Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego: przyczyny

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego było najczęstszą przyczyną zgłaszania się mężczyzn poniżej 50. roku życia do urologa; ta kategoria pacjentów stanowiła 8% wszystkich pacjentów urologów w przychodniach ambulatoryjnych w Stanach Zjednoczonych. Urolog średnio przyjmuje 150-250 pacjentów z zapaleniem gruczołu krokowego rocznie, z czego około 50 to pacjenci ze świeżo zdiagnozowaną chorobą. Wpływ zapalenia gruczołu krokowego na jakość życia jest dość znaczący i jest porównywalny z wpływem zawału mięśnia sercowego, dusznicy bolesnej i choroby Leśniowskiego-Crohna.

Do niedawna nie prowadzono szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych nad częstością występowania i zachorowalnością na zapalenie gruczołu krokowego. Jeden z pionierów w badaniu tej choroby, Stamey T. (1980), uważał, że połowa mężczyzn na pewno przynajmniej raz w życiu zachoruje na zapalenie gruczołu krokowego. Stosunkowo niedawne (koniec ubiegłego wieku) badania międzynarodowe potwierdziły słuszność jego założenia: 35% badanych mężczyzn miało objawy zapalenia gruczołu krokowego w ciągu ostatniego roku. Częstotliwość występowania zapalenia gruczołu krokowego wynosiła 5-8% populacji męskiej.

W naszym kraju diagnoza „zapalenia gruczołu krokowego” od dawna traktowana jest ze sceptycyzmem, cała uwaga urologów skierowana jest na raka gruczołu krokowego i jego gruczolaka (łagodny rozrost gruczołu krokowego). Jednak ostatnio problem zapalenia gruczołu krokowego stał się znacznie bardziej pilny. W 2004 roku firma „Nizhpharm” przeprowadziła ankietę wśród 201 lekarzy i analizę 4175 pacjentów z różnych miast Rosji. Analiza uzyskanych danych wykazała, że głównymi nozologiami spotykanymi przez urologów w klinikach są przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego.

W 2004 roku Rosyjskie Towarzystwo Urologów uznało za konieczne włączenie zagadnień diagnostyki i leczenia zapalenia gruczołu krokowego do programu swojego plenum. Co może powodować zapalenie gruczołu krokowego, pozornie tak bezpiecznie ukrytego w głębi miednicy małej? Pod koniec XIX wieku uważano, że przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego rozwija się w wyniku powtarzających się urazów krocza (np. w wyniku jazdy konnej) lub nieprawidłowej aktywności seksualnej [w tym masturbacji]. Zrozumienie zapalnego charakteru zapalenia gruczołu krokowego, jego związku z czynnikiem zakaźnym, pojawiło się w pierwszej połowie XX wieku. Początkowo zakażenie rzeżączką uważano za niepodważalny czynnik etiologiczny. Następnie szeroko zakrojone badania mikrobiologiczne potwierdziły hipotezę, że niespecyficzna mikroflora Gram-dodatnia i Gram-ujemna może również powodować stan zapalny w prostacie. Obecność tych mikroorganizmów w dolnych drogach moczowych i leukocytoza w wydzielinie prostaty były uważane za podstawę do uznania ich za czynnik etiologiczny zapalenia gruczołu krokowego przez pół wieku. W latach 50. uzyskano nowe dane dowodzące możliwości niezakaźnego zapalenia gruczołu krokowego, a dogmat „leukocyty i bakterie są przyczyną zapalenia gruczołu krokowego” został zrewidowany. Pacjentów, u których nie wykryto bakteryjnego czynnika zapalenia gruczołu krokowego, uważano za chorych z powodu wysokiego ciśnienia przepływu moczu, wystąpienia turbulencji jego przepływu w części sterczowej cewki moczowej i refluksu moczu do przewodów wydalniczych gruczołu krokowego. Powoduje to oparzenie chemiczne, reakcję immunologiczną i zapalenie abakteryjne.

W tym samym czasie pojawiło się pojęcie prostatodynii – stanu, w którym występują wszystkie objawy zapalenia gruczołu krokowego, ale nie ma mikroflory i występuje zwiększona liczba leukocytów w gonadach. Nie przedstawiono wiarygodnych dowodów na mechanizm rozwoju prostatodynii, ale istnieje opinia, że przyczyną choroby są zaburzenia nerwowo-mięśniowe dna miednicy i kompleksu krocza.

W związku z tym obecnie za przyczyny rozwoju przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego uważa się:

• powtarzające się urazy krocza (jazda konna, jazda na rowerze);
• nienormalne lub nadmiernie aktywne życie seksualne;
• nadużywanie tłustych potraw i alkoholu;
• zakażenie rzeżączką (obecnie rzadkie);
• inne zakaźne - mikroflora Gram-dodatnia i Gram-ujemna (E. Coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp, gronkowce, beztlenowce, błonica, maczugowce itp.)
• wewnątrzkomórkowe patogeny (chlamydia, mykoplazma, prątek gruźlicy)
• biofilmy mikrobiologiczne, wirusy;
• zaburzenia immunologiczne (w tym autoimmunologiczne)
• uszkodzenia chemiczne spowodowane refluksem moczowym;
• zaburzenia neurogenne.

Zrozumienie etiopatogenezy choroby jest konieczne dla odpowiedniej terapii. Kilka mechanizmów zapalenia prostaty jest całkiem możliwych, jednocześnie lub sekwencyjnie, i wszystkie z nich powinny być brane pod uwagę w taktyce leczenia pacjenta.

Profesor TEV Johansen w swoim kursie mistrzowskim „Czym jest przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego?” podkreślił, że choroba ta obejmuje:

• zespół objawów obejmujących objawy zapalenia prostaty i objawy zapalenia dolnych dróg moczowych;
• zapalenie prostaty, w tym bezobjawowe;
• objawy odzwierciedlające uszkodzenie prostaty, łącznie z objawami bez oznak stanu zapalnego.

Poniżej znajdują się krótkie fragmenty przemówienia profesora TV Johansena.

Zgodnie z klasyfikacją National Institutes of Health (USA) (NIH)/NIDDK, wszystkie przypadki zapalenia gruczołu krokowego, z wyjątkiem ostrego, są uważane za przewlekłe. Takie stany klinicznie wyrażają się w nawrocie objawów infekcji bakteryjnej i zwiększonej zawartości leukocytów w wydzielinie gruczołu krokowego.

Aby ustalić kategorię zapalenia gruczołu krokowego, należy wykonać następujące czynności:

• dokładnie zbadać historię choroby i objawy, korzystając m.in. ze specjalnie zaprojektowanych kwestionariuszy;
• wykonać analizę moczu - badanie mikroskopowe osadu, hodowlę mikroflory, ewentualnie odczyn Mearesa i Stameya;
• wykonać badanie mikroskopowe wydzieliny prostaty;
• przeprowadzić analizę ejakulatu w celu określenia objawów stanu zapalnego, wzrostu mikroflory i spermogramu jako całości;
• wykonać biochemiczne badanie krwi w celu wykrycia ogólnych objawów stanu zapalnego;
• przeprowadzić mikrobiologiczną i patomorfologiczną ocenę próbek tkanki prostaty pobranych metodą biopsji igłowej.

Histologicznie prawie wszystkie biopsje wykazują oznaki zapalenia o różnym stopniu nasilenia, co pośrednio wskazuje na powszechność występowania zapalenia gruczołu krokowego w populacji męskiej. Nie ma jednak korelacji między objawami klinicznymi a wynikami patomorfologicznymi. W praktyce w klasyfikacji stosuje się jedno podstawowe kryterium - obecność lub brak wzrostu mikroflory. W zależności od tego zapalenie gruczołu krokowego klasyfikuje się jako bakteryjne lub bezbakteryjne.

Chorym na przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego najbardziej dokucza ból, który u 46% chorych zlokalizowany jest w kroczu, u 39% w mosznie/jądrach, u 6% promieniuje do prącia, u 6% do okolicy pęcherza moczowego; u 2% do okolicy krzyżowo-guzicznej.

Objawy zapalenia dolnych dróg moczowych obejmują częste parcia, osłabiony strumień moczu, występowanie i nasilenie bólu podczas oddawania moczu. Do obiektywnej oceny objawów stosuje się skalę NIH, która bierze pod uwagę trzy główne parametry: intensywność bólu, objawy zapalenia dolnych dróg moczowych i jakość życia.

Przy diagnozowaniu przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego należy najpierw wykluczyć patologię organiczną gruczołu krokowego, inne rodzaje infekcji układu moczowo-płciowego i choroby weneryczne. Diagnostykę różnicową przeprowadza się w odniesieniu do chorób okolicy odbytniczo-odbytniczej, gruczolaka i raka gruczołu krokowego (raka in situ), śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego, pęcherza moczowego i zapalenia mięśniowo-powięziowego miednicy małej.

Europejscy eksperci zalecają wykonanie ogólnej analizy moczu metodą Mearesa i Stameya, zaproponowaną już w 1968 roku:

• pacjent oddaje 10 ml moczu do pierwszego pojemnika;
• do drugiego pojemnika – 200 ml moczu, po czym pacjent powinien zaprzestać oddawania moczu (co jest niefizjologiczne i nie w każdym przypadku wykonalne);
• wykonuje się masaż prostaty, wydzielinę, która się tam znajduje, przesyła się do badania – tzw. trzecią porcję;
• Czwarty pojemnik zbiera pozostały mocz po masażu prostaty.

Podczas badania mikroskopowego natywnego rozmazu wydzieliny gruczołu krokowego, objawem stanu zapalnego jest wykrycie w polu widzenia więcej niż 10 leukocytów (lub > 1000 w 1 μl).

O stanie zapalnym prostaty świadczy również wzrost pH wydzieliny, pojawienie się immunoglobulin, wzrost stosunku poziomu LDH-5/LDH-1 (>2), a także spadek ciężaru właściwego moczu, poziomu cynku, kwaśnej fosfatazy i czynnika przeciwbakteryjnego prostaty.

Wielu urologów, aby nie zawracać sobie głowy „nieestetycznym” zabiegiem masażu prostaty, ogranicza się do badania ejakulatu. Nie należy tego robić, ponieważ istnieje duże ryzyko nieprawidłowego określenia liczby leukocytów, a wyniki hodowli mogą być różne. W niektórych przypadkach przepisanie antybiotyków można uznać za terapię testową. U niektórych pacjentów może być przeprowadzona biopsja prostaty w celu wykluczenia zakażeń wewnątrzkomórkowych, badania urodynamiczne, pomiar cytokin itp. Poziom antygenu swoistego dla prostaty (PSA) nie koreluje z objawami patomorfologicznymi zapalenia gruczołu krokowego, ale jest związany ze stopniem stanu zapalnego. Jednak badanie to nie ma wartości diagnostycznej w przewlekłym zapaleniu gruczołu krokowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]