Przezścienny zawał mięśnia sercowego

Mówiąc o ostrym zawale mięśnia sercowego, mamy na myśli jedną z najgroźniejszych postaci niedokrwienia serca. Chodzi o martwicę niedokrwienną pewnego obszaru mięśnia sercowego, która powstaje w wyniku zaburzenia równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a rzeczywistym poziomem jego transportu przez naczynia krwionośne. Za szczególnie ciężką patologię uważa się z kolei zawał mięśnia sercowego przezścienny, gdy ogniska martwicze uszkadzają całą grubość ściany komory, począwszy od wsierdzia aż do nasierdzia. Patologia jest zawsze ostra i wielkoogniskowa, kulminacją jest rozwój pozawałowej kardiosklerozy. Symptomatologia jest wyraźna, w porównaniu z obrazem typowego zawału (wyjątek - zawał tylnej ściany serca, często przebiegający skrycie). Rokowanie zależy bezpośrednio od terminowości doraźnej pomocy medycznej. [ 1 ]

Epidemiologia

Choroby układu krążenia są uważane za najczęstszą przyczynę śmierci pacjentów w wielu gospodarczo rozwiniętych regionach świata. Na przykład w krajach europejskich ponad cztery miliony ludzi umiera rocznie z powodu patologii serca. Zauważono, że ponad połowa przypadków śmiertelnych jest bezpośrednio związana z takimi czynnikami ryzyka, jak wysokie ciśnienie krwi, otyłość, palenie tytoniu, niska aktywność fizyczna.

Zawał mięśnia sercowego, będący powikłaną odmianą choroby wieńcowej, jest obecnie najczęstszą przyczyną niepełnosprawności u osób dorosłych, ze wskaźnikiem śmiertelności wynoszącym 11%.

Zawał przezścienny częściej dotyka mężczyzn w wieku 40-60 lat. Kobiety zapadają na ten typ zawału 1,5-2 razy rzadziej.

W ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości występowania patologii przezściennej u młodych pacjentów w wieku 20-35 lat.

Zawał mięśnia sercowego przezścienny należy do najpoważniejszych i zagrażających życiu stanów, śmiertelność szpitalna często sięga 10-20%. Najczęstsze niekorzystne wyniki obserwuje się u chorych ze współistniejącą cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, a także przy nawracających atakach zawału.

Przyczyny przezścienny zawał mięśnia sercowego

U zdecydowanej większości pacjentów rozwój zawału pełnościennego wiąże się z zamknięciem głównego pnia lub gałęzi tętnicy wieńcowej. Podczas tego zaburzenia mięsień sercowy doświadcza niedokrwienia, wzrasta niedotlenienie, które pogarsza się wraz ze wzrostem obciążenia mięśnia sercowego. Funkcjonalność mięśnia sercowego maleje, tkanka w pewnej jego części ulega martwicy.

Do bezpośredniego zwężenia światła tętnicy wieńcowej dochodzi z następujących powodów:

• Przewlekła patologia naczyniowa - miażdżyca, której towarzyszy odkładanie się elementów cholesterolu (blaszek) na ścianach naczyń - jest najczęstszym czynnikiem występowania zawałów mięśnia sercowego. Występuje w 95% przypadków śmiertelnych zawałów pełnościennych. Za powszechny objaw miażdżycy uważa się wzrost poziomu lipidów we krwi. Ryzyko powikłań zawału wzrasta dramatycznie, gdy światło naczynia jest zablokowane w 75% lub więcej.
• Tworzenie się i przemieszczanie skrzepów krwi w naczyniach krwionośnych - zakrzepica naczyniowa - jest mniej powszechną, ale inną możliwą przyczyną zablokowania przepływu krwi w krążeniu wieńcowym. Skrzepy mogą dostać się do sieci wieńcowej z lewej komory (gdzie powstają z powodu migotania przedsionków i patologii zastawek) lub przez niezamknięty otwór owalny.

Do grup szczególnego ryzyka zalicza się osoby o zaostrzonych predyspozycjach dziedzicznych (patologie serca i naczyń w linii rodzinnej), a także osoby palące dużo papierosów i osoby po 50-55 roku życia. S[ 2 ]

Do czynników negatywnych wpływających na powstawanie miażdżycy zalicza się:

• Nieprawidłowa dieta;
• Zaburzenia metaboliczne, otyłość;
• Niedostateczna aktywność fizyczna, hipodynamia;
• Zdiagnozowane nadciśnienie tętnicze;
• Cukrzyca każdego typu;
• Patologie układowe (głównie zapalenie naczyń).

Czynniki ryzyka

Serce zawsze reaguje ostro na każdą niewydolność krążenia i niedotlenienie. Gdy światło tętnicy wieńcowej jest zablokowane i nie można zapewnić alternatywnego przepływu krwi, kardiomiocyty - komórki mięśnia sercowego - zaczynają obumierać w dotkniętym obszarze w ciągu pół godziny.

Zaburzone krążenie krwi w wyniku procesów miażdżycowych sieci wieńcowej w 98% przypadków staje się „winowajcą” pełnościennego zawału mięśnia sercowego.

Miażdżyca może dotyczyć jednej lub więcej tętnic wieńcowych. Zwężenie dotkniętego naczynia jest różne - w zależności od stopnia zablokowania przepływu krwi, długości zwężonego odcinka. Jeśli ciśnienie krwi człowieka wzrasta, warstwa śródbłonka ulega uszkodzeniu, blaszka miażdżycowa nasyca się krwią, która następnie krzepnie i tworzy skrzep, pogarszając sytuację z wolnym światłem naczyniowym.

Zakrzep krwi powstaje najczęściej:

• W obrębie zmiany miażdżycowej blaszki miażdżycowej;
• W obszarze uszkodzenia śródbłonka;
• W miejscu zwężenia naczynia tętniczego.

Narastająca martwica mięśnia sercowego może mieć różną wielkość, a martwica przezścienna często wywołuje pęknięcie warstwy mięśniowej. Czynniki takie jak niedokrwistość, procesy infekcyjno-zapalne, gorączka, choroby endokrynologiczne i metaboliczne (w tym patologie tarczycy) pogarszają niedokrwienie mięśnia sercowego. [ 3 ]

Za najważniejsze czynniki ryzyka rozwoju zawału mięśnia sercowego uważa się:

• Nierównowaga lipidów we krwi;
• Długotrwałe lub intensywne palenie;
• Cukrzyca;
• Podwyższone ciśnienie krwi;
• Każdy stopień otyłości;
• Aspekty psychospołeczne (częsty stres, depresja, itp.);
• Hipodynamia, brak ruchu;
• Nieprawidłowe odżywianie (spożywanie dużych ilości tłuszczów zwierzęcych i tłuszczów trans przy niskim spożyciu produktów roślinnych);
• Nadużywanie alkoholu.

Za „małe”, stosunkowo rzadkie czynniki ryzyka uważa się:

• Dna;
• Niedobór kwasu foliowego;
• Łuszczyca.

Znacznie pogarszają przebieg zawału mięśnia sercowego takie czynniki jak:

• O byciu mężczyzną;
• Tromboliza;
• Ostra choroba tętnic wieńcowych;
• Palenie;
• Dziedziczne zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca;
• Niewydolność lewej komory;
• Wstrząs kardiogenny;
• Zaburzenia rytmu komór;
• Blok przedsionkowo-komorowy;
• Drugi zawał serca;
• Podeszły wiek.

Patogeneza

Proces rozwoju zawału przebiega wraz z powstawaniem trwałych zmian w mięśniu sercowym i obumieraniem miocytów.

Typowym objawem zawału mięśnia sercowego jest elektrokardiograficzne wykrycie nieprawidłowych uderzeń Q przekraczających normę pod względem czasu trwania i amplitudy, a także nieznaczne zwiększenie amplitudy uderzeń R w odprowadzeniach piersiowych. Stosunek amplitud Q i R-zębów określa głębokość oczyszczenia. Oznacza to, że im głębsze Q i niższe R, tym wyraźniejszy stopień martwicy. Martwicy przezściennej towarzyszy zanik wcięć R i utrwalenie kompleksu QS.

Przed rozwojem zakrzepicy wieńcowej uszkodzona zostaje warstwa śródbłonka blaszki miażdżycowej, czemu towarzyszy wzrost poziomu czynników trombogennych we krwi (tromboksan A2 itp.). Jest to spowodowane zaburzeniami hemodynamicznymi, nagłymi zmianami napięcia naczyń, wahaniami wskaźników katecholamin.

Uszkodzenie blaszki miażdżycowej z jej centralną martwicą i zakrzepicą pozaścienną, a także z niewielkim zwężeniem, często kończy się rozwojem zawału przezściennego lub zespołu nagłej śmierci wieńcowej. Świeże masy miażdżycowe zawierające duże ilości lipoprotein miażdżycowych są szczególnie podatne na pękanie.

Do uszkodzenia mięśnia sercowego dochodzi najczęściej w godzinach przedpołudniowych, co tłumaczy się występowaniem zmian dobowych w napięciu naczyń wieńcowych oraz zmianami w poziomie katecholamin.

Rozwój zawału przezściennego w młodym wieku może być spowodowany wrodzonymi wadami naczyń wieńcowych, zatorami spowodowanymi infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, mięśniakami serca, zwężeniem aorty, erytremią itp. W tych przypadkach występuje ostra nierównowaga między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego zaopatrzeniem przez układ krążenia. Martwica przezścienna jest zaostrzona przez hiperkatecholemię.

Oczywistym jest, że w większości przypadków ostrego zawału mięśnia sercowego pełnościennego przyczyną jest miażdżyca naczyń wieńcowych, zakrzepica i przedłużający się skurcz okluzyjny.

Objawy przezścienny zawał mięśnia sercowego

Obraz kliniczny zawału pełnościennego przechodzi przez kilka stadiów, które różnią się między sobą objawami.

Pierwszy z etapów jest prodromalny, czyli przedzawałowy, trwa około tygodnia i jest związany ze stresem lub przeciążeniem fizycznym. Symptomatologia tego okresu charakteryzuje się pojawieniem się lub zaostrzeniem ataków dławicy piersiowej, które stają się częstsze i cięższe: rozwija się niestabilna dławica piersiowa. Zmienia się również ogólne samopoczucie. Pacjenci zaczynają odczuwać nieuzasadnione osłabienie, zmęczenie, utratę nastroju, lęk, zaburzony jest sen. Środki przeciwbólowe, które wcześniej pomagały w eliminacji bólu, obecnie nie wykazują skuteczności.

Następnie, jeśli nie zostanie udzielona pomoc, następuje kolejne - ostre - stadium patologii. Czas jego trwania mierzy się od momentu niedokrwienia mięśnia sercowego do pierwszych objawów jego martwicy (zwykle trwa od pół godziny do kilku godzin). Stadium to rozpoczyna się wybuchem bólu serca promieniującego do kończyny górnej, szyi, barku lub przedramienia, szczęki, łopatki. Ból może być ciągły (przewlekły) lub falujący. Występują objawy pobudzenia układu autonomicznego:

• Nagłe osłabienie, uczucie duszności;
• Ostre poczucie strachu przed śmiercią;
• „moczenie” potem;
• Trudności z oddychaniem, nawet w spoczynku;
• Nudności (mogą prowadzić do wymiotów).

Rozwija się niewydolność lewej komory, charakteryzująca się dusznością i obniżonym ciśnieniem tętna, a następnie astmą sercową lub obrzękiem płuc. Możliwym powikłaniem jest wstrząs kardiogenny. U zdecydowanej większości pacjentów występują arytmie.

Pierwsze znaki

Pierwsze „dzwonki” zawału transmuralnego najczęściej pojawiają się kilka godzin lub nawet dni przed wystąpieniem ataku. Osoby dbające o swoje zdrowie mogą zwrócić na nie uwagę i w odpowiednim czasie zwrócić się o pomoc medyczną.

Najbardziej prawdopodobne objawy zbliżającej się patologii:

• Występowanie bólu w klatce piersiowej w czasie lub bezpośrednio po aktywności fizycznej, silnych stanach i przeżyciach emocjonalnych;
• Częstsze występowanie ataków dławicy piersiowej (jeśli wcześniej takowe występowały);
• Uczucie niestabilności serca, mocnego bicia serca i zawrotów głowy;
• Brak efektu działania nitrogliceryny (ból w klatce piersiowej nie ustępuje, chociaż lek pomagał wcześniej).

Ważne jest, aby zrozumieć powagę sytuacji: spośród wszystkich odnotowanych przypadków zawału przezściennego co najmniej 20% z nich kończy się zgonem w ciągu pierwszych 60 minut od ataku. A wina medyków tutaj, co do zasady, nie leży. Skutek śmiertelny następuje z powodu opóźnienia ze strony pacjenta lub jego bliskich, którzy nie spieszą się z kontaktem z lekarzami i nie wzywają „pogotowia ratunkowego” w odpowiednim czasie. Należy pamiętać, że jeśli w rodzinie jest osoba ze zwiększonym ryzykiem zawału serca, wszyscy bliscy powinni wyraźnie znać algorytm swoich działań w momencie rozwoju zawału serca.

Zawał mięśnia sercowego przezściennego można podejrzewać przy dość silnym i uporczywym zespole bólowym. Objawy bólowe - ściskające, kłujące - odczuwane są w klatce piersiowej, mogą „odskakiwać” w kończynie górnej (najczęściej lewej), okolicy barku lub szyi, boku ciała lub łopatce. Dodatkowe objawy, na które należy zwrócić uwagę:

• Uczucie braku powietrza do oddychania;
• Poczucie grozy, przeczucie własnej śmierci;
• Zwiększone pocenie się;
• Bladość skóry.

Jedną z cech odróżniających zawał mięśnia sercowego od zwykłego ataku dławicy piersiowej jest to, że zespół bólowy nie ustępuje samoistnie w spoczynku, nie ustępuje po resorpcji nitrogliceryny, trwa dłużej niż 15-20 minut. [ 4 ]

Gradacja

Na podstawie cech morfologicznych przebieg zawału mięśnia sercowego dzieli się na trzy etapy (rzadko są one uwzględniane w diagnostyce, gdyż bardziej właściwe jest określenie czasu trwania patologii w dniach):

• Stadium niedokrwienne (nieco wcześniej nazywane stadium ostrego ogniskowego niedokrwiennego zaniku mięśnia sercowego) – trwa do 6-12 godzin.
• Stadium martwicy – trwa do 1-2 tygodni.
• Etap organizacyjny - trwa do 4 tygodni i dłużej.

Formularze

W zależności od lokalizacji ogniska patologicznego wyróżnia się następujące rodzaje zawału pełnościennego:

• Uszkodzenie ściany przedniej (przedni, przednio-górny, przednio-boczny, przednio-przegrodowy zawał pełnościenny;
• Uszkodzenie ściany tylnej (dolnej) (dolna, dolno-boczna, dolno-tylna, zawał przepony);
• Zmiany wierzchołkowo-boczne, górno-boczne, podstawno-boczne;
• Zmiany tylne, boczne, tylno-podstawne, tylno-boczne, tylno-przegrodowe;
• Rozległy zawał prawej komory.

W zależności od rozprzestrzeniania się patologicznego procesu martwiczego, oprócz ognisk zawałowych przezściennych wyróżnia się także inne rodzaje ognisk zawałowych:

• Śródścienny;
• Podnasierdziowy;
• Podwsierdziowe.

U większości pacjentów rozpoznaje się zmiany przezścienne i podwsierdziowe.

W zależności od rozległości uszkodzenia wyróżnia się:

• Mikronekroza (znana również jako martwica ogniskowa);
• martwica płytka;
• Martwica ogniskowa duża (dzieli się na odmianę małą, średnią i rozległą).

Zawał przezścienny przedniej ściany mięśnia sercowego najczęściej wiąże się z niedrożnością głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jej odgałęzienia - tętnicy zstępującej przedniej. Patologii często towarzyszą dodatkowe skurcze komorowe lub tachykardia, arytmia nadkomorowa. Zaburzenia przewodzenia są zwykle stabilne, ponieważ wiążą się z martwicą struktur układu przewodzącego.

Zawał przezścienny dolnej ściany mięśnia sercowego dotyczy obszarów sąsiadujących z przeponą - przeponowej części tylnej ściany. Czasami taki zawał nazywany jest tylnym przeponowym, przeponowym lub dolnym. Takie uszkodzenie często przebiega typu brzusznego, więc problem jest często mylony z chorobami takimi jak ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub zapalenie trzustki.

Ostry zawał mięśnia sercowego przezściennego lewej komory występuje w zdecydowanej większości zmian przezściennych. Ognisko martwicy może być zlokalizowane w ścianie przedniej, tylnej lub dolnej, wierzchołku, przegrodzie międzykomorowej lub obejmować kilka stref jednocześnie. Prawa komora jest stosunkowo rzadko dotknięta, a przedsionki jeszcze rzadziej.

Przezścienny przednio-boczny zawał mięśnia sercowego jest jedną z form uszkodzenia lewej komory, w której elektrokardiogram pokazuje zwiększony Q-tooth w odprowadzeniach I, aVL, V4-6, a także przesunięcie odcinka ST w górę od izolacji i ujemny ząb T wieńcowy. Przednia część bocznej ściany lewej komory jest dotknięta z powodu zamknięcia tętnic diagonalnych lub gałęzi lewej tętnicy okalającej.

Zawał mięśnia sercowego dolno-bocznego przez ścianę jest następstwem zamknięcia przedniej tętnicy zstępującej lub pnia tętniczego osłaniającego.

Zawał mięśnia sercowego przezścienny ściany bocznej powstaje w wyniku zamknięcia tętnicy diagonalnej lub tylno-bocznej gałęzi lewej tętnicy okalającej.

Przezścienny zawał mięśnia sercowego przedniej przegrody charakteryzuje się lokalizacją ogniska martwiczego w prawej części przedniej ściany lewej komory i w przedniej części przegrody międzykomorowej, która jest jednocześnie prawą ścianą lewej komory. W wyniku uszkodzenia wektory pobudzenia odchodzą do tyłu i na lewo, dlatego charakterystyczne zmiany elektrokardiograficzne są zauważalne tylko w prawych odprowadzeniach piersiowych.

Duży ogniskowy zawał mięśnia sercowego przezściennego, inaczej znany jako rozległy lub MI z patologicznym QS, jest najniebezpieczniejszym typem patologii, który ma bardzo poważne i zagrażające życiu konsekwencje dla pacjenta. Rozległy zawał mięśnia sercowego przezściennego praktycznie nie pozostawia pacjentom żadnych szans.

Komplikacje i konsekwencje

Powikłania zawału pełnościennego nie są niestety rzadkie. Ich rozwój może drastycznie zmienić rokowanie choroby. Do najczęstszych działań niepożądanych należą wstrząs kardiogenny, ciężkie zaburzenia rytmu i ostra niewydolność serca.

Ogromna większość opóźnionych wyników jest spowodowana utworzeniem strefy tkanki łącznej w obszarze martwej tkanki serca. Rokowanie może być stosunkowo lepsze dzięki operacji kardiochirurgicznej: operacja może obejmować pomostowanie aortalno-wieńcowe, przezskórną koronarografię itp.

Wymiana tkanki łącznej w dotkniętym obszarze zapobiega pełnemu skurczowi mięśnia sercowego. Występują zaburzenia przewodzenia, zmieniają się wyniki rzutu serca. Powstaje niewydolność serca, narządy zaczynają doświadczać poważnego niedotlenienia.

Potrzeba czasu i intensywnych działań rehabilitacyjnych, aby serce przystosowało się do nowych warunków pracy w maksymalnym możliwym zakresie. Leczenie powinno być ciągłe, aktywność fizyczna powinna być zwiększana stopniowo, pod ścisłym nadzorem lekarza specjalisty.

Do najczęstszych opóźnionych powikłań zalicza się:

• Tętniak serca (zmiana strukturalna i uwypuklenie ściany serca w postaci worka, co prowadzi do zmniejszonego wyrzutu krwi i zwiększonej niewydolności serca);
• Zakrzepica (może wystąpić w wyniku braku aktywności fizycznej lub nieprzestrzegania zaleceń lekarskich);
• Przewlekła niewydolność serca (powstaje w wyniku upośledzenia czynności skurczowej lewej komory, objawiająca się obrzękami nóg, dusznością itp.).

Ryzyko powikłań po zawale pełnościennym występuje przez całe życie pacjenta. Szczególnie często u pacjentów rozwija się nawracający atak lub nawrót choroby. Jedynym sposobem uniknięcia jego rozwoju jest regularne odwiedzanie kardiologa i ścisłe przestrzeganie wszystkich jego zaleceń.

Zawał mięśnia sercowego przezściennego jest bardzo poważną patologią, która, gdy dołączą się powikłania, nie pozostawia prawie żadnej szansy pacjentowi. Do najczęstszych konsekwencji należą:

• Zaburzenia rytmicznej czynności serca (migotanie przedsionków, arytmie pozaskurczowe, tachykardia napadowa). Często pacjent umiera, gdy migotanie komór przechodzi w migotanie.
• Nasilająca się niewydolność serca z dysfunkcją lewej komory i w konsekwencji obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny, gwałtowny spadek ciśnienia krwi, zablokowanie filtracji nerkowej i - zgon.
• Zatorowość płucno-tętnicza, która prowadzi do zapalenia płuc, zawału płuca i zgonu.
• Tamponada serca spowodowana pęknięciem mięśnia sercowego i przedostaniem się krwi do jamy osierdziowej. W większości tych przypadków pacjent umiera.
• Ostry tętniak tętnicy wieńcowej (wypukły obszar blizny) z następową narastającą niewydolnością serca.
• Zapalenie wsierdzia i zakrzepica (odkładanie się włóknika w jamie serca powodujące jego dalsze odwarstwianie i udar, zakrzepica krezki itp.).
• Zespół pozawałowy, który obejmuje rozwój zapalenia osierdzia, zapalenia stawów, zapalenia opłucnej, itp.

Jak pokazuje praktyka, największy odsetek pacjentów, u których wystąpił zawał mięśnia sercowego przezściennego, umiera we wczesnym (mniej niż 2 miesiące) stadium po zawale. Obecność ostrej niewydolności lewej komory znacznie pogarsza rokowanie. [ 5 ]

Diagnostyka przezścienny zawał mięśnia sercowego

Działania diagnostyczne należy przeprowadzić jak najszybciej. Jednocześnie nie należy zaniedbywać kompletności diagnozy, ponieważ wiele chorób, nie tylko patologii serca, może wiązać się z podobnym obrazem klinicznym.

Podstawowym zabiegiem jest elektrokardiografia, która wskazuje na niedrożność tętnicy wieńcowej. Ważne jest, aby zwrócić uwagę na symptomatologię - w szczególności na wyraźny zespół bólu w klatce piersiowej trwający 20 minut lub dłużej, który nie reaguje na podanie nitrogliceryny.

Na co jeszcze należy zwrócić uwagę:

• Objawy patologiczne poprzedzające napad drgawkowy;
• „odrzut” bólu w szyi, szczęce, kończynie górnej.

Doznania bólowe w zawale pełnościennym są częściej intensywne, jednocześnie mogą występować trudności w oddychaniu, zaburzenia świadomości, omdlenia. Uszkodzenie pełnościenne nie ma specyficznych objawów. Możliwe są nieregularne tętno, bradykardia lub tachykardia, wilgotna chrypka.

Diagnostyka instrumentalna, przede wszystkim, powinna być reprezentowana przez elektrokardiografię: jest to główna metoda badawcza, która ujawnia głęboki i rozszerzony ząb Q, zmniejszoną amplitudę R, uniesienie odcinka ST ponad izolinę. Po pewnym czasie zauważa się utworzenie ujemnego zęba T, obniżenie odcinka ST.

Koronarografia może być stosowana jako dodatkowa metoda. Jest to szczególnie dokładna metoda, która pozwala nie tylko wykryć niedrożność naczyń wieńcowych przez skrzeplinę lub blaszkę miażdżycową, ale także ocenić wydolność funkcjonalną komór, wykryć tętniaki i rozwarstwienia.

Obowiązkowe są również badania laboratoryjne - przede wszystkim oznacza się frakcję MB CPK (fosfokinaza kreatynowa-MB) - frakcję mięśnia sercowego całkowitej fosfokinazy kreatynowej (specyficzny wskaźnik rozwoju zawału mięśnia sercowego). Dodatkowo oznacza się troponiny sercowe (badanie ilościowe), a także poziom mioglobiny.

Do tej pory opracowano inne nowe wskaźniki, które jednak nie są jeszcze szeroko stosowane. Są to białko wiążące kwasy tłuszczowe, łańcuchy lekkie miozyny, fosforylaza glikogenu BB.

Na poziomie przedszpitalnym aktywnie stosuje się diagnostyczne testy immunochromatograficzne (szybkie testy), które pomagają w szybkim określeniu biomarkerów troponiny, mioglobiny, kinazy kreatynowej-MB. Wynik szybkiego testu można ocenić w ciągu zaledwie dziesięciu minut. [ 6 ]

Ostry zawał mięśnia sercowego przezścienny EKG

Klasyczny obraz elektrokardiograficzny zawału serca jest reprezentowany przez pojawienie się patologicznych zębów Q, których czas trwania i amplituda są wyższe od wartości prawidłowych. Ponadto występuje słaby wzrost amplitudy uderzeń R w odprowadzeniach piersiowych.

Patologiczne zęby Q wywołane martwicą mięśnia sercowego są widoczne 2-24 godziny po wystąpieniu objawów klinicznych. Około 6-12 godzin po wystąpieniu uniesienie odcinka ST ustępuje, a zęby Q stają się bardziej intensywne.

Powstawanie patologicznych Q-notches jest tłumaczone utratą zdolności martwych struktur do wzbudzenia elektrycznego. Postnekrotyczne ścieńczenie przedniej ściany lewej komory również zmniejsza jej potencjał, w wyniku czego występuje przewaga wektorów depolaryzacji prawej komory i tylnej ściany lewej komory. Pociąga to za sobą początkowe ujemne odchylenie kompleksu komorowego i powstawanie patologicznych Q-tooths.

Zmniejszony potencjał depolaryzacji martwej tkanki serca przyczynia się również do zmniejszenia amplitudy uderzeń R. Zakres i rozprzestrzenienie się zawału ocenia się na podstawie liczby odprowadzeń z nieprawidłowymi zębami Q i zmniejszoną amplitudą zęba R.

Głębokość martwicy ocenia się na podstawie relacji między amplitudami uderzeń Q i R. Głębsze Q i niższe R wskazują na wyraźny stopień martwicy. Ponieważ zawał mięśnia sercowego przezściennego bezpośrednio obejmuje całą grubość ściany serca, zęby R zanikają. Rejestruje się jedynie negatywny kształt blaszki, zwany kompleksem QS. [ 7 ]

Objawy elektrokardiograficzne zawału mięśnia sercowego przezściennego

Elektrokardiogram (zwykle w odprowadzeniach piersiowych) wykazuje nieprawidłowe wcięcia Q i kompleksy QS. Te same zmiany mogą występować w zapaleniu wsierdzia z zajęciem mięśnia sercowego, ropnym i aseptycznym zapaleniu mięśnia sercowego, kardiomiopatii, postępującej dystrofii mięśniowej itd. Ważne jest przeprowadzenie jakościowej diagnostyki różnicowej.

Diagnostyka różnicowa

Zawał mięśnia sercowego przezściennego często różnicuje się z innymi przyczynami zespołu bólowego za mostkiem. Może to być tętniak rozwarstwiający aorty piersiowej, zatorowość płucna, ostre zapalenie osierdzia (głównie o etiologii wirusowej), intensywny zespół korzeniowy. Podczas diagnozy specjalista koniecznie zwraca uwagę na obecność czynników ryzyka miażdżycy, specyfikę zespołu bólowego i czas jego trwania, reakcję organizmu pacjenta na stosowanie leków przeciwbólowych i rozszerzających naczynia krwionośne, wartości ciśnienia tętniczego. Ocenia się wyniki badania przedmiotowego, elektrokardiogramu, echokardiogramu, badań laboratoryjnych. [ 8 ]

• Tętniak rozwarstwiający aorty charakteryzuje się występowaniem bólu częściej między łopatkami. Ból wykazuje oporność na azotany, a w wywiadzie występuje nadciśnienie tętnicze. W tym przypadku nie ma wyraźnych zmian elektrokardiograficznych, wskaźniki markerów sercowych są prawidłowe. Występuje intensywna leukocytoza i przesunięcie LF w lewo. Aby wyjaśnić diagnozę, dodatkowo zaleca się echokardiografię, aortografię z kontrastem, tomografię komputerową.
• Zapalenie osierdzia wymaga dokładnej analizy przebytych chorób układu oddechowego. Należy zwrócić uwagę na zmiany bólu przy wdechu i wydechu lub w różnych pozycjach ciała, szmery tarcia osierdziowego i niedynamiczne markery sercowe.
• Nawrotom osteochondrozy i pleksitis towarzyszy ból po stronie mostka. Ból zależy od postawy pacjenta i ruchów oddechowych. Badanie palpacyjne ujawnia punkt skrajnego odczuwania bólu w strefie rozładowania zakończeń nerwowych.
• Zatorowość płucna charakteryzuje się głębszym bólem niż zawał przezścienny. Często występują napadowe zaburzenia oddychania, zapaść i zaczerwienienie górnej części ciała. Obraz elektrokardiograficzny jest podobny do uszkodzenia zawałowego mięśnia sercowego w dolnej lokalizacji, ale występują objawy ostrego przeciążenia przedziałów serca po prawej stronie. Podczas echokardiografii obserwuje się intensywne nadciśnienie płucne.
• Obrazowi ostrego brzucha towarzyszą objawy podrażnienia otrzewnej. Leukocytoza jest silnie zaznaczona.

Zawał mięśnia sercowego przezścienny różnicuje się także z ostrym zapaleniem trzustki i przełomem nadciśnieniowym.

Leczenie przezścienny zawał mięśnia sercowego

Interwencje terapeutyczne powinny mieć następujące, sekwencyjne cele:

• Uśmierzanie bólu;
• Przywrócenie dopływu krwi do mięśnia sercowego;
• Zmniejszenie obciążenia mięśnia sercowego i zmniejszenie jego zapotrzebowania na tlen;
• Ograniczenie wielkości ogniska transmuralnego;
• Zapobieganie rozwojowi powikłań.

Uśmierzanie bólu pozwala na poprawę samopoczucia pacjenta i normalizację układu nerwowego. Faktem jest, że nadmierna aktywność nerwowa wywołana silnym bólem przyczynia się do zwiększenia częstości akcji serca, wzrostu ciśnienia krwi i oporu naczyniowego, co dodatkowo pogarsza obciążenie mięśnia sercowego i zwiększa zapotrzebowanie na tlen w mięśniu sercowym.

Leki stosowane w celu wyeliminowania zespołu bólowego to narkotyczne środki przeciwbólowe. Są podawane dożylnie.

Aby przywrócić odpowiednie ukrwienie mięśnia sercowego, wykonuje się koronarografię, leczenie trombolityczne (trombolityczne), operację pomostowania aortalno-wieńcowego.

Koronarografię łączy się z angioplastyką balonową lub implantacją stentu w celu przywrócenia drożności tętnicy za pomocą stentu lub balonu i normalizacji przepływu krwi.

Terapia trombolityczna pomaga również przywrócić przepływ krwi żylnej (wieńcowej). Zabieg polega na dożylnym wstrzyknięciu odpowiednich leków trombolitycznych.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe jest jedną z opcji chirurgicznych umożliwiających wznowienie i optymalizację dopływu krwi do naczyń wieńcowych. Podczas operacji pomostowania chirurg tworzy omijającą drogę naczyniową, która umożliwia przepływ krwi do dotkniętych obszarów mięśnia sercowego. Operację tę można wykonać jako zabieg ratunkowy lub planowy, w zależności od sytuacji.

Aby zmniejszyć obciążenie serca i zminimalizować niedotlenienie, przepisuje się następujące grupy leków:

• Azotany organiczne – przyczyniają się do eliminowania bólu, ograniczają rozprzestrzenianie się ognisk martwiczych, zmniejszają śmiertelność w wyniku zawału pełnościennego, stabilizują ciśnienie tętnicze (podawane początkowo w kroplówce dożylnej, po pewnym czasie przekształcane w postać leku w postaci tabletki);
• β-adrenoblokery - potęgują działanie azotanów, zapobiegają rozwojowi arytmii i wzrostowi ciśnienia tętniczego, zmniejszają nasilenie niedotlenienia mięśnia sercowego, zmniejszają ryzyko powikłań fizycznych (w szczególności pęknięcia komory).

Jeśli u pacjenta wystąpią powikłania, takie jak obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny, zaburzenia przewodzenia serca, schemat terapeutyczny jest dostosowywany indywidualnie. Należy zapewnić spokój fizyczny i psychiczny.

Każdy z etapów terapii pacjentów z zawałem pełnościennym przeprowadzany jest według określonych schematów i protokołów. Jako leki pomocnicze mogą być przepisywane:

• Leki przeciwagregacyjne - zmniejszają agregację płytek krwi, hamują powstawanie skrzepów krwi. W większości przypadków zawału pełnościennego pacjentom przepisuje się podwójną terapię przeciwpłytkową, która polega na przyjmowaniu dwóch wersji leków przeciwagregacyjnych jednocześnie przez rok.
• Leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny - pomagają stabilizować ciśnienie krwi, zapobiegają deformacji serca.
• Leki przeciwcholesterolowe (statyny) – stosowane w celu poprawy metabolizmu lipidów, obniżenia poziomu lipoprotein o małej gęstości i cholesterolu – potencjalnych markerów postępu miażdżycy.
• Leki przeciwzakrzepowe – zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi.

Leczenie farmakologiczne musi być uzupełnione o działania ogólnousprawniające – w szczególności wymagane jest ścisłe przestrzeganie odpoczynku i leżenia w łóżku, zmiana diety (tabela terapeutyczna nr 10 A), stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej.

Przez pierwsze 24 godziny po ataku pacjent powinien pozostać w łóżku. Kwestie stopniowego powrotu do aktywności ruchowej omawiane są indywidualnie z lekarzem prowadzącym. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń oddechowych w celu zapobiegania zastojowi płucnemu.

Racja żywnościowa jest ograniczona, kaloryczność zredukowana do 1200-1500 kcal. Wyklucz tłuszcze zwierzęce i sól. Jadłospis rozszerzony o produkty roślinne, produkty zawierające potas, zboża, owoce morza. Ograniczona jest również ilość przyjmowanych płynów (do 1-1,5 litra dziennie).

Ważne: Pacjent powinien całkowicie zaprzestać palenia tytoniu (zarówno czynnego jak i biernego) i spożywania alkoholu.

Po zawale pełnościennym osobie wskazana jest obowiązkowa wizyta u kardiologa. Początkowo obserwacja odbywa się co tydzień, następnie - dwa razy w miesiącu (pierwsze pół roku po ataku). Po pół roku wystarczy, że będzie się odwiedzać kardiologa co miesiąc. Lekarz przeprowadzi badanie, wykona kontrolne elektrokardiografię, testy wysiłkowe. [ 9 ]

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne zawału przezściennego może być otwarte (z dostępem przez nacięcie klatki piersiowej) i przezskórne (obejmuje sondowanie przez naczynie tętnicze). Druga technika jest coraz częściej stosowana ze względu na jej skuteczność, niski uraz i minimalne powikłania.

Typowe rodzaje operacji przezskórnych:

• Stentowanie żył polega na umieszczeniu specjalnego elementu rozszerzającego w obszarze zwężenia naczynia. Stent jest cylindryczną siatką wykonaną ze specjalnego tworzywa sztucznego lub metalu. Jest on dostarczany za pomocą sondy do odpowiedniego obszaru naczyniowego, gdzie jest rozszerzany i pozostawiany. Jedynym możliwym poważnym powikłaniem tego zabiegu może być retromboza.
• Plastyka naczyń krwionośnych przy użyciu balonu jest zabiegiem podobnym do zakładania stentów, ale zamiast cylindra z siatki sonda wprowadza specjalną ramę balonu, która napełnia się po dotarciu do pożądanego obszaru naczyniowego i rozszerza naczynie, przywracając w ten sposób prawidłowy przepływ krwi.
• Plastyka naczyniowa laserem excimerowym - polega na użyciu sondy światłowodowej, która po doprowadzeniu do chorego odcinka tętnicy wieńcowej przewodzi promieniowanie laserowe. Promienie z kolei oddziałują na skrzep i niszczą go, dzięki czemu przywracane jest krążenie krwi.

Praktyka operacji na otwartym sercu jest uzasadniona u pacjentów z całkowitą niedrożnością tętnicy, gdy nie jest możliwe założenie stentu lub w przypadku współistniejących patologii wieńcowych (np. wad serca). W takiej sytuacji wykonuje się operację pomostowania aortalno-wieńcowego, kładąc omijające drogi naczyniowe (za pomocą autoimplantów lub materiałów syntetycznych). Operację wykonuje się przy zatrzymaniu akcji serca i użyciu AIC („sztucznego krążenia”) lub na pracującym narządzie.

Znane są następujące rodzaje obejść:

• Piersiowo-wieńcowa - tętnica piersiowa wewnętrzna, która jest mniej podatna na zmiany miażdżycowe i nie posiada zastawek jak żyła, stosowana jest jako shunt.
• Aortokoronalna - jako shunt wykorzystuje się własną żyłę pacjenta, którą przyszywa się do tętnicy wieńcowej i aorty.

Każda operacja serca jest potencjalnie niebezpiecznym zabiegiem. Operacja trwa zazwyczaj kilka godzin. Przez pierwsze dwa dni pacjent przebywa na oddziale intensywnej terapii pod stałym nadzorem specjalistów. W przypadku braku powikłań zostaje przeniesiony na oddział stacjonarny. Specyfika okresu rehabilitacji ustalana jest indywidualnie.

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi zawału przezściennego mają na celu zmniejszenie negatywnego wpływu potencjalnie szkodliwych czynników na organizm człowieka. Szczególnie ważne jest zapobieganie nawrotom zawału u osób chorych. Oprócz wsparcia farmakologicznego powinni oni przestrzegać szeregu zaleceń lekarskich, w tym zmian w odżywianiu, korekty aktywności fizycznej i stylu życia.

W związku z tym profilaktyka może być pierwotna (u osób, u których nigdy wcześniej nie wystąpił zawał pełnościenny lub inny zawał serca) i wtórna (aby zapobiec nawrotowi zawału mięśnia sercowego).

Jeśli dana osoba znajduje się w grupie ryzyka rozwoju patologii układu sercowo-naczyniowego, to dla niej opracowano następujące zalecenia:

• Zwiększ aktywność fizyczną.

Hipodynamia może wywołać wiele problemów sercowo-naczyniowych. Wsparcie tonusu serca jest szczególnie konieczne dla osób powyżej 35-40 roku życia. Możesz łatwo i skutecznie wzmocnić serce poprzez codzienne spacery, jogging, pływanie i jazdę na rowerze.

• Całkowicie zrezygnuj ze złych nawyków.

Palenie i picie alkoholu jest szkodliwe dla każdego, niezależnie od jego początkowego stanu zdrowia. A dla osób z patologiami układu krążenia alkohol i papierosy są kategorycznie przeciwwskazane. I to nie są tylko słowa, ale udowodniony fakt.

• Jedz wartościowe i właściwe odżywianie.

Odżywianie jest podstawą naszego ogólnego zdrowia i zdrowia naczyń. Ważne jest, aby spożywać jak najmniej smażonych potraw, tłuszczów zwierzęcych, produktów z syntetycznymi zamiennikami, tłuszczów trans, dużych ilości soli. Zaleca się rozszerzenie diety o warzywa, zieleninę, owoce, orzechy, jagody, owoce morza.

• Unikaj negatywnych skutków stresu, szukaj pozytywnych emocji.

Pożądane jest unikanie, jeśli to możliwe, nadmiernego stresu emocjonalnego i wstrząsów. Osobom podatnym na zmartwienia i lęki, które często biorą sytuacje „bliskie sercu”, zaleca się przyjmowanie środków uspokajających (po konsultacji z lekarzem).

• Monitoruj odczyty ciśnienia krwi.

Często procesy prowadzące do kolejnych skurczów i zablokowania światła naczyń są wywoływane przez wzrost ciśnienia krwi. Aby uniknąć takich powikłań, należy samodzielnie monitorować ciśnienie krwi, przyjmować leki przeciwnadciśnieniowe przepisane przez lekarza w odpowiednim czasie.

• Kontroluj poziom cukru we krwi.

U pacjentów z cukrzycą występują problemy ze stanem ścian naczyń, które stają się bardziej kruche i łatwo się zatykają z powodu choroby. Aby zapobiec rozwojowi patologicznych procesów wewnątrznaczyniowych, należy regularnie konsultować się z endokrynologiem, poddawać się leczeniu i pozostawać pod systematyczną kontrolą lekarską (kontrolować poziom cukru we krwi).

• Regularnie odwiedzaj kardiologa.

Osoby zagrożone zawałem pełnościennym lub innymi chorobami serca powinny być systematycznie (1-2 razy w roku) badane przez lekarza rodzinnego i kardiologa. Zalecenie to jest szczególnie istotne dla pacjentów powyżej 40-45 roku życia.

Profilaktyka wtórna ma na celu zapobieganie rozwojowi powtarzającego się ataku zawału przezściennego, który może być śmiertelny dla pacjenta. Takie środki zapobiegawcze obejmują:

• Powiadomienie lekarza o wszelkich podejrzanych objawach (nawet tych stosunkowo niegroźnych);
• Stosowanie się do zaleceń i porad lekarza;
• Zapewnienie odpowiedniej aktywności fizycznej, diety i zmian w stylu życia;
• Wybór rodzaju aktywności zawodowej, która nie wymaga nadmiernego wysiłku fizycznego i nie wiąże się z występowaniem wstrząsów psycho-emocjonalnych.

Prognoza

Patologie układu sercowo-naczyniowego są najczęstszym czynnikiem zwiększonej śmiertelności. Zawał mięśnia sercowego przezściennego jest najgroźniejszym powikłaniem choroby niedokrwiennej serca, którego nie można „powstrzymać” nawet pomimo stałego doskonalenia metod diagnostycznych i terapeutycznych.

Przeżycie po ataku zależy od wielu czynników - przede wszystkim od szybkości opieki medycznej, a także od jakości diagnozy, ogólnego stanu zdrowia i wieku osoby. Ponadto rokowanie zależy od okresu hospitalizacji od momentu wystąpienia ataku, rozległości uszkodzenia tkanki serca, wartości ciśnienia tętniczego itp.

Najczęściej eksperci szacują wskaźnik przeżycia na rok, a następnie na trzy, pięć i osiem lat. W większości przypadków, jeśli pacjent nie ma patologii nerek i cukrzycy, za realistyczny uważa się trzyletni wskaźnik przeżycia.

Długoterminowa prognoza jest głównie determinowana przez jakość i kompletność leczenia. Najwyższe ryzyko zgonu zgłaszane jest w pierwszych 12 miesiącach po ataku. Głównymi czynnikami śmierci pacjenta są:

• Nawrót zawału (najczęstszy);
• Przewlekłe niedokrwienie mięśnia sercowego;
• Zespół nagłej śmierci sercowej;
• Zatorowość płucna;
• Ostre zaburzenie krążenia mózgowego (udar).

Właściwie przeprowadzone działania rehabilitacyjne odgrywają kluczową rolę w jakości prognozy. Okres rehabilitacji powinien realizować następujące cele:

• Stworzyć wszelkie warunki do regeneracji organizmu, jego adaptacji do obciążeń standardowych;
• Poprawa jakości życia i wydajności;
• Zmniejsz ryzyko powikłań, w tym nawrotów.

Jakościowe interwencje rehabilitacyjne powinny być sekwencyjne i nieprzerwane. Składają się z następujących etapów:

• Okres hospitalizacji – rozpoczyna się z chwilą przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej terapii lub oddział intensywnej terapii i dalej – na oddział (poradnię) kardiologiczny lub naczyniowy.
• Pobyt w ośrodku rehabilitacyjnym lub sanatorium - trwa do 4 tygodni po zawale serca.
• Okres ambulatoryjny – obejmuje ambulatoryjną opiekę kardiologa, rehabilitanta, instruktora LFK (przez rok).

Następnie pacjent kontynuuje rehabilitację samodzielnie, w domu.

Podstawą udanej rehabilitacji jest umiarkowana i stała aktywność fizyczna, której schemat ustala lekarz indywidualnie. Po wykonaniu określonych ćwiczeń stan pacjenta jest monitorowany przez specjalistę i oceniany według szeregu kryteriów (szczególnie istotne są tzw. „testy wysiłkowe”). [ 10 ]

Oprócz aktywności fizycznej program rehabilitacji obejmuje wsparcie farmakologiczne, korektę stylu życia (zmiany diety, kontrolę masy ciała, eliminację złych nawyków, monitorowanie metabolizmu lipidów). Zintegrowane podejście pomaga zapobiegać rozwojowi powikłań i dostosować układ sercowo-naczyniowy do codziennych czynności.

Zawał mięśnia sercowego przezścienny charakteryzuje się najgorszym rokowaniem, co tłumaczy się zwiększonym prawdopodobieństwem śmiertelności nawet na etapie przedszpitalnym. Około 20% pacjentów umiera w ciągu pierwszych czterech tygodni po ataku.