Przewlekłe zapalenie migdałków - klasyfikacja

Obecnie nadal obowiązuje klasyfikacja przyjęta na VII Ogólnozwiązkowym Kongresie Otolaryngologów (1975), zaproponowana na tym kongresie przez I. B. Soldatowa, a także zawarta w jego Zaleceniach metodycznych (1979), zgodnie z którą liczne patologiczne typy anatomiczne przewlekłego zapalenia migdałków sprowadzają się do dwóch postaci klinicznych – skompensowanego i zdekompensowanego przewlekłego zapalenia migdałków. Oczywiście, klasyfikacja ta nie ma nic wspólnego z zasadami naukowej klasyfikacji chorób gardła i migdałków, a ogólnie, w tym ostrego zapalenia migdałków, jest jedynie listą od dawna znanych przyczyn i typów chorób gardła, a w szczególności migdałków podniebiennych. Każda klasyfikacja powinna identyfikować istotne cechy klasyfikowanego obiektu i zawierać informacje o procesach wewnętrznych (etiologii i patogenezie) i zewnętrznych objawach (objawach, dynamice stanu klinicznego) konkretnej postaci nozologicznej choroby. Z powszechnie znanych powodów występują duże trudności w opracowaniu takiej klasyfikacji. Układy monomodalne i zjawiska zarysowane przez pewien kompleks strukturalno-funkcjonalny są klasyfikowane poprawnie. Takie klasyfikacje mogą spełniać prawdziwie naukowe wymagania systematyzacji cech ilościowych i jakościowych badanego zjawiska, polegające na ustaleniu regularnych połączeń między elementami układu w celu określenia miejsca każdego z nich w klasyfikowanym układzie. W tym sensie klasyfikacja, jako wynik całej warstwy pracy badawczej w dziedzinie konkretnego problemu medycznego, służy jako „bank” zidentyfikowanych informacji, a w obszarze istniejących wewnętrznych połączeń między elementami układu – jako środek poszukiwania nowych wzorców, zjawisk i obiektów, które rozwijają ten problem. Niemniej jednak, wracając do klasyfikacji I.B. Soldatova, nie można nie zauważyć jej praktycznego znaczenia, ponieważ oferuje ona alternatywne rozwiązanie w wyborze metody leczenia przewlekłego zapalenia migdałków.

W 1978 roku VT Palchun „reanimował” klasyfikację przewlekłego zapalenia migdałków według BS Preobrazhensky’ego (1954), nieznacznie ją zmieniając i uzupełniając. Według tej klasyfikacji przewlekłe zapalenie migdałków dzieli się na postać prostą i toksyczno-alergiczną.

Autor charakteryzuje formę prostą miejscowymi objawami przewlekłego zapalenia migdałków i obecnością zapalenia migdałków w wywiadzie u 96% pacjentów. Klasyfikacja wymienia wszystkie znane objawy przewlekłego zapalenia migdałków. W tej formie mogą występować tzw. choroby współistniejące, które według VT Palchuna „nie mają jednej etiologicznej podstawy z przewlekłym zapaleniem migdałków; związek patogenetyczny jest realizowany poprzez ogólną i miejscową odporność”. Podana definicja formy prostej nie zawiera kluczowego sformułowania, a mianowicie, że ta forma charakteryzuje się brakiem powikłań metatonsilarnych. W interpretacji autora „forma prosta” jest utożsamiana z „formą skompensowaną” IB Soldatova; takie „dodatki” jak lista miejscowych objawów przewlekłego zapalenia migdałków i odniesienie do „chorób współistniejących”, niejasno sugerujące możliwość nasilenia przewlekłego zapalenia migdałków przez odpowiadające mu czynniki ryzyka, oddalają tę część klasyfikacji V.T. Palchuna od prawdziwego celu tej definicji jako wyczerpującej definicji klasyfikacyjnej i zbliżają ją do diagramu lub listy miejscowych objawów przewlekłego zapalenia migdałków.

Toksyczna-alergiczna postać przewlekłego zapalenia migdałków w części opisowej jeszcze bardziej przypomina notatki studenta z wykładu na temat objawów klinicznych przewlekłego zapalenia migdałków. W istocie szczegółowo opisuje koncepcję „dekompensowanego przewlekłego zapalenia migdałków” zaproponowaną przez IB Soldatova w 1975 r. Według VT Palchuna (1978) postać ta dzieli się na I i II stopień. Ponadto podano szczegółowe informacje na temat objawów migdałkowych i ogólnych charakterystycznych dla tych postaci przewlekłego zapalenia migdałków. Bez wątpienia klasyfikacja przewlekłego zapalenia migdałków według BS Preobrazhensky'ego i VT Palchuna ma pewną wartość dydaktyczną, przyczyniając się do zrozumienia przewlekłego zapalenia migdałków jako choroby układowej, szczegółowo opisując jej objawy kliniczne, jednak ta forma prezentacji informacji jest bardziej odpowiednia dla koncepcji schematu lub listy objawów niż dla koncepcji klasyfikacji procesu patologicznego jako takiego.

Wiele innych klasyfikacji proponowanych przez różnych autorów powtarza się wzajemnie, używając innych określeń lub wprowadzając drobne zmiany do już istniejących, ale żadna z nich nie przetrwała próby czasu i obecnie najbardziej akceptowalną klasyfikacją do praktycznego zastosowania pozostaje klasyfikacja IB Soldatova.

Klasyfikacja chorób migdałków podniebiennych

Ostre zapalenie migdałków.

• Pierwotne: nieżytowe, lakunarne, grudkowe, wrzodziejąco-błoniaste zapalenie migdałków.
• Wtórny:
  • w ostrych chorobach zakaźnych – błonicy, szkarlatynie, tularemii, durze brzusznym;
  • w chorobach układu krwionośnego - mononukleozie zakaźnej, agranulocytozie, aleukii toksyczno-pokarmowej, białaczce.

Przewlekłe zapalenie migdałków.

• Niespecyficzne:
  • forma rekompensaty;
  • forma zdekompensowana.
• Konkretne: w przypadku ziarniniaków zakaźnych - gruźlicy, kiły, twardziny.

Podsumowując „problem” klasyfikacji akademika I.B. Soldatowa, nie sposób nie zauważyć jej zwięzłości i, w przeciwieństwie do klasyfikacji Preobrażeńskiego-Palczuna, niewielkiej zawartości informacyjnej.

Według W. W. Voyacheka: „Przewlekłe formy chorób migdałków dzielą się na dwie główne:

1. dystrofie, głównie typu przerostowego,
2. „związane z procesami zapalnymi i zakaźnymi”.

Nawet w tej pozornie prostej klasyfikacji pojawiają się już dwa podstawowe pojęcia - dystrofia i proces zapalno-zakaźny, których „rozszyfrowanie” w odniesieniu do przewlekłego zapalenia migdałków jako formy nozologicznej pozwala w razie potrzeby stworzyć spójną klasyfikację tej choroby, która organicznie obejmowałaby takie obowiązkowe czynniki, jak etiologia, patogeneza, patomorfologia, formy kliniczne i „integralną” - metodę leczenia.

Kontynuując analizę klasyfikacji VI Voyacheka, należy przypomnieć jego podejście koncepcyjne do dwóch postaci przewlekłego zapalenia migdałków. Według VI Voyacheka pierwsza postać jest wyrazem tzw. stereotypu migdałkowego – biologicznej konieczności tkanki limfadenoidowej do funkcjonalnej (fizjologicznej) hipertrofii dla pewnych, genetycznie uwarunkowanych funkcji. I choć VI Voyacheka o tym nie mówi, wszystkie późniejsze badania w dziedzinie przewlekłego zapalenia migdałków wykazały, że fizjologiczny przerost migdałków podniebiennych jest tkankową reakcją immunologiczną na zewnętrzne antygeny, której głębokie mechanizmy nie ograniczają się do replikacji układów „zabójców”, ale także do powstawania tzw. markerów HLA z ogromną liczbą ich wzajemnych kombinacji, wiążących indywidualne cechy genetyczne człowieka z naturą odpowiedzi immunologicznej i klinicznym polimorfizmem chorób. Druga forma to połączenie procesów produkcyjnych i zapalnych, które powstają na tle stopniowej dekompensacji formy fizjologicznej ze względu na wzrost wirulencji mikrobiomu i spadek napięcia tkanek i odporności systemowej. Tak więc, chociaż innymi słowy, ale zgodnie z podanym znaczeniem, VI Voyachek w istocie nakreślił ścieżkę, którą powinien podążać rozwój doktryny przewlekłego zapalenia migdałków i na której powinna zostać uformowana współczesna koncepcja (teoria) tej choroby. Jak ta koncepcja była i jest kształtowana, jest przedmiotem specjalnych dyskusji i publikacji, które nie są objęte zakresem niniejszego podręcznika, zauważymy jedynie, że czytelnik może znaleźć pewne informacje na ten temat w polecanej przez nas literaturze, a w szczególności w bardzo niezwykłej monografii autorstwa V. R. Gofmana i in. (1998) „Clinical Immunology of Chronic Tonsillitis”.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]