Ostre zapalenie przedsionków

Ostre zapalenie zatok czołowych charakteryzuje się ostrym stanem zapalnym błony śluzowej zatoki czołowej, który przechodzi przez te same stadia (nieżytowe, wysiękowe, ropne), które są charakterystyczne dla innych zapaleń zatok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny ostrego zapalenia zatok czołowych

Etiologia i patogeneza ostrego zapalenia zatok czołowych są typowe dla zwykłego zapalenia zatok przynosowych. Objawy, przebieg kliniczny i możliwe powikłania zależą od anatomicznego położenia i budowy zatoki czołowej, a także długości i wielkości światła kanału czołowo-nosowego.

Częstość występowania ostrego zapalenia zatok czołowych i jego powikłań, a także ciężkość przebiegu klinicznego zależą bezpośrednio od wielkości (przewiewności) zatoki czołowej, długości kanału czołowo-nosowego i jego światła.

Ostre zapalenie zatok czołowych może wystąpić z wielu powodów podanych poniżej i przybierać różne postacie kliniczne.

• Ze względu na etiologię i patogenezę: banalna rinopatia, uraz mechaniczny lub barometryczny (baro- lub aerosinusitis), zaburzenia metaboliczne, stany niedoboru odporności itp.
• Według zmian patomorfologicznych: zapalenie nieżytowe, przesięk i wysięk, naczynioruchowe, alergiczne, ropne, wrzodziejąco-martwicze, zapalenie kości.
• Ze względu na skład mikrobiologiczny: mikrobiota powszechna, mikrobiota specyficzna, wirusy.
• Według objawów (według dominującej cechy): nerwowe, wydzielnicze, gorączkowe itp.
• Ze względu na przebieg kliniczny: postać ospała, podostra, ostra, nadostra z ogólnym ciężkim stanem i zajęciem sąsiednich narządów i tkanek procesem zapalnym.
• Formy skomplikowane: oczodołowa, retroorbitalna, wewnątrzczaszkowa itp.
• Formy związane z wiekiem: podobnie jak wszystkie inne zapalenia zatok, wyróżnia się zapalenie zatok czołowych u dzieci, osób dojrzałych i osób starszych, z których każde ma swoje własne charakterystyczne objawy kliniczne.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy i przebieg kliniczny ostrego zapalenia zatok czołowych

Pacjenci skarżą się na stały lub pulsujący ból w czole, promieniujący do gałki ocznej, do głębokich części nosa, któremu towarzyszy uczucie pełności i rozdęcia w okolicy łuków brwiowych i jamy nosowej. Górna powieka, wewnętrzny kącik oka, okolica okołogałkowa są obrzęknięte, przekrwione. Po stronie dotkniętej chorobą nasila się łzawienie, pojawia się światłowstręt, przekrwienie twardówki, czasami anizokoria z powodu zwężenia źrenic po stronie dotkniętej chorobą. W szczytowym momencie procesu zapalnego, gdy faza nieżytowa przechodzi w wysiękową, ból w określonej okolicy nasila się, uogólnia, jego intensywność wzrasta w nocy, czasami staje się nie do zniesienia, pęka, łzawi. Na początku choroby wydzielina z nosa jest skąpa i jest spowodowana głównie zapaleniem błony śluzowej nosa, którego obraz endoskopowy jest charakterystyczny dla ostrego nieżytu nosa. Bóle głowy nasilają się wraz z ustaniem wydzieliny z nosa, co wskazuje na ich gromadzenie się w zapalonej zatoce. Stosowanie miejscowych środków obkurczających poprawia oddychanie przez nos, poszerza światło środkowego przewodu nosowego i przywraca funkcję drenażową kanału czołowo-nosowego. Prowadzi to do obfitej wydzieliny z odpowiedniej zatoki czołowej, która pojawia się w przednich odcinkach środkowego przewodu nosowego. Jednocześnie bóle głowy zmniejszają się lub ustają. Pozostaje tylko ból przy palpacji wcięcia czołowego, przez które wychodzi gałąź przyśrodkowa nerwu nadoczodołowego, tępy ból głowy przy potrząsaniu głową i przy opukiwaniu łuku brwiowego. W miarę gromadzenia się wydzieliny zespół bólowy stopniowo narasta, temperatura ciała wzrasta, ogólny stan pacjenta ponownie się pogarsza.

Powyższe objawy nasilają się w nocy z powodu zwiększonego obrzęku błony śluzowej nosa: ogólny ból głowy, pulsujący ból promieniujący do oczodołu i okolicy zażuchwowej, do okolicy zwoju skrzydłowo-podniebiennego, który odgrywa główną rolę w patogenezie zapalenia wszystkich przednich zatok przynosowych. Zwój skrzydłowo-podniebienny, który należy do układu nerwowego przywspółczulnego, zapewnia pobudzenie struktur cholinergicznych nosa wewnętrznego i błony śluzowej zatok przynosowych, co objawia się rozszerzeniem naczyń krwionośnych, zwiększoną czynnością czynnościową gruczołów śluzowych i zwiększoną przepuszczalnością błon komórkowych. Zjawiska te mają duże znaczenie w patogenezie omawianej choroby i odgrywają pozytywną rolę w eliminacji toksycznych produktów z dotkniętych chorobą zatok przynosowych.

Obiektywne objawy ostrego zapalenia zatok czołowych

Podczas badania okolicy twarzy zwraca się uwagę na rozlany obrzęk w okolicy łuku brwiowego, nasady nosa, wewnętrznego spoidła oka i powieki górnej, obrzęk zewnętrznej powłoki gałki ocznej i kanalików łzowych, obrzęk w okolicy mięska łzowego, przekrwienie twardówki i łzawienie.

Powyższe zmiany powodują silną światłowstręt. Skóra w powyższych okolicach jest przekrwiona, wrażliwa na dotyk, a jej temperatura jest podwyższona. Przy naciskaniu na zewnętrzny-dolny kąt oczodołu ujawnia się bolesny punkt opisany przez Ewinga, a także ból przy palpacji wcięcia nadoczodołowego - punktu wyjścia nerwu nadoczodołowego. Ostra bolesność błony śluzowej nosa w okolicy środkowego przewodu nosowego ujawnia się również przy pośredniej palpacji sondą guzikową.

Podczas przedniej rhinoskopii w przewodach nosowych wykrywa się wydzieliny śluzowe lub śluzowo-ropne, które po ich usunięciu pojawiają się ponownie w przednich odcinkach środkowego przewodu nosowego. Szczególnie obfite wydzieliny obserwuje się po anemizacji środkowego przewodu nosowego roztworem adrenaliny. Błona śluzowa nosa jest ostro przekrwiona i obrzęknięta, środkowe i dolne małżowiny nosowe są powiększone, co zwęża wspólny przewód nosowy i utrudnia oddychanie nosowe po stronie procesu patologicznego. Obserwuje się również jednostronną hiposmię, głównie mechaniczną, spowodowaną obrzękiem błony śluzowej nosa i dodaniem zapalenia sitowego. Czasami obserwuje się obiektywną kakosmię, spowodowaną obecnością procesu wrzodziejąco-martwiczego w okolicy zatoki szczękowej. Czasami małżowina nosowa środkowa i okolica ager nasi są przerzedzone, jakby zżerane.

Rozwój ostrego zapalenia zatok czołowych przebiega według tych samych etapów, co opisane powyżej ostre zapalenie zatok: samoistne wyleczenie, wyleczenie dzięki racjonalnemu leczeniu, przejście do stadium przewlekłego, wystąpienie powikłań.

Rokowanie ustala się według tych samych kryteriów, które stosuje się w przypadku ostrego zapalenia zatok przynosowych i ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i sitowia.

Rozpoznanie ostrego zapalenia zatok czołowych

Diagnozę ustala się na podstawie objawów i obrazu klinicznego opisanych powyżej. Należy pamiętać, że ostry stan zapalny, który rozpoczął się w jednej zatoce, często rozprzestrzenia się wzdłuż naturalnych przejść lub drogą krwionośną do sąsiednich zatok, które mogą być zaangażowane w proces zapalny o bardziej wyraźnym obrazie klinicznym i maskować główne ognisko zapalenia. Dlatego przy celowej diagnostyce np. ostrego zapalenia zatok czołowych konieczne jest wykluczenie chorób innych zatok przynosowych. Jako wstępne metody diagnostyczne można stosować diafanoskopię, termografię lub ultrasonografię (sinuscan), ale główną metodą jest radiografia zatok przynosowych, wykonywana w różnych projekcjach z obowiązkową oceną obrazu radiograficznego zatoki klinowej. W niektórych przypadkach, gdy leczenie niechirurgiczne jest niewystarczająco skuteczne, a objawy kliniczne nasilają się, stosuje się trepanopunkturę zatoki czołowej.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się przede wszystkim przy zaostrzeniu przewlekłego, powolnego zapalenia zatok czołowych. Ostre zapalenie zatok czołowych należy również różnicować z ostrym zapaleniem zatok i ostrym zapaleniem sitowo-nosowym. Jeśli po nakłuciu i przepłukaniu zatoki szczękowej w środkowym przewodzie nosowym, jego przedniej części, nadal pojawia się wydzielina ropna, świadczy to o obecności procesu zapalnego w zatoce czołowej.

Zespół bólowy w ostrym zapaleniu zatoki czołowej należy różnicować z różnymi zespołami neuralgii twarzy spowodowanymi uszkodzeniem gałęzi nerwu trójdzielnego, na przykład z zespołem Charlina spowodowanym neuralgią nerwu rzęskowego (przednie gałęzie nn. ethmoidales), występującą zwykle z zapaleniem sitowego błędnika: silny ból w przyśrodkowym kąciku oka promieniujący do grzbietu nosa; jednostronny obrzęk, przeczulica i nadmierne wydzielanie śluzówki nosa; wstrzyknięcie twardówki, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, hypopyon (nagromadzenie ropy w przedniej komorze oka, która schodzi w dół do kącika komory i tworzy charakterystyczny żółtawy pas o kształcie półksiężyca z poziomym poziomem), zapalenie rogówki. Po znieczuleniu śluzówki nosa wszystkie objawy ustępują. Ponadto ostre zapalenie zatoki czołowej należy różnicować z wtórnymi powikłaniami ropnymi, które powstają w przebiegu guzów zatoki czołowej.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Leczenie ostrego zapalenia zatok czołowych

Leczenie ostrego zapalenia zatoki czołowej nie różni się zasadniczo od leczenia innych procesów zapalnych w zatokach przynosowych. Główną zasadą jest zmniejszenie obrzęku błony śluzowej zatoki czołowej, przywrócenie funkcji drenażowej kanału czołowo-nosowego i zwalczanie infekcji. W tym celu w leczeniu zatoki szczękowej i błędnika sitowego stosuje się wszystkie wyżej wymienione środki: systematyczne donosowe stosowanie środków obkurczających błonę śluzową, wprowadzanie mieszanki adrenaliny, hydrokortyzonu i odpowiedniego antybiotyku przez cewnik do zatoki czołowej, w przypadku obecności formacji w środkowym kanale nosowym (rodzaj tkanek polipowatych), które stanowią przeszkodę dla funkcjonowania kanału czołowo-nosowego, są one delikatnie odgryzane lub aspirowane w obrębie normalnych tkanek metodą endoskopowej riposchirurgii. W cięższych przypadkach stosuje się trepanopunkturę zatoki czołowej. Trepanopunkturę zatoki czołowej wykonuje się w znieczuleniu miejscowym nasiękowym.

Wstępne badanie rentgenowskie zatok przynosowych wykonuje się przy użyciu specjalnych kontrastowych punktów odniesienia w projekcjach czołowo-nosowych i bocznych, aby określić optymalny punkt nakłucia. Istnieją różne modyfikacje tych znaków. Najprostsze z nich to krzyż (10x10 mm) dla obrazu bezpośredniego i okrąg o średnicy 5 mm dla obrazu bocznego, wycięty z ołowianej blachy. Znaki są przymocowane taśmą klejącą do obszaru projekcji zatoki czołowej w miejscu jej oczekiwanej maksymalnej objętości. Znak w kształcie krzyża jest punktem odniesienia w stosunku do czołowego zasięgu zatoki czołowej, okrągły jest w stosunku do największego rozmiaru strzałkowego zatoki. Podczas usuwania znaków na skórę czoła nakłada się wzór odpowiadający położeniu znaków, który służy do określenia punktu trepanacji zatoki czołowej. Istnieją różne modyfikacje urządzeń niezbędnych do trepanacji, wykonywanych głównie metodami rzemieślniczymi. Każde narzędzie składa się z dwóch części: przewodnika w postaci skróconej grubej igły, do której przyspawany jest specjalny uchwyt na II i III palec lewej ręki, za pomocą którego igła jest dociskana do czoła i sztywno mocowana na kości w wybranym punkcie, oraz wiertła punkcyjnego, które wchodzi do przewodnika w formie „mandrynki”. Długość wiertła przekracza długość przewodnika o nie więcej niż 10 mm, ale nie na tyle, aby opierać się o jego tylną ścianę podczas nakłuwania zatoki. Wiertło jest wyposażone w okrągły żebrowany uchwyt, za pomocą którego operator wykonuje ruchy wiercenia wiertłem wprowadzonym do przewodnika, cały czas delikatnie kontrolując proces wiercenia za pomocą czucia. Dotarcie do endosteum powoduje uczucie „miękkości”, a penetracja do zatoki czołowej - uczucie „załamania” w niej. Ważne jest, aby podczas penetracji zatoki na wiertło wywierano minimalny nacisk, co zapobiega szorstkiej i głębokiej penetracji wiertła w głębokie sekcje z ryzykiem uszkodzenia ściany mózgu. Następnie, mocno mocując prowadnicę do kości, nie dopuszczając do jej najmniejszego przesunięcia względem otworu wykonanego w kości czołowej, wyjmij wiertło i włóż zamiast niego sztywną plastikową prowadnicę. Następnie, trzymając prowadnicę w zatoce, wyjmij metalową prowadnicę i włóż do zatoki specjalną metalową lub plastikową kaniulę wzdłuż plastikowej prowadnicy, która jest przymocowana do skóry czoła taśmą klejącą. Ta kaniula służy do przemywania zatoki i wprowadzania do niej roztworów leczniczych. Niektórzy autorzy zalecają wykonanie mikrotrepanacji zatoki czołowej po wykonaniu małego nacięcia 2 mm nad szwem czołowo-nosowym, za pomocą mikrofrezu. Przed zabiegiem trepanopunkcji zatoki czołowej wykonuje się ostrożną anemizację błony śluzowej środkowego przewodu nosowego.

Leczenie chirurgiczne z szerokim otwarciem zatoki czołowej i utworzeniem sztucznego kanału czołowo-nosowego jest wskazane tylko w przypadku powikłań ropnych ze strony sąsiednich narządów i powikłań wewnątrzczaszkowych (zapalenie kości i szpiku kostnego kości czaszki, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień płata czołowego, zakrzepowe zapalenie żył splotów żylnych oczodołu, zakrzepica zatoki jamistej, ropowica oczodołu, RBN ZN itp.). W tych przypadkach interwencja chirurgiczna jest wykonywana tylko z dostępu zewnętrznego za pomocą frezu lub dłut, z wyłączeniem stosowania dłut i młotków, ponieważ młotkowa metoda usuwania tkanki kostnej prowadzi do wstrząsów mózgu i efektów wibracyjnych na narządy czaszki, co z kolei przyczynia się do mobilizacji mikroskrzepów i ich migracji przez naczynia krwionośne oraz wprowadzenia zakażenia do odległych obszarów mózgu. Należy praktycznie wykluczyć łyżeczkowanie błony śluzowej, ponieważ sprzyja ono zniszczeniu barier i otwarciu ujść żylnych, co może umożliwić rozproszone rozprzestrzenianie się zakażenia. Usuwaniu podlegają jedynie powierzchniowe formacje patologiczne, zwłaszcza te, które blokują lejek (ziarnina, skrzepy ropne, obszary martwiczej kości, formacje polipowate i torbielowate itp.).