Nakłucie zatoki szczękowej

Nakłucie zatoki szczękowej w celach diagnostycznych wykonuje się tylko w przypadkach, gdy łączy się ono również z celami terapeutycznymi i tylko wtedy, gdy endoskopia nosa budzi podejrzenie obecności patologicznej zawartości zatoki. Niektórzy autorzy zalecają wykonanie nakłucia w nieżytowym zapaleniu zatok, aby wprowadzić leki do zatoki i uzyskać szybszy efekt terapeutyczny. Nakłucie zatoki szczękowej należy traktować z dużą ostrożnością, ponieważ nieprzestrzeganie szeregu zasad technicznych może skutkować różnymi powikłaniami spowodowanymi samym zabiegiem lub obecnością wrodzonych wad budowy szkieletu twarzowego. Dlatego też każde nakłucie zatok przynosowych powinno być poprzedzone dokładnym badaniem rentgenowskim w celu zidentyfikowania określonych wad (zatoki dwukomorowej, braku lub ścieńczenia ściany kości oczodołu, obecności dehiscencji, a w pourazowym zapaleniu zatok - obecności pęknięć i odłamów kostnych). Określone zjawiska determinują wskazania i indywidualne podejście do wykonania nakłucia zatoki szczękowej. Czasami dno zatoki szczękowej znajduje się znacznie wyżej niż dolny kanał nosowy – tradycyjne miejsce jego nakłucia. W takim przypadku można zastosować sondowanie zatoki przez naturalny otwór lub wykonać nakłucie przez środkowy kanał nosowy. W tym drugim przypadku wymagane są szczególne umiejętności, ponieważ istnieje możliwość przebicia błędnika sitowego lub oczodołu.

Często podczas nakłucia zatoki szczękowej pacjenci doświadczają reakcji zapadnięcia: ostrej bladości twarzy, sinicy warg, rozluźnienia, utraty przytomności. Zjawiska te są spowodowane gwałtownym spadkiem ciśnienia tętniczego z powodu spadku napięcia naczyniowego, spadku rzutu serca i w konsekwencji niedokrwienia mózgu. W takim przypadku należy pacjenta mocno pochylić do przodu, aby spowodować ucisk aorty brzusznej i wzrost ciśnienia tętniczego w tętnicach szyjnych i kręgowych. Jeśli pacjent nie straci przytomności, prosi się go o wdychanie oparów amoniaku przez nos, co powoduje ostre podrażnienie nerwu trójdzielnego i odruchowy wzrost ciśnienia tętniczego. Pacjenta natychmiast układa się w pozycji poziomej z lekko uniesionymi kończynami dolnymi, przykrywa kocem, wstrzykuje się podskórnie 2 ml 10% roztworu benzoesanu kofeiny sodowej. Z reguły środki te wystarczają do wyeliminowania objawów stanu zapadnięcia. Oprócz wyżej wymienionych nadmiarów możliwe są pewne powikłania „techniczne”, wynikające z nieprawidłowego kierunku nakłucia igły lub jej ześlizgnięcia się po bocznej ścianie nosa w kierunku oczodołu. Możliwe są również perforacje górnej (oczodołowej) i tylnej ściany z wbiciem igły do oczodołu, a także wbicie igły w miękkie tkanki twarzy. W takich przypadkach możliwe jest wstrzyknięcie do zatoki płynu płuczącego lub powietrza, powodując powikłania wtórne (rozedma płuc, ropień, ropowica), uszkodzenie dużego naczynia (w przypadku uszkodzenia tętnicy - krwiak; w przypadku uszkodzenia żyły - zator) itp. Podczas nakłucia zatoki szczękowej zawsze odczuwa się lekkie chrupnięcie złamanej przegrody kostnej.

Znieczulenie wykonuje się przez 2-3-krotne posmarowanie błony śluzowej dolnych i środkowych przewodów nosowych 5% roztworem dikainy zmieszanej z adrenaliną. Znieczulenie nasiękowe jest możliwe po wprowadzeniu 2 ml 2% roztworu nowokainy do obszaru dolnego przewodu nosowego. Posmarowanie środkowego przewodu nosowego roztworem adrenaliny ułatwia drożność przewodu wydalniczego zatoki szczękowej. Nakłucie wykonuje się igłą Kulikovskiego, której cechami są ostry ścięty koniec zagięty pod kątem 20°. Uchwyt igły ma postać płaskiej grubej płytki o asymetrycznym kształcie, której większe ramię skierowane jest w stronę zagięcia igły, masywność i elastyczność samej igły, co pozwala na wywieranie na nią znacznej siły bez ryzyka jej zgięcia. Zamiast igły Kulikovskiego czasami stosuje się igłę z trokarem do nakłucia lędźwiowego.

Zabieg nakłucia wykonuje się następująco. Pod kontrolą wzrokową koniec igły wkłuwa się wklęsłą częścią w dół do dolnego przejścia nosowego na głębokość 2-2,5 cm, a wypukłą część końca opiera się o łuk dolnego przejścia nosowego. Następnie, skupiając się na większym ramieniu uchwytu, obraca się go tak, aby zakrzywiony koniec i ogólny kierunek igły były skierowane w stronę zewnętrznej krawędzi oczodołu. Najbardziej krytyczny moment występuje podczas nakłucia. Lewą ręką lekarz unieruchamia głowę pacjenta, w niektórych przypadkach opierając ją o zagłówek lub ścianę, a prawą ręką, mocno trzymając igłę przy dłoni, najpierw mocuje koniec igły na kości lekkim ruchem wiercącym (zapobiegając ześlizgnięciu się igły), a następnie, kierując koniec igły w stronę zewnętrznego kąta oczodołu, z odpowiednią siłą (opracowaną w trakcie eksperymentu) nakłuwa przyśrodkową ścianę zatoki, przy czym igła powinna być mocno zamocowana w palcach ją trzymających, aby w momencie nakłucia nie poszła za daleko i nie uszkodziła tylnej lub górnej ściany zatoki szczękowej. Podczas wprowadzania igły jej koniec powinien być zamocowany przy samym sklepieniu dolnego przejścia nosowego, gdzie ta ściana jest najcieńsza. W niektórych przypadkach przyśrodkowa ściana zatoki szczękowej jest dość gęstą i grubą kością, w wyniku czego nakłucie wykonuje się z dużym trudem lub jest całkowicie niemożliwe. Należy pamiętać, że przy nakłuwaniu prawej zatoki szczękowej wygodniej jest trzymać igłę w prawej ręce, a przy nakłuwaniu lewej zatoki – w lewej ręce.

Po wkłuciu igły do zatoki, wyciąga się ją o 2-3 mm, aby uwolnić jej światło od wszelkich fragmentów nakłutej tkanki, które mogły się do niej dostać. Bezpośrednio po nakłuciu płyn zawarty w zatoce może wydostać się z igły, zwłaszcza jeśli jest pod ciśnieniem. Przesięk lub zawartość torbieli (tworu przypominającego torbiel) uwalniają się najswobodniej, jeśli igła weszła do ich jamy. Gęsta ropa i galaretowate masy nie uwalniają się same. Po nakłuciu lekarz wykonuje szereg badań i manipulacji. Za pomocą pustej strzykawki, lekkim ruchem ssącym, podejmuje się próbę uzyskania zawartości zatoki. Jeśli się to powiedzie, nie należy próbować stosować tej techniki do całkowitego usunięcia zawartości zatoki, zwłaszcza jeśli zespolenie jest niedrożne, ponieważ próżnia wytworzona w zatoce podczas aspiracji może zakłócić integralność splotów naczyniowych błony śluzowej, a nawet zerwać jej połączenie z okostną, co stwarza warunki do krwiopochodnego rozprzestrzeniania się infekcji i wystąpienia poważnych powikłań. Sprawdzenie funkcjonowania zespolenia ustala się w następujący sposób. Drożność zespolenia jest zachowana, jeśli tłok strzykawki można łatwo wyciągnąć i nie wraca do pierwotnej pozycji, jeśli płyn wstrzyknięty do zatoki jest uwalniany do jamy nosowej wraz z jego zawartością, jeśli po wstrzyknięciu powietrza do zatoki łatwo przenika ono do jamy nosowej z odpowiednimi charakterystycznymi dźwiękami, ale wymuszanie wprowadzania powietrza do zatoki nie powinno być wykonywane w żadnym przypadku, ponieważ może to być skomplikowane przez rozedmę płuc. Zawartość zatoki uzyskana przez staranną aspirację, z zachowaniem zasad aseptyki, umieszczana jest w sterylnej probówce i poddawana badaniu bakteriologicznemu. Jednak zawartość jest często sterylna, co można wyjaśnić obecnością mikrobiomu beztlenowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]