych efektów psychotycznych. Obecne techniki neuroobrazowania nie są w stanie wykryć konkretnych zmian, które są unikalne dla mózgów schizofreników. Ponadto genetycy nie zidentyfikowali jeszcze żadnego genetycznego mechanizmu rozwoju choroby. [6], [7]

Wpływy środowiskowe, takie jak warunki życia we wczesnym dzieciństwie, interakcje psychologiczne i społeczne, są stresorami środowiskowymi iw połączeniu z wrodzonymi predyspozycjami zwiększają ryzyko rozwoju choroby do poziomu krytycznego.

Obecnie schizofrenię uważa się za polietiologiczne zaburzenie psychiczne, którego patogenezę mogą wywołać czynniki prenatalne: infekcje prenatalne, stosowanie przez matkę substancji toksycznych w czasie ciąży, katastrofy ekologiczne.

Psychospołeczne czynniki ryzyka rozwoju choroby są bardzo zróżnicowane. Osoby chore na schizofrenię były często poddawane psychicznej i/lub fizycznej przemocy, nieodpowiedniemu leczeniu, nie odczuwały wsparcia bliskich w dzieciństwie. Ryzyko zachorowania jest większe u mieszkańców dużych miast, u osób o niskim statusie społecznym, żyjących w niewygodnych warunkach, niekomunikujących się. Powtarzająca się sytuacja traumatyczna, podobna do tej, która miała miejsce we wczesnym dzieciństwie, może wywołać rozwój choroby. Co więcej, niekoniecznie jest to tak poważny stres, jak bicie lub gwałt, czasem wystarczy przeprowadzka lub hospitalizacja, aby rozwinęły się objawy schizofrenopodobne. [8]

Stosowanie substancji psychoaktywnych jest ściśle związane ze schizofrenią, ale nie zawsze jest możliwe prześledzenie, co dokładnie było główną chorobą lub uzależnieniem. Alkohol i narkotyki mogą wywołać manifestację lub inny atak schizofrenii, pogorszyć jej przebieg i przyczynić się do rozwoju oporności na terapię. Jednocześnie schizofrenicy mają tendencję do używania psychodelików, z których najbardziej dostępnym jest alkohol. Szybko uzależniają się psychicznie (specjaliści uważają, że przyczyną tego jest głód dopaminowy), jednak jeśli nie wiadomo na pewno, że dana osoba miała schizofrenię przed rozpoczęciem stosowania substancji toksycznych, wówczas diagnozuje się u niej psychozę alkoholową/narkotykową.

Obecność pewnych cech osobowości jest również czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo rozwoju choroby. Jest to tendencja do pochopnych wniosków i długotrwałych zmartwień o negatywne działania lub wypowiedzi skierowane do siebie, zwiększona uwaga na pozorne zagrożenia, duża wrażliwość na stresujące zdarzenia, osobista zewnętrzność (wewnętrzność) itp. [9]

Patogeneza

Kompleks powyższych przyczyn wyzwala patogenezę schizofrenii. Nowoczesne metody sprzętowe umożliwiają śledzenie różnic funkcjonalnych w charakterze aktywacji procesów mózgowych w mózgu schizofreników, a także identyfikację niektórych cech jednostek strukturalnych mózgu. Dotyczą one zmniejszenia jego całkowitej objętości, w szczególności istoty szarej płatów czołowych i skroniowych, a także hipokampu, pogrubienia płatów potylicznych kory mózgowej i rozszerzenia komór. Pacjenci ze schizofrenią mają zmniejszony dopływ krwi do płatów przedczołowych i czołowych kory mózgowej. Zmiany strukturalne są obecne na początku choroby i mogą z czasem postępować. Terapia przeciwpsychotyczna, wahania hormonalne, zażywanie alkoholu i narkotyków, przyrost lub utrata masy ciała również przyczyniają się do zmian strukturalnych i funkcjonalnych, a nie jest jeszcze możliwe wyraźne oddzielenie wpływu jakiegokolwiek konkretnego czynnika. [10]

Pierwszą i najbardziej znaną jest hipoteza dopaminowa o pochodzeniu schizofrenii (w kilku wersjach), która pojawiła się po udanym wprowadzeniu do praktyki terapeutycznej typowych leków przeciwpsychotycznych. W rzeczywistości były to pierwsze skuteczne leki powstrzymujące produktywne objawy psychozy i prawdopodobnie było to spowodowane zwiększoną aktywnością układu dopaminergicznego. Ponadto u wielu schizofreników stwierdzono wzrost neurotransmisji dopaminy. Ta hipoteza wydaje się nie do utrzymania dla większości specjalistów, kolejne teorie neurochemiczne (serotonina, kynuren itp.) również nie wyjaśniały w wystarczającym stopniu całej różnorodności klinicznych objawów schizofrenii. [11]

Objawy progresywna schizofrenia

Najbardziej zauważalną manifestacją jest ostra psychoza, przed pojawieniem się której często nikt nie zauważył żadnych szczególnych nieprawidłowości behawioralnych. Taka ostra manifestacja choroby jest uważana za korzystną rokowniczo, ponieważ przyczynia się do aktywnej diagnozy i szybkiego rozpoczęcia leczenia. Jednak nie zawsze tak jest. Choroba może rozwijać się powoli, stopniowo, bez wyraźnych składników psychotycznych.

Debiut wielu przypadków choroby, zwłaszcza wśród silniejszej płci, zbiega się z okresem dojrzewania i dojrzewania, co utrudnia wczesną diagnozę. Pierwsze oznaki schizofrenii mogą przypominać cechy behawioralne wielu nastolatków, których wyniki w nauce spadają w okresie dorastania, zmienia się krąg przyjaciół i zainteresowań, pojawiają się oznaki nerwicy – drażliwość, niepokój, problemy ze snem. Dziecko staje się bardziej wycofane, mniej szczere wobec rodziców, agresywnie reaguje na rady i odrzuca autorytatywne opinie, może zmienić fryzurę, włożyć kolczyk do ucha, zmienić styl ubierania się, stać się mniej schludne. Jednak to wszystko nie jest bezpośrednią wskazówką rozwoju choroby. Dla większości dzieci nastoletnie eskapady mijają bez śladu. Dopóki nie pojawią się oznaki dezintegracji myślenia, jest za wcześnie, aby mówić o schizofrenii.

Naruszenie jedności procesu myślowego, jego oderwanie od rzeczywistości, paralogiczność pojawia się zwykle u pacjenta od samego początku. I to jest symptom. Taka patologia przejawia się w produkcji mowy schizofrenika. Początkowe etapy charakteryzują takie zjawiska jak sperung i mentizm, pojawienie się tzw. Myślenia symbolicznego, które objawia się zastępowaniem prawdziwych pojęć symboli zrozumiałych tylko dla pacjenta, rozumowanie - gadatliwe, puste, prowadzące do niczego rozumowanie z utratą oryginalnego tematu.

Ponadto samo myślenie chorego jest pozbawione jasności, jego cel i motywacja nie są śledzone. Myśli schizofrenika pozbawione są podmiotowości, są nieokiełznane, obce, osadzone z zewnątrz, na co skarżą się pacjenci. Są też pewni dostępności swoich przymusowo osadzonych myśli dla innych – można je ukraść, przeczytać, zastąpić innymi (zjawisko „otwartości myśli”). Schizofreników cechuje także ambiwalencja myślenia – potrafią myśleć jednocześnie o rzeczach wzajemnie się wykluczających. Zdezorganizowane myślenie i zachowanie w łagodnej formie może objawiać się już w okresie prodromalnym.

Postępujący przebieg schizofrenii oznacza postęp choroby. U niektórych pojawia się szorstko i szybko (w młodzieńczych formach złośliwych), u innych jest powolny i niezbyt zauważalny. Postęp przejawia się na przykład w schizofazji („nieciągłości” myślenia) - werbalnie jest to pojawienie się w mowie słownej „okroshki”, bezsensownej kombinacji absolutnie niepowiązanych skojarzeń. Nie da się uchwycić znaczenia takich wypowiedzi z zewnątrz: wypowiedzi pacjentów całkowicie tracą sens, chociaż zdania są często budowane poprawnie gramatycznie, a pacjenci są w jasnym umyśle, całkowicie zachowując wszystkie typy orientacji.

Oprócz dezorganizacji myślenia dużymi objawami schizofrenii są również urojenia (przekonania, które nie odpowiadają rzeczywistości) i halucynacje (fałszywe odczucia).

Głównym tematem zaburzenia urojeniowego jest to, że pacjent jest pod wpływem sił zewnętrznych, zmuszając go do działania, odczuwania i / lub myślenia w określony sposób, do robienia rzeczy, które nie są dla niego charakterystyczne. Pacjent jest przekonany, że wykonywanie poleceń jest kontrolowane i nie może się sprzeciwić. Dla schizofreników charakterystyczne są także urojenia postawy, prześladowania, można zaobserwować uporczywe szalone idee innego rodzaju, które nie są akceptowane w tym społeczeństwie. Złudzenia są zwykle dziwaczne i nierealistyczne.

Przejawem schizofrenii jest również obecność patologicznych wyobrażeń przewartościowanych, naładowanych afektywnie, absorbujących wszystkie osobiste przejawy pacjenta, postrzeganych jako jedyne prawdziwe. Takie idee w końcu stają się podstawą formacji urojeniowej.

Schizofrenik charakteryzuje się urojoną percepcją – wszelkie sygnały z zewnątrz: uwagi, uśmiechy, artykuły prasowe, linijki z piosenek i inne są odbierane na własny koszt i w negatywny sposób.

Pojawienie się delirium widać po następujących zmianach w zachowaniu pacjenta: stał się wycofany, skryty, zaczął traktować krewnych i dobrych przyjaciół z niewytłumaczalną wrogością, podejrzliwością; okresowo daje do zrozumienia, że jest prześladowany, dyskryminowany, zastraszany; wykazuje nieuzasadniony strach, wyraża obawy, sprawdza jedzenie, wiesza dodatkowe zaparcia na drzwiach i oknach, zatyka otwory wentylacyjne. Pacjent może zrobić istotne aluzje o swojej wielkiej misji, o wszelkiej wiedzy tajemnej, o zasługach dla ludzkości. Może dręczyć go poczucie wymyślonej winy. Przejawów jest wiele, w większości nieprawdopodobnych i tajemniczych, ale zdarza się, że wypowiedzi i działania pacjenta są całkiem realne - skarży się na sąsiadów, podejrzewa współmałżonka o zdradę, pracowników - o siadanie.

Kolejnym „dużym” objawem schizofrenii są omamy, często słuchowe. Pacjent słyszy głosy. Komentują jego działania, obrażają, wydają rozkazy, nawiązują dialog. W głowie słychać głosy, czasem dochodzą z różnych części ciała. Mogą występować inne rodzaje uporczywych halucynacji - dotykowe, węchowe, wzrokowe.

Dialogi z niewidzialnym rozmówcą mogą być oznaką początku halucynacji, gdy pacjent rzuca uwagi jakby w odpowiedzi na uwagi, kłóci się lub odpowiada na pytania, nagle śmieje się lub denerwuje bez powodu, patrzy zaniepokojony, nie może się skoncentrować podczas rozmowa, jakby ktoś ją rozpraszał. Zewnętrzny obserwator zwykle odnosi wrażenie, że jego odpowiednik odczuwa coś, co jest dostępne tylko dla niego.

Objawy schizofrenii są zróżnicowane. Mogą wystąpić zaburzenia afektywne - epizody depresyjne lub maniakalne, zjawiska depersonalizacji/derealizacji, katatonia, hebefrenia. Schizofrenia charakteryzuje się z reguły złożonymi zespołami objawów zaburzeń nastroju, które obejmują nie tylko obniżony lub nienormalnie podwyższony nastrój, ale także doznania omamowo-urojeniowe, dezorganizację myślenia i zachowania, a w ciężkich przypadkach ciężkie zaburzenia motoryczne (katatoniczne).

Schizofrenia progresywna występuje wraz z pojawieniem się i nasileniem upośledzenia funkcji poznawczych oraz objawów negatywnych – stopniowa utrata motywacji, przejawów wolicjonalnych i komponentu emocjonalnego.

Formalnie przed-bolesny poziom inteligencji utrzymuje się u schizofreników przez długi czas, ale nowa wiedza i umiejętności są już opanowane z trudem.

Podsumowując ten rozdział, należy zauważyć, że współczesna koncepcja schizofrenii odnosi objawy tej choroby do następujących kategorii:

• dezorganizacja - rozszczepienie myślenia i związana z nim dziwaczna mowa (niespójna, bezcelowa mowa i aktywność, niespójność, ześlizgiwanie się do całkowitej niezrozumiałości) i zachowanie (infantylizm, pobudzenie, dziwaczny / niechlujny wygląd);
• pozytywne (produktywne), które obejmują nadprodukcję naturalnych funkcji organizmu, ich zniekształcenie (urojenia i halucynacje);
• negatywna - częściowa lub całkowita utrata prawidłowych funkcji psychicznych i reakcji emocjonalnych na zdarzenia (bez wyrazu twarzy, brak mowy, brak zainteresowania jakąkolwiek aktywnością i relacjami z ludźmi, może nastąpić wzrost aktywności, bezsensowne, chaotyczne, grymaszenie);
• poznawcze - spadek podatności, umiejętność analizowania i rozwiązywania zadań stawianych przez życie (rozproszona uwaga, zmniejszona pamięć i szybkość przetwarzania informacji).

Nie jest konieczne, aby jeden pacjent miał wszystkie kategorie objawów. [12]

Formularze

Objawy choroby są nieco inne w różnych typach choroby. Dominująca symptomatologia w krajach stosujących ICD-10 jest dziś podstawą klasyfikacji schizofrenii.

Ponadto ważnym kryterium diagnostycznym jest przebieg choroby. Może być ciągły, gdy bolesne objawy są stale obserwowane na mniej więcej tym samym poziomie. Nazywa się je również „migotaniem” – objawy mogą się nieco nasilać i ustępować, ale nie ma okresów całkowitej nieobecności.

Schizofrenia może mieć również przebieg okrężny, to znaczy z okresowymi napadami psychozy afektywnej. Ta postać przebiegu choroby nazywana jest również schizofrenią nawracającą. Na tle leczenia u większości pacjentów fazy afektywne ulegają szybkiemu skróceniu i rozpoczyna się długi okres zwykłego życia. To prawda, że po każdym ataku pacjenci doświadczają strat emocjonalnych i wolicjonalnych. W ten sposób objawia się postęp choroby, który jest kryterium różnicowania schizofrenii prawdziwej od zaburzenia schizoafektywnego.

Trzecim typem przebiegu choroby jest napadowa postępująca schizofrenia. Ma cechy zarówno przepływu ciągłego, jak i nawracającego, wcześniej nazywano ją schizofrenią o przebiegu mieszanym lub futrem (od niemieckiego słowa Schub – atak, atak). Schizofrenia o przebiegu napadowym (futropodobnym, mieszanym) jest najczęstsza w całej raportowanej grupie chorych.

Ciągły postępujący przebieg schizofrenii jest charakterystyczny dla typów choroby, które objawiają się w okresie dojrzewania. Jest to młodzieńcza schizofrenia złośliwa, której debiut występuje średnio w wieku 10-15 lat, oraz schizofrenia powolna, której przebieg jest ciągły, jednak postęp tej postaci choroby jest bardzo powolny, dlatego jest zwany także nisko postępowym. Może objawiać się w każdym wieku, a im później zachoruje, tym mniej destrukcyjny jej wpływ. Aż 40% przypadków wczesnych objawów choroby klasyfikuje się jako schizofrenię nisko postępującą (ICD-10 interpretuje to jako zaburzenie schizotypowe).

Schizofrenia progresywna u nastolatków, w przeszłości - otępienie praecox, z kolei dzieli się na proste, katatoniczne i hebefreniczne. Są to najbardziej niekorzystne rokowniczo typy choroby, które charakteryzują się rozwojem ostrego polimorficznego zespołu psychotycznego, szybkim postępem i nasileniem objawów negatywnych.

Według niektórych źródeł, do 80% ostrych wczesnych objawów schizofrenii zaczyna się od psychozy polimorficznej („polimorficzny futro”). Początek jest zwykle nagły, nie występuje okres prodromalny, lub też retrospektywnie przypomina się obecność pewnego dyskomfortu psychicznego, zły nastrój, drażliwość, płaczliwość, zaburzenia w procesie zasypiania. Czasami pojawiały się skargi na bóle głowy.

Pełny obraz psychozy rozwija się w ciągu dwóch lub trzech dni. Pacjent jest niespokojny, nie śpi, bardzo się czegoś boi, nie potrafi jednak wyjaśnić przyczyny lęku. Wówczas niekontrolowane napady lęku mogą być zastąpione euforią i nadpobudliwością lub żałobnymi lamentami, płaczem, depresją, epizodami skrajnego wyczerpania – pacjent jest apatyczny, niezdolny do mówienia i poruszania się.

Zwykle pacjent jest zorientowany w czasie i przestrzeni, wie gdzie się znajduje, poprawnie odpowiada na pytanie o swój wiek, aktualny miesiąc i rok, ale może być zdezorientowany w przedstawieniu sekwencji poprzednich wydarzeń, nie potrafi wymienić sąsiadów na oddziale szpitalnym. Czasami orientacja jest niejednoznaczna – pacjent potrafi poprawnie odpowiedzieć na pytanie o swoje miejsce pobytu, a po kilku minutach – niepoprawnie. Może mieć zepsute poczucie czasu – ostatnie wydarzenia wydają się odległe, a stare wręcz przeciwnie, wydarzyły się wczoraj.

Wszelkiego rodzaju objawy psychotyczne: różne urojenia, pseudo- i prawdziwe halucynacje, iluzje, głosy rozkazujące, automatyzmy, fantazje senne, które nie pasują do pewnego schematu, jeden przejaw przeplata się z drugim. Jednak wciąż najczęstszym motywem jest myśl, że inni chcą skrzywdzić pacjenta, na co podejmują różne wysiłki, próbując go odwrócić i oszukać. Mogą istnieć urojenia wielkości lub obwiniania się.

Majaczenie jest fragmentaryczne i często sprowokowane sytuacją: widok kratki wentylacyjnej nasuwa choremu na myśl podglądanie, radio - pod wpływem fal radiowych, krew pobrana do analizy - że zostanie wypompowana wszyscy iw ten sposób zabici.

Młodzież z psychozą polimorficzną często ma zespół derealizacji, który objawia się rozwojem urojeń etapowych. Myśli, że robią dla niego przedstawienie. Lekarze i pielęgniarki to aktorzy, szpital to obóz koncentracyjny itd.

Charakteryzuje się epizodami depersonalizacji, epizodami oniroidalnymi, indywidualnymi przejawami katatonicznymi i hebefrenicznymi, absurdalnymi działaniami impulsywnymi. Prawdopodobne są przejawy impulsywnej agresji wobec innych i siebie, możliwe są nagłe próby samobójcze, których przyczyny pacjenci nie potrafią wyjaśnić.

Stan wzbudzenia przeplatany jest krótkimi epizodami, kiedy pacjent nagle milknie, zastyga w nietypowej pozycji i nie reaguje na bodźce.

Rodzaje młodzieńczej schizofrenii złośliwej - prosta, katatoniczna i hebefreniczna rozróżnia się w zależności od objawów, które najczęściej występują u pacjenta.

Przy prostej postaci schizofrenii choroba zwykle rozwija się nagle, z reguły w dość łatwym do opanowania, nawet w komunikacji i bezproblemowej młodzieży. Zmieniają się diametralnie: przestają się uczyć, stają się drażliwe i niegrzeczne, zimne i bezduszne, porzucają ulubione zajęcia, leżą lub siedzą godzinami, długo śpią lub włóczą się po ulicach. Nie można ich przestawić na produktywną działalność, ten rodzaj nękania może wywołać ostry gniew. Pacjenci praktycznie nie mają urojeń i halucynacji. Czasami zdarzają się epizody elementarnych objawów halucynacji lub czujności urojeniowej. Bez leczenia wystarczająco szybko trwa to od trzech do pięciu lat, nasilają się objawy negatywne - zubożenie emocjonalne i spadek aktywności produkcyjnej, utrata koncentracji i inicjatywy. Narasta charakterystyczny dla schizofreników defekt poznawczy i rozpoczyna się ostatni etap choroby, jak nazwał to E. Bleiler – „spokój grobu”.

Schizofrenia katatoniczna (przeważają zaburzenia motoryczne) o przebiegu ciągłym charakteryzuje się zmianą stanów otępienia i pobudzenia bez zmętnienia świadomości.

Hebefreniczny - charakteryzuje się przerośniętą głupotą. Przy ciągłym przebiegu i bez leczenia choroba szybko (do dwóch lat) wchodzi w końcowy etap.

Schizofrenia katatoniczna i hebefreniczna może przebiegać z napadowym przebiegiem progresji (przebieg mieszany). W tym przypadku, przy całym nasileniu tych postaci choroby, obraz kliniczny w okresie po ataku jest nieco bardziej złagodzony. I chociaż choroba postępuje, wada schizofreniczna u pacjentów jest mniej wyraźna niż w postaci ciągłej przebiegu.

Nawracająca schizofrenia występuje wraz z rozwojem napadów afektywnych maniakalnych lub depresyjnych, w okresie międzynapadowym pacjent wraca do normalnego życia. Jest to tak zwana schizofrenia okresowa. Ma dość korzystne rokowanie, zdarzają się przypadki, gdy pacjenci doświadczyli tylko jednego ataku w całym swoim życiu.

Ataki maniakalne występują z ciężkimi objawami pobudzenia. Pacjent ma podwyższony nastrój, uczucie podniesienia i pogody ducha. Możliwy jest przeskok pomysłów, nie da się prowadzić spójnej rozmowy z pacjentem. Myśli pacjenta przybierają charakter gwałtowny (obcy, zagnieżdżony), wzrasta również pobudzenie motoryczne. Dość szybko łączą się urojenia - wpływ, prześladowanie, szczególne znaczenie, "otwartość myśli" i inne objawy charakterystyczne dla schizofrenii. W niektórych przypadkach atak przybiera charakter katatonii oniroidalnej.

Ataki depresyjne zaczynają się od przygnębienia, anhedonii, apatii, zaburzeń snu, niepokoju, lęków. Pacjent jest zajęty, spodziewa się nieszczęścia. Później rozwija się urojenie charakterystyczne dla schizofrenii. Może rozwinąć się obraz kliniczny parafrenii melancholijnej z samooskarżeniami i próbami popełnienia samobójstwa lub oniroidy z iluzoryczno-fantastycznymi przeżyciami „katastrof światowych”. Pacjent może popaść w osłupienie z fascynacji, dezorientacji.

Na tle leczenia takie ataki często mijają dość szybko, przede wszystkim zmniejszają się doznania omamowo-urojeniowe, a na końcu znika depresja.

Pacjent opuszcza fazę afektywną z pewną utratą cech psychicznych i zubożeniem komponentu emocjonalno-wolicjonalnego. Staje się bardziej powściągliwy, chłodny, mniej towarzyski i proaktywny.

Schizofrenia powolna ma zwykle ciągły przebieg, ale jest tak powolna i stopniowa, że postęp jest prawie niezauważalny. W początkowej fazie przypomina nerwicę. Później rozwijają się obsesje, które są bardziej niezrozumiałe, bardziej nieodparte niż u zwykłych neurotyków. Szybko pojawiają się dziwaczne rytuały ochronne. Obawy są często zbyt śmieszne – pacjenci boją się przedmiotów o określonym kształcie czy kolorze, wszelkie słowa, obsesje też są niewytłumaczalne i nie wiążą się z żadnym wydarzeniem. Z biegiem czasu aktywność umysłowa u takich pacjentów spada, czasami stają się niezdolni do pracy, ponieważ wykonywanie czynności rytualnych zajmuje cały dzień. Ich krąg zainteresowań jest znacznie zawężony, narasta letarg i zmęczenie. Dzięki szybkiemu leczeniu tacy pacjenci mogą osiągnąć dość szybką i długotrwałą remisję.

Schizofrenia paranoidalna może przebiegać dowolnym typem, zarówno ciągłym, napadowym, jak i napadowo-postępującym. Jest to ostatni typ przepływu, który jest najbardziej powszechny i najlepiej opisany. Manifestacja schizofrenii paranoidalnej występuje od 20 do 30 lat. Rozwój jest powolny, struktura osobowości zmienia się stopniowo - pacjent staje się nieufny, podejrzliwy, skryty. Najpierw pojawiają się paranoidalne urojenia interpretacyjne – pacjent myśli, że wszyscy o nim mówią, obserwują go, krzywdzą, a za tym stoją określone organizacje. Potem dołączają halucynacje słuchowe - głosy wydające rozkazy, komentujące, potępiające. Istnieją inne objawy związane ze schizofrenią (katatonia wtórna, depersonalizacja urojeniowa), pojawiają się automatyzmy umysłowe (zespół Kandinsky'ego-Clerambaulta). Często na tym paranoidalnym etapie staje się jasne, że nie jest to ekscentryczność, ale choroba. Im bardziej fantastyczna fabuła złudzenia, tym bardziej znacząca wada osobowości.

Najpierw rozwija się napadowo-postępujący przebieg schizofrenii paranoidalnej, podobnie jak w typie ciągłym. Następują zmiany osobowości, następnie rozwija się obraz zaburzenia urojeniowego z objawami charakterystycznymi dla schizofrenii, może rozwinąć się urojenie paranoidalne z elementami zaburzenia afektywnego. Ale taki atak szybko się kończy i zaczyna się okres długotrwałej remisji, kiedy pacjent wraca do normalnego rytmu życia. Jednocześnie pojawiają się też pewne straty – zawęża się krąg znajomych, rośnie powściągliwość i tajemniczość.

Okres remisji jest długi, średnio od czterech do pięciu lat. Następnie pojawia się nowy atak choroby, strukturalnie bardziej złożony, np. Napad omamów werbalnych lub psychozy z objawami wszelkiego rodzaju automatyzmów umysłowych, którym towarzyszą objawy zaburzenia afektywnego (depresja lub mania). Trwa znacznie dłużej niż pierwszy – od pięciu do siedmiu miesięcy (przypomina to ciągły przepływ). Po rozwiązaniu ataku z przywróceniem prawie wszystkich cech osobistych, ale na nieco obniżonym poziomie, mija jeszcze kilka spokojnych lat. Następnie atak jest powtarzany ponownie.

Ataki stają się częstsze, a okresy remisji stają się krótsze. Straty emocjonalno-wolicjonalne i intelektualne stają się coraz bardziej zauważalne. Niemniej jednak wada osobowości jest mniej znacząca w porównaniu z ciągłym przebiegiem choroby. Przed erą leków przeciwpsychotycznych pacjenci zwykle doświadczali czterech ataków, po których nastąpił końcowy etap choroby. Obecnie na tle leczenia okres remisji można wydłużyć w nieskończoność, a pacjent może żyć normalnie w rodzinie, choć z czasem będzie się szybciej męczył, wykonywał tylko prostsze prace, oddalał się od bliskich itp.

Na potrzeby terapii przeciwpsychotycznej typ schizofrenii nie ma większego znaczenia, dlatego w niektórych krajach zrezygnowano już z takiej klasyfikacji, uznając identyfikację typu schizofrenii za niepraktyczną. Oczekuje się również, że nowa edycja Klasyfikacji Chorób ICD-11 odejdzie od klasyfikacji schizofrenii według typu.

Na przykład psychiatrzy amerykańscy uznają podział schizofrenii na dwa typy: deficytową z przewagą objawów negatywnych oraz bez niedoborów z przewagą elementów omamowo-urojeniowych. Ponadto kryterium diagnostycznym jest czas trwania objawów klinicznych. W przypadku prawdziwej schizofrenii trwa to ponad sześć miesięcy.

Komplikacje i konsekwencje

Postępująca schizofrenia z biegiem czasu prowadzi co najmniej do utraty elastyczności myślenia, umiejętności komunikacyjnych i rozwiązywania zadań życiowych stojących przed jednostką. Pacjent przestaje rozumieć i akceptować punkt widzenia innych, nawet najbliższych i podobnie myślących osób. Pomimo formalnego zachowania intelektu, nowa wiedza i doświadczenie nie są przyswajane. Nasilenie narastających strat poznawczych jest głównym czynnikiem prowadzącym do utraty niezależności, desocjalizacji i niepełnosprawności.

Schizofrenicy z dużym prawdopodobieństwem popełnią samobójstwo, zarówno w okresie ostrej psychozy, jak i w okresie remisji, gdy zdaje sobie sprawę, że jest nieuleczalnie chory.

Uważa się, że zagrożenie dla społeczeństwa jest mocno przesadzone, jednak istnieje. Najczęściej wszystko kończy się groźbami i agresją, ale zdarzają się przypadki, gdy pacjenci pod wpływem imperatywnego delirium popełniają przestępstwa przeciwko człowiekowi. Nie zdarza się to często, ale nie ułatwia to ofiarom.

Pogarsza przebieg choroby przyleganie do nadużywania substancji psychoaktywnych, problem ten ma połowa pacjentów. W rezultacie pacjenci ignorują zalecenia lekarza i krewnych, naruszają schemat terapii, co prowadzi do szybkiego postępu objawów negatywnych, a także zwiększa prawdopodobieństwo desocjalizacji i przedwczesnej śmierci.

Diagnostyka progresywna schizofrenia

Diagnozę schizofrenii może postawić wyłącznie specjalista z zakresu psychiatrii. Analizy i badania sprzętowe, które potwierdziłyby lub zaprzeczyły obecności choroby, jeszcze nie istnieją. Diagnoza opiera się na danych z historii choroby i objawach stwierdzonych podczas obserwacji w szpitalu. Przeprowadzają wywiad zarówno z samym pacjentem, jak iz osobami mieszkającymi obok niego i dobrze go znającymi – krewnymi, przyjaciółmi, nauczycielami i współpracownikami.

Według K. Schneidera muszą istnieć dwa lub więcej objawów pierwszego stopnia lub jeden z głównych objawów: specyficzne majaczenie, halucynacje, dezorganizacja mowy. Oprócz objawów pozytywnych należy wyrazić negatywne zmiany osobowości, bierze się również pod uwagę, że w niektórych deficytowych typach schizofrenii w ogóle nie ma objawów pozytywnych.

Objawy podobne do schizofrenii występują również w innych zaburzeniach psychicznych: urojeniowych, schizofrenicznych, schizoafektywnych i innych. Psychoza może również objawiać się guzami mózgu, zatruciem substancjami psychoaktywnymi i urazami głowy. W tych warunkach przeprowadzana jest diagnostyka różnicowa. Dla zróżnicowania wykorzystuje się badania laboratoryjne i metody neuroobrazowania, aby zobaczyć organiczne uszkodzenia mózgu i określić poziom substancji toksycznych w organizmie. Schizotypowe zaburzenia osobowości zwykle przebiegają łatwiej niż prawdziwa schizofrenia (mniej nasilone i często nie prowadzą do pełnoobjawowej psychozy), a co najważniejsze pacjent wychodzi z nich bez określonego deficytu poznawczego. [13]

Leczenie progresywna schizofrenia

Najlepsze efekty osiąga się, gdy terapię rozpoczyna się w porę, czyli rozpoczyna się w pierwszym epizodzie spełniającym kryteria schizofrenii. Głównymi lekami są leki przeciwpsychotyczne, przyjmowanie powinno być długie, około roku lub dwóch, nawet jeśli pacjent miał debiut choroby. W przeciwnym razie ryzyko nawrotu jest bardzo wysokie i to w ciągu pierwszego roku. Jeśli epizod nie jest pierwszy, leczenie farmakologiczne należy prowadzić przez wiele lat. [14]

Przyjmowanie leków przeciwpsychotycznych jest konieczne w celu zmniejszenia nasilenia objawów psychotycznych, zapobiegania nawrotom i pogorszenia ogólnego stanu pacjenta. Oprócz farmakoterapii prowadzone są zajęcia rehabilitacyjne – pacjenci uczą się samokontroli, odbywają się sesje grupowe i indywidualne z psychoterapeutą.

W leczeniu schizofrenii na początku leczenia stosuje się głównie leki pierwszej generacji, typowe leki przeciwpsychotyczne, których działanie realizowane jest poprzez blokadę receptorów dopaminowych. W zależności od siły ich działania dzielą się na trzy grupy:

• silny (haloperidol, mazeptyna, trifluoperazyna) - mają wysokie powinowactwo do receptorów dopaminy i niskie do receptorów α-adrenergicznych i muskarynowych, mają wyraźne działanie przeciwpsychotyczne, ich głównym efektem ubocznym są wymuszone zaburzenia ruchowe;
• średnie i słabe (chlorpromazyna, sonapaks, tizercyna, teralen, chlorprotiksen) - których powinowactwo do receptorów dopaminy jest mniejsze, a do innych typów: muskarynowego α-adrenergicznego i histaminy - jest większe; mają głównie działanie uspokajające, a nie przeciwpsychotyczne i są mniej prawdopodobne niż silne, aby powodować zaburzenia pozapiramidowe.

Wybór leku zależy od wielu czynników i determinowany jest aktywnością wobec niektórych receptorów neuroprzekaźników, niekorzystnym profilem działań niepożądanych, preferowaną drogą podania (leki dostępne są w różnych postaciach) oraz wcześniejszą wrażliwością pacjenta. [15]

W okresie ostrej psychozy stosuje się aktywną farmakoterapię dużymi dawkami leków, po osiągnięciu efektu terapeutycznego dawkę zmniejsza się do podtrzymania.

Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji lub atypowe  (leponex,  [16]olanzapina   ) są uważane za bardziej skuteczne leki, chociaż wiele badań tego nie potwierdza. Wykazują zarówno silne działanie przeciwpsychotyczne, jak i wpływają na objawy negatywne. Ich stosowanie zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia takich skutków ubocznych jak zaburzenia pozapiramidowe, zwiększa się jednak ryzyko rozwoju otyłości, nadciśnienia i insulinooporności.[17][18]

Niektóre leki obu pokoleń (haloperidol, tiorydazyna, risperidon, olanzapina) zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca, a nawet śmiertelnych zaburzeń rytmu serca.

W przypadkach, gdy pacjenci odmawiają leczenia, nie są w stanie przyjmować dziennej dawki leku, stosuje się zdeponowane neuroleptyki, na przykład arypiprazol - zastrzyki domięśniowe o przedłużonym działaniu lub risperidon w mikrogranulkach, aby zapewnić przestrzeganie przepisanego schematu leczenia.

Leczenie schizofrenii odbywa się etapami. Najpierw zatrzymuje się ostre objawy psychotyczne - pobudzenie psychoruchowe, zespoły urojeniowe i omamowe, automatyzmy itp. Z reguły pacjent na tym etapie przebywa w szpitalu psychiatrycznym od jednego do trzech miesięcy. Stosuje się zarówno typowe, jak i nietypowe leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki). Różne szkoły psychiatrii faworyzują różne schematy terapeutyczne.

W przestrzeni postsowieckiej klasyczne leki przeciwpsychotyczne pozostają lekiem z wyboru, w przypadkach, gdy ich stosowanie nie jest przeciwwskazane dla pacjenta. Kryterium wyboru konkretnego środka jest struktura objawów psychotycznych.

Gdy u pacjenta dominuje pobudzenie psychoruchowe, groźne zachowania, wściekłość, agresja, stosuje się leki o dominującej sedacji: tizercyna od 100 do 600 mg na dobę; chlorpromazyna - od 150 do 800 mg; chlorproksyten - od 60 do 300 mg.

Jeśli przeważają produktywne objawy paranoidalne, lekami z wyboru stają się silne leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji: haloperidol - od 10 do 100 mg dziennie; trifluoperazyna - od 15 do 100 mg. Zapewniają silne działanie przeciw urojeniom i halucynacji. 

W polimorficznym zaburzeniu psychotycznym z elementami hebefrenicznymi i / lub katatonicznymi przepisuje się mazeptil - od 20 do 60 mg lub piportil - od 60 do 120 mg na dobę, leki o szerokim spektrum działania przeciwpsychotycznego.

Amerykańskie znormalizowane protokoły leczenia faworyzują leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji. Leki klasyczne stosuje się wyłącznie wtedy, gdy konieczne jest stłumienie napadów pobudzenia psychomotorycznego, wściekłości, przemocy, a także, gdy istnieje dokładna informacja o pacjencie, że dobrze toleruje on typowe leki przeciwpsychotyczne lub potrzebuje leku w postaci iniekcyjnej.

Angielscy psychiatrzy stosują atypowe leki przeciwpsychotyczne w pierwszym epizodzie schizofrenii lub gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania leków pierwszej generacji. We wszystkich innych przypadkach lekiem z wyboru jest silny typowy lek przeciwpsychotyczny.

Podczas leczenia nie zaleca się jednoczesnego przepisywania kilku leków przeciwpsychotycznych. Jest to możliwe tylko przez bardzo krótki czas przy zaburzeniu omamowo-urojeniowym na tle silnego pobudzenia.

Jeśli  [19] podczas leczenia typowymi lekami przeciwpsychotycznymi wystąpią działania niepożądane, przepisuje się korektory - akineton, midokalm, cyklodol; dostosować dawkowanie lub przejść na najnowszą generację leków.

Leki przeciwpsychotyczne stosuje się w połączeniu z innymi lekami psychotropowymi. American Standardized Treatment Protocol zaleca, aby w przypadku napadów wściekłości i przemocy ze strony pacjenta, oprócz silnych leków przeciwpsychotycznych, przepisywać walproiniany; w przypadku trudności z zasypianiem słabe leki przeciwpsychotyczne łączy się z lekami benzodiazepinowymi; w stanie dysforii i objawów samobójczych, a także depresji po schizofrenii, leki przeciwpsychotyczne są przepisywane jednocześnie z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny.

Pacjentom z objawami negatywnymi zaleca się terapię atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi.

Z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia skutków ubocznych:

• zaburzenia rytmu serca - dobowe dawki fenotiazyn lub haloperidolu nie powinny przekraczać 20 mg;
• inne efekty sercowo-naczyniowe – preferowany jest risperidon;
• nienaturalnie silne pragnienie natury psychogennej – zalecana jest klozapina.

Należy wziąć pod uwagę, że największe ryzyko otyłości rozwija się u pacjentów przyjmujących klozapinę i olanzapinę; niski - trifluoperazyna i haloperidol. Aminazyna, risperidon i tiorydazyna mają umiarkowaną zdolność promowania przybierania na wadze.

Późna dyskineza, powikłanie, które rozwija się u jednej piątej pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi pierwszej generacji, występuje najczęściej u pacjentów, którym przepisano chlorpromazynę i haloperidol. Najmniejsze ryzyko jej rozwoju u osób leczonych klozapiną i olanzapiną.

Antycholinergiczne skutki uboczne występują podczas przyjmowania silnych klasycznych leków przeciwpsychotycznych, risperidonu, zyprazydonu

Klozapina jest przeciwwskazana u pacjentów ze zmianami składu krwi, nie zaleca się stosowania chlorpromazyny i haloperidolu.

W rozwoju złośliwego zespołu neuroleptycznego najczęściej obserwowano klozapinę, olanzapinę, risperidon, kwetiapinę, zyprazydon.

Przy znacznej poprawie - ustąpieniu objawów pozytywnych, przywróceniu krytycznego nastawienia do swojego stanu i normalizacji zachowania, pacjent zostaje przeniesiony do leczenia półszpitalnego lub ambulatoryjnego. Faza terapii stabilizacyjnej trwa około 6-9 miesięcy po pierwszym epizodzie i co najmniej dwa do trzech lat po drugim. Pacjent nadal przyjmuje lek przeciwpsychotyczny, który okazał się skuteczny w leczeniu ostrego ataku, tylko w zmniejszonej dawce. Jest tak dobrany, aby działanie uspokajające stopniowo słabło, a działanie pobudzające wzrastało. Wraz z powrotem objawów psychotycznych dawka zostaje podniesiona do poprzedniego poziomu. Na tym etapie leczenia może wystąpić depresja popsychotyczna, która jest niebezpieczna z punktu widzenia prób samobójczych. Przy pierwszych objawach nastroju depresyjnego pacjentowi przepisuje się leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI. To na tym etapie ważną rolę odgrywa praca psychospołeczna z pacjentem i członkami jego rodziny, włączanie w procesy uczenia się, pracy i resocjalizacji pacjenta.

Następnie przechodzą do zatrzymania negatywnych objawów, przywracając społeczeństwu najwyższy możliwy poziom przystosowania. Działania rehabilitacyjne wymagają co najmniej kolejnych sześciu miesięcy. Na tym etapie atypowe leki przeciwpsychotyczne są kontynuowane w małych dawkach. Leki drugiej generacji hamują rozwój objawów wytwórczych i wpływają na funkcje poznawcze oraz stabilizują sferę emocjonalno-wolicjonalną. Ten etap terapii jest szczególnie istotny dla młodych pacjentów, którzy muszą kontynuować przerwane studia, oraz dla pacjentów w średnim wieku, którzy odnoszą sukcesy, z dobrą perspektywą przed bolesną i poziomem wykształcenia. Na tym i kolejnym etapie leczenia często stosuje się zdeponowane leki przeciwpsychotyczne. Czasami pacjenci sami wybierają tę metodę leczenia, zastrzyki wykonuje się, w zależności od wybranego leku, co dwa (risperidon) do pięciu (moditen) tygodni. Metodę tę stosuje się, gdy pacjent odmawia leczenia, ponieważ uważa, że już wyzdrowiał. Ponadto niektórzy mają trudności z przyjmowaniem leku doustnie.

Ostatnim etapem leczenia jest zapobieganie nowym atakom choroby i utrzymanie osiągniętego poziomu socjalizacji, może trwać długo, czasem do końca życia. U tego pacjenta stosuje się niskie dawki skutecznego leku przeciwpsychotycznego. Zgodnie ze standardami amerykańskiej psychiatrii lek przyjmuje się nieprzerwanie przez rok lub rok i dwa miesiące w przypadku pierwszego epizodu i co najmniej pięć lat w przypadku drugiego. Rosyjscy psychiatrzy praktykują, oprócz ciągłej, przerywanej metody przyjmowania leków przeciwpsychotycznych - pacjent rozpoczyna kurs, gdy pojawią się pierwsze objawy zaostrzenia lub w zwiastunie. Ciągłe stosowanie lepiej zapobiega zaostrzeniom, ale jest obarczone rozwojem skutków ubocznych leku. Ta metoda jest zalecana dla pacjentów z chorobą o charakterze ciągłym. Przerywana metoda profilaktyki jest zalecana dla osób z wyraźnym napadowym typem schizofrenii. Efekty uboczne w tym przypadku rozwijają się znacznie rzadziej.

Zapobieganie

Ponieważ przyczyny choroby nie są znane, nie można ustalić konkretnych środków zapobiegawczych. Ogólne zalecenia, że należy prowadzić zdrowy tryb życia i starać się minimalizować szkodliwe skutki dla organizmu, które zależą od Ciebie, są całkiem odpowiednie. Człowiek powinien żyć pełnią życia, znajdować czas na kulturę fizyczną i kreatywność, komunikować się z przyjaciółmi i ludźmi o podobnych poglądach, ponieważ otwarty styl życia i pozytywne spojrzenie na świat zwiększają odporność na stres i pozytywnie wpływają na stan psychiczny człowieka.

Konkretne środki zapobiegawcze są możliwe tylko dla pacjentów ze schizofrenią i pomagają im w pełni realizować się w społeczeństwie. Leczenie farmakologiczne należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej w pierwszym epizodzie. Należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarza prowadzącego, nie przerywać samodzielnie przebiegu leczenia, nie zaniedbywać pomocy psychoterapeutycznej. Psychoterapia pomaga pacjentom żyć świadomie i walczyć z chorobą, nie łamać schematu przyjmowania leków i skuteczniej wychodzić z sytuacji stresowych. [20]

Prognoza

Bez leczenia rokowanie jest niekorzystne, a często specyficzny defekt poznawczy prowadzący do niepełnosprawności pojawia się dość szybko, w ciągu trzech do pięciu lat. Znacznie gorsze rokowanie ma postępująca schizofrenia zaostrzona przez uzależnienie od narkotyków.

Terminowe leczenie choroby, częściej w pierwszym epizodzie, u około jednej trzeciej pacjentów prowadzi do długiej i stabilnej remisji, którą niektórzy eksperci interpretują jako powrót do zdrowia. Kolejna trzecia część pacjentów stabilizuje swój stan w wyniku terapii, jednak istnieje możliwość nawrotu. [21] Potrzebują stałej opieki podtrzymującej, niektórzy są niepełnosprawni lub wykonują mniej wykwalifikowaną pracę niż przed chorobą. Pozostała jedna trzecia jest odporna na leczenie i stopniowo traci swoją pojemność.