Ekspert medyczny artykułu
Nowe publikacje
Przewlekłe zapalenie wątroby - klasyfikacja
Ostatnia recenzja: 05.07.2025

Cała zawartość iLive jest sprawdzana medycznie lub sprawdzana pod względem faktycznym, aby zapewnić jak największą dokładność faktyczną.
Mamy ścisłe wytyczne dotyczące pozyskiwania i tylko linki do renomowanych serwisów medialnych, akademickich instytucji badawczych i, o ile to możliwe, recenzowanych badań medycznych. Zauważ, że liczby w nawiasach ([1], [2] itd.) Są linkami do tych badań, które można kliknąć.
Jeśli uważasz, że któraś z naszych treści jest niedokładna, nieaktualna lub w inny sposób wątpliwa, wybierz ją i naciśnij Ctrl + Enter.
W 1968 roku De Groot i in. opublikowali klasyfikację przewlekłego zapalenia wątroby w czasopiśmie Lancet, która została zatwierdzona przez Europejskie Stowarzyszenie Badań nad Wątrobą. Klasyfikacja opiera się na identyfikacji wariantów morfologicznych przewlekłego zapalenia wątroby. Autorzy zaproponowali identyfikację następujących wariantów morfologicznych przewlekłego zapalenia wątroby.
- Przewlekłe uporczywe zapalenie wątroby charakteryzuje się wyraźnym naciekaniem pól wrotnych przez komórki limfoidalne (zapalenie wątroby wrotnej). Nacieki te nie wnikają do zrazika wątroby i nie powodują uszkodzenia integralności płytki granicznej (warstwy hepatocytów oddzielającej pole wrotne od zrazika wątroby). W hepatocytach można zaobserwować zmiany dystroficzne. Możliwa jest proliferacja komórek Kupffera i rozwój włóknienia wrotnego.
- Przewlekłe agresywne zapalenie wątroby (później termin agresywne został zastąpiony przez aktywne zapalenie wątroby ze względów deontologicznych).
W tej odmianie przewlekłego zapalenia wątroby naciek zapalny obejmuje drogi wrotne, a następnie, niszcząc płytkę graniczną, wnika do zrazika wątroby, obserwuje się reakcję zapalną od umiarkowanej do ciężkiej. W zależności od tego rozróżniano następnie przewlekłe zapalenie wątroby o umiarkowanej i ciężkiej aktywności.
Przewlekłe zapalenie wątroby o umiarkowanej aktywności charakteryzuje się stopniową, drobnoogniskową martwicą hepatocytów w miąższu sąsiadującym z polami wrotnymi. Z reguły nacieki zapalne i stopniowa martwica nie penetrują dalej niż do środka zrazików.
W przewlekłym zapaleniu wątroby o wyraźnej aktywności rozwija się wielopłatowa, mostkowa martwica portocentralna (łącząca pola wrotne ze strefą centralną hepatocytu) i portoportalna (łącząca sąsiadujące pola wrotne). Stworzone są wszystkie przesłanki do zaburzenia architektoniki zrazików wątrobowych i późniejszego rozwoju marskości wątroby.
Później wielu autorów zidentyfikowało tzw. martwiczą postać przewlekłego zapalenia wątroby.
W 1971 roku Popper i Schaarner wykazali istnienie zrazikowej postaci przewlekłego zapalenia wątroby. Charakteryzuje się ona małymi martwicami w drugiej lub trzeciej strefie zrazików i wewnątrzzrazikowym naciekiem limfocytów, który jest znacznie bardziej widoczny niż naciekanie dróg wrotnych (wyraźna przewaga zmian wewnątrzzrazikowych nad wrotnymi i okołowrotnymi).
W 1974 r. w Acapulco (Meksyk) przyjęto międzynarodową klasyfikację przewlekłych chorób wątroby. Klasyfikacja ta zachowała tę samą zasadę morfologiczną podziału przewlekłego zapalenia wątroby na przewlekłe i aktywne. Twierdzono jednak, że etiologią przewlekłego zapalenia wątroby jest historia ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B lub A, inne czynniki etiologiczne uznano za nieudowodnione.
W 1994 r. Światowy Kongres Gastroenterologów w Los Angeles przyjął zalecenia Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Nowej Nomenklatury i Terminologii Przewlekłego Zapalenia Wątroby i Marskości Wątroby. Zaleca się uwzględnienie komponentu etiologicznego w diagnostyce przewlekłego zapalenia wątroby i marskości wątroby we wszystkich możliwych przypadkach.
Nomenklatura i definicja przewlekłego zapalenia wątroby
(Światowy Kongres Gastroenterologii, Los Angeles, 1994)
- Przewlekłe zapalenie wątroby typu B to zapalna choroba wątroby wywoływana przez wirus zapalenia wątroby typu B (HBV), która trwa 6 miesięcy lub dłużej i może prowadzić do marskości wątroby lub być z nią związana.
Wyrażenie związane z marskością wątroby najprawdopodobniej oznacza następujące możliwości:
- przewlekłe zapalenie wątroby typu B łączy się z istniejącą marskością wątroby o innej etiologii;
- Przewlekłe zapalenie wątroby typu B występuje równolegle z marskością wątroby o podobnym charakterze i determinuje stopień aktywności procesu.
- Przewlekłe zapalenie wątroby typu D to zapalna choroba wątroby wywoływana przez wirus zapalenia wątroby typu D (HDV) w połączeniu z zakażeniem HBV, trwająca 6 miesięcy lub dłużej, która może prowadzić do marskości wątroby lub być z nią związana.
- Przewlekłe zapalenie wątroby typu C to zapalna choroba wątroby wywołana wirusem zapalenia wątroby typu C. Choroba trwa 6 miesięcy lub dłużej i może prowadzić do marskości wątroby lub być z nią związana.
- Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, nieokreślone gdzie indziej, to zapalna choroba wątroby trwająca 6 miesięcy lub dłużej, wywoływana przez niezidentyfikowany lub nieznany wirus.
- Autoimmunologiczne zapalenie wątroby to nieustępujące, przeważnie okołowrotne zapalenie wątroby (zwykle z hipergammaglobulinemią i autoprzeciwciałami tkankowymi), które w większości przypadków reaguje na leczenie immunosupresyjne.
- Przewlekłe zapalenie wątroby, które nie jest klasyfikowane jako wirusowe lub autoimmunologiczne, to zapalna choroba wątroby trwająca 6 miesięcy lub dłużej, która wykazuje cechy wirusowego i/lub autoimmunologicznego zapalenia wątroby, ale nie można jednoznacznie ustalić czynnika etiologicznego wirusowego lub autoimmunologicznego.
- Przewlekłe polekowe zapalenie wątroby to zapalna choroba wątroby, która trwa 6 miesięcy lub dłużej i jest spowodowana działaniem niepożądanym leku. Działanie niepożądane leku może być spowodowane przez:
- bezpośrednie toksyczne działanie leku lub jego metabolitów;
- specyficzna reakcja na lek lub jego metabolit.
- Choroba wątroby z niedoboru alfa2-antytrypsyny to przewlekła choroba wątroby związana z lub spowodowana przez autosomalne recesywne zaburzenie metabolizmu białek, charakteryzująca się zazwyczaj nieprawidłowo niskim poziomem alfa-antytrypsyny (inhibitora alfa-proteazy w surowicy). Choroba wątroby może prowadzić do przewlekłego zapalenia wątroby lub marskości wątroby lub być z nimi związana.
- Pierwotna marskość żółciowa.
- Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.
- Choroba wątroby Wilsona-Kovalova.
Terminy, które są nieaktualne i których nie zaleca się stosować to:
- przewlekłe, przewlekłe zapalenie wątroby;
- przewlekłe aktywne zapalenie wątroby;
- przewlekłe nieropne, destrukcyjne zapalenie dróg żółciowych;
- zapalenie okołoprzewodowe;
- marskość wrotna wątroby;
- marskość wątroby po martwicy;
- marskość wątroby po zapaleniu wątroby;
- marskość wątroby Laenneca;
- marskość wątroby typu nugritycznego.
Zalecenie, aby nie używać terminów przewlekłe przewlekłe zapalenie wątroby, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby i przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby, jest tłumaczone tym, że kategorie te w istocie stanowią system oceny stopnia aktywności procesu zapalnego w wątrobie. Warianty morfologiczne przewlekłego zapalenia wątroby korelują ze stopniem jego aktywności.
Desmet, Gerber, Hoofiiagle. Manus, Schneuer w 1995 r. zaproponowali klasyfikację przewlekłego zapalenia wątroby, która ich zdaniem pozwala na uwzględnienie wszystkich dostępnych informacji klinicznych, etiologicznych i histologicznych. Klasyfikacja jest podzielona na trzy główne sekcje: etiologia, stopień aktywności i stadium choroby.
Autorzy wyróżniają następujące postacie etiologiczne przewlekłego zapalenia wątroby: przewlekłe zapalenie wątroby typu B, przewlekłe zapalenie wątroby typu C, przewlekłe zapalenie wątroby typu D, autoimmunologiczne zapalenie wątroby (typy 1, 2, 3), przewlekłe zapalenie wątroby wywołane lekami, przewlekłe zapalenie wątroby o nieznanej etiologii (kryptogenne zapalenie wątroby).
Stopień aktywności przewlekłego zapalenia wątroby determinowany jest przez ciężkość, ekspresję i głębokość procesów martwiczych i zapalnych.
Aby określić stopień aktywności przewlekłego zapalenia wątroby, autorzy proponują wykorzystanie wskaźnika histologicznego Knodella (wskaźnik HAI).
Etiologia przewlekłego zapalenia wątroby
- Przewlekłe zapalenie wątroby typu B
- Przewlekłe zapalenie wątroby typu D
- Przewlekłe zapalenie wątroby typu E
- Przewlekłe zapalenie wątroby typu G
- Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
- typ 1
- typ 2
- typ Z
- Zapalenie wątroby wywołane lekami
- Kryptogenne zapalenie wątroby
Składniki wskaźnika aktywności histologicznej (Knodell, 1981)
Komponenty |
Zakres oceny cyfrowej |
1. Martwica okołowrotna z martwicą mostkową lub bez martwicy |
0-10 |
2. Zwyrodnienie wewnątrzzrazikowe i martwica ogniskowa |
0-4 |
3. Martwica wrotna |
0-4 |
4. Włóknienie |
0-4 |
Notatka:
- Stopień aktywności odzwierciedlają trzy pierwsze składniki, czwarty – etap procesu.
- Wskaźnik aktywności histologicznej uzyskuje się poprzez zsumowanie wartości trzech pierwszych składników.
W zależności od wskaźnika histologicznego wyróżnia się cztery stopnie aktywności: minimalny, łagodny, umiarkowany, ciężki, przy czym można dokonać korelacji z postaciami przewlekłego zapalenia wątroby wg starej terminologii.
Do oceny stopnia aktywności przewlekłego zapalenia wątroby wykorzystuje się również poziom ALT we krwi oraz dane kliniczne.
- Przebieg procesu łagodny - aktywność ALT poniżej 3 norm.
- Przebieg umiarkowany - aktywność ALT od 3 do 10 norm.
- Przebieg ciężki - powyżej 10 norm.
Ocenę przebiegu klinicznego przeprowadza się za pomocą trzech głównych metod:
- stosując kwestionariusz z listą objawów (zmęczenie, nudności, bóle brzucha, brak apetytu) pacjent wskazuje stopień wpływu tych objawów na niego: brak wpływu (0) lub wpływ niewielki (1), umiarkowany (2), dość znaczny (3), skrajnie znaczny (4);
- stosowanie 10-centymetrowej skali analogowej, stopniowanej od „brak” do „nie doświadczyłem poważniejszego stanu”, na której pacjent stawia znak w punkcie odpowiadającym nasileniu każdego objawu;
- stosowanie skali Karnofsky'ego, która polega na ocenie objawów choroby na podstawie tego, jak radzą sobie z wyzwaniami życia codziennego, czyli ocenie wpływu objawów choroby na jakość życia.
Stadia przewlekłego zapalenia wątroby
Stadia przewlekłego zapalenia wątroby rozróżnia się na podstawie stopnia ekspresji i rozpowszechnienia włóknienia i rozwoju marskości. W przewlekłym zapaleniu wątroby tkanka włóknista tworzy się wewnątrz i wokół dróg wrotnych, w połączeniu z procesem martwicy okołowrotnej. Stopniowa martwica może rozprzestrzeniać się na sąsiednie drogi wrotne (przegrody porto-portal) lub przenikać do zrazików wątroby i docierać do centralnych żył wątrobowych (przegrody porto-central).
Marskość wątroby charakteryzuje się występowaniem w miąższu wątroby guzków regeneracyjnych otoczonych przegrodami włóknistymi, co prowadzi do zaburzeń architektury wątroby, upośledzenia przepływu krwi i nadciśnienia wrotnego.
Biorąc zatem pod uwagę powyższe zalecenia Światowego Kongresu Gastroenterologów w Los Angeles (1994), propozycje Desmeta i wsp. (1995), współczesną klasyfikację przewlekłego zapalenia wątroby można przedstawić następująco:
Markery serologiczne i warianty przewlekłego zapalenia wątroby
Przewlekłe zapalenie wątroby typu B
- Faza replikacji (HBeAg-dodatnie przewlekłe zapalenie wątroby) - markery serologiczne: HBeAg, HBcAbIgM, antygeny pre-S, polimeraza DNA, DNA-HBV
- Faza integracji (HBeAg-ujemne przewlekłe zapalenie wątroby) - markery serologiczne: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
- Przewlekłe zapalenie wątroby HBeAg-ujemne z zachowaną replikacją wirusa (mutant HBVe) - markery serologiczne:
polimeraza DNA, DNA-HBV, HBcAgM, antygeny pre-S, HBeAb
Przewlekłe zapalenie wątroby typu D
- Markery serologiczne fazy replikacji. HDV-RNA, przeciwciała do antygenu D IgM i IgG
Przewlekłe zapalenie wątroby typu C
- Markery serologiczne fazy replikacji: HCV-RNA, HCVcoreAblgM i IgG
Przewlekłe zapalenie wątroby typu G
- Ciężarówka-PHK
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (typ 1)
- Przeciwciała przeciwko antygenom jądrowym lub mięśniom gładkim
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (typ 2)
- Przeciwciała przeciwko mikrosomowi wątrobowo-nerkowemu typu I skierowane przeciwko cytochromowi P-450 11 D6
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (typ 3)
- Przeciwciała przeciwko rozpuszczonemu antygenowi wątroby
Zapalenie wątroby wywołane lekami
- W niektórych przypadkach przeciwciała przeciwjądrowe i przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek
Stopień aktywności przewlekłego zapalenia wątroby
- Przewlekłe zapalenie wątroby o minimalnej aktywności
- Łagodne przewlekłe zapalenie wątroby
- Umiarkowane przewlekłe zapalenie wątroby
- Ciężkie przewlekłe zapalenie wątroby
Stopień (stadium) włóknienia
- Brak włóknienia
- Słabo wyrażony
- Umiarkowane włóknienie
- Ciężkie włóknienie
- Marskość