Przezścienny zawał mięśnia sercowego

Mówiąc o ostrym zawale mięśnia sercowego, mamy na myśli jedną z najgroźniejszych postaci niedokrwienia serca. Chodzi o martwicę niedokrwienną pewnego obszaru mięśnia sercowego, która powstaje w wyniku braku równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a rzeczywistym poziomem jego transportu przez naczynia krwionośne. Z kolei zawał przezścienny mięśnia sercowego uważany jest za szczególnie ciężką patologię, gdy ogniska martwicze uszkadzają całą grubość ściany komory, począwszy od wsierdzia aż do nasierdzia. Patologia jest zawsze ostra i ma dużą ogniskową, a jej kulminacją jest rozwój miażdżycy pozawałowej. Symptomatologia jest wyraźna w porównaniu z obrazem typowego zawału (wyjątek - zawał tylnej ściany serca, często przebiegający w ukryciu). Rokowanie zależy bezpośrednio od terminowości udzielenia pomocy medycznej w nagłych wypadkach. [1]

Epidemiologia

Choroby układu krążenia są uważane za najczęstszą przyczynę zgonów pacjentów w wielu rozwiniętych gospodarczo regionach świata. Na przykład w krajach europejskich ponad cztery miliony ludzi umiera rocznie z powodu patologii serca. Należy zauważyć, że ponad połowa przypadków śmiertelnych ma bezpośredni związek z takimi czynnikami ryzyka, jak wysokie ciśnienie krwi, otyłość, palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna.

Zawał mięśnia sercowego, jako powikłany wariant przebiegu choroby niedokrwiennej serca, jest obecnie główną przyczyną niepełnosprawności osób dorosłych, a śmiertelność wynosi 11%.

Zawał przezścienny częściej dotyka mężczyzn w wieku 40-60 lat. Kobiety cierpią na ten typ zawału 1,5-2 razy rzadziej.

W ostatnich latach wzrosła częstość występowania patologii przezściennej u młodych pacjentów w wieku 20–35 lat.

Przezścienny zawał mięśnia sercowego należy do najcięższych i zagrażających życiu schorzeń, śmiertelność szpitalna często sięga 10-20%. Najczęściej niekorzystny przebieg leczenia obserwuje się u pacjentów ze współistniejącą cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, a także w przypadku nawracających zawałów serca.

Przyczyny przezścienny zawał mięśnia sercowego.

U zdecydowanej większości pacjentów rozwój zawału przezściennego wiąże się z niedrożnością głównego pnia lub gałęzi naczynia wieńcowego. Podczas tego zaburzenia mięsień sercowy doświadcza braku dopływu krwi, wzrasta niedotlenienie, które pogarsza się wraz ze wzrostem obciążenia mięśnia sercowego. Funkcjonalność mięśnia sercowego maleje, tkanka w pewnej jego części ulega martwicy.

Bezpośrednie zwężenie światła wieńcowego występuje z następujących powodów:

• Przewlekła patologia naczyniowa – miażdżyca, której towarzyszy odkładanie się elementów cholesterolowych (blaszek) na ścianach naczyń – jest najczęstszą przyczyną zawałów mięśnia sercowego. Występuje w 95% przypadków śmiertelnych następstw zawału przezściennego. Powszechnym objawem miażdżycy jest wzrost poziomu lipidów we krwi. Ryzyko powikłań zawałowych dramatycznie wzrasta, gdy światło naczynia jest zablokowane w 75% lub więcej.
• Tworzenie się i przemieszczanie skrzepów krwi w naczyniach krwionośnych – zakrzepica naczyń – jest rzadszą, ale inną możliwą przyczyną zablokowania przepływu krwi w krążeniu wieńcowym. Zakrzepy mogą przedostać się do sieci wieńcowej z lewej komory (gdzie powstają w wyniku migotania przedsionków i patologii zastawki) lub przez niezamknięty otwór owalny.

Do grup szczególnego ryzyka zaliczają się osoby z zaostrzoną predyspozycją dziedziczną (patologie serca i naczyń w rodzinie), a także nałogowi palacze i osoby w wieku powyżej 50-55 lat. S [2]

Negatywne czynniki przyczyniające się do powstawania miażdżycy to:

• niewłaściwa dieta;
• zaburzenia metaboliczne, otyłość;
• niewystarczająca aktywność fizyczna, hipodynamia;
• zdiagnozowane nadciśnienie tętnicze;
• cukrzyca dowolnego typu;
• patologie ogólnoustrojowe (głównie zapalenie naczyń).

Czynniki ryzyka

Serce zawsze ostro reaguje na jakąkolwiek niewydolność krążenia i niedotlenienie. Kiedy światło naczynia wieńcowego jest zablokowane i niemożliwe jest zapewnienie alternatywnego przepływu krwi, miocyty serca – komórki mięśnia sercowego – zaczynają obumierać w dotkniętym obszarze w ciągu pół godziny.

Zaburzone krążenie krwi w wyniku procesów miażdżycowych sieci wieńcowej w 98% przypadków staje się „winowajcą” przezściennego zawału mięśnia sercowego.

Miażdżyca może wpływać na jedną lub więcej tętnic wieńcowych. Zwężenie dotkniętego naczynia jest różne - według stopnia zablokowania przepływu krwi, długości zwężonego odcinka. Jeśli ciśnienie krwi wzrasta, warstwa śródbłonka ulega uszkodzeniu, blaszka miażdżycowa zostaje nasycona krwią, która następnie krzepnie i tworzy skrzeplinę, pogarszając sytuację z wolnym światłem naczynia.

Bardziej prawdopodobne jest utworzenie się zakrzepów krwi:

• w obszarze uszkodzenia blaszki miażdżycowej;
• w obszarze uszkodzenia śródbłonka;
• w miejscu zwężenia naczynia tętniczego.

Zwiększająca się martwica mięśnia sercowego może mieć różne rozmiary, a martwica przezścienna często powoduje pęknięcie warstwy mięśniowej. Czynniki takie jak anemia, procesy infekcyjno-zapalne, gorączka, choroby endokrynologiczne i metaboliczne (w tym patologie tarczycy) pogarszają niedokrwienie mięśnia sercowego. [3]

Za najważniejsze czynniki ryzyka rozwoju przezściennego zawału mięśnia sercowego uważa się:

• brak równowagi lipidowej we krwi;
• długotrwałe lub intensywne palenie;
• cukrzyca;
• podwyższone ciśnienie krwi;
• dowolny stopień otyłości;
• aspekty psychospołeczne (częsty stres, depresja itp.);
• hipodynamia, brak ruchu;
• Niewłaściwe żywienie (spożywanie dużych ilości tłuszczów zwierzęcych i tłuszczów trans na tle niskiego spożycia pokarmów roślinnych);
• nadużywanie alkoholu.

Za „małe”, stosunkowo rzadkie czynniki ryzyka uważa się:

• dna;
• niedobór kwasu foliowego;
• łuszczyca.

Znacząco pogarszają przebieg zawału mięśnia sercowego, takie czynniki jak:

• bycia mężczyzną;
• tromboliza;
• ostra choroba wieńcowa;
• palenie;
• dziedziczne zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca;
• niewydolność lewej komory;
• wstrząs kardiogenny;
• zaburzenia rytmu komorowego;
• blok przedsionkowo-komorowy;
• drugi zawał serca;
• podeszły wiek.

Patogeneza

Proces rozwoju zawału przebiega z powstaniem trwałych zmian w mięśniu sercowym i śmiercią miocytów.

Typowym objawem zawału mięśnia sercowego jest elektrokardiograficzne wykrycie nieprawidłowych uderzeń Q przekraczających normę pod względem czasu trwania i amplitudy, a także nieznaczny wzrost amplitudy uderzeń R w odprowadzeniach piersiowych. Stosunek amplitud zębów Q i R określa głębokość oczyszczania. Oznacza to, że im głębsze Q i niższe R, tym wyraźniejszy jest stopień martwicy. Martwicy przezściennej towarzyszy zanik wcięć R i utrwalenie kompleksu QS.

Przed rozwojem zakrzepicy wieńcowej wpływa to na warstwę śródbłonka blaszki miażdżycowej, czemu towarzyszy wzrost poziomu trombogennych czynników krwi (tromboksan A2 itp.). Jest to spowodowane zaburzeniami hemodynamicznymi, nagłymi zmianami napięcia naczyniowego, wahaniami wskaźników katecholamin.

Uszkodzenie blaszki miażdżycowej z jej centralną martwicą i zakrzepicą zewnątrzścienną, a także niewielkim zwężeniem, często kończy się albo rozwojem zawału przezściennego, albo zespołem nagłej śmierci wieńcowej. Szczególnie podatne na pękanie są świeże masy miażdżycowe zawierające duże ilości lipoprotein aterogennych.

Początek uszkodzenia mięśnia sercowego najczęściej następuje w godzinach przedrannych, co tłumaczy się występowaniem dobowych zmian napięcia naczyń wieńcowych i zmianami stężenia katecholamin.

Rozwój zawału przezściennego w młodym wieku może być spowodowany wrodzonymi wadami naczyń wieńcowych, zatorowością spowodowaną infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, śluzakami serca, zwężeniem aorty, erytremią itp. W tych przypadkach występuje ostry brak równowagi pomiędzy potrzebą serca mięśni w tlen i jego dostarczanie przez układ krwionośny. Martwica przezścienna nasila się w wyniku hiperkatecholemii.

Oczywiście w większości przypadków ostrego przezściennego zawału mięśnia sercowego przyczyną jest zwężająca się miażdżyca naczyń wieńcowych, zakrzepica i długotrwały skurcz okluzyjny.

Objawy przezścienny zawał mięśnia sercowego.

Obraz kliniczny zawału przezściennego składa się z kilku etapów, które różnią się objawowo.

Pierwszy z etapów to prodromalny, czyli przedzawałowy, który trwa około tygodnia i wiąże się ze stresem lub przeciążeniem fizycznym. Objawy tego okresu charakteryzują się pojawieniem się lub zaostrzeniem ataków dławicy piersiowej, które stają się częstsze i poważniejsze: rozwija się niestabilna dławica piersiowa. Zmienia się także ogólne samopoczucie. Pacjenci zaczynają odczuwać niemotywowane osłabienie, zmęczenie, utratę nastroju, niepokój, zaburzenia snu. Leki przeciwbólowe, które wcześniej pomagały w eliminowaniu bólu, obecnie nie wykazują skuteczności.

Następnie, jeśli nie zostanie udzielona pomoc, następuje kolejny - ostry - etap patologii. Czas jego trwania mierzy się od momentu niedokrwienia mięśnia sercowego do pierwszych oznak jego martwicy (zwykle czas trwania - od pół godziny do kilku godzin). Ten etap rozpoczyna się od napadu bólu serca promieniującego do kończyny górnej, szyi, barku lub przedramienia, szczęki, łopatki. Ból może być ciągły (utrzymujący się) lub falisty. Istnieją oznaki pobudzenia autonomicznego układu nerwowego:

• nagłe osłabienie, duszność;
• ostre poczucie strachu przed śmiercią;
• „moczący” pot;
• trudności w oddychaniu nawet w spoczynku;
• nudności (prawdopodobnie prowadzące do wymiotów).

Rozwija się niewydolność lewej komory, charakteryzująca się dusznością i obniżonym ciśnieniem tętna, a następnie astmą sercową lub obrzękiem płuc. Możliwym powikłaniem jest wstrząs kardiogenny. U zdecydowanej większości pacjentów występują arytmie.

Pierwsze znaki

Pierwsze „dzwonki” zawału przezściennego pojawiają się najczęściej na kilka godzin lub nawet dni przed wystąpieniem ataku. Osoby dbające o swoje zdrowie mogą zwrócić na nie uwagę i we właściwym czasie zwrócić się o pomoc lekarską.

Najbardziej prawdopodobne oznaki zbliżającej się patologii:

• występowanie bólów w klatce piersiowej czasami lub bezpośrednio po wysiłku fizycznym, silnych stanach emocjonalnych i przeżyciach;
• częstsze występowanie ataków dusznicy bolesnej (jeśli występowały wcześniej);
• Uczucie niestabilności serca, silne bicie serca i zawroty głowy;
• brak działania Nitrogliceryny (bóle w klatce piersiowej nie są kontrolowane, chociaż lek wcześniej pomagał).

Ważne jest, aby zrozumieć powagę sytuacji: spośród wszystkich zarejestrowanych przypadków zawału przezściennego co najmniej 20% z nich kończy się śmiercią w ciągu pierwszych 60 minut ataku. A wina lekarzy z reguły nie jest. Śmierć następuje z powodu zwłoki pacjenta lub jego bliskich, którzy nie spieszą się z kontaktem z lekarzami i nie wzywają w odpowiednim czasie „pomocy w nagłych wypadkach”. Należy pamiętać, że jeśli w rodzinie jest osoba o podwyższonym ryzyku zawału serca, wszystkie bliskie osoby powinny jasno znać algorytm swojego postępowania w momencie rozwoju zawału serca.

Przezścienny zawał mięśnia sercowego można podejrzewać na podstawie dość silnego i uporczywego zespołu bólowego. Bolesne objawy - ściskanie, dziobanie - są odczuwalne w klatce piersiowej, mogą „cofać się” w kończynie górnej (częściej lewej), okolicy barku lub szyi, boku ciała lub łopatce. Dodatkowe znaki, na które należy zwrócić uwagę:

• uczucie braku wystarczającej ilości powietrza do oddychania;
• poczucie lęku, przeczucie własnej śmierci;
• zwiększone pocenie się;
• bladość skóry.

Jedna z cech odróżniających zawał mięśnia sercowego od zwykłego ataku dusznicy bolesnej: zespół bólowy nie ustępuje samoistnie w spoczynku, nie znika po resorpcji nitrogliceryny, trwa dłużej niż 15-20 minut. [4]

Gradacja

Według znaków morfologicznych przebieg zawału mięśnia sercowego składa się z trzech etapów (rzadko są one wskazane na linii diagnozy, ponieważ bardziej właściwe jest określenie czasu trwania patologii w dniach):

• Etap niedokrwienia (nieco wcześniej nazywano go ostrym ogniskowym niedokrwiennym stadium dystrofii mięśnia sercowego) - trwa do 6-12 godzin.
• Etap martwicy - trwa do 1-2 tygodni.
• Etap organizacyjny – trwa do 4 tygodni lub dłużej.

Formularze

W zależności od lokalizacji ogniska patologicznego rozróżnij takie typy zawału przezściennego:

• Uszkodzenie ściany przedniej (zawał przedni, przednio-górny, przednio-boczny, przednio-przegrodowy;
• uszkodzenie tylnej (dolnej) ściany (dolna, dolno-boczna, dolna tylna, zawał przepony);
• Zmiany wierzchołkowo-boczne, górno-boczne, podstawno-boczne;
• Zmiany tylne, boczne, tylno-podstawne, tylno-boczne, tylno-przegrodowe;
• masywny zawał prawej komory.

W zależności od rozprzestrzeniania się patologicznego procesu martwiczego, oprócz przezściennych, istnieją inne rodzaje ognisk zawałowych:

• śródścienny;
• podnasierdziowy;
• podwsierdziowy.

U większości pacjentów rozpoznaje się zmiany przezścienne i podwsierdziowe.

W zależności od stopnia uszkodzenia wyróżnia się:

• mikronekroza (inaczej martwica ogniskowa);
• płytka martwica;
• Martwica wielkoogniskowa (z kolei dzieli się na wariant mały, średni i rozległy).

Zawał przezścienny przedniej ściany mięśnia sercowego częściej wiąże się z niedrożnością głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jej odgałęzienia – tętnicy zstępującej przedniej. Patologii często towarzyszy komorowa dodatkowa skurcz lub tachykardia, nadkomorowe zaburzenia rytmu. Zaburzenia przewodzenia mają zazwyczaj charakter stabilny, gdyż wiążą się z martwicą struktur układu przewodzącego.

Zawał przezścienny dolnej ściany mięśnia sercowego wpływa na obszary przylegające do przepony - przeponową część tylnej ściany. Czasami taki zawał nazywa się tylnym przeponowym, przeponowym lub gorszym. Taka zmiana często ma charakter brzuszny, dlatego problem często mylony jest z chorobami takimi jak ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub zapalenie trzustki.

Ostry przezścienny zawał mięśnia sercowego lewej komory występuje w zdecydowanej większości zmian przezściennych. Ognisko martwicy może być zlokalizowane w ścianie przedniej, tylnej, dolnej, koniuszku, przegrodzie międzykomorowej lub obejmować kilka stref jednocześnie. Prawa komora jest zajęta stosunkowo rzadko, a przedsionki jeszcze rzadziej.

Przezścienny przednio-boczny zawał mięśnia sercowego jest jedną z postaci uszkodzenia lewej komory, w której elektrokardiogram wykazuje zwiększony ząb Q w odprowadzeniach I, aVL, V4-6, a także przemieszczenie odcinka ST w górę od izolacji i ujemny ząb T wieńcowy. Na przednią część bocznej ściany lewej komory wpływa niedrożność tętnic ukośnych lub odgałęzień lewej tętnicy okalającej.

Przezścienny dolno-boczny zawał mięśnia sercowego jest następstwem niedrożności tętnicy zstępującej przedniej lub pnia tętniczego otoczki.

Przezścienny zawał mięśnia sercowego ściany bocznej wynika z niedrożności tętnicy ukośnej lub tylno-bocznej gałęzi lewej tętnicy okalającej.

Przezścienny zawał mięśnia sercowego przegrody przedniej charakteryzuje się lokalizacją ogniska martwiczego w prawej części przedniej ściany lewej komory oraz w przedniej części przegrody międzykomorowej, która jest jednocześnie prawą ścianą lewej komory. W wyniku uszkodzenia wektory wzbudzenia odchodzą do tyłu i w lewo, dlatego charakterystyczne zmiany elektrokardiograficzne obserwuje się jedynie w prawym odprowadzeniu piersiowym.

Wielkoogniskowy przezścienny zawał mięśnia sercowego, inaczej nazywany rozległym lub MI z patologicznym QS, jest najniebezpieczniejszym typem patologii, który ma bardzo poważne i zagrażające życiu konsekwencje dla pacjenta. Rozległy, przezścienny zawał mięśnia sercowego nie pozostawia pacjentom praktycznie żadnych szans.

Komplikacje i konsekwencje

Powikłania w zawale przezściennym nie są niestety rzadkością. Ich rozwój może radykalnie zmienić rokowanie choroby. Do najczęstszych działań niepożądanych zalicza się wstrząs kardiogenny, ciężkie zaburzenia rytmu i ostrą niewydolność serca.

Zdecydowana większość opóźnionych wyników wynika z utworzenia strefy tkanki łącznej w obszarze martwej tkanki serca. Rokowanie można stosunkowo poprawić dzięki kardiochirurgii: operacja może obejmować pomostowanie aortalno-wieńcowe, przezskórną angiografię wieńcową itp.

Wymiana tkanki łącznej dotkniętego obszaru zapobiega pełnemu skurczowi mięśnia sercowego. Występują zaburzenia przewodzenia, zmiany rzutu serca. Powstaje niewydolność serca, narządy zaczynają doświadczać poważnego niedotlenienia.

Aby serce w maksymalnym stopniu przystosowało się do nowych warunków pracy, potrzeba czasu i intensywnej rehabilitacji. Leczenie powinno mieć charakter ciągły, stopniowo zwiększać aktywność fizyczną, pod ścisłym nadzorem lekarza specjalisty.

Do najczęstszych powikłań opóźnionych zalicza się:

• tętniak serca (zmiana strukturalna i wybrzuszenie ściany serca w postaci worka, co prowadzi do zmniejszenia wyrzutu krwi i nasilenia niewydolności serca);
• Choroba zakrzepowo-zatorowa (może wystąpić w wyniku braku aktywności fizycznej lub niezastosowania się do zaleceń lekarza);
• przewlekła niewydolność serca (występuje w wyniku upośledzenia aktywności skurczowej lewej komory, objawiającej się obrzękami nóg, dusznością itp.).

Ryzyko powikłań po zawale przezściennym występuje przez całe życie pacjenta. Szczególnie często u pacjentów rozwija się nawracający atak lub nawrót. Jedynym sposobem na uniknięcie jego rozwoju jest regularne odwiedzanie kardiologa i dokładne przestrzeganie wszystkich jego zaleceń.

Przezścienny zawał mięśnia sercowego jest bardzo poważną patologią, która w przypadku wystąpienia powikłań nie pozostawia pacjentowi prawie żadnych szans. Wśród najczęstszych konsekwencji:

• Naruszenie rytmicznej czynności serca (migotanie przedsionków, pozaskurczowe zaburzenia rytmu, napadowy częstoskurcz). Często pacjent umiera, gdy dochodzi do migotania komór z dalszą przemianą w migotanie.
• Narastająca niewydolność serca z dysfunkcją lewej komory, a w konsekwencji obrzękiem płuc, wstrząsem kardiogennym, gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi, zablokowaniem filtracji nerkowej i - skutkiem śmiertelnym.
• Płucno-tętnicza choroba zakrzepowo-zatorowa, która powoduje zapalenie płuc, zawał płuc i - śmierć.
• Tamponada serca spowodowana pęknięciem mięśnia sercowego i przedostaniem się krwi do jamy osierdziowej. W większości tych przypadków pacjent umiera.
• Ostry tętniak wieńcowy (wybrzuszony obszar blizny), po którym następuje narastająca niewydolność serca.
• Zakrzepowe zapalenie wsierdzia (odkładanie się fibryny w jamie serca z dalszym oderwaniem i udarem, zakrzepica krezki itp.).
• Zespół pozawałowy, który obejmuje rozwój zapalenia osierdzia, zapalenia stawów, zapalenia opłucnej itp.

Jak pokazuje praktyka, największy odsetek pacjentów po przebytym przezściennym zawale mięśnia sercowego umiera we wczesnej (mniej niż 2 miesiące) fazie po zawale. Obecność ostrej niewydolności lewej komory znacząco pogarsza rokowanie. [5]

Diagnostyka przezścienny zawał mięśnia sercowego.

Działania diagnostyczne należy przeprowadzić tak szybko, jak to możliwe. Jednocześnie nie należy lekceważyć kompletności diagnozy, ponieważ wielu chorobom, nie tylko patologiom serca, może towarzyszyć podobny obraz kliniczny.

Podstawową procedurą jest elektrokardiografia, która wskazuje na okluzję wieńcową. Ważne jest, aby zwrócić uwagę na symptomatologię - w szczególności wyraźny zespół bólowy w klatce piersiowej trwający 20 minut lub dłużej, który nie reaguje na podanie nitrogliceryny.

Inne rzeczy, na które warto zwrócić uwagę:

• objawy patologiczne poprzedzające napad;
• „odrzut” bólu szyi, szczęki, kończyny górnej.

Odczucia bólowe w zawale przezściennym są częściej nasilone, jednocześnie mogą wystąpić trudności w oddychaniu, zaburzenia świadomości, omdlenia. Zmiana przezścienna nie ma specyficznych objawów. Możliwe są nieregularne tętno, brady lub tachykardia, wilgotna chrypka.

Diagnostyka instrumentalna powinna być przede wszystkim reprezentowana przez elektrokardiografię: jest to główna metoda badawcza, która ujawnia głęboki i rozszerzony ząb Q, zmniejszoną amplitudę R, uniesienie odcinka ST powyżej izolinii. Po pewnym czasie obserwuje się powstawanie ujemnego zęba T i zmniejszenie odcinka ST.

Jako metodę dodatkową można zastosować koronarografię. Jest to szczególnie dokładna metoda, która pozwala nie tylko wykryć zamknięcie naczyń wieńcowych przez skrzeplinę lub blaszkę miażdżycową, ale także ocenić wydolność czynnościową komór, wykryć tętniaki i rozwarstwienia.

Obowiązkowe są również badania laboratoryjne - przede wszystkim określa się frakcję MB CPK (fosfokinazy kreatynowej-MB) - frakcji mięśnia sercowego całkowitej fosfokinazy kreatynowej (specyficzny wskaźnik rozwoju zawału mięśnia sercowego). Dodatkowo oznacza się troponiny sercowe (badanie ilościowe) i mioglobinę.

Do chwili obecnej opracowano inne nowe wskaźniki, które jednak nie są jeszcze powszechnie stosowane. Są to białka wiążące kwasy tłuszczowe, łańcuchy lekkie miozyny, fosforylaza glikogenu BB.

Na poziomie przedszpitalnym aktywnie wykorzystywane są diagnostyczne badania immunochromatograficzne (szybkie testy), pomagające w szybkim oznaczeniu biomarkerów troponiny, mioglobiny, kinazy kreatynowej-MB. Wynik szybkiego testu można ocenić w ciągu zaledwie dziesięciu minut. [6]

Ostry przezścienny zawał mięśnia sercowego

Klasyczny obraz elektrokardiograficzny w zawale jest reprezentowany przez pojawienie się patologicznych zębów Q, których czas trwania i amplituda są wyższe niż wartości normalne. Ponadto występuje słaby wzrost amplitudy uderzeń R w odprowadzeniach piersiowych.

Patologiczne zęby Q powstałe w wyniku martwicy mięśnia sercowego są uwidaczniane po 2-24 godzinach od wystąpienia objawów klinicznych. Około 6-12 godzin od początku uniesienie odcinka ST ustępuje, a zęby Q wręcz przeciwnie, stają się bardziej intensywne.

Powstawanie patologicznych nacięć Q tłumaczy się utratą zdolności martwych struktur do wzbudzenia elektrycznego. Postnekrotyczne ścieńczenie ściany przedniej lewej komory również zmniejsza jej potencjał, w efekcie przewagę mają wektory depolaryzacji prawej komory i tylnej ściany lewej komory. Pociąga to za sobą początkowe ujemne odchylenie kompleksu komorowego i powstawanie patologicznych zębów Q.

Zmniejszony potencjał depolaryzacji martwej tkanki serca również przyczynia się do zmniejszenia amplitudy uderzeń R. Zasięg i rozprzestrzenianie się zawału ocenia się na podstawie liczby odprowadzeń z nieprawidłowymi zębami Q i zmniejszoną amplitudą zębów R.

Głębokość martwicy ocenia się na podstawie zależności pomiędzy amplitudami uderzeń Q i R. Głębsze Q i niższe R wskazują na wyraźny stopień martwicy. Ponieważ przezścienny zawał mięśnia sercowego obejmuje bezpośrednio całą grubość ściany serca, zęby typu R zanikają. Rejestrowany jest jedynie negatywowy kształt płytki, zwany kompleksem QS. [7]

Elektrokardiograficzne objawy przezściennego zawału mięśnia sercowego

Elektrokardiogram (zwykle w odprowadzeniach piersiowych) wykazuje nieprawidłowe wcięcia Q i zespoły QS. Te same zmiany mogą występować w zapaleniu wsierdzia z zajęciem mięśnia sercowego, ropnym i aseptycznym zapaleniu mięśnia sercowego, kardiomiopatii, postępującej dystrofii mięśniowej i tak dalej. Ważne jest przeprowadzenie jakościowej diagnostyki różnicowej.

Diagnostyka różnicowa

Przezścienny zawał mięśnia sercowego często różnicuje się z innymi przyczynami zespołu bólowego za mostkiem. Może to być rozwarstwiający tętniak aorty piersiowej, zatorowość płucna, ostre zapalenie osierdzia (głównie o etiologii wirusowej), intensywny zespół korzeniowy. Podczas diagnozy specjalista koniecznie zwraca uwagę na obecność czynników ryzyka miażdżycy, specyfikę zespołu bólowego i czas jego trwania, reakcję organizmu pacjenta na stosowanie leków przeciwbólowych i rozszerzających naczynia, wartości ciśnienia krwi. Oceniane są wyniki badania obiektywnego, elektrokardiogramu, echokardiogramu, badań laboratoryjnych. [8]

• Tętniak rozwarstwiający aorty charakteryzuje się występowaniem bólu częściej pomiędzy łopatkami. Ból wykazuje oporność na azotany, w wywiadzie występuje nadciśnienie tętnicze. Nie ma w tym przypadku wyraźnych zmian elektrokardiograficznych, wskaźniki markerów kardiologicznych są prawidłowe. Występuje intensywna leukocytoza i przesunięcie LF w lewo. Aby wyjaśnić diagnozę, dodatkowo przepisuje się echokardiografię, aortografię z kontrastem, tomografię komputerową.
• Zapalenie osierdzia wymaga dokładnej analizy przebytych zakaźnych chorób układu oddechowego. Zwróć uwagę na zmiany bólu podczas wdechu i wydechu lub w różnych pozycjach ciała, szmery tarcia osierdziowego i niedynamiczne markery kardiologiczne.
• Nawrotowi osteochondrozy i zapalenia splotów towarzyszy ból po stronie mostka. Ból zależy od postawy pacjenta i ruchów oddechowych. Palpacyjne ujawniają punkt skrajnego bólu w strefie wyładowania zakończeń nerwowych.
• Zatorowość płucna charakteryzuje się silniejszym bólem niż zawał przezścienny. Często występują napadowe zaburzenia oddychania, zapaść i zaczerwienienie górnej części ciała. Obraz elektrokardiograficzny jest podobny do uszkodzenia zawałowego mięśnia sercowego w dolnej części, ale występują objawy ostrego przeciążenia przedziałów serca po prawej stronie. Podczas echokardiografii obserwuje się intensywne nadciśnienie płucne.
• Obrazowi ostrego brzucha towarzyszą objawy podrażnienia otrzewnej. Leukocytoza jest silnie wyraźna.

Przezścienny zawał mięśnia sercowego różnicuje się także z ostrym zapaleniem trzustki, przełomem nadciśnieniowym.

Leczenie przezścienny zawał mięśnia sercowego.

Interwencje terapeutyczne powinny mieć następujące cele sekwencyjne:

• przeciwbólowy;
• przywrócenie dopływu krwi do mięśnia sercowego;
• zmniejszenie obciążenia mięśnia sercowego i zmniejszenie jego zapotrzebowania na tlen;
• ograniczenie wielkości ogniska transmuralnego;
• zapobieganie rozwojowi powikłań.

Uśmierzanie bólu pozwala na poprawę samopoczucia pacjenta i normalizację układu nerwowego. Faktem jest, że nadmierna aktywność nerwowa wywołana silnym bólem przyczynia się do przyspieszenia akcji serca, wzrostu ciśnienia krwi i oporu naczyniowego, co dodatkowo zwiększa obciążenie mięśnia sercowego i zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Leki stosowane w celu wyeliminowania zespołu bólowego to narkotyczne leki przeciwbólowe. Podaje się je dożylnie.

Aby przywrócić odpowiedni dopływ krwi do mięśnia sercowego, wykonuje się koronarografię, terapię trombolityczną (trombolityczną), operację pomostowania aortalno-wieńcowego.

Koronarografię łączy się ze stentowaniem lub angioplastyką balonową w celu przywrócenia drożności tętnicy za pomocą stentu lub balonu i normalizacji przepływu krwi.

Terapia trombolityczna pomaga również przywrócić przepływ krwi żylnej (wieńcowej). Zabieg polega na dożylnym podaniu odpowiednich leków trombolitycznych.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe jest jedną z opcji chirurgicznych umożliwiających wznowienie i optymalizację dopływu krwi wieńcowej. Podczas operacji bajpasów chirurg tworzy omijającą drogę naczyniową, która umożliwia przepływ krwi do dotkniętych obszarów mięśnia sercowego. Operację tę można wykonać w trybie nagłym lub planowym, w zależności od sytuacji.

Aby zmniejszyć obciążenie serca i zminimalizować niedotlenienie, przepisywane są takie grupy leków:

• azotany organiczne – przyczyniają się do eliminacji bólu, ograniczają rozprzestrzenianie się ogniska martwiczego, zmniejszają śmiertelność z powodu zawału przezściennego, stabilizują ciśnienie krwi (początkowo podawane kroplówką dożylną, po pewnym czasie przenoszone na postać leku w postaci tabletek);
• β-adrenoblokery - nasilają działanie azotanów, zapobiegają rozwojowi arytmii i podwyższonemu ciśnieniu krwi, zmniejszają nasilenie niedotlenienia mięśnia sercowego, zmniejszają ryzyko powikłań fizycznych (w szczególności pęknięcia komór).

W przypadku wystąpienia powikłań, takich jak obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny, zaburzenia przewodzenia w sercu, schemat leczenia ustalany jest indywidualnie. Należy zapewnić spokój fizyczny i psychiczny.

Każdy z etapów terapii pacjentów z zawałem przezściennym odbywa się według określonych schematów i protokołów. Jako leki pomocnicze można przepisać:

• Leki przeciwagregacyjne - zmniejszają agregację płytek krwi, hamują tworzenie się skrzepów krwi. W większości przypadków zawału przezściennego pacjentom przepisuje się podwójną terapię przeciwpłytkową, która polega na jednoczesnym przyjmowaniu przez rok dwóch wersji leków przeciwagregacyjnych.
• Leki będące inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę - pomagają ustabilizować ciśnienie krwi, zapobiegają deformacji serca.
• Leki antycholesterolowe (statyny) – stosowane w celu poprawy metabolizmu lipidów, obniżenia poziomu lipoprotein o małej gęstości i cholesterolu – potencjalnych markerów postępu miażdżycy.
• Antykoagulanty – zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi.

Terapię lekową koniecznie uzupełniają ogólne środki naprawcze - w szczególności wymagają uważnego przestrzegania odpoczynku i leżenia w łóżku, zmian w diecie (tabela terapeutyczna nr 10 I), stopniowego zwiększania aktywności fizycznej.

Przez pierwsze 24 godziny po ataku pacjent powinien przez pierwsze 24 godziny leżeć w łóżku. Pytania dotyczące stopniowego przywracania aktywności ruchowej omawiane są indywidualnie z lekarzem prowadzącym. Aby zapobiec zastojowi płuc, zaleca się wykonywanie ćwiczeń oddechowych.

Racje żywnościowe są ograniczone, ograniczając kaloryczność do 1200-1500 kcal. Wyklucz tłuszcze zwierzęce i sól. Menu poszerzane jest o żywność roślinną, produkty zawierające potas, płatki zbożowe, owoce morza. Ograniczona jest także ilość przyjmowanych płynów (do 1-1,5 litra dziennie).

Ważne: pacjent powinien całkowicie zaprzestać palenia (zarówno czynnego, jak i biernego) oraz spożywania alkoholu.

Po zawale przezściennym osobie kierowana jest obowiązkowa przychodnia u kardiologa. Początkowo obserwację prowadzi się raz w tygodniu, następnie dwa razy w miesiącu (pierwsze sześć miesięcy po ataku). Po sześciu miesiącach wystarczy comiesięczne wizyty u kardiologa. Lekarz przeprowadza badanie, wykonuje kontrolną elektrokardiografię, testy wysiłkowe. [9]

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne zawału przezściennego może być otwarte (z dostępem przez nacięcie klatki piersiowej) i przezskórne (obejmuje sondowanie przez naczynie tętnicze). Coraz częściej stosowana jest druga technika ze względu na jej skuteczność, niską traumę i minimalną liczbę powikłań.

Typowe rodzaje operacji przezskórnych:

• Stentowanie żylne polega na umieszczeniu specjalnego elementu rozszerzającego w miejscu zwężenia naczynia. Stent to cylindryczna siatka wykonana ze specjalnego tworzywa sztucznego lub metalu. Podaje się go za pomocą sondy do niezbędnego obszaru naczyniowego, gdzie zostaje rozszerzony i pozostawiony. Jedynym istotnym możliwym powikłaniem tego leczenia może być retromboza.
• Balonowa plastyka naczyń jest procedurą podobną do stentowania, z tą różnicą, że zamiast cylindra siatkowego, sonda dostarcza specjalną ramę balonu, która napełnia się po dotarciu do żądanego obszaru naczyniowego i rozszerza naczynie, przywracając w ten sposób prawidłowy przepływ krwi.
• Laserowa plastyka naczyń ekscymerowych - polega na zastosowaniu sondy światłowodowej, która po przyłożeniu do dotkniętego odcinka tętnicy wieńcowej przewodzi promieniowanie laserowe. Promienie z kolei wpływają na skrzep i niszczą go, dzięki czemu przywracane jest krążenie krwi.

Chirurgia na otwartym sercu jest uzasadniona u pacjentów z całkowitym zamknięciem tętnicy, gdy nie jest możliwe wszczepienie stentowania lub ze współistniejącymi patologiami wieńcowymi (np. wadami serca). W takiej sytuacji wykonuje się operację bajpasów, zakłada się omijające drogi naczyniowe (za pomocą autoimplantów lub materiałów syntetycznych). Operację przeprowadza się z zatrzymaniem krążenia i zastosowaniem AIC („sztucznego krążenia”) lub na pracującym narządzie.

Znane są następujące typy obejścia:

• Piersiowo-wieńcowy - jako bocznik wykorzystuje się naczynie tętnicze wewnętrzne klatki piersiowej, które jest mniej podatne na zmiany miażdżycowe i nie posiada zastawek jak żyła.
• Aortalno-wieńcowa – jako bocznik wykorzystuje się żyłę pacjenta, którą przyszywa się do tętnicy wieńcowej i aorty.

Każda operacja serca jest potencjalnie niebezpieczną procedurą. Operacja trwa zwykle kilka godzin. Przez pierwsze dwie doby pacjent przebywa na oddziale intensywnej terapii pod stałą opieką specjalistów. W przypadku braku powikłań zostaje przeniesiony na zwykły oddział. Specyfika okresu rehabilitacji ustalana jest indywidualnie.

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi zawału przezściennego mają na celu zmniejszenie negatywnego wpływu potencjalnych szkodliwych czynników na organizm ludzki. Szczególnie ważne jest zapobieganie ponownemu atakowi u chorych. Oprócz wsparcia lekowego powinni przestrzegać szeregu zaleceń lekarskich, m.in. zmian w sposobie odżywiania, korekcie aktywności fizycznej i stylu życia.

Zatem profilaktyka może być pierwotna (dla osób, które nigdy wcześniej nie przeszły zawału przezściennego lub innego) i wtórna (zapobieganie nawrotowi zawału mięśnia sercowego).

Jeśli dana osoba znajduje się w grupie ryzyka rozwoju patologii sercowo-naczyniowej, przygotowywane są dla niej następujące zalecenia:

• Zwiększ aktywność fizyczną.

Hipodynamia może powodować wiele problemów sercowo-naczyniowych. Wspomaganie napięcia serca jest szczególnie potrzebne osobom po 35-40 roku życia. Serce można łatwo i skutecznie wzmocnić poprzez codzienne spacery, jogging, pływanie i jazdę na rowerze.

• Całkowicie porzuć złe nawyki.

Palenie i picie alkoholu jest szkodliwe dla każdego, niezależnie od początkowego stanu zdrowia. A dla osób z patologiami sercowo-naczyniowymi alkohol i papierosy są kategorycznie przeciwwskazane. I to nie są tylko słowa, ale udowodniony fakt.

• Jedz jakość i prawidłowe odżywianie.

Odżywianie jest podstawą naszego ogólnego stanu zdrowia i zdrowia naczyń. Ważne jest, aby spożywać jak najmniej potraw smażonych, tłuszczów zwierzęcych, produktów z zamiennikami syntetycznymi, tłuszczów trans, jak najwięcej soli. Zaleca się rozszerzenie diety o warzywa, warzywa, owoce, orzechy, jagody, owoce morza.

• Unikaj negatywnych skutków stresu, szukaj więcej pozytywnych emocji.

Pożądane jest unikanie, jeśli to możliwe, nadmiernego stresu emocjonalnego i wstrząsów. Osobom skłonnym do zmartwień i niepokoju, które często podejmują sytuacje „bliskie sercu”, zaleca się przyjmowanie środków uspokajających (po konsultacji z lekarzem).

• Monitoruj odczyty ciśnienia krwi.

Często procesy prowadzące do kolejnych skurczów i zablokowania światła naczyń są wywoływane przez wzrost ciśnienia krwi. Aby uniknąć takich powikłań, należy samodzielnie monitorować ciśnienie krwi, przyjmować leki przeciwnadciśnieniowe przepisane przez lekarza w odpowiednim czasie.

• Kontroluj poziom cukru we krwi.

Pacjenci chorzy na cukrzycę mają problemy ze stanem ścian naczyń, które w wyniku choroby stają się bardziej łamliwe i łatwo się zatykają. Aby zapobiec rozwojowi patologicznych procesów wewnątrznaczyniowych, należy regularnie konsultować się z endokrynologiem, poddawać się leczeniu i pozostawać pod systematyczną kontrolą lekarską (monitorowanie poziomu cukru we krwi).

• Regularnie odwiedzaj kardiologa.

Osoby zagrożone zawałem przezściennym lub innymi chorobami serca powinny być systematycznie (1-2 razy w roku) badane przez lekarza rodzinnego i kardiologa. Zalecenie to jest szczególnie istotne w przypadku pacjentów w wieku powyżej 40–45 lat.

Profilaktyka wtórna polega na zapobieganiu rozwojowi nawrotu zawału przezściennego, który może być śmiertelny dla pacjenta. Do takich środków zapobiegawczych zalicza się:

• powiadamianie lekarza o wszelkich podejrzanych objawach (nawet stosunkowo nieszkodliwych);
• przestrzeganie zaleceń i porad lekarza;
• Zapewnienie odpowiedniej aktywności fizycznej, dostosowanie diety i stylu życia;
• wybór rodzaju aktywności zawodowej, która nie wymaga nadmiernego wysiłku fizycznego i nie towarzyszą mu wstrząsy psycho-emocjonalne.

Prognoza

Patologie aparatu sercowo-naczyniowego są najczęstszym czynnikiem zwiększonej śmiertelności. Przezścienny zawał mięśnia sercowego jest najniebezpieczniejszym powikłaniem choroby niedokrwiennej serca, którego nie można „wyleczyć” nawet pomimo ciągłego doskonalenia metod diagnostycznych i terapeutycznych.

Przeżycie po ataku zależy od wielu czynników – przede wszystkim od szybkości udzielenia pomocy medycznej, a także od jakości diagnozy, ogólnego stanu zdrowia i wieku osoby. Ponadto rokowanie zależy od czasu hospitalizacji od momentu wystąpienia ataku, stopnia uszkodzenia tkanki serca, wartości ciśnienia krwi itp.

Najczęściej eksperci szacują przeżywalność na rok, następnie na trzy, pięć i osiem lat. W większości przypadków, jeśli pacjent nie ma patologii nerek i cukrzycy, trzyletni wskaźnik przeżycia uważa się za realistyczny.

O długoterminowym rokowaniu decyduje przede wszystkim jakość i kompletność leczenia. Największe ryzyko śmierci obserwuje się w ciągu pierwszych 12 miesięcy po ataku. Głównymi czynnikami śmierci pacjenta są:

• Nawrót zawału (najczęściej);
• przewlekłe niedokrwienie mięśnia sercowego;
• zespół nagłej śmierci sercowej;
• zatorowość płucna;
• ostre zaburzenia krążenia w mózgu (udar).

Prawidłowo prowadzone działania rehabilitacyjne odgrywają kluczową rolę w jakości rokowania. Okres rehabilitacji powinien służyć następującym celom:

• zapewnić wszystkie warunki regeneracji organizmu, jego przystosowania do standardowych obciążeń;
• poprawić jakość życia i wydajność;
• zmniejszyć ryzyko powikłań, w tym nawrotów.

Wysokiej jakości interwencje rehabilitacyjne powinny być sekwencyjne i nieprzerwane. Składają się z następujących etapów:

• Okres hospitalizacji - rozpoczyna się od momentu przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej terapii lub oddział intensywnej terapii, a dalej - na oddział kardiologiczny lub naczyniowy (klinikę).
• Pobyt w ośrodku rehabilitacyjnym lub sanatorium – trwa do 4 tygodni po zawale serca.
• Okres ambulatoryjny – obejmuje opiekę ambulatoryjną u kardiologa, rehabilitanta, instruktora LFK (przez rok).

Następnie pacjent kontynuuje rehabilitację samodzielnie, w domu.

Podstawą skutecznej rehabilitacji jest umiarkowana i konsekwentna aktywność fizyczna, której schemat ustala lekarz indywidualnie. Po określonych ćwiczeniach stan pacjenta jest monitorowany przez specjalistę i oceniany według szeregu kryteriów (szczególnie istotne są tzw. „testy wysiłkowe”). [10]

Oprócz aktywności fizycznej program rehabilitacji obejmuje wsparcie farmakologiczne, korektę stylu życia (zmiana diety, kontrola masy ciała, eliminacja złych nawyków, monitorowanie metabolizmu lipidów). Zintegrowane podejście pomaga zapobiegać rozwojowi powikłań i dostosowywać układ sercowo-naczyniowy do codziennych czynności.

Najbardziej niekorzystnym rokowaniem charakteryzuje się przezścienny zawał mięśnia sercowego, co tłumaczy się zwiększonym prawdopodobieństwem zgonu nawet w fazie przedszpitalnej. Około 20% pacjentów umiera w ciągu pierwszych czterech tygodni po ataku.