Przewlekłe zapalenie klinowe

Przewlekłe zapalenie zatoki klinowej (przewlekłe zapalenie zatoki klinowej, przewlekłe zapalenie zatoki klinowej, przewlekłe zapalenie zatok klinowych (sinusitis sphenaiditis chronica).

„Przewlekłe zapalenie zatoki klinowej – zapalenie zatoki klinowej – jest chorobą, której diagnoza często sprawia znaczne trudności. Lokalizacja zatoki w głębokich odcinkach podstawy czaszki, które są ważne pod względem funkcjonalnym, a także zaangażowanie sąsiednich zatok przynosowych w proces zapalny przyczyniają się do pojawienia się niejasnych, zatartych objawów klinicznych, co komplikuje diagnozę. Nie straciło na aktualności w naszych czasach stanowisko znanego otolaryngologa S.A. Proskuryakova (1939), według którego diagnoza „zapalenia zatoki klinowej” powinna dojrzewać w głowie samego lekarza, co wymaga dużo czasu, doświadczenia i umiejętności. To, jak się wydaje, wyjaśnia znaczny odsetek przypadków przewlekłego zapalenia zatoki klinowej wykrytego podczas sekcji zwłok, nierozpoznanego za życia, co podkreśla „reputację” zatoki klinowej jako zatoki „zapomnianej”.

Przewlekłe zapalenie zatoki klinowej to przewlekłe zapalenie błony śluzowej zatoki klinowej, które występuje w wyniku nieskutecznego leczenia ostrego zapalenia zatoki klinowej, trwającego 2-3 miesiące. To właśnie w tym okresie procesu zapalnego w zatoce klinowej dochodzi do głębokich, często nieodwracalnych zmian patomorfologicznych błony śluzowej, często rozprzestrzeniających się na okostną i tkankę kostną kości klinowej. Najczęściej przewlekły proces zapalny występuje w obu zatokach klinowych; według VF Melnika (1994) ich obustronne uszkodzenie obserwuje się w 65% przypadków, w 70% przypadków przewlekłe zapalenie zatoki klinowej łączy się ze stanem zapalnym innych zatok przynosowych. Izolowane zmiany zatoki klinowej, obserwowane w 30% przypadków, prawdopodobnie powstają w związku z ich pierwotnym zakażeniem z ognisk zakażenia zlokalizowanych w formacjach limfadenoidalnych nosogardła, na przykład w przewlekłym zapaleniu migdałków.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Częstość występowania choroby nie jest związana z zamieszkaniem w określonym regionie świata; znaczącą rolę w rozwoju przewlekłego zapalenia zatok przynosowych odgrywają procesy alergiczne i przebyte infekcje górnych dróg oddechowych.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny przewlekłe zapalenie klinowe

Przyczyna rozwoju przewlekłego zapalenia zatok klinowych jest taka sama jak w przypadku przewlekłych procesów zapalnych w innych zatokach przynosowych.

Czynnikami wywołującymi chorobę są najczęściej przedstawiciele mikroflory kokosowej. W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o wyizolowaniu trzech oportunistycznych mikroorganizmów jako czynników wywołujących - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catharrhalis. Odnotowano powstawanie różnego rodzaju agresywnych skojarzeń charakteryzujących się zwiększoną wirulencją. Jako czynniki wywołujące chorobę często izolowano grzyby, wirusy i beztlenowce.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Najczęściej główną rolę w patogenezie przewlekłego zapalenia zatoki klinowej odgrywają poprzedzające przewlekłe choroby zapalne innych zatok przynosowych, a głównie przewlekłe, powolne zapalenie tylnych komórek sitowych błędnika. Ważną rolę w patogenezie przewlekłego zapalenia zatoki klinowej odgrywa anatomiczne położenie zatoki klinowej i jej ścisłe połączenia z nosowo-gardłowymi formacjami limfadenoidalnymi. Lokalizacja przewlekłego ogniska zakażenia w nich jest ważnym czynnikiem w występowaniu pierwotnego przewlekłego zapalenia błony śluzowej zatoki klinowej. Słynny francuski laryngolog G. Portmann, opisując przewlekłe zapalenie zatoki klinowej jako chorobę o skąpych objawach, zatartym obrazie klinicznym, często maskowanym przez choroby innych zatok przynosowych, zauważa, że przewlekłe zapalenie zatoki klinowej często objawia się pośrednio poprzez wywoływane przez siebie powikłania (zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie podstawnej pachymeningitis, zapalenie pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego itp.).

Ze względu na wąskość naturalnego ujścia, zamyka się on, gdy obrzęk się rozprzestrzenia i zapalona błona śluzowa jamy nosowej nacieka. W tej sytuacji ta ostatnia zaczyna szybko wchłaniać tlen i uwalniać dwutlenek węgla, a zawartość tlenu gwałtownie spada, gdy w świetle zatoki pojawia się wysięk ropny. Choroba występuje również, gdy niekorzystne czynniki bezpośrednio oddziałują na błonę śluzową zatoki.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy przewlekłe zapalenie klinowe

Przewlekłe zapalenie zatoki klinowej objawia się różnymi i niejasnymi objawami, prawdopodobnie związanymi z głębokim położeniem zatoki w okolicy podstawy czaszki, blisko międzymózgowia i innych ważnych struktur mózgu. Często powoduje to powikłania neurologiczne i pojawienie się objawów astenowegetatywnych: zaburzenia snu, utrata apetytu, upośledzenie pamięci, parestezje, uporczywa temperatura podgorączkowa, upośledzona tolerancja glukozy. Najczęściej przewlekłe zapalenie zatoki klinowej objawia się tępym bólem z tyłu głowy i wyciekiem do nosogardła, głównie rano, hipertermią z liczbami podgorączkowymi i silnym ogólnym osłabieniem. Choroba charakteryzuje się długim przebiegiem z niewyraźnymi objawami. Proces zapalny jest często obustronny, izolowane uszkodzenie zatok obserwuje się w 30% przypadków.

Trzy najważniejsze objawy choroby są stałe, z których głównym jest ból głowy o stałej lokalizacji: z niewielkim pneumatyzacją zatoki - w okolicy ciemieniowej i z dużym rozprzestrzenianiem się na okolicę potyliczną. Charakterystyczne dla zapalenia zatoki klinowej jest promieniowanie bólów głowy do okolic zaoczodołowych i czołowych z pojawieniem się odczuć „wyciągania” lub „łapania” oczu.

Inną cechą jest pojawienie się lub nasilenie bólu na słońcu i w gorących pomieszczeniach oraz w nocy. Przypuszcza się, że jest to spowodowane aktywnym odparowywaniem wydzieliny z powodu wysokiej temperatury powietrza, pojawieniem się strupów, które zamykają ujście zatoki. Takie cechy bólu głowy w przewlekłym zapaleniu zatoki klinowej nazywane są „zespołem bólu zatoki klinowej”. Drugim ważnym objawem klinicznym jest subiektywny zapach z nosa, odczuwany tylko przez samego pacjenta. Pojawienie się zapachu jest spowodowane tym, że naturalny otwór zatoki otwiera się w okolicy węchowej. Trzecim objawem jest przepływ skąpego i lepkiego wysięku wzdłuż sklepienia nosogardła i tylnej ściany gardła, co powoduje podrażnienie błony śluzowej i często boczne zapalenie gardła po stronie zmiany chorobowej.

Objawy przewlekłego zapalenia zatoki klinowej zależą głównie od postaci procesu (zamknięty, otwarty) i dróg rozprzestrzeniania się humoralnych pochodnych procesu zapalnego, co z kolei jest uwarunkowane budową anatomiczną zatoki klinowej (jej objętością, grubością ścian kostnych, obecnością dihiscensów, emisariuszy naczyniowych itp.). Położenie zatoki klinowej u podstawy czaszki i w bliskim sąsiedztwie ważnych ośrodków mózgowych (przysadka mózgowa, podwzgórze, inne zwoje podkorowe, układ zatok jamistych itp.) może powodować pojawienie się objawów bezpośrednich i reperkusyjnych wskazujących na udział tych formacji w procesie patologicznym. Dlatego objawy przewlekłego zapalenia zatoki klinowej, chociaż zatarte, ukryte i zamaskowane objawami np. zapalenia sitowego, nadal zawierają elementy „specyficzności” związane z wyżej wymienionymi objawami „reperkusyjnymi”, które nie są zbyt charakterystyczne dla chorób innych zatok przynosowych. Przykładami takich objawów mogą być początkowe objawy zapalenia pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego, niedowładu nerwu odwodzącego itp.

„Zamknięta” postać przewlekłego zapalenia zatoki klinowej, charakteryzująca się brakiem komunikacji między zatoką a nosogardłem (brak funkcji drenażowej), objawia się znacznie bardziej wyrazistymi objawami niż postać „otwarta”, w której wysięk powstający w zatoce jest swobodnie uwalniany przez naturalne otwory drenażowe. W postaci zamkniętej (brak wydzieliny w nosogardzieli) pacjenci skarżą się na pełność i ciężkość w głowie, wzdęcia w okolicy okołonosowej i w głębi oczodołów; stałe, okresowo nasilające się bóle głowy promieniujące do korony i oczodołów, nasilające się przy potrząsaniu głową. Zespół bólowy w przewlekłym zapaleniu zatoki klinowej charakteryzuje się objawem „stałego punktu bólowego”, którego lokalizacja jest ściśle indywidualna dla każdego pacjenta, ściśle powtarzając się w tym samym miejscu przy każdym zaostrzeniu procesu zapalnego. Bóle głowy w postaci zamkniętej przewlekłego zapalenia zatoki klinowej są spowodowane nie tylko uciskiem na nerwy czuciowe przez gromadzący się wysięk, ale także zapaleniem nerwów zakończeń nerwów czuciowych, które jest charakterystyczne dla każdego przewlekłego zapalenia zatok, którego zmiana przez toksyny zapalne prowadzi do rozwoju neuralgii okołonaczyniowej i neuropatii, charakterystycznych dla zespołów Sladera, Charlina, Harrisa itp. Takie stałe miejsca bólu mogą obejmować ból promieniujący do okolic nadoczodołowych i podoczodołowych, do niektórych zębów, do okolicy wyrostka suteczkowatego i do górnej części szyi. Gdy przewlekłe zapalenie zatoki klinowej jest połączone z przewlekłym zapaleniem sitowym, możliwa jest hiposmia. Zamknięty typ procesu prowadzi do gnilnego rozkładu tkanek zatoki klinowej oraz do obiektywnej i subiektywnej kakosmii. Charakterystycznym objawem przewlekłego zapalenia kości klinowej jest pogorszenie ostrości wzroku, nawet przy braku objawów pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego, częste są także przypadki przejściowego niedosłuchu aż do całkowitego wyleczenia.

W „otwartej” postaci przewlekłego zapalenia zatoki klinowej główną skargą pacjentów jest obecność lepkiej, cuchnącej wydzieliny w nosogardzieli, która zasycha w żółto-szaro-zielone strupy. Aby usunąć te wydzieliny i strupy, pacjenci zmuszeni są uciekać się do płukania jamy nosowej i nosogardła różnymi roztworami.

Do obiektywnych objawów miejscowych zalicza się przekrwienie błony śluzowej nosa i przerost miąższowy małżowin nosowych; niewystarczająco skuteczne działanie środków obkurczających naczynia krwionośne; ropna wydzielina w przewodach nosowych, zasychająca w trudne do oddzielenia strupy; w szczelinie węchowej stwierdza się gromadzenie się lepkiej ropy i małych polipów, co może wskazywać na współistniejące przewlekłe zapalenie sitowe. Na tylnej ścianie gardła - lepka ropa i strupy wypływające z nosogardła; podczas tylnej rinoskopii czasami można wykryć polipa pochodzącego z zatoki klinowej, pokrytego ropną wydzieliną wypływającą z górnego przewodu nosowego i pokrywającego tylny koniec małżowiny nosowej środkowej. Ta ostatnia jest przerośnięta, często zmieniona przez polipy. Ropna wydzielina spływająca po tylnej ścianie gardła gromadzi się w gardle krtaniowym i zasycha w trudne do odkrztuszenia strupy.

Przewlekłe zapalenie zatoki klinowej charakteryzuje się z reguły powolnym przebiegiem, pewnym niedoborem objawów rynologicznych i zasadniczo można je scharakteryzować według tych samych kryteriów, co przewlekłe procesy zapalne w innych zatokach przynosowych. Jednak w przewlekłym zapaleniu zatoki klinowej często na pierwszy plan wysuwają się objawy o charakterze ogólnym, takie jak objawy zaburzeń neurologicznych i astenowegetatywnych (zaburzenia snu, upośledzenie pamięci, utrata apetytu, zwiększona drażliwość). Zaburzenia żołądkowo-jelitowe nie są rzadkością z powodu ciągłego połykania ropnych mas gromadzących się w gardle dolnym. Jak zauważa AS Kiselev (1997), u niektórych pacjentów może rozwinąć się ciężki stan hipochondryczny wymagający leczenia psychiatrycznego. Prawdopodobnie wskazane zaburzenia neurologiczne są spowodowane toksykogennym i patorefleksyjnym wpływem ogniska przewlekłego zapalenia, zlokalizowanego w bliskim sąsiedztwie układów przysadkowo-podwzgórzowego i limbiczno-siatkowego. Świadczą o tym w szczególności objawy zaburzeń emocjonalnych, pojawienie się ośrodkowych zawrotów głowy, zmiany w gospodarce węglowodanowej itp.

Rozwój przewlekłego zapalenia zatoki klinowej, podobnie jak w przypadku przewlekłych procesów zapalnych w innych zatokach przynosowych, może przebiegać zarówno w kierunku wyzdrowienia, jak i w kierunku pogorszenia miejscowych i ogólnych objawów choroby, a w niesprzyjających warunkach (zakażenia ogólne, obniżona odporność, niektóre choroby ogólnoustrojowe) istnieje niebezpieczeństwo (częściej niż w przypadku przewlekłych procesów zapalnych w innych zatokach przynosowych) wystąpienia szeregu ciężkich powikłań (ropowica oczodołowa, zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie opon mózgowych podstawy czaszki, zapalenie pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego, ropień mózgu, zakrzepowe zapalenie żył jamistych zatoki itp.).

[ 12 ], [ 13 ]

Formularze

Wyróżnia się dwie postacie kliniczne choroby: wysiękową (nieżytową, surowiczą, ropną) i produktywną (polipową i polipowo-ropną).

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka przewlekłe zapalenie klinowe

Metodą masowego badania dużej grupy osób może być fluorografia lub tomografia komputerowa zatok przynosowych.

Na etapie zbierania wywiadu konieczne jest uzyskanie informacji o czasie trwania choroby, cechach objawów klinicznych, które na pierwszy rzut oka nie mają nawet żadnego związku z tym typem zapalenia zatok. Dotyczy to przede wszystkim neurologicznych zaburzeń widzenia, które pojawiają się na tle stałego, długotrwałego bólu głowy i wydzieliny w nosogardzieli.

Badanie fizyczne

Jest to niemożliwe ze względu na specyfikę położenia zatoki klinowej,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Badania laboratoryjne

W przypadku braku powikłań, podobnie jak w przypadku innych rodzajów zapalenia zatok, ogólne badania krwi i moczu dają niewiele informacji. Obserwacja dynamiki poziomu glukozy we krwi jest obowiązkowa.

Badania instrumentalne

Tylna rinoskopia ujawnia obrzęk i przekrwienie błony śluzowej sklepienia nosogardła, strupy na jego powierzchni i „pasmo ropy” spływające po jego bocznej ścianie. W przewlekłym zapaleniu zatoki klinowej często wykrywa się przerost błony śluzowej tylnej krawędzi lemiesza, górnej krawędzi nozdrzy tylnych i tylnych końców małżowin nosowych górnych i środkowych. Pojawienie się „pasma ropy” można wykryć podczas powtarzanej tylnej rinoskopii po starannej anemizacji błony śluzowej szczeliny węchowej. Większość pacjentów ma stały obrzęk i przekrwienie środkowych małżowin nosowych, co stwarza iluzję przerostu tylno-górnych części nosa.

Orofaryngoskopia może ujawnić objawy ziarnistościowego zapalenia gardła.

Podstawową metodą diagnostyki instrumentalnej pozostaje radiografia. Wykonywana w projekcji osiowej, umożliwia wyjaśnienie cech pneumatyzacji zatok, obecności i liczby komór, położenia przegrody międzyzatokowej, charakteru zmniejszenia przejrzystości zatok. Wprowadzenie rozpuszczalnego w wodzie środka kontrastowego do zatoki przez cewnik wprowadzony podczas diagnostycznego sondowania zatoki klinowej pozwoli na dokładniejszą lokalizację zmian wywołanych procesem zapalnym.

Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, wykonywane w projekcjach osiowej i czołowej, niewątpliwie dostarczają znacznie większej ilości informacji, ujawniając udział innych zatok przynosowych i pobliskich struktur twarzoczaszki w procesie zapalnym.

Diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia zatoki klinowej

Najbardziej zbliżoną klinicznie chorobą jest zespół międzymózgowia, często objawiający się subiektywnymi odczuciami naprzemiennych „uderzeń” ciepła i zimna, czego nie obserwuje się u chorych na zapalenie kości klinowej.

Należy odróżnić chorobę od pajęczynówki przedniego dołu czaszki. Zapalenie klinowe, głównie przewlekłe, różni się od tej patologii obecnością „zespołu bólu sferoidalnego”, typową lokalizacją wydzielin wysiękowych i danymi rentgenowskimi,

[ 19 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Obserwacja pacjenta przez neurologa i okulistę w dynamice jest obowiązkowa. Konsultacja z endokrynologiem jest pożądana w celu wyjaśnienia stanu gruczołów dokrewnych, zwłaszcza przy podwyższonym poziomie glukozy we krwi. Przed i po interwencji chirurgicznej zatoki klinowej konsultacja z neurologiem jest obowiązkowa.

Leczenie przewlekłe zapalenie klinowe

Celem leczenia przewlekłego zapalenia zatoki klinowej jest przywrócenie drenażu i upustu powietrza dotkniętej chorobą zatoki, usunięcie zaburzających ten proces tworów, usunięcie patologicznej wydzieliny i stymulacja procesów naprawczych.

Wskazania do hospitalizacji

Obecność zespołu bólu zatoki klinowej, wyciek do nosogardła, charakterystyczne objawy rentgenowskie, a także brak efektu leczenia zachowawczego w ciągu 1-2 dni i pojawienie się klinicznych objawów powikłań są wskazaniami do hospitalizacji. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatoki klinowej za takie powikłania uważa się zaostrzenie choroby z wcześniej ustaloną diagnozą lub długotrwałe nieskuteczne leczenie, różnorodne i niejasne objawy związane z patologią nosa.

Leczenie przewlekłego zapalenia zatoki klinowej bez leków

Leczenie fizjoterapeutyczne: elektroforeza donosowa z antybiotykami penicylinowymi, napromieniowanie zatok wiązką lasera helowo-neonowego.

Leczenie farmakologiczne przewlekłego zapalenia zatoki klinowej

Do czasu uzyskania wyników badania mikrobiologicznego wydzieliny można stosować antybiotyki o szerokim spektrum działania - amoksycylinę, w tym w połączeniu z kwasem klawulanowym, cefalorydynę, cefotaksym, cefazolinę, roksytromycynę itp. Na podstawie wyników posiewu należy przepisać antybiotyki ukierunkowane; jeśli wydzielina nie występuje lub nie można jej uzyskać, leczenie jest kontynuowane. Fenspiryd można stosować jako część terapii przeciwzapalnej. Jednocześnie prowadzi się terapię odczulającą mebhydroliną, chloropiraminą, ebastyną itp. Przepisywane są krople do nosa o działaniu zwężającym naczynia krwionośne (obkurczającym), na początku leczenia o łagodnym działaniu (roztwór efedryny, dimetinden w połączeniu z fenylozfripem, a zamiast nocnego przyjmowania kropli lub sprayu można stosować żel); jeśli w ciągu 6-7 dni nie ma efektu, leczenie prowadzi się za pomocą leków imidazolowych (nafazolina, ksylometazolina, oksymetazolina itp.). Obowiązkowo stosuje się immunomodulatory (leki z grupy grasicy III i V generacji, azoximer).

Niedokrwistość błony śluzowej szczeliny węchowej leczy się za pomocą różnych środków obkurczających błonę śluzową.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Leczenie operacyjne przewlekłego zapalenia kości klinowej

Leczenie ostrego zapalenia zatoki klinowej obejmuje sondowanie zatoki klinowej za pomocą igieł cewnikowych. Należy wykonać wstępną korektę chirurgiczną struktur jamy nosowej (deformacje przegrody nosowej, przerost tylnego końca małżowiny nosowej środkowej, zrosty, migdałki gardłowe), które uniemożliwiają sedację. Wykonuje się ostrożne, stopniowe znieczulenie powierzchniowe i anemizację błony śluzowej środkowego przewodu nosowego. Punktami orientacyjnymi anatomicznymi są dolna krawędź otworu gruszkowatego, górna krawędź nozdrza tylnego, małżowina nosowa środkowa i przegroda nosowa. Sondowanie wykonuje się wzdłuż linii Zuckerkandla, która zaczyna się od przedniego kolca nosowego, przechodzi przez środek małżowiny nosowej środkowej do środka przedniej ściany zatoki klinowej. Należy pamiętać, że otwór wylotowy zatoki znajduje się 2-4 mm bocznie od przegrody nosowej i 10-15 mm nad krawędzią nozdrza tylnego. Oznaką wejścia do światła zatoki przez naturalny ujście jest uczucie „przepadania” i niemożność pionowego przemieszczenia cewnika. Po odessaniu zawartości jamę płucze się roztworami antyseptycznymi lub ciepłym 0,4% roztworem chlorku sodu. Następnie pacjentkę układa się na plecach z głową lekko odchyloną do tyłu, wprowadza się lek do światła zatoki klinowej i pozostawia na 20 minut w celu maksymalnego wchłonięcia leku.

Taktyka leczenia przewlekłego zapalenia zatoki klinowej jest ustalana w zależności od postaci klinicznej choroby. Postacie wysiękowe (kataralne, surowicze, ropne) leczy się zachowawczo, stosując sondowanie i przedłużony drenaż, stałe podawanie leków do zatok klinowych. Postacie produktywne (polipowe i polipowo-ropne) podlegają leczeniu chirurgicznemu.

Najłagodniejszą typową metodą otwierania zatoki klinowej jest metoda transseptalna. Po typowym nacięciu błona śluzowa ochrzęstna zostaje odsłonięta do czworokątnej chrząstki. Usuwane są tylko jej zmienione fragmenty, podobnie jak w przypadku części kostnej, gdzie resekcji poddaje się fragmenty znajdujące się w drodze do rostrum. Błona śluzowa i okostna przedniej ściany zatoki klinowej zostają złuszczone, a następnie otwierane szczypcami Hayeka. Usuwane są patologicznie zmienione fragmenty błony śluzowej, polipy i inne twory. Operację kończy się przemyciem zatoki z nałożeniem szerokiego zespolenia i tamponady jamy nosowej.

W przypadku otworu nosowo-nosowego zatoki klinowej metodą Hayeka zmodyfikowaną przez Bocksteina, resekcji ulega większość przedniej części środkowej małżowiny nosowej, a następnie otwierane są tylne komórki sitowe zatoki. Po usunięciu fragmentów kości uwidacznia się przednią ścianę zatoki klinowej. Przednią ścianę rozbija się haczykiem włożonym do jej naturalnego ujścia, a otwór poszerza się kleszczami Hayeka.

Przy wykonywaniu endoskopowego otwarcia zatoki klinowej za pomocą endoskopów lub pod kontrolą mikroskopu, użycie mikrodebridera uważa się za delikatniejsze.

Leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia zatoki klinowej ma na celu przede wszystkim utworzenie szerokiego otworu drenażowego dla zatoki klinowej, co samo w sobie może doprowadzić do wyeliminowania procesu zapalnego. Jeśli w zatoce znajdują się tkanki patologiczne (polipy, ziarninowania, obszary martwiczej kości, detrytus, masy cholesteatomowe), podlegają one usunięciu, przy zachowaniu zasady zachowania obszarów błony śluzowej zdolnych do procesów naprawczych.

Wskazania do leczenia operacyjnego przewlekłego zapalenia zatok przynosowych są determinowane przez czas trwania choroby, jej połączenie z procesami zapalnymi w innych zatokach przynosowych, nieskuteczność leczenia niechirurgicznego i półchirurgicznego, obecność wyraźnych objawów subiektywnych i obiektywnych, w tym polipowatości nosa, oznak upośledzenia wzroku, podejrzenia powikłań oczodołowych i wewnątrzczaszkowych. Przy ustalaniu wskazań do leczenia operacyjnego należy również kierować się stanowiskiem starych autorów, że każde przewlekłe zapalenie zatok przynosowych jest „beczkę prochu”, na której „siedzi” mózg, „paląc cygaro” z powodu niewystarczająco uważnego stosunku do tej choroby zarówno pacjenta, jak i lekarzy prowadzących.

Metod leczenia operacyjnego jest bardzo dużo, wszystkie różnią się sposobem dostępu do zatoki klinowej i dzielą się na następujące metody:

1. bezpośrednia endoskopowa etmoidosfenoidektomia;
2. transsino-szczękowa etmoidosfenoidektomia;
3. przezoczodołowa etmoidosfenoidektomia;
4. Sfenoidektomia przezprzegrodowa.

Ponieważ izolowana postać przewlekłego zapalenia zatoki klinowej jest niezwykle rzadka i często towarzyszy jej choroba innych zatok przynosowych, najczęściej stosowaną i najskuteczniejszą metodą jest metoda Pietrantonide Lima, która umożliwia jednokrotne dojście przez zatokę szczękową w celu rewizji wszystkich zatok po jednej stronie, w tym zatoki głównej, bez wpływu na lub niszczenia struktur anatomicznych nosa wewnętrznego, jak na przykład w przypadku metod endoskopowych i transseptalnych. Otwarcie zatoki klinowej rzadko wykonuje się jako niezależną operację; najczęściej zatokę klinową otwiera się razem z błędnikiem sitowym.

Metoda Pietrantoni-de Lima

Metoda ta umożliwia otwarcie i drenaż wszystkich zatok przynosowych w przypadku zapalenia zatok przynosowych, przy jednoczesnym zachowaniu małżowin nosowych i przywróceniu fizjologicznych funkcji jamy nosowej.

Wskazania: przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (proste i powikłane ropowicą oczodołową, zapaleniem nerwu wzrokowego, zapaleniem pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego, zapaleniem opon mózgowych, zakrzepowym zapaleniem żył jamistych, ropniem mózgu - w płacie skroniowym i ciemieniowym - a także toksycznymi zakażeniami trzewnymi).

Technika operacyjna obejmuje następujące etapy:

1. otwarcie zatoki szczękowej metodą Caldwella-Luca;
2. otwarcie błędnika sitowego w okolicy kąta tylno-górno-wewnętrznego zatoki szczękowej;
3. usunięcie przednich i tylnych komórek błędnika sitowego (rozwarstwienie błędnika sitowego według Jansena-Winklera);
4. trepanacja przedniej ściany zatoki klinowej, rozpoczynająca się od wierzchołka kości klinowej;
5. otwarcie zatoki czołowej przez nos (jak wskazano) i utworzenie szerokiego drenażu wszystkich otwartych zatok;
6. badanie ogólnej jamy pooperacyjnej, jej rozpylenie mieszanką proszkową antybiotyków;
7. tamponada wszystkich otwartych zatok przy użyciu jednego tamponu, zaczynając od ich najgłębszych odcinków; długość tamponu oblicza się tak, aby jego koniec wystawał poza nacięcie bruzdy nosowo-wargowej w przedsionku jamy ustnej, przez który zostanie następnie usunięty.

Otwarcie transseptalne zatoki klinowej według Hirscha

Ta metoda jest najwygodniejsza pod względem chirurgicznym, zapewniając dobry przegląd miejsca operowanego w zatoce klinowej, szerokie otwarcie obu jej połówek, najbardziej radykalne usunięcie patologicznej zawartości i zapewnienie jej stabilnego, skutecznego drenażu. Skuteczność interwencji chirurgicznej jest znacznie zwiększona dzięki zastosowaniu w części końcowej technologii wideoendoskopowej, która pozwala na identyfikację na ekranie monitora i wyeliminowanie wszystkich, nawet najbardziej nieznacznych, fragmentów patologicznych tkanek, przy jednoczesnym przestrzeganiu zasady oszczędzania żywotnych obszarów błony śluzowej. Ponadto metoda ta pozwala na dotarcie do przysadki mózgowej w przypadku jej guzów.

Technologia operacyjna:

1. Nacięcie i rozdzielenie błony śluzowej wraz z ochrzęstną, jak w przypadku operacji przegrody aż do lemiesza włącznie; przesunięcie płytki śluzowo-ochrzęstnej na stronę boczną.
2. Mobilizacja chrzęstnej części przegrody nosowej na stronę przeciwną, dla której V.I. Voyachek zaproponował wykonanie nacięć (przerw) na chrzęstnej części przegrody nosowej bez przecinania ochrzęstnej i błony śluzowej strony przeciwnej; jeśli konieczne jest poszerzenie dostępu do przedniej ściany zatoki klinowej, dopuszczalne jest usuwanie tylko pojedynczych odcinków w części chrzęstnej, zwłaszcza tych zakrzywionych i utrudniających dostęp ortogradowy do zatoki klinowej. W części kostnej przegrody nosowej usuwa się tylko te odcinki, które znajdują się na drodze do rostrum zatoki klinowej. AS Kiselev (1997) zwraca szczególną uwagę na konieczność zachowania górnej części pionowej płytki kości sitowej jako punktu orientacyjnego pośrodkowego (dolna część jest usuwana w celu poszerzenia dostępu do rostrum zatoki klinowej).
3. Wprowadzenie luster Killiana z kolejnymi dłuższymi gałęziami między przegrodą nosową a błoną śluzową i ochrzęstną do przedniej ściany zatoki klinowej i jej otwarcie przedłużonym dłutem Westa, kleszczykami lub frezem. W przypadku braku urządzenia do monitoringu wizyjnego ze światłowodem, stan i objętość zatoki, jej zawartość, obecność i położenie przegrody międzyzatokowej sprawdza się sondą guzikową, kolejno palpując wszystkie jej ściany, zwracając szczególną uwagę na górną i boczną.
4. Otwór w zatoce klinowej poszerza się za pomocą wygodnych narzędzi (długich dłut, łyżek, długich obrotowych kleszczy Gaek). Po usunięciu znacznej części przedniej ściany zatoki klinowej i rozcięciu błony śluzowej za nią, odgryza się również dużą część przegrody międzyzatokowej.
5. Rewizja i łyżeczkowanie błony śluzowej, z zachowaniem zasady jej oszczędzania. Ten etap zabiegu jest najskuteczniejszy zarówno pod względem zachowania żywych obszarów błony śluzowej, jak i całkowitego usunięcia martwych tkanek metodą mikrowideochirurgiczną z wyświetlaniem pola operacyjnego na ekranie monitora.
6. Repozycjonowanie części przegrody nosowej poprzez usunięcie lustra Killiana. Do zatoki wprowadza się cewnik podobojczykowy odpowiedniej długości w celu późniejszej pielęgnacji (płukanie ozonowaną wodą destylowaną, podawanie leków) i wykonuje się tamponadę przedniej pętli obu połówek nosa, jak po oneracji przegrody. Tampony usuwa się po 24-48 godzinach, cewnik - po tygodniu.

Leczenie pooperacyjne

Przez tydzień stosuje się ogólną i miejscową antybiotykoterapię, codziennie płucze się zatoki roztworami antyseptycznymi, stosuje się ogólne leczenie objawowe, przepisuje się leki zwiększające swoistą i nieswoistą odporność organizmu.

Polisinusotomia endoskopowa

AS Kiselev opisał ten rodzaj operacji jako „nowoczesny”, co prawdopodobnie było podyktowane jego własnym, bogatym doświadczeniem. Operację poprzedza szczegółowe badanie jamy nosowej przy użyciu nowoczesnego sprzętu endoskopowego. Celem tego badania jest identyfikacja anatomicznych cech wewnątrznosowych, które muszą być brane pod uwagę podczas operacji, a w przypadku wykrycia naruszeń, które mogą utrudniać dostęp wewnątrznosowy do zatoki klinowej, nakreśla się plan ich eliminacji. Do takich naruszeń i stanów patologicznych zalicza się wyraźną krzywiznę przegrody nosowej, zwłaszcza w jej głębokich odcinkach, obecność przerośniętych małżowin nosowych, zwłaszcza środkowych, polipów, zwłaszcza lokalizacji choalowej, a także szereg zjawisk dysmorfologicznych, które mogą znacznie utrudniać penetrację ortogradową do rostrum.

Jeżeli nie ma przeszkód mechanicznych uniemożliwiających wykonanie tej interwencji chirurgicznej, kolejnym krokiem jest zwichnięcie środkowej małżowiny nosowej do przegrody nosowej w celu zidentyfikowania wyrostka haczykowatego poprzez palpację sondą guzikową. Za wyrostkiem określa się przednią ścianę bulli sitowej, która wraz z nią tworzy szczelinę półksiężycowatą. Następnie nożem w kształcie sierpa, ruchem od góry do dołu, odcina się wyrostek haczykowaty i usuwa kleszczami nosowymi. Usunięcie wyrostka haczykowatego otwiera dostęp do bulli, którą otwiera się tymi samymi kleszczami lub innym wygodnym narzędziem. Otwarcie bulli zapewnia dostęp do pozostałych komórek błędnika sitowego, które są kolejno usuwane, co prowadzi do odsłonięcia „stropu” kości sitowej. Podczas przesuwania narzędzia w kierunku przyśrodkowym i z nadmierną siłą skierowaną do góry istnieje ryzyko uszkodzenia płytki sitowej i przebicia przedniego dołu czaszki. Z drugiej strony nadmierne przesunięcie boczne instrumentu może spowodować uszkodzenie płytki papierowej i zawartości oczodołu.

Następnym krokiem jest poszerzenie ujścia zatoki szczękowej, w tym celu końcówkę endoskopu o kącie widzenia 30° wprowadza się do środkowego przewodu nosowego, a naturalne ujście zatoki szczękowej znajduje się za pomocą sondy guzikowej. Znajduje się ono za górną krawędzią małżowiny nosowej dolnej i przed poziomem guzka łzowego; jego średnica wynosi zwykle 5-7 mm. Następnie za pomocą specjalnych szczypiec z odwróconym szczypcem lub łyżeczki i ostrej łyżki poszerza się naturalne ujście. Należy jednak pamiętać, że poszerzenie ujścia poza poziom guzka łzowego zwykle powoduje uszkodzenie przewodów łzowych, a za poziomem tylnego końca małżowiny nosowej środkowej może spowodować uszkodzenie tętnicy klinowo-podniebiennej (a. klinowo-podniebiennej). Nadmierne poszerzenie ujścia ku górze może spowodować penetrację do oczodołu.

Następnym etapem jest otwarcie zatoki klinowej, co wykonuje się przez jej przednią ścianę za pomocą kleszczy kostnych. Powstały otwór poszerza się za pomocą szczypiec Gaeka. Następnie zatokę bada się endoskopem i wykonuje się łyżeczkowanie, przestrzegając zasady oszczędzania błony śluzowej.

Następnie wykonuje się wewnątrznosowe otwarcie zatoki czołowej, co według AS Kiseleva jest najbardziej złożonym rodzajem endonasalnej sinusotomii. Po wstępnym usunięciu trzonu kości i otwarciu przednich komórek sitowych błędnika, które tworzą przednią ścianę kanału czołowo-nosowego, uwidacznia się wejście do zatoki czołowej, do którego wprowadza się sondę w celu orientacji. Aby poszerzyć wejście do zatoki czołowej, konieczne jest usunięcie masy kostnej czołowo-nosowej, która stwarza ryzyko penetracji do przedniego dołu czaszki, zwłaszcza w przypadku anomalii rozwojowych kości czołowej. Dlatego jeśli nie ma możliwości wprowadzenia sondy do zatoki czołowej, należy zrezygnować z jej wewnątrznosowego otwarcia i, jeśli istnieją odpowiednie wskazania, przejść na dostęp zewnętrzny do niej.

Dalsze zarządzanie

Samodzielne płukanie jamy nosowej i nosogardła ciepłym 0,9% roztworem chlorku sodu przy użyciu urządzeń typu „Rinolife” lub „Dolphin”.

Przybliżone okresy niepełnosprawności w ostrym i zaostrzonym przewlekłym zapaleniu zatoki klinowej bez objawów powikłań w przypadku leczenia zachowawczego sondowaniem zatok wynoszą 8-10 dni. Interwencja endonasalna wydłuża okres leczenia o 1-2 dni.

Informacje dla pacjenta

• Uważaj na przeciągi.
• Zaszczep się przeciwko grypie.
• Przy pierwszych objawach ostrej infekcji wirusowej układu oddechowego lub grypy należy zwrócić się do specjalisty.
• Na zalecenie lekarza prowadzącego należy wykonać zabieg chirurgicznej dezynfekcji jamy nosowej mający na celu przywrócenie oddychania nosowego i korektę struktur anatomicznych jamy nosowej.

Zapobieganie

Profilaktyka przewlekłego zapalenia zatok przynosowych polega na unikaniu hipotermii, monitorowaniu poziomu odporności ogólnej i miejscowej oraz starannym leczeniu chorób zapalnych górnych dróg oddechowych, w tym ostrego zapalenia zatok.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognoza

Rokowanie przewlekłego zapalenia zatoki klinowej jest korzystne w większości przypadków, nawet z pewnymi powikłaniami wewnątrzczaszkowymi, jeśli zostaną wykryte na czas i zostanie przeprowadzone radykalne leczenie. Najgroźniejsze pod względem czynnościowym są szybko postępująca ropowica oczodołowa, zapalenie nerwu wzrokowego i zapalenie pajęczynówki skrzyżowania wzrokowo-wzrokowego. Rokowanie jest bardzo poważne, a w niektórych przypadkach pesymistyczne, z ropniami przykomorowymi i pnia mózgu, szybko postępującym zakrzepowym zapaleniem żył jamistych z rozprzestrzenianiem się na sąsiednie układy żylne mózgu.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]