Przyczyny choroby Meniere'a

Termin „idiopatyczny” zajmuje pierwsze miejsce w definicji tej choroby, dlatego można powiedzieć, że przyczyny choroby Meniere’a są nieznane; główna przyczyna (lub przyczyny) tej jednostki nozologicznej zależą od szeregu czynników, które mogą prowadzić do rozwoju obrzęku śródchłonnego. [ 1 ] Należą do nich infekcje wirusowe, zaburzenia naczyniowe, procesy autoimmunologiczne, [ 2 ] reakcje alergiczne, urazy, choroby endokrynologiczne itp.

Rolę odgrywają czynniki genetyczne i środowiskowe. [ 3 ]

W kilku ostatnich badaniach przeprowadzono ocenę genetyczną rodzin z chorobą Meniere’a. Kobiety są dotknięte chorobą nieco częściej niż mężczyźni, stanowiąc 56% przypadków. Predyspozycje genetyczne stwierdzono u 2,6–12% pacjentów z chorobą Meniere’a. Przypadki rodzinne wydają się być związane z dziedziczeniem autosomalnym dominującym z niepełną penetracją (60%).[ 4 ]

Badania chromosomalne obejmujące szwedzką rodzinę z wieloma przypadkami choroby Ménière'a wykazały związek z kilkoma markerami na chromosomie 12; dalsze badania zawęziły locus do 12p12.3. Jedyny znany gen w tym regionie koduje gamma-fosfatydyloinozytolu 3-kinazę klasy 2 (PIK3C2G), której aktywacja, jak wykazano, promuje regenerację komórek plamki żółtej u szczurów. [ 5 ] Dwa inne badania wykazały związek między chorobą Ménière'a a polimorfizmami pojedynczego nukleotydu. Jednym z nich była zmiana w białku szoku cieplnego HSP70-1, prawdopodobnie zaangażowanym w odpowiedź na stres komórkowy; [ 6 ] drugim była zmiana w addukcji (Gly460Trp), która była związana ze zmianami w metabolizmie sodu i aktywności Na +,K + -ATPazy. [ 7 ]

Autoimmunizacja jest również powiązana z patogenezą choroby Meniere’a, głównie ze względu na wysoką częstość występowania chorób autoimmunologicznych związanych z chorobą Meniere’a. Gazquez i in. [ 8 ] stwierdzili wyższą częstość występowania (w porównaniu do oczekiwanej w populacji ogólnej) reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa u pacjentów z chorobą Meniere’a.

Hornibrook i in. [ 9 ] postawili hipotezę, że istnieje 3 możliwe mechanizmy, poprzez które odpowiedź autoimmunologiczna może prowadzić do zmian w zdolności absorpcyjnej układu drenażu endolimfy:

1. bezpośrednie uszkodzenie komórek tkankowych wywołane przez autoprzeciwciała;
2. odkładanie się kompleksów antygen-przeciwciało prowadzące do aktywacji kaskady dopełniacza i zniszczenia tkanek; lub
3. odpowiedź zapalna wywołana przez uwrażliwione limfocyty T.

Patogeneza choroby Meniere’a

Zespół objawów, obejmujący ataki zawrotów głowy i upośledzenia słuchu (utrata słuchu i szumy uszne), został po raz pierwszy opisany przez Prospera Meniere'a w 1861 roku i to on zasugerował związek między tymi objawami a stanem ludzkiego ucha wewnętrznego. Dalsze badania potwierdziły słuszność tych założeń, dlatego chorobę nazwano na cześć autora, Prospera Meniere'a, który jako pierwszy opisał typowy zespół objawów, który jest bardzo złożonym problemem klinicznym dla lekarzy zarówno pod względem diagnozy, jak i skuteczności leczenia tej choroby.

Obecnie istnieje wiele dowodów na to, że wodniak w uchu wewnętrznym występuje w zaburzeniach klinicznych typowych dla choroby Meniere’a. Zgodnie z badaniami morfologicznymi wiąże się to z rozciągnięciem błony przedsionkowej i zmianą objętości płynu w przestrzeni endolimfatycznej. Endolimfa jest całkowicie izolowana przez ściany błoniastego błędnika i otoczona przez perylimfę, która komunikuje się z płynem mózgowo-rdzeniowym przez wodociąg przedsionkowy. Teoretycznie ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego może być przenoszone do endolimfy przez wodociąg przedsionkowy, chociaż nie ma swobodnej interakcji. Ciśnienie naczyniowe wewnątrzczaszkowe może wpływać na płyny ucha wewnętrznego, ponieważ naczynia mają bezpośredni kontakt z tymi płynami. W tym przypadku cienkościenne żyłki mają bardziej znaczący wpływ na przenoszenie ciśnienia w porównaniu z grubościennymi, elastycznymi tętnicami.

Istnieją pewne rozbieżności co do źródła produkcji endolimfy. Zaproponowano następujące mechanizmy jej powstawania:

• przesiąkanie płynu z osocza krwi przez naczynia włosowate pasa naczyniowego:
• przesiąkanie płynu z przychłonki przez nabłonek błoniastego błędnika;
• podtrzymywanie istnienia endolimfy w stopniu większym niż jej wydzielanie, czyli homeostaza endolimfy,

Teorie dotyczące przepływu endolimfy obejmują:

• mechanizm przepływu podłużnego, w którym endolimfa powstaje w ślimaku, wpływa do woreczka błędnika błoniastego i jest ostatecznie wchłaniana w worku endolimfatycznym;
• mechanizm przepływu promieniowego, w którym endolimfa jest wydzielana i wchłaniana do przewodu ślimakowego.

Teorię podłużnego przepływu endolimfy wspierają głównie dane uzyskane za pomocą barwników lub markerów, które po wprowadzeniu do endolimfy ślimakowej zostały szybko wykryte w worku endolimfatycznym. Dowodów na rzecz teorii radialnej dostarczają dane, zgodnie z którymi uszkodzenie ślimaka prowadzi do zaburzeń tylko w obszarze uszkodzenia, przy zachowaniu potencjału wewnątrzślimakowego i endolimfy w obszarach proksymalnych i dystalnych od miejsca uszkodzenia. Jest całkiem prawdopodobne, że oba mechanizmy są obecne, ale z różną reprezentacją i znaczeniem u różnych osób.

Hydropsy endolimfatyczne mogą być wynikiem szeregu mechanizmów. Na podstawie teorii podłużnego gig, hydropsy endolimfatyczne mogą być wynikiem braku koordynacji produkcji i absorpcji, w którym absorpcja endolimfy nie odpowiada produkcji. Ta koncepcja jest zbyt uproszczona, ponieważ taka niekoordynacja powinna również skutkować zmianą składu endolimfy, czego nie obserwuje się u pacjentów z chorobą Meniere'a ani u zwierząt z doświadczalnym hydropsyem endolimfatycznym. Inny mechanizm rozwoju hydropsy obejmuje nadmierne gromadzenie się niektórych jonów lub substancji o dużej masie cząsteczkowej, co prowadzi do gradientu osmotycznego, wzrostu objętości endolimfy z odpowiednim wzrostem ciśnienia i w rezultacie do hydropsy. Diametralnie przeciwstawną koncepcją jest założenie niewystarczającej objętości perylimfy, co może prowadzić do hydropsy endolimfatycznej.

Na podstawie zmian w kości skroniowej towarzyszących wodniakowi endolimfatycznemu zaproponowano mechanizm niewydolności żylnej kanału i worka endolimfatycznego, a także niewydolności lub braku żyły kanalika okołoprzedsionkowego.

Domniemanym mechanizmom choroby Meniere’a może towarzyszyć również wzrost ciśnienia żylnego, co z kolei zaburzy odpływ krwi żylnej z worka endolimfatycznego. Trwają badania ultrastruktury ucha wewnętrznego i cech wymiany płynów w nim. W szczególności obserwacje naukowców nad pacjentami z chorobą Meniere’a z wodniakiem błędnika wykazały, że rozwarstwienie przewodu endolimfatycznego w okolicy jego wyjścia na tylną powierzchnię piramidy kości skroniowej (przed wejściem do worka endolimfatycznego) konsekwentnie eliminuje czynniki prowadzące do ataków zawrotów głowy i odbiorczej utraty słuchu. Rozwarstwienie przewodu endolimfatycznego wykonano u 152 pacjentów. Ataki zawrotów głowy ustąpiły u wszystkich pacjentów, u 26% nastąpiła poprawa słuchu o 10-20 dB, a szum w uchu ustał. Nie było żadnych powtórnych wizyt w okresie 20 lat. Ważne jest, aby zauważyć, że 94 pacjentów zostało ponownie przebadanych 20 lat później - u żadnego z nich nie wystąpiły nawroty choroby Meniere'a. Dane te pozwalają nam wnioskować, że to nie worek endolimfatyczny eliminuje wodniaka endolimfatycznego i tym samym normalizuje funkcje wewnątrzbłędnikowe, ale że następuje swobodny odpływ endolimfy przez przewód endolimfatyczny pod oponą twardą. Fakty te wskazują, że przyczyną wodniaka może być zwężenie przewodu endolimfatycznego w obszarze położonym dystalnie od jego wyjścia z kości piramidowej lub pogorszenie wchłaniania endolimfy przez nabłonek worka endolimfatycznego.

Zatoka endolimfatyczna bierze również udział w regulacji endolimfy. Biorąc pod uwagę rozciągliwą naturę jej ścian, związaną z jej położeniem przy wejściu do przewodu endolimfatycznego, zatoka może działać jako zbiornik; [ 10 ] Inna hipoteza głosi, że poszerzona zatoka może blokować wejście do przewodu endolimfatycznego poprzez uciskanie zastawki Bast.

Zastawka Bast wydaje się działać jako mechanizm fizjologiczny zapobiegający zapadnięciu się górnej części w przypadku nagłego zmniejszenia jej objętości. [ 11 ] Jednak zarówno modele zwierzęce, jak i badania kości skroniowych wykazały również, że zastawka może się otworzyć w odpowiedzi na zwiększone ciśnienie w worku i przewodzie endolimfatycznym, umożliwiając cofanie się nadmiaru endolimfy. [ 12 ] Jeśli zastawka otwiera się w ten sposób, postęp choroby Ménière'a i dalsze upośledzenie mechanizmów absorpcyjnych worka może zapobiec jej zamknięciu; nabłonek czuciowy może być bardziej podatny na zmiany ciśnienia, co prowadzi do objawów przedsionkowych. Objawy te mogą dotyczyć pacjentów z wodniakiem jądra nawet w przypadku braku jawnej utraty słuchu, stanu, który Paparella opisał jako przedsionkową chorobę Ménière'a. [ 13 ], [ 14 ] Znacznie powiększone woreczki mogą również przemieścić ściany łagiewki w kierunku zastawki Bast, powodując, że wydaje się ona zablokowana podczas badania kości skroniowych.