Przewlekłe zapalenie trzustki - diagnoza

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki nastręcza znacznych trudności ze względu na anatomiczne położenie trzustki, jej ścisłe powiązanie czynnościowe z innymi narządami przewodu pokarmowego oraz brak prostych i wiarygodnych metod badawczych.

Metoda badania koprologicznego nie straciła na znaczeniu, zwłaszcza jeśli jest przeprowadzana wielokrotnie (3-4-5 razy lub więcej w krótkich odstępach czasu) - w takim przypadku wyniki badania stają się bardziej wiarygodne. Na podstawie wyników badania koprologicznego można ocenić stan procesu trawienia, który w dużej mierze zależy od funkcji trzustki. W zaburzeniach trawienia trzustkowego trawienie tłuszczów jest najbardziej upośledzone (gdyż zachodzi wyłącznie za sprawą lipazy trzustkowej), dlatego w tych przypadkach badanie koprologiczne ujawnia przede wszystkim steatorrheę, a w mniejszym stopniu kreato- i amylorrheę.

Metody oznaczania enzymów trzustkowych w surowicy krwi i moczu są szeroko stosowane w medycynie praktycznej do diagnostyki chorób trzustki.

Głównymi zaletami tych metod są ich względna prostota i pracochłonność.

Enzymy trzustkowe dostają się do krwiobiegu kilkoma drogami: po pierwsze, z przewodów wydzielniczych i przewodów gruczołu, po drugie, z komórek pęcherzykowych do płynu śródmiąższowego, a stamtąd do limfy i krwi (tzw. zjawisko unikania enzymów), po trzecie, wchłanianie enzymów zachodzi w proksymalnych odcinkach jelita cienkiego.

Wzrost poziomu enzymów we krwi i moczu występuje, gdy dochodzi do zablokowania odpływu wydzieliny trzustkowej i wzrostu ciśnienia w przewodach trzustkowych, co prowadzi do obumierania komórek wydzielniczych. Oznaką zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki może być jedynie znaczny wzrost aktywności amylazy w moczu - kilkadziesiąt razy, ponieważ niewielki lub umiarkowany wzrost tego wskaźnika występuje również w innych ostrych chorobach narządów jamy brzusznej. Wielu autorów przywiązuje większą wagę do oznaczania enzymów w surowicy krwi, częściej wykonuje się badanie poziomu amylazy, rzadziej - trypsyny, inhibitora trypsyny i lipazy.

Należy pamiętać, że zawartość amylazy w moczu zależy od stanu czynności nerek, dlatego w przypadkach wątpliwych, przy upośledzonej czynności nerek i objawach zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki, oznacza się tzw. klirens (lub współczynnik) amylazy-kreatyny.

Duże znaczenie w ocenie stanu trzustki w przewlekłym zapaleniu trzustki ma badanie czynności zewnątrzwydzielniczej, której stopień i charakter zaburzeń pozwalają na ocenę ciężkości choroby.

Do tej pory najpowszechniejszą metodą pozostaje sondowanie dwunastnicy za pomocą różnych stymulatorów wydzielania trzustkowego: sekretyny, pankreozyminy lub ceruleiny (tacus). W przewlekłym zapaleniu trzustki obserwuje się spadek wodorowęglanów i wszystkich enzymów, zwłaszcza w ciężkich postaciach.

Aby zbadać funkcję endokrynną trzustki przy prawidłowym poziomie glukozy we krwi na czczo, stosuje się test tolerancji glukozy. Przy podwyższonym poziomie glukozy we krwi na czczo wykonuje się badanie tzw. profilu cukrowego.

Metody rentgenowskie są szeroko stosowane w diagnostyce zapalenia trzustki. Czasami nawet na zwykłych zdjęciach jamy brzusznej można wykryć zazwyczaj niewielkie obszary zwapnień w trzustce (zwapnione obszary dawnych stref martwicy, kamienie w przewodach gruczołu).

Duodenografia wykonywana w warunkach sztucznego niedociśnienia dwunastnicy, pozwalająca wykryć powiększenie głowy trzustki i zmiany w BSD, do dziś nie straciła swojej wartości diagnostycznej.

Charakterystyczne objawy uszkodzenia głowy trzustki w badaniu rentgenowskim podczas duodenografii:

• wzrost rozwinięcia pętli dwunastnicy,
• wgłębienie na wewnętrznej ścianie jego części opadającej,
• Objaw Frostberga – zniekształcenie wewnętrznego obrysu części zstępującej dwunastnicy w postaci lustrzanego odbicia liczby 3,
• podwójny zarys wewnętrznej ściany (objaw „culio”) i poszarpany zarys wewnętrznej ściany dwunastnicy.

W odróżnieniu od zapalenia trzustki, guz głowy trzustki charakteryzuje się wgłębieniem na ograniczonym obszarze wewnętrznego obrysu dwunastnicy, sztywnością i owrzodzeniem jej ściany.

Do bardziej szczegółowego badania obszaru BSD, końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego i stanu przewodów trzustkowych stosuje się ERCP. Metoda jest technicznie skomplikowana i niebezpieczna: w 1-2% przypadków daje poważne powikłania, dlatego powinna być stosowana tylko w przypadku poważnych wskazań (diagnostyka różnicowa między guzem itp.), ale ma duże znaczenie, zwłaszcza gdy konieczna jest diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia trzustki i raka trzustki. W literaturze można znaleźć informacje, że ERCP daje wiarygodne informacje w przewlekłym zapaleniu trzustki w 94% przypadków, w zwężeniu BSD - w 75-88,8%, zmianach złośliwych - w 90%.

Według pankreatogramu, objawami przewlekłego zapalenia trzustki są: deformacja konturów głównego przewodu, nierówność jego światła z obszarami zwężeń i poszerzeń (w kształcie paciorków), zmiany w przewodach bocznych, niedrożność małych przewodów (pierwszego i drugiego rzędu) z powstawaniem poszerzeń torbielowatych, niejednorodność kontrastowania segmentów gruczołu i upośledzone opróżnianie głównego przewodu (przyspieszone - poniżej 2 minut, powolne - ponad 5 minut).

Środek kontrastowy wstrzykuje się do przewodów trzustkowych za pomocą duodenofibroskopu przez kaniulę w ilości 3-6 ml. Należy unikać wstrzyknięć większej objętości, ponieważ zwiększa to ciśnienie wewnątrzprzewodowe, co z kolei może spowodować zaostrzenie zapalenia trzustki, aż do rozwoju martwicy.

W przypadkach diagnostycznie złożonych wskazana jest selektywna angiografia. Pomimo znacznej zawartości informacyjnej, metoda ta ma bardzo ograniczone zastosowanie kliniczne ze względu na złożoność badania, głównie w diagnostyce różnicowej z procesem nowotworowym i w ciężkich, bolesnych postaciach przewlekłego zapalenia trzustki. Obecnie zidentyfikowano szereg podstawowych objawów angiograficznych przewlekłego zapalenia trzustki: nierównomierne zwężenie światła tętnic i żył, pęknięcie tętnic; przemieszczenie tętnic i żył, występujące z powodu zwiększenia wielkości gruczołu i procesu adhezyjnego, który zachodzi w otaczających tkankach; wzmocnienie lub osłabienie wzoru naczyniowego trzustki; gromadzenie się środka kontrastowego w trzustce; powiększenie części lub całego narządu. W przypadku torbieli trzustki angiogramy ujawniają obszar całkowicie pozbawiony naczyń.

TK ma ogromne znaczenie w diagnostyce i diagnostyce różnicowej zapalenia trzustki. Z jej pomocą rozpoznaje się procesy nowotworowe i zapalne w trzustce z dokładnością do 85%. W przewlekłym zapaleniu trzustki czułość TK wynosi 74%.

W ostatnich latach ultrasonografia trzustki jest szeroko stosowana w praktyce klinicznej. Należy podkreślić, że jest to jedna z niewielu metod, która nie jest pracochłonna i nie jest uciążliwa dla pacjenta. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki ustalone na podstawie badania ultrasonograficznego pokrywa się z ostatecznym rozpoznaniem klinicznym w 60-85% przypadków.

Głównymi objawami ultrasonograficznymi patologii trzustki są zmiany struktury, przy czym intensywność sygnałów echa jest niska (z powodu obrzęku miąższu) lub zwiększona (z powodu włóknistej przebudowy miąższu); zmiany wielkości (ograniczone lub rozproszone); zmiany konturu, który może być rozmyty (z powodu stanu zapalnego, obrzęku), nierówny, postrzępiony (przy przewlekłym stanie zapalnym, guzie) lub ograniczony (w przypadku torbieli, ropnia, guza).

Instrumentalne metody badania mają ogromne znaczenie w określaniu charakteru i zakresu uszkodzenia trzustki. Każda z nich ma swoje własne możliwości diagnostyczne i dostarcza pewnych informacji. Dlatego badanie pacjenta powinno opierać się na kompleksowym zastosowaniu tych metod.

Diagnostykę należy rozpocząć od prostych i nieuciążliwych badań pacjenta, takich jak USG, duodenografia przy sztucznym niedociśnieniu. Należy wziąć pod uwagę, że USG i TK dostarczają niemal identycznych informacji. Przy wyraźnej wizualizacji ultrasonograficznej trzustki TK jest nieodpowiednia. W niejasnych przypadkach, przy podejrzeniu zmiany objętościowej BSD i końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego, w planie badania należy uwzględnić ERCP i selektywną angiografię.

Badanie laboratoryjne

Obowiązkowe metody egzaminacyjne

• Morfologia krwi: podwyższone OB, leukocytoza z przesunięciem w lewo w czasie zaostrzenia.
• Badanie ogólne moczu: obecność bilirubiny, brak urobiliny w wariancie pseudotumorowym (żółtaczkowym); wzrost aktywności alfa-amylazy w fazie zaostrzenia, spadek w postaci sklerotyzującej z upośledzoną funkcją zewnątrzwydzielniczą (norma 28-160 mg/dl).
• Badania biochemiczne krwi: w przypadku zaostrzenia - podwyższona zawartość a-amylazy (norma 16-30 g/hcl), lipazy (norma 22-193 U/l), trypsyny (norma 10-60 μg/l), y-globuliny, kwasów sialowych, seromukoidu, bilirubiny ze względu na frakcję sprzężoną w postaci żółtaczkowej; glukoza w przypadku zaburzeń funkcji endokrynologicznych (postać sklerotyzująca); obniżony poziom albumin w przypadku przedłużonego przebiegu postaci sklerotyzującej.
• Badanie czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki:

Oznaczanie enzymów (lipazy, a-amylazy, trypsyny), zasadowości wodorowęglanowej w treści dwunastnicy przed i po wprowadzeniu 30 ml 0,5% roztworu kwasu solnego do dwunastnicy: pobierać 6 porcji co 10 minut, zwykle po wprowadzeniu kwasu solnego w pierwszych dwóch porcjach soku stężenie enzymów spada, od 3-4 porcji wzrasta, w 6. osiąga poziom początkowy lub nawet go przewyższa. W przewlekłym zapaleniu trzustki z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą obserwuje się wyraźny spadek enzymów i zasadowości wodorowęglanowej we wszystkich porcjach. Badanie wykonuje się za pomocą dwukanałowej sondy żołądkowo-dwunastniczej z oddzielnym odsysaniem treści żołądkowej i dwunastniczej;

Test Lasusa: badanie moczu na hiperaminoacydurię. W przypadku niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki zaburzony jest fizjologiczny stosunek aminokwasów wchłanianych w jelicie cienkim, niezbędny do ich wykorzystania w wątrobie; w rezultacie aminokwasy nie są wchłaniane i są wydalane w zwiększonych ilościach z moczem. Test wykonuje się w następujący sposób: do 30 ml moczu dodaje się 30 ml 2% roztworu siarczanu cynku, a po 24 godzinach mikroskopia moczu ujawnia polimorficzne kryształy o czarno-szaro-fioletowym lub żółtawym kolorze w osadzie moczu;

Test glikoamylazy: określenie poziomu alfa-amylazy we krwi przed i 3 godziny po obciążeniu 50 g glukozy. Wzrost stężenia alfa-amylazy we krwi o ponad 25% wskazuje na patologię trzustki;

Test prozeryny: oznaczanie zawartości alfa-amylazy w moczu (norma 28-160 g/hl) przed wprowadzeniem 1 ml 0,06% roztworu prozeryny i co 0,5 godziny przez dwie godziny po wprowadzeniu. Poziom alfa-amylazy w moczu po wprowadzeniu prozeryny wzrasta 1,6-1,8 razy i wraca do pierwotnego po 2 godzinach. W łagodnym i umiarkowanym przewlekłym zapaleniu trzustki początkowy poziom alfa-amylazy jest prawidłowy, po wprowadzeniu prozeryny wzrasta ponad 2 razy i nie wraca do normy po 2 godzinach. W przypadku zaostrzenia postaci nawracającej początkowe stężenie alfa-amylazy jest powyżej normy, po wprowadzeniu prozeryny wzrasta jeszcze bardziej i nie wraca do normy po 2 godzinach. W postaci sklerotyzującej początkowy poziom alfa-amylazy jest poniżej normy i nie wzrasta po stymulacji.

Test sekretyna-pankreozymina: oznaczanie zasadowości wodorowęglanowej i stężenia enzymów alfa-amylazy, lipazy i trypsyny w podstawowej treści dwunastnicy, a następnie po dożylnym podaniu kolejno sekretyny w dawce 1,5 U/kg masy ciała (stymuluje wydzielanie płynnej części soku trzustkowego bogatej w wodorowęglany; po podaniu treść dwunastnicy zostaje wyekstrahowana w ciągu 30 min); i pankreozyminy w dawce 1,5 U/kg masy ciała (stymuluje wydzielanie enzymów trzustkowych) i treść dwunastnicy uzyskuje się w ciągu 20 min. Po podaniu sekretyny ilość wodorowęglanów wzrasta normalnie w porównaniu do podstawowej 10-11 razy, ilość enzymów w ciągu 20 min (szybkość przepływu) wzrasta po podaniu pankreozyminy następująco: alfa-amylaza 6-9 razy, lipaza 4-5 razy, trypsyna 7-8 razy. W początkowej fazie przewlekłego zapalenia trzustki obserwuje się wzrost wskaźników (typ hipersekrecyjny), a później z reguły spadek (typ hiposekrecyjny).

• Badanie czynności endokrynologicznej trzustki - test tolerancji glukozy: w długotrwałym przebiegu choroby, zwłaszcza w odmianie stwardniającej, tolerancja jest obniżona.
• Coprocytothramma: konsystencja maści, niestrawiony błonnik, creatorrhea, tłuszczowe stolce, amylorrhea z ciężką niewydolnością zewnątrzwydzielniczą.

Niektórzy lekarze sugerują stosowanie testu jodolipolowego jako testu przesiewowego na przewlekłe zapalenie trzustki . Opiera się on na zdolności lipazy do rozkładania jodolipolu, co powoduje uwolnienie jodku, który jest wydalany z moczem. Test przeprowadza się w następujący sposób. Pacjent oddaje mocz o godzinie 6 rano, następnie przyjmuje doustnie 5 ml 30% roztworu jodolipolu, popijając go 100 ml wody. Następnie zbiera się 4 porcje moczu: po 1, 1,5, 2 i 2,5 godzinie. Z każdej porcji pobiera się 5 ml moczu, utlenia się go 1 ml 10% roztworu kwasu siarkowego, dodaje 1 ml 2% roztworu azotanu sodu i chloroform, dokładnie wstrząsa. Intensywność i szybkość pojawiania się czerwonego koloru (wolny jod) w chloroformie służą jako wskaźniki aktywności lipazy, oznaczone półilościowo za pomocą 1-4 plusów. Przy prawidłowej aktywności lipazy trzustkowej obserwuje się następujące wyniki: 1 porcja + lub ±; 2 porcje ++ lub +; 3 porcje +++ lub ++; 4 porcje ++++ lub +++.

Niewystarczająca aktywność lipazy i w konsekwencji niewystarczająca funkcja trzustki objawia się znacznym spadkiem intensywności barwienia.

• Badanie pankreozyminy.U zdrowych osób, gdy stymulowana jest funkcja zewnątrzwydzielnicza trzustki, poziom enzymów trzustkowych w surowicy krwi nie przekracza górnej granicy normy. W przypadku patologii trzustki powstają warunki do nadmiernej penetracji enzymów do krwi, dlatego zwiększona aktywność i powstawanie dużej liczby enzymów powodują wzrost poziomu fermentemii. Jest to podstawa testu pankreozyminy w surowicy. Rano na czczo pobiera się 10 ml krwi z żyły pacjenta, pankreozyminę podaje się przez tę samą igłę w tempie 2 U na 1 kg masy ciała w stężeniu 5 U w 1 ml. Szybkość podawania leku wynosi 20 ml w ciągu 5 minut. Po pankreozyminie natychmiast podaje się sekretynę w tempie 2 U na 1 kg masy ciała w tym samym tempie. 1 i 2 godziny po stymulacji pobiera się 10 ml krwi z żyły pacjenta. Trypsynę, jej inhibitor, lipazę i amylazę oznacza się w trzech pobranych próbkach krwi.

Wzrost poziomu enzymu o 40% w porównaniu do wartości wyjściowej uważa się za pozytywny wynik testu.

Dane instrumentalne

Badanie ultrasonograficzne trzustki. Charakterystycznymi objawami przewlekłego zapalenia trzustki są:

• niejednorodność budowy trzustki z występowaniem obszarów o podwyższonej echogeniczności;
• zwapnienie gruczołu i kamieni przewodu trzustkowego;
• nierównomiernie poszerzony przewód Wirsunga;
• powiększenie i zgrubienie głowy trzustki w pseudoguzowej postaci choroby;
• nierówny zarys trzustki;
• zwiększenie/zmniejszenie rozmiaru trzustki;
• rozlane zwiększenie echogeniczności trzustki;
• ograniczone przemieszczanie się gruczołu podczas oddychania, jego sztywność przy palpacji;
• ból podczas badania palpacyjnego kontrolowanego echoskopowo w okolicy projekcji gruczołu;
• brak zmian w badaniu USG trzustki we wczesnych stadiach przewlekłego zapalenia trzustki.

Badanie rentgenowskie(duodenografia w stanach niedociśnienia) pozwala na wykrycie następujących charakterystycznych objawów:

• zwapnienie trzustki widoczne na zdjęciu rentgenowskim (objaw przewlekłego wapniejącego zapalenia trzustki);
• rozciągnięcie łuku dwunastnicy lub jego zwężenie (spowodowane powiększeniem głowy trzustki);
• wgłębienie na wewnętrznej ścianie zstępującej części dwunastnicy; objaw Frostberga – zniekształcenie wewnętrznego obrysu zstępującej części dwunastnicy w postaci lustrzanego odbicia cyfry 3; podwójny obrys tylnej ściany (tzw. „objaw wąsa”), poszarpanie wewnętrznego obrysu dwunastnicy;
• powiększenie przestrzeni retrogastrycznej (świadczy o zwiększeniu rozmiarów trzonu trzustki);
• refluks kontrastu do przewodu trzustkowego (duodenografia z uciskiem).

Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografiaujawnia następujące objawy przewlekłego zapalenia trzustki:

• nierównomierne rozszerzenie przewodu Wirsunga, jego przerwanie, deformacja konturu;
• kamienie przewodu trzustkowego;
• niejednorodność kontrastowania segmentów gruczołów;
• zaburzenie opróżniania głównego przewodu trzustkowego.

Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny trzustkiujawniają zmniejszenie lub zwiększenie rozmiarów, zmiany gęstości gruczołu, zwapnienia, pseudotorbiele.

Skanowanie izotopowe trzustkiz wykorzystaniem metioniny znakowanej selenem-75 - charakteryzuje się zwiększaniem lub zmniejszaniem jej wielkości, rozproszonym, nierównomiernym gromadzeniem się izotopu.

Diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia trzustki

Choroba wrzodowa żołądka: charakterystyczny wywiad, ból związany z przyjmowaniem pokarmów, sezonowość zaostrzeń, brak biegunki.

Choroba kamicy żółciowej i zapalenie pęcherzyka żółciowego: charakteryzujące się bólem w prawym podżebrzu z promieniowaniem w prawo i w górę, do tyłu, pod prawą łopatką, tkliwością przy palpacji w prawym podżebrzu, objawami Kerra, Ortnera, Murphy'ego. W celu wykrycia kamieni wykonuje się USG i cholecystografię.

Choroby zapalne jelita cienkiego i grubego: charakteryzują się brakiem wyraźnych zaburzeń funkcji egzo- i endokrynnych trzustki. Do diagnostyki różnicowej stosuje się badanie rentgenowskie, endoskopowe jelita grubego i, jeśli to wskazane, jelita cienkiego, badanie bakteriologiczne kału.

Zespół niedokrwienny brzucha: szmer skurczowy w okolicy nadbrzusza oraz zmiany lub niedrożność pnia trzewnego lub tętnicy krezkowej górnej w aortogramach.

Rak trzustki: charakterystyczne zmiany obserwuje się podczas badania USG, selektywnej angiografii, tomografii komputerowej, laparoskopii z biopsją.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

• Chirurg: jeśli leczenie operacyjne jest konieczne.
• Onkolog: w przypadku wykrycia raka trzustki.
• Endokrynolog: w rozwoju niewydolności endokrynologicznej i cukrzycy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]