Przewlekłe zapalenie trzustki: diagnoza

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki wiąże się z poważnymi trudnościami ze względu na anatomiczne umiejscowienie trzustki, jej bliskie funkcjonalne połączenie z innymi narządami przewodu pokarmowego, brak prostych i niezawodnych metod badania.

Nie utraciła badanie metoda wartości coprological, szczególnie jeśli wykonywane wielokrotnie (3-4-5 razy częstsze) - w tym przypadku wyniki badania są bardziej wiarygodne. Zgodnie z wynikami badań można sądzić coprological stan procesie trawienia, co jest w dużej mierze zależny od funkcji trzustki. Kiedy pancreatogenic zaburzenia trawienia są najbardziej przeszkadzał trawienie tłuszczu (jak to ma miejsce wyłącznie z powodu lipazy trzustkowej), więc w tych przypadkach coprological Badania wykazały, głównie steatorrhea, w mniejszym stopniu - kreato- i amylorrhea.

Metody oznaczania enzymów trzustkowych w surowicy krwi i moczu były szeroko stosowane w medycynie praktycznej do diagnozowania chorób trzustki.

Głównymi zaletami tych metod są ich względna prostota i pracochłonność.

Enzymy trzustkowe krwioobiegu w różny sposób: po pierwsze, wydzielniczych ruchów i przewodowego, po drugie, komórki groniaste trzustki w płynie śródmiąższowym i stamtąd do chłonki i krwi (tak zwane zjawisko odchylenia enzymów) Po trzecie, nie ma absorpcji enzymów w proksymalnych częściach jelita cienkiego.

Zwiększenie poziomu enzymów we krwi i moczu występuje, gdy istnieje przeszkoda do odpływu wydzielin trzustkowych i zwiększonego ciśnienia w przewodach trzustkowych prowadzących do śmierci komórek wydzielniczych. Znak zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki może służyć tylko jako znaczący wzrost aktywności amylazy moczu - dziesięciokrotnie małej lub umiarkowanej wzrost tego wskaźnika w innych ostrych chorób jamy brzusznej. Wielu autorów przywiązuje większą wagę do oznaczania enzymów w surowicy krwi, częściej do badania poziomu amylazy, rzadziej - do trypsyny, inhibitora trypsyny i lipazy.

Należy przypomnieć, że zawartość amylazy w moczu zależy od stanu nerek, przy czym w razie wątpliwości, jeśli funkcja nerek i ostre objawy przewlekłego zapalenia trzustki, tak zwane amilazokreatinovy określonej wymiar (lub stopień).

Ogromne znaczenie w ocenie stanu trzustki w przewlekłym zapaleniu trzustki polega na badaniu funkcji zewnątrzwydzielniczej, biorąc pod uwagę stopień i charakter zaburzenia, można ocenić nasilenie choroby.

Do tej pory najczęściej stosowaną metodą pozostaje dwunastnicy z użyciem różnych stymulantów wydzielania trzustkowego: sekretyny, trzustki lub ceruleiny (tacus). W przewlekłym zapaleniu trzustki, wodorowęglany i wszystkie enzymy są zmniejszone, szczególnie w ciężkich postaciach.

Aby przetestować funkcję trzustki w odcinku bocznym przy normalnym stężeniu glukozy we krwi na czczo, stosuje się test tolerancji glukozy. Przy podwyższonym poziomie glukozy na czczo bada się tzw. Profil cukrowy we krwi.

Metody rentgenowskie są szeroko stosowane w diagnostyce zapalenia trzustki. Sporadycznie, niewielkie obrazy zwapnień w okolicy trzustki (zwapniałe obszary wcześniejszych obszarów martwicy, kamienie kanału gruczołowego) można zazwyczaj wykryć na obrazach badania jamy brzusznej.

Duodenografia w warunkach sztucznego niedociśnienia dwunastnicy, która pozwala wykryć wzrost trzonu trzustki, zmiany w BSD, nie utraciła wartości diagnostycznej do dnia dzisiejszego.

Charakterystyczne cechy zdjęcia rentgenowskiego porażki głowy trzustki podczas dwunastnicy:

• Zwiększyć rozłożenie pętli dwunastnicy,
• Wgłębienie na wewnętrznej ścianie jego dolnej części,
• znak Frostberga - deformacja wewnętrznego konturu malejącej części dwunastnicy w postaci lustrzanej cyfry 3,
• dwu-konturowe ściany wewnętrznej ("objaw culio) i ząbkowanie wewnętrznego konturu dwunastnicy.

W odróżnieniu od zapalenia trzustki guz trzustki wykazuje wrażenie na ograniczonej części wewnętrznego konturu dwunastnicy, sztywności i owrzodzenia jej ściany.

ERSGG służy do bardziej szczegółowego badania regionu BSD, odcinka końcowego wspólnego przewodu żółciowego i stanu przewodów trzustkowych. Metoda jest technicznie skomplikowane i niebezpieczne: 1-2% daje poważne powikłania, jednak powinien on być stosowany jedynie w poważnych wskazań (. Diagnostyka różnicowa między guzem i Al), ale ma ogromne znaczenie, zwłaszcza jeśli jest to konieczne diagnostyki różnicowej przewlekłego zapalenia trzustki i raka trzustki gruczoły. W literaturze znajduje się informacja, że ERCPG dostarcza rzetelne informacje dotyczące przewlekłego zapalenia trzustki w 94% przypadków, ze zwężeniem BSD - w 75-88,8%, zmianach złośliwych - w 90%.

Oznaki przewlekłego zapalenia trzustki, zgodnie pankreatogrammy zawierają obwody odkształcenia kanału głównego nierówności jego światła porcjami zwężenia i poszerzenia (kuleczek), zmiany w przewodach bocznych zablokowanie małych kanałów (pierwszego i drugiego rzędu) z tworzeniem cyst rozszerzenia segmentów gruczołów niejednorodność kontrastowych , zaburzenia wyładowania głównego strumienia (szybko - mniej niż 2 minut, wolno - więcej niż 5 minut).

Substancję kontrastową w przewodach trzustkowych wstrzykuje się przez dwukanałowy kaniula w ilości 3-6 ml. Należy unikać wprowadzania większej objętości, ponieważ zwiększa to ciśnienie wewnątrz przepływu, które z kolei może nasilić zapalenie trzustki, aż do rozwoju martwicy.

Diagnostycznie złożone przypadki pokazują selektywną angiografię. Pomimo znacznej wartości informacyjnej, metoda ta ze względu na złożoność badań w klinice jest bardzo ograniczone zastosowanie, głównie w diagnostyce różnicowej procesu nowotworowego, aw ciężkich, bolesnych form przewlekłego zapalenia trzustki. Obecnie wiele kluczowych angiograficzne objawami przewlekłego zapalenia trzustki: nieregularnym zwężeniem tętnic i żył, tętnic otwarte; przemieszczenie tętnic i żył, które występuje z powodu zwiększenia wielkości gruczołu i procesu adhezyjnego, który zachodzi w otaczających tkankach; wzmocnienie lub osłabienie układu naczyniowego trzustki; gromadzenie środka kontrastowego w trzustce; zwiększyć część lub całość narządu. Przy torbieli trzustki na angiogramach wykryto miejsce całkowicie pozbawione naczyń krwionośnych.

Duże znaczenie w diagnostyce i diagnostyce różnicowej zapalenia trzustki ma CT. Z jego pomocą nowotwory i procesy zapalne w trzustce są rozpoznawane z dokładnością do 85%. W przewlekłym zapaleniu trzustki czułość CT wynosi 74%.

W ostatnich latach w praktyce klinicznej szeroko stosowane ultradźwięki trzustki. Należy podkreślić, że jest to jedna z niewielu metod, która nie jest pracochłonna i łatwa dla pacjenta. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki, ustalone na podstawie USG, pokrywa się z ostatecznym klinicznym w 60-85% przypadków.

Główne cechy ultradźwiękowego trzustki patologii są zmiany w strukturze echa może być mała (ze względu na obrzęk miąższu) lub zwiększony (kosztem włóknistego miąższu) regulacji natężenia; zmiana rozmiaru (ograniczona lub rozproszona); zmiana konturu, która może być zamazana (z powodu zapalenia, obrzęku), nierówna, postrzępiona (z przewlekłym zapaleniem, obrzękiem), zarysowana (z torbielą, ropniem, guzem).

Metody badań instrumentalnych mają ogromne znaczenie dla określenia charakteru i zakresu choroby trzustkowej. Każdy z nich ma własne możliwości diagnostyczne i podaje pewne informacje. Dlatego też badanie pacjenta powinno opierać się na zintegrowanym zastosowaniu tych metod.

Konieczne jest rozpoczęcie diagnostyki za pomocą prostych i łatwych w użyciu badań, takich jak ultrasonografia, dermodenografia w warunkach sztucznego niedociśnienia. Należy pamiętać, że USG i CT praktycznie zapewniają identyczne informacje. Dzięki wyraźnemu obrazowaniu trzustki z użyciem ultrasonografii, CT jest niepraktyczne. W nieczystych przypadkach z podejrzeniem zmiany objętości BSD i odcinka końcowego przewodu żółciowego wspólnego, ERCPH i selektywna angiografia powinny być uwzględnione w planie badania.

Badanie laboratoryjne

Obowiązkowe metody badania

• Ogólna analiza krwi: wzrost ESR, leukocytoza z przesunięciem w lewo przy zaostrzeniu.
• Ogólna analiza moczu: obecność bilirubiny, brak urobiliny w wariancie pseudotumorozowym (żółtaczkowym); wzrost α-amylazy podczas zaostrzenia, zmniejszenie postaci stwardniałej z zaburzeniem czynności wydzielniczej (norma 28-160 mgDch-ml).
• Analiza biochemiczna krwią zaostrzenie - wzrost zawartości a-amylazy (szybkość 16-30 g / sprawy) lipazy (normalny 22-193 U / l), trypsyny (wynosi 10-60 g / l), y-globulina, kwasów sjalowych , seromukozo, bilirubina ze względu na sprzężoną frakcję w postaci żółtaczkowej; glukoza z naruszeniem funkcji inkrecyjnej (forma zrębu); zmniejszenie poziomu albuminy w przewlekłym przebiegu postaci sklerobójczej.
• Badanie zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki:

Określenie enzymów (amylazy, lipazy i trypsyny), wodorowęglan zasadowości dwunastnicy zawartością przed i po podaniu 12-dwunastnicy 30 ml 0,5% kwasu solnego i zebrano 6 porcjach co 10 minut, zwykle po podaniu kwasu solnego w pierwszej dwie części stężenie enzymu soku zmniejsza się ze wzrostem 3-4 porcje, 6 - oryginał biegu, a nawet go przewyższa. W przewlekłym zapaleniu trzustki z zewnątrzwydzielniczej niewydolności obserwowano znaczący spadek aktywności enzymów i wodorowęglanów alkalicznych w całej powierzchni. Badanie przeprowadza się za pomocą dwóch kanałów żołądkowo sondy z oddzielnym aspiracja zawartości żołądka i dwunastnicy;

Test Lasusa: test moczu na hiperaminooksydurię. W przypadku zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki zaburzony jest fizjologiczny stosunek aminokwasów wchłanianych w jelicie cienkim, co jest konieczne do ich wykorzystania w wątrobie; w rezultacie aminokwasy nie są trawione, a w podwyższonych ilościach są wydalane z moczem. Próbkę wykonuje się w następujący sposób: 30 ml 2% roztworu siarczanu cynku dodaje się do 30 ml moczu i po 24 godzinach mikroskopia w moczu ujawnia polimorficzne kryształy o barwie czarno-szaro-purpurowej lub żółtawej w osadach moczu;

Test glikemiisemiczny: oznaczanie poziomu a-amylazy we krwi przed i po 3 godzinach po podaniu 50 g glukozy. Zwiększenie stężenia a-amylazy we krwi o więcej niż 25% wskazuje na patologię trzustki;

Test prozerinowy: oznaczenie zawartości a-amylazy w moczu (norma 28-160 g / chlor) przed podaniem 1 ml 0,06% roztworu proseriny i co 0,5 godziny przez dwie godziny po podaniu. Poziom a-amylazy w moczu po wprowadzeniu prosiriny wzrasta 1,6- 1,8 razy, a po 2 godzinach powraca do poziomu początkowego. Przy przewlekłym zapaleniu trzustki o łagodnym i umiarkowanym nasileniu początkowy poziom a-amylazy jest prawidłowy, po dodaniu prozyny wzrasta ponad 2-krotnie, a po 2 godzinach nie wraca do normy. Kiedy postać nawracająca jest zaostrzona, początkowe stężenie a-amylazy jest wyższe niż normalnie, po dodaniu prozeriny wzrasta jeszcze bardziej i po 2 godzinach nie wraca do normy. W przypadku postaci obliteracyjnej początkowy poziom a-amylazy jest poniżej normy, a po stymulacji nie wzrasta.

Sekretyna-pankreoziminovy testu: wyznaczanie wodorowęglanu zasadowości i stężeniach enzymu a-amylazy, lipazy i trypsyny bazaltowe treści dwunastnicy, a następnie po dożylnym kolejno podawanie sekretyny w dawce 1,5 HP / kg masy ciała (stymuluje uwalnianie ciekłej części soku trzustkowego bogatego wodorowęglanu; po podaniu, zawartość dwunastnicy usuwa się w ciągu 30 minut); pancreozymin w dawce 1,5 jednostek / kg wagi ciała (pobudza wydzielanie enzymów trzustkowych) i dwunastnicy zawiera osiągnięte w ciągu 20 minut. Po podaniu numeru sekretyna wodorowęglany przyspieszona w porównaniu z wartością podstawową 10-11 razy ilość enzymu w ciągu 20 minut (szybkość przepływu) zostaje zwiększona po podaniu pancreozymin następująco: a-amylaza w 6-9 razy 4-5 razy lipazy trypsyny w 7-8 razy. W początkowej fazie przewlekłego zapalenia trzustki jest wzrost wydajności (typ nadmiernym wydzielaniem), zwanej zwykle zmniejszenie (giposekretornyytip).

• Badanie przyrostowej funkcji trzustki - test na tolerancję glukozy: tolerancja jest zmniejszona w długim przebiegu choroby, zwłaszcza w przypadku wariantu miażdżycowego.
• Koprocytotramma: tłusta tekstura, niestrawione włókno, kreatorrhea, steatorrhea, amylorrhoea z wyraźną niewydolnością zewnątrzwydzielniczą.

Niektórzy lekarze sugerują stosowanie testu jododipolidu jako testu przesiewowego w kierunku przewlekłego zapalenia trzustki . Opiera się na zdolności lipazy do rozkładania jodolipolu, co powoduje uwalnianie jodku, który jest wydalany z moczem. Test przeprowadza się w następujący sposób. Pacjent oddaje mocz o godzinie 6 rano, a następnie pobiera 5 ml 30% roztworu jodolipolu, popijając 100 ml wody. Ponadto, 4 porcje moczu zebranego :. Po 1, 1,5, 2 i 2,5 godzinach od każdego ładunku wsadowego 5 ml moczu, że utlenia się 1 ml 10% kwasu -rastvorasernoy dodano 1 ml 2% roztworu azotanu sodowego i chloroformu, wytrząsa. Intensywność i szybkość pojawiania się czerwonego koloru (wolnego jodu) w chloroformie służą jako wskaźniki aktywności lipazy, są oznaczone półilościowo za pomocą 1-4 plusów. Przy prawidłowej aktywności lipazy trzustkowej obserwuje się następujące wyniki: 1 porcja + lub ±; 2 części ++ lub +; 3 części +++ lub ++; 4 porcje ++++ lub +++.

Niewystarczająca aktywność lipazy, aw konsekwencji niewystarczająca funkcja trzustki przejawia się znacznym zmniejszeniem intensywności koloru.

• Test pankreatynozynowy. U zdrowych ludzi, gdy pobudzają funkcję zewnątrzwydzielniczą trzustki, poziom enzymów trzustkowych w surowicy nie przekracza górnej granicy normy. W patologii trzustki powstają warunki do nadmiernej penetracji enzymów do krwi, więc wzrost jej aktywności i powstawanie dużej liczby enzymów powoduje wzrost poziomu fermentemii. To jest podstawa testu surowicy trzustkowej. Rano na pusty żołądek pobiera się 10 ml krwi z żyły, trzustki podaje się za pomocą tej samej igły z szybkością 2 VD na 1 kg masy ciała w stężeniu 5 jednostek na ml. Szybkość podawania leku wynosi 20 ml przez 5 min. Po trzustce natychmiast rozpocząć wstrzykiwanie sekretyny w ilości 2 jednostek na 1 kg masy ciała w tym samym tempie. 1 i 2 godziny po stymulacji pobiera się 10 ml krwi z żyły pacjenta. W trzech uzyskanych porcjach krwi oznaczono trypsynę, jej inhibitor, lipazę, amylazę.

Wzrost poziomu fermentemii w porównaniu z oryginałem o 40% uważany jest za pozytywny wynik testu.

Dane instrumentalne

Badanie ultrasonograficzne trzustki . Charakterystyczne objawy przewlekłego zapalenia trzustki to:

• niejednorodność struktury trzustkowej z obszarami o zwiększonej echogeniczności;
• zwapnienie gruczołu i kamieni przewodu trzustkowego;
• nierównomiernie rozbudowany kanał w wawrzynie;
• powiększenie i utrwalenie głowy trzustki z chorobą rzekomą rzekomą;
• nierówny kontur trzustki;
• wzrost / spadek wielkości trzustki;
• rozproszony wzrost echogeniczności trzustki;
• ograniczenie przemieszczenia gruczołów podczas oddychania, jego sztywność podczas badania palpacyjnego;
• zachorowalność przy echokardiograficznie kontrolowanej palpacji w projekcji gruczołu;
• brak zmian w ultrasonografii trzustki we wczesnych stadiach przewlekłego zapalenia trzustki.

Badanie rentgenowskie (dermodenografia w warunkach niedociśnienia) pozwala na wykrycie następujących charakterystycznych objawów:

• zwapnienie trzustki na zdjęciu radiologicznym (oznaka przewlekłego wapniowego zapalenia trzustki);
• rozłożenie łuku dwunastnicy lub jego zwężenie (poprzez zwiększenie trzonu trzustki);
• depresja na wewnętrznej ścianie schodzącej części dwunastnicy; znak Frostberga - deformacja wewnętrznego konturu malejącej części dwunastnicy w postaci lustrzanej odbicia cyfry 3; podwójny kontur tylnej ściany ("objaw skrzydeł"), ząbkowanie wewnętrznego konturu dwunastnicy;
• wzrost przestrzeni retro-żołądkowej (wskazujący na wzrost wielkości trzustki);
• refluks kontrastu w przewodzie trzustkowym (duodenografia poddana kompresji).

Endoskopowa wsteczna pancreatocholangiografia ujawnia następujące oznaki przewlekłego zapalenia trzustki:

• nierównomierne rozszerzanie się przewodu Virsung, jego zepsuta natura, deformacja konturu;
• kamienie w kanale trzustki;
• heterogeniczność kontrastujących segmentów gruczołu;
• naruszenie opróżniania głównego kanału trzustki.

Komputerowa i rezonansowa tomografia komputerowa trzustki ujawnia zmniejszenie lub zwiększenie wielkości, zmiany gęstości gruczołów, zwapnienia, torbiele rzekome.

Radioizotopowe skanowanie trzustki za pomocą metioniny, oznaczonej selenem-75 - charakteryzuje się wzrostem lub spadkiem jej wymiarów, rozproszonym nierównomiernym gromadzeniem się izotopu.

Diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia trzustki

Wrzód trawienny: charakterystyczne anamneza, związek bólu z przyjmowaniem pokarmu, sezonowość zaostrzeń, brak biegunki.

Kamica pęcherzyka żółciowego i: charakteryzuje się bólem w prawym górnym kwadrancie promieniującego na prawo i do góry z tyłu, pod prawą łopatką, ból na palpację w prawym górnym kwadrancie objawy Kera Ortner Murphy. Przeprowadź ultrasonografię i cholecystografię w celu wykrycia ubytków.

Choroby zapalne jelita cienkiego i grubego: charakteryzujące się brakiem wyraźnych naruszeń funkcji egzo i endokrynnych trzustki. Do diagnostyki różnicowej stosuje się radiograficzne, endoskopowe badania grubych i zgodnie z wskazaniami jelita cienkiego, badanie bakteriologiczne kału.

Zespół niedokrwienny brzucha: szmer skurczowy w rejonie nadbrzusza i zmiana lub niedrożność pnia trzewnego lub górnej tętnicy krezkowej według aortogramów.

Rak trzustki: odpowiednie zmiany są typowe dla USG, selektywnej angiografii, CT, laparoskopii z biopsją.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

• Chirurg: jeśli to konieczne, leczenie chirurgiczne.
• Onkolog: jeśli wykryto raka trzustki.
• Endokrynolog: z rozwojem niewydolności endokrynologicznej i cukrzycy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]